Анализ на клиничните прояви на лумбалната спинална стеноза

Лумбалната спинална стеноза (ЛСС), бидейки добре дефинирана от морфологична гледна точка, е хетерогенна по отношение на клиничните прояви. Полиморфизмът на клиничните синдроми при пациенти с лумбална спинална стеноза предполага дифузност на морфологичните промени в структурите на гръбначния канал и тяхната неяснота.

Стените на гръбначния канал са покрити от външната пластинка на твърдата мозъчна обвивка на гръбначния мозък и са образувани от костни (задната част на тялото на прешлена, корените на дъгите, фасетните стави) и лигаментни (задната надлъжна връзка, жълтите връзки) образувания, както и от междупрешленния диск. Всяка структура може да играе роля в клиничните синдроми на лумбалната спинална стеноза.

Клиничното ядро на лумбалната спинална стеноза е представено от различни болкови, невродистрофични и вегетативно-съдови нарушения, които като правило са субкомпенсирани и имат малък ефект върху качеството на живот на пациента. Според Л. А. Кадирова, от клинична и анатомична гледна точка, лумбалната спинална стеноза продължава да бъде Пепеляшка на съвременната невроортопедия.

Според анализираните от нас данни от магнитно-резонансната томография, в основата на механизмите на образуване на лумбална спинална стеноза са хиперпластични и дислокационни процеси в гръбначния стълб: намаляване на височината на диска, антелистеза, ретролистеза и латералистез на прешлените, дислокация на фасетните стави, остеофити на телата на прешлените, хиперпластична деформация на дъгите и ставните израстъци, остеофити на ставните фасети, хипертрофия и осификация на задните надлъжни и жълти връзки, водещи до намаляване на размера на централната част на гръбначния канал, неговите странични джобове.

Очевидно е, че за да се разкрие механизмът на формиране на клиничните прояви на лумбалната спинална стеноза, е необходимо да се сравни максималният брой клинични синдроми с данните от лъчевата и магнитно-резонансната диагностика на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Целта на нашата работа беше да анализираме особеностите на клиничните прояви на лумбална спинална стеноза при пациенти.

Общо 317 пациенти на възраст от 48 до 79 години са били изследвани. Те са били лекувани в Държавната институция „Институт по посткорекционна хирургия „М. И. Ситенко“ към Националната академия на медицинските науки на Украйна“ от 2008 до 2011 г. и са били диагностицирани с лумбална спинална стеноза в резултат на клинично, радиологично и ЯМР изследване. Пациентите са били разделени на две групи: Група I (n = 137) включва пациенти с лумбална спинална стеноза и персистиращ неврологичен дефицит, Група II (n = 180) включва пациенти с лумбална спинална стеноза и признаци на обективни преходни неврологични нарушения.

Всички участници са преминали през цялостен клиничен и неврологичен преглед, като е проведено проучване с помощта на скалата за количествена оценка на тежестта на неврологичните нарушения (Z), скалата за обща тежест на инвалидизацията преди и след лечение (Oswestri), скалата JOA (скалата на Японската ортопедична асоциация), скалата ASIA и е определен индексът Barthel ADL.

Статистическата обработка на резултатите е извършена с помощта на програмата Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., САЩ). Степента на взаимовръзка на отделните показатели е изчислена с помощта на методи за сдвоен и множествен корелационен анализ. Достоверността на разликите е определена с помощта на t-тест на Стюдънт.

Най-често първият симптом е бил алгичен, с различна тежест, в лумбалната област (при 94,95% от пациентите) с ирадиация в долния(ите) крайник(ци) (при 78,86% от пациентите). Продължителността на лумбагния период е варирала - от няколко дни до няколко години, след което се е присъединявала радикуларна болка в единия или двата крака. Подробното събиране на анамнеза ни позволи да разграничим две групи пациенти: с прогресивно-ремитентен ход и с рецидивиращ ход на заболяването. В първия случай се наблюдава постоянно увеличаване на болковия синдром и всяко следващо обостряне е съпроводено с намаляване на изминатото разстояние, т.е. формират се признаци на клаудикация. В групата с рецидивиращ ход се редуват увеличаване и намаляване на болковия синдром, но според пациентите това не се отразява на продължителността на ходене. Интересен факт, според нас, е, че по-голямата част от пациентите с прогресивно-ремитентен ход на болковия синдром са представени от пациенти от I група.

Резултатите от нашите наблюдения показаха, че един от ранните признаци на лумбална спинална стеноза са болезнените крампи - специфичен и слабо изучен признак на лумбална спинална стеноза, свързан с пароксизмални нарушения на периферната нервна система. В нашето проучване те са отбелязани съответно при 39,41% и 21,11% от пациентите в групи I и II, но са по-чести при пациенти с латерална стеноза и увреждане на няколко коренчета от едната страна. Крампите се появяват заедно с първите болезнени усещания в отделни мускулни групи, по-често в мускулите на гастрокнемиуса, по-рядко в седалищните мускули и аддукторните мускули на бедрото.

JOA резултатът е по-висок при пациенти от II група, което според нас е абсолютно оправдано поради липсата на признаци на неврологичен дефицит при тази категория пациенти. ADL скалата показва намаление на нивото на ежедневна активност по групи без статистически значими разлики. Средните стойности на общата тежест на неврологичните нарушения са най-ниски в групата пациенти с централна стеноза, средните стойности на Z скалата при пациенти от I група показват наличието на по-тежки неврологични промени при пациенти с латерална стеноза. При изследване на зависимостта на показателите, включени във въпросника Oswestry Index, от групата за наблюдение е установено, че наличието на неврологични нарушения, както се очаква, влошава благосъстоянието и съответно качеството на живот на пациентите с лумбална спинална стеноза.

Средният брой точки на сензорната и моторната част на скалата ASIA локално съответства на нивото на радикулокаудален дефицит, наличен при пациентите, и показва по-тежко увреждане на коренчетата на cauda equina в подгрупите с латерална и комбинирана лумбална стеноза.

Според литературата, класическата и най-честа проява на лумбалната спинална стеноза е неврогенната интермитентна клаудикация (НИК). Това беше потвърдено и от нашето проучване. Анамнестично, почти всички пациенти показаха клинични прекурсори на неврогенна интермитентна клаудикация под формата на засилена болка или преходни симптоми на пролапс, поява на болка, изтръпване и слабост в краката при ходене; симптомите регресираха, когато пациентът спря и се наведе напред.

Неврогенна интермитентна клаудикация е наблюдавана при 81,02% от пациентите в група I и при 76,66% от пациентите в група II, като в нашето проучване тя е разделена по клинични и топографски характеристики на каудогенна и радикулогенна лаудикация. Най-честата форма на лаудикация е каудогенната интермитентна лаудикация - при 64,86% от пациентите в група I и при 70,29% от пациентите в група II; едностранна радикулогенна лаудикация е наблюдавана съответно при 35,14% и 29,71% от пациентите. Каудогенната лаудикация е най-често срещана в групата на пациентите с комбинирана спинална стеноза - съответно при 36,93% и 40,58% от пациентите в подгрупи 1C и 2C.

Тежка лаудикация (< 100 м) е наблюдавана при 24,32% от пациентите в Група I и при 30,43% от пациентите в Група II. Разстояние от 100 до 200 м по време на тест с маршируване е оценено като тежка лаудикация (съответно 28,82% и 28,98% от пациентите). Умерена лаудикация (200-500 м) е установена при по-голямата част (46,85% и 40,58% от пациентите в наблюдаваните групи). Не са открити статистически значими разлики между подгрупите.

Сред хората под 54-годишна възраст е отбелязан най-голям брой случаи на тежка лаудикация - 15,67% от пациентите. Във възрастовата група от 55 до 71 години всички степени на лаудикация се срещат с приблизително еднаква честота. В групата на пациентите над 72-годишна възраст лаудикацията е по-често умерено изразена (16,06%).

Наблюдавахме пряка корелация между НПХ и наднорменото тегло и хроничната венозна недостатъчност на кръвообращението в долните крайници (p < 0,0005, r = 0,77). Установена беше и по-слаба, но статистически значима корелация между НПХ и хипертонията (p < 0,0021, r = 0,64). Не беше установена обаче статистически значима разлика между подгрупите.

Нашите данни показват, че радикуларният синдром е наблюдаван по-често от другите при наблюдаваните пациенти - при 125 (91,24%) пациенти от група I. Монорадикуларният синдром е диагностициран по-често в подгрупа IB (30%), бирадикулопатията е еднакво разпространена в подгрупи IA и 1C (24,14% и 24,49%), компресията е по-често полирадикуларна при пациенти от подгрупа 1C (18,97%); полирадикулопатия не е наблюдавана в подгрупа IB.

Чувствителните промени не бяха специфични в зависимост от групата на наблюдение. Двигателните нарушения са диагностицирани при 86,13% от пациентите в група I. Най-честите са намалена мускулна сила в екстензорите (25,55%) и флексорите на стъпалата (18,98%), слабост на дългия екстензор на палеца на крака и квадрицепса фемориса при 14,59% от пациентите и трицепса сурае при 10,94%, което съответства на нивото на лумбална спинална стеноза. Сред пациентите в група I с централна стеноза тежестта на парезата често е била ограничена до 3-4 точки (84,44%). В същото време, сред пациентите със смесена стеноза, парезата се е наблюдавала със същото съотношение на умерени и значителни двигателни нарушения (съответно 42,25% и 40,84%). При пациенти с латерална стеноза парезата се е наблюдавала в 72,41% от случаите, докато съотношението на умерена и тежка пареза не се е различавало статистически (35,71% и 38,09%).

Вегетативни нарушения са наблюдавани съответно при 30,61%, 63,33% и 55,17% от пациентите, под формата на усещане за студ и хиперхидроза в засегнатия крайник. Хипотрофията на мускулите на прасеца и седалищния мускул е умерена и винаги съответства на зоната на инервация на засегнатия коренче и, независимо от групата, е по-често наблюдавана при пациенти с латерална стеноза (66,67% от пациентите).

Сфинктерни нарушения липсваха при пациенти с латерална стеноза и се наблюдаваха по-често в групата на пациентите с комбинирана лумбална спинална стеноза - 37,93%.

Установихме положителна корелация (p < 0,05, r = 0,884) между хипертрофията на фасетните стави и повишената болка по време на натоварващи тестове. Освен това, при пациенти със спондилоартроза отбелязахме значително (p < 0,05) по-ниски (5,9+1,13) резултати по скалата JOA, т.е. тези пациенти имаха по-лошо функционално състояние на лумбалния отдел на гръбначния стълб в сравнение с пациентите без спондилоартрозни промени (6,8±1,23).

По този начин, нашето проучване потвърди полиморфизма на клиничните синдроми при пациенти с лумбална спинална стеноза. Резултатите от комплексната диагностика на лумбалната спинална стеноза ни позволяват да заявим, че само цялостното изследване на пациентите, използващо не само визуализиращи методи на изследване, но и подробен клиничен анализ, ще позволи разработването на рационални тактики на лечение и прогнозирането на резултатите от заболяването. За да се разкрие механизмът на формиране на клиничните прояви на лумбалната спинална стеноза, е необходимо да се сравнят клиничните и визуализиращите данни, както и да се вземат предвид установените корелации.

Д-р И. Ф. Федотова. Анализ на клиничните прояви на лумбална спинална стеноза // Международно медицинско списание № 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]