Увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб

Травмата на шийния отдел на гръбначния стълб, особено при възрастни, е един от най-тежките видове наранявания. Такива наранявания се характеризират с:

• висок риск от развитие на тежки неврологични усложнения, включително тетраплегия;
• висока честота на фатални наранявания, като смъртта често настъпва в доболничния етап;
• разнообразният характер на костните увреждания, причинени от уникалната анатомична структура на шийния отдел на гръбначния стълб.

Тежестта на травмата на шийните прешлени често се утежнява от неадекватни медицински грижи. Това се дължи на няколко фактора, както обективни, така и субективни:

• лекарите, включително травматолозите и неврохирурзите, са практически неинформирани за характеристиките на травмите на шийните прешлени и методите за тяхното лечение;
• В момента „пазарът“ на цервикални ортези не е достатъчно запълнен, чиято роля на етапите на лечение на травми на шийния отдел на гръбначния стълб е трудно да се надцени;
• Ясно е, че продължава да липсват съвременни домашни инструменти за нискотравматични операции на шийните прешлени, включително средства за вътрешната им инструментална фиксация. Това не позволява достатъчен обем пълноценни хирургични интервенции върху всички части на шийните прешлени и в краниовертебралната зона.

Всичко гореизложено наложи необходимостта от запознаване на читателя с най-често срещаните видове травми на атлантоаксиалната става и шийните прешлени, някои типични механизми на тяхното възникване, както и основните принципи на тяхното лечение.

Предната Q дислокация, съпроводена с разкъсване на напречната връзка и рязко стесняване на ретроденталното разстояние (SAC, виж съкращението), в повечето случаи е летално нараняване поради компресия на дисталния продълговат мозък и черепния гръбначен мозък от зъба C2. Този вид нараняване изисква фиксиране на шийния отдел на гръбначния стълб и главата в положение на екстензия на главата. Консервативните методи, като правило, не успяват да постигнат адекватна стабилност на Q-C2 сегмента, което води до развитие на хронична атлантоаксиална нестабилност, която в този случай е потенциално летална и изисква ранна или забавена хирургична фиксация.

Предната сублуксация на C1 с фрактура на основата на зъб C2 е по-благоприятно нараняване по отношение на неврологичните усложнения в сравнение с предната луксация на C1. При деца аналог на фрактура на зъб C2 е руптура на корпороденталната синхондроза или епифизиолиза на зъб C1. Лечението на това нараняване се състои в тракция върху Glisson loop или в Halo апарата в положение на екстензия на главата. След елиминиране на сублуксацията, потвърдено чрез рентгенографско изследване, се извършва гипсова или ортотична фиксация за 12-16 седмици при възрастни или 6-8 седмици при деца с ригидна краниоцервикална превръзка като Minerva или Halo-cast hardware fixation. При липса на заздравяване на фрактурата в дългосрочен план, потвърдено чрез функционални рентгенографии в положение на флексия/екстензия, се препоръчва хирургична стабилизация на краниовертебралната зона.

Задната трансдентална луксация на C1 е типична за травма, съпроводена с рязко разгъване на главата, често отбелязвано с удар в субмандибуларната зона (при възрастни). При новородени това нараняване възниква при прекомерно разгъване на главата по време на раждане, особено при използване на различни акушерски техники за раждане. Редукция (намаляване) на луксацията се постига чрез умерена аксиална тракция на главата с последващо разгъващо-флексионно движение на главата. Напречната връзка не се уврежда при този вид нараняване, така че обикновено е достатъчно обездвижване в корсет като Minerva или Halo-cast за 6-8 седмици. Хирургична стабилизация се предприема при наличие на патологична подвижност на сегмента в дългосрочен план или при наличие на персистиращ болков синдром.

Ротационната сублуксация на Q е най-често срещаният вид увреждане на атлантоаксиалната става, типичната клинична проява на която е ограничена подвижност на шийните прешлени, придружена от болков синдром. Механизмът на възникването ѝ е различен, най-често свързан с рязко завъртане на главата. При съпътстваща аномалия на Кимерли (вижте термините), травмата може да бъде придружена от остър мозъчносъдов инцидент. Лечението се състои в елиминиране на сублуксацията с функционална тракция върху бримката на Глисон, последвано от обездвижване в яката на Шанц за 7-10 дни.

Необходимо е да се обърне внимание, че всяко отклонение на главата от фронталната равнина е съпроводено на антеро-постериорните рентгенограми на атлантоаксиалната зона от проекционна асиметрия на параденталните пространства, страничните атлантоаксиални стави, страничните маси на атласа. Това ни позволява да считаме, че за рентгенологично потвърждение на диагнозата ротационна сублуксация на прешлен C1, компютърната томография е по-обективна от традиционното рентгенологично изследване на тази зона през отворена уста, което е съпроводено с хипердиагностика на посочената патология.

Особеността на анатомичната структура на прешлена C2 изисква внимание към такова специфично нараняване като фрактура на неговия зубовиден израстък. Съществуват три типични варианта на такова увреждане: напречна или коса авулзионна фрактура на зубовидния връх на нивото на аларната връзка (фрактура тип I), напречна фрактура на зубовидната основа (фрактура тип II) и фрактура, преминаваща през единия или и двата горни ставни израстъка (фрактура тип III). Тези видове увреждания се характеризират с различна степен на нестабилност на атлантоаксиалния сегмент. Авулзионната фрактура на зубовидния връх на C2 рядко е съпроводена с изместване на фрагмента и нестабилност на d-C2 сегмента, докато за други видове фрактури са типични механична атлантоаксиална нестабилност и неврологични усложнения.

По-рано споменахме особеностите на образуването на корпоро-дентална синостоза, която може да бъде сбъркана с травматично нараняване. Ще добавим, че при децата анатомичен вариант на развитие, обозначен като зубовидната кост (вижте термините), както и апофизната зона на растеж на нейното осификационно ядро, могат да бъдат сбъркани с фрактура на прешлен C2.

Сублуксациите и луксациите на шийните прешлени могат да се наблюдават както като самостоятелни травми, така и в комбинация с фрактури на шийните прешлени, усложнени от разкъсване на лигаментния апарат на вертебрално-моторните сегменти. В зависимост от степента на изместване в междупрешленните стави на шийните прешлени се разграничават проста и горна сублуксация, както и свързана луксация на прешлените.

Рентгенологични признаци на дислокация (сублуксация) на шийните прешлени, разкрити на рентгенова снимка в предно-задната проекция, са:

• стъпаловидно отклонение на линията на спинозните израстъци, докато:
• при едностранно предно изместване във фасетните стави, спинозният процес се отклонява към засегнатата страна;
• при едностранно задно изместване, спинозният процес се отклонява към здравата страна (трябва да се помни, че липсата на деформация на спинозните процеси не изключва възможността за нарушаване на връзката в ставите, което според В. П. Селиванов и М. Н. Никитин (1971) може да се обясни с вариабилността на развитието на спинозните процеси;
• различни размери на напречните израстъци на изкълчения прешлен отдясно и отляво: напречният израстък стърчи повече от страната, завъртяна назад, и по-малко от страната, завъртяна напред;
• увеличение с повече от 1,5 пъти на разстоянието между върховете на спинозните израстъци на нивото на увредения сегмент;

Признаци на дислокации и сублуксации на шийните прешлени, разкрити в страничната проекция, са размерът на ъгъла, образуван от линиите, начертани по долните ръбове на съседни прешлени, повече от 1G и локално стесняване на гръбначния канал.

Според характера на изкълчването на прешлените се различават „преобръщащи“ измествания на шийните прешлени под ъгъл и „плъзгащи“ измествания в хоризонталната равнина. Плъзгащите изкълчвания често са съпроводени с гръбначни нарушения, което е свързано със стесняването на гръбначния канал, което се получава при това увреждане.

Някои видове травми на шийните прешлени, а именно фрактури на шийните прешлени, са получили специални имена, под които са обозначени във вертебрологичната литература.

Фрактурата на Джеферсън е фрактура на дъгите и/или страничните маси на атласа C1. Типичният механизъм на нараняване е аксиално вертикално натоварване върху главата. Характерни са наличието на обширни пре- и паравертебрални хематоми, болка във врата. Разграничават се следните видове наранявания:

• типична фрактура на Джеферсън - многофрагментна взривна („burst“) фрактура или „истинска“ фрактура на Джеферсън, с увреждане на предната и задната полудъга на атласа. Типично е наличието на двойни фрактури (две отпред и две отзад). Предните и задните надлъжни връзки обикновено остават непокътнати, гръбначният мозък не е увреден. Травмата може да възникне без разкъсване на напречните връзки (стабилна травма) и с разкъсване на напречните връзки (потенциално нестабилна травма);
• атипична фрактура на Джеферсън - фрактура на страничните маси на атласа, обикновено двустранна, но може да бъде и едностранна. Фрактурата е стабилна.

Фрактурата-дислокация на бесеница (фрактура на бесеница) е травматична спондилолистеза на C2. Типичният механизъм на нараняване е
рязко разгъване на главата с аксиално натоварване. Исторически установеният термин „фрактура на бесеница“ се свързва с факта, че това нараняване на шийните прешлени е типично за екзекутираните чрез обесване.

Травма на шийните прешлени може да се наблюдава и при автомобилни катастрофи (директен удар на главата върху предното стъкло). В зависимост от степента на листеза се разграничават 3 вида травми:

• I - предно изместване по-малко от 3 мм, без разкъсване на предните и задните надлъжни връзки; травмата е стабилна;
• II - предно изместване с повече от 3 мм без разкъсване на предните и задните надлъжни връзки, травмата е условно стабилна;
• III - увреждане с разкъсване на предните и задните надлъжни връзки и междупрешленния диск: придружено от истинска нестабилност на двигателния сегмент на гръбначния стълб и усложнено от увреждане на гръбначния мозък, до неговото разкъсване включително.

Фрактурата на копача е авулзионна фрактура на спинозните израстъци на C7, C6, T (прешлените се класифицират по честотата на нараняване при това нараняване). Типичният механизъм на нараняване е рязко навеждане на главата и горните шийни прешлени с напрегнати мускули на врата. Името се свързва с нараняването, получено от човек в яма („копач“), върху чиято глава, наклонена напред, пада товар (срутена земя). Нараняването е клинично съпроводено с локализирана болка, свързана само с нараняването на задния стълб на гръбначния стълб. Нараняването е механично и неврологично стабилно.

Травмата при гмуркане е взривна фрактура на шийните прешлени под C2, съпроводена с разкъсване на предните и задните надлъжни връзки, задните междукостни връзки и междупрешленния диск. Типичният механизъм на нараняване е аксиално натоварване, с внезапно сгъване на главата и врата. Травмата е механично и неврологично нестабилна.

Травмите на шийните прешлени на прешлените C3-C7, съпроводени с разтягане на предния и задния опорен комплекс, се класифицират като тип „C“ (най-тежки) в класификацията AO/ASIF поради най-лошата прогноза и необходимостта от по-активно хирургично лечение.

Нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб. Терминът „нестабилност“ стана особено широко използван през последните години по отношение на шийния отдел на гръбначния стълб, което е свързано с нарастващо внимание към неговата патология. Диагнозата най-често се поставя въз основа на рентгенови данни, като не се вземат предвид не само възрастовите характеристики на шийния отдел на гръбначния стълб (физиологичната мобилност на двигателните сегменти на шийния отдел на гръбначния стълб при децата е значително по-висока, отколкото при възрастните), но и конституционалните особености, характерни за някои системни дисплазии, предимно като хипермобилност на двигателните сегменти на гръбначния стълб.

Класификация на травмите на шийните прешлени по NoAO/ASIF

Ниво на щети	Вид фрактура
	А	В	С
Фрактура на атласа (C1)	Фрактура само на едната дъга	Фрактура тип „спукване“ (фрактура на Джеферсън)	Дислокация на атлантоаксиалната става
Фрактура на C2	Трансистмална фрактура (фрактура на прешленната дъга или фрактура на бесеница)	Фрактура на зубовидния израстък	Трансистална фрактура, комбинирана с фрактура на зъб
Фрактури (увреждане)	Компресионни фрактури	Травма на предния и задния опорен комплекс със или без ротация	Всяко увреждане на предния и задния опорен комплекс при разтягане

За да се оцени тежестта на клиничните прояви на цервикална миелопатия с различна етиология (причинена от вродени дефекти на шийния гръбначен канал, травматични увреждания, спондилоза и други дегенеративни заболявания), Японската ортопедична асоциация (JOA, 1994) предложи 17-точкова скала за оценка. Скалата изглежда донякъде екзотична (поради някои национални особености), но това не намалява нейната значимост и с подходяща модификация може да се използва във всяка друга страна. Използвахме принципите, заложени в скалата JOA, при създаването на наша собствена скала за оценка на адаптационния статус на пациенти с гръбначна патология.

Ако е невъзможно точно да се определи оценяваният параметър („междинна стойност“), той получава най-ниската оценка. Ако има асиметрия в оценяваните оценки от дясната и лявата страна, на характеристиката също се присвоява най-ниската стойност.

JOA скала за оценка на тежестта на клиничните прояви на цервикална миелопатия

Оценявани показатели	Критерии за оценка	Точки
Моторни функции на горните крайници	Пациент...
	Не може самостоятелно да яде храна с прибори за хранене (лъжица, вилица, клечки за хранене) и/или не може да закопчава копчета с какъвто и да е размер;	0
	Може да се храни самостоятелно с лъжица и вилица, но не може да използва клечки за хранене;	1
	Може, но почти никога не използва клечки за хранене, може да пише с химикал или да закопчава белезниците си;	2
	Може да яде с клечки и го прави, пише с химикал и закопчава белезниците си;	3
	Няма ограничения върху функциите на горните крайници.	4
Моторни функции на долните крайници	Пациент...
	Не може нито да стои, нито да ходи;	0
	Не може да стои прав или да ходи без бастун или друга външна опора на земята;	1
	Може да ходи самостоятелно по хоризонтална повърхност, но се нуждае от помощ при изкачване на стълби;	2
	Може да ходи бързо, но неловко.	3
	Няма ограничения върху функциите на горните крайници.	4
Чувствителност
А. Горни крайници	Очевидни сензорни нарушения	0
	Минимални сензорни нарушения	1
	Норма	2
Б. Долни крайници	Очевидни сензорни нарушения	0
	Минимални сензорни нарушения	1
	Норма	2
S. Body	Очевидни сензорни нарушения	0
	Минимални сензорни нарушения	1
	Норма	2
Уриниране	Задържане на урина и/или инконтиненция	0
	Усещане за забавяне и/или учестено уриниране и/или непълно изпразване и/или изтъняване на струята	1
	Нарушение на честотата на уриниране	2
	Норма	3
Максимален брой точки		17

Нивото на лъчедиагностика на различни патологични състояния на шийния отдел на гръбначния стълб, което се е увеличило през последните години, доведе до ситуация, при която откритите промени априори се приемат като причина за оплаквания, най-често от общомозъчен характер. Не се вземат предвид нито клиничните характеристики на симптомите, нито липсата на патологични признаци, разкрити чрез други обективни методи на изследване - т.е. всичко, което позволява да се постави под въпрос вертеброгенният характер на представените оплаквания. Диагнозата „травма на шийния отдел на гръбначния стълб“ трябва да се поставя само въз основа на комбинация от клинични симптоми, данни от радиологични диагностични методи (предимно рентгенови и/или ЯМР) и функционално изследване на кръвотока на главните съдове на главата в областта на врата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]