Аксиални фрактури и дислокации на зъби в областта на атланто-аксиалната става

Нормалната връзка между атласа и аксиса в „опорната“ става може да бъде нарушена, ако:

• В резултат на насилието ще се получи фрактура на аксиалния зъб и главата, атласът и счупеният аксиален зъб ще се изместят напред или назад като един блок;
• В резултат на насилието, напречната връзка на атласа ще бъде разкъсана и главата и атласът ще бъдат изместени напред;
• Аксиалният зъб, под въздействието на силата, ще се изплъзне изпод напречната връзка на атласа и ще се измести назад.

Известно е, че границата между продълговатия мозък и гръбначния мозък се намира в равнината, преминаваща през средата на предната дъга на атласа и горния ръб на задната му дъга. На това ниво сагиталният диаметър на гръбначния канал е 25-30 мм, а предно-задният диаметър на булбарната шийка е 10-12 мм. Наличието на сравнително масивен и сложен лигаментарен апарат в тази област обаче значително намалява свободното пространство между мозъка и костните стени на гръбначния канал, така че изместване на атласа над оста от 10 мм е достатъчно, за да настъпи увреждане на мозъка. Тези данни изчерпателно характеризират опасността от гореспоменатите травми.

Киенбок разграничава трансдентални, транслигаментарни и перидентални луксации на атласа. Трансденталните луксации на атласа според Киенбок всъщност са фрактуро-луксации, тъй като изместването на главата, атласа и оста на зубовидния израстък се дължи на фрактура на зубовидния израстък. Транслигаментарните и периденталните луксации на атласа според Киенбок са истински луксации, тъй като се появяват в резултат или на разкъсване на напречната връзка на атласа, или на изплъзване на оста на зубовидния израстък под неразкъсана напречна връзка.

През последното десетилетие се наблюдава увеличение на броя на пациентите с фрактури на зубовидния канал. Това се дължи на увеличаване на случаите на тежки транспортни травми и подобрения в рентгеновата диагностика. Според редица автори (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), фрактурите на зубовидния канал представляват 10-15% от всички травми на шийния отдел на гръбначния стълб и 1-2% от всички травми на гръбначния стълб.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за фрактура и изместване на аксиален зъб в областта на атлантоаксиалната става

Травматично изместване на атласа, дължащо се на фрактура на зубовидната ос, може да възникне както отпред, така и отзад. Предните измествания са много по-чести. Тежестта на това нараняване зависи от степента на изместване на първия шиен прешлен и, следователно, от естеството на травмата на гръбначния мозък. Травмата възниква с индиректен механизъм на насилие, най-често в резултат на падане върху главата. При флексорен механизъм на нараняване се получава предно изместване на атласа, при екстензионен механизъм - задно. Фрактура на зубовидната ос с изместване на атласа може да възникне и с неадекватно насилие в случаи на недостатъчна здравина и повишена чупливост на зъба, които се наблюдават при частично запазване на базалната хрущялна пластинка на зъба.

Симптоми на фрактура и изместване на аксиален зъб в областта на атлантоаксиалната става

Симптомите на фрактура на аксиалния зубовиден мускул и изместване в областта на атлантоаксиалната артикулация са доста разнообразни и могат да варират от лека болка при движения на врата и главата, болка при преглъщане (предно изместване) до моментална смърт на мястото на инцидента. Това в крайна сметка зависи от степента на изместване на атласа над аксиса. Трябва да се разграничат три степени на предно изместване на атласа, които водят до различни клинични ходове на това нараняване.

Първа степен на изместване. Фрактурата на аксиалния зъб не е съпроводена с никакво негово изместване и следователно няма изместване на атласа и главата над аксиса. При липса на изразено сътресение, пострадалият не губи съзнание. Леката болка при движение на главата и врата, чувството на дискомфорт в областта на врата бързо преминават. Пострадалият не разбира случилото се нещастие и лекарят може да подцени естеството на нараняването. Това привидно благополучие е много относително. Срастването на костите в областта на фрактурата често изобщо не се случва или се случва изключително бавно. Последващата минимална травма може да доведе до непоправима катастрофа. По образния израз на Нгуен Куок Ан, такъв човек „върви до смъртта“.

Втора степен на изместване. При средна стойност на травматична сила, която води до фрактура на аксиалния зъб, атласът, който е изместен напред, заедно със счупения аксиален зъб и главата, се задържа върху долната част на ставния скос на втория шиен прешлен, т.е. настъпва сублуксация. Клинично това се проявява със състояние на припадък с различна продължителност, понякога със загуба на съзнание. При връщане на съзнанието пострадалият се оплаква от болка при опит за изправяне на врата, болка в тила, в горната шийна област. Неврологичните нарушения се разкриват под формата на болка в зоната на инервация на големия тилен нерв, по хода на подлежащите шийни коренчета, моноплегия, диплегия, хемплегия, спастичност. При опит за повдигане на главата се появява синдром на медуларна компресия, който възниква поради натиск на задната дъга на атласа върху мозъчния ствол.

Получената вертикална сила на гравитацията, представена от теглото на главата, се разлага на две съставни сили: едната от тях преминава през равнината на фрактурата и е насочена надолу и назад, придавайки на шийния отдел на гръбначния стълб положение на разгъване, втората е насочена напред и надолу и се стреми да повдигне тила, а с него и задната дъга на атласа. Това води до факта, че веднага щом пострадалият се опита да повдигне главата си, булбомедуларната част на мозъка се подлага на компресия, което води до появата на споменатия по-горе синдром.

Трета степен на изместване. При тежко насилие и възникване на фрактура на аксиалния зъб, главата и атласът заедно със счупения зъб се плъзгат по предния скос на ставните повърхности на втория шиен прешлен - настъпва пълно изместване. Задната дъга на атласа, движейки се напред, притиска и уврежда мозъка на границата между продълговатия мозък и гръбначния мозък. Смъртта настъпва от мигновено "обезглавяване" на човек.

Ако при втора и трета степен на фрактура-дислокация на I-II шийни прешлени, възникнала в резултат на фрактура на аксиалния зубовиден прешлен, достатъчно ярка и изразена клинична картина позволява да се подозира това нараняване, то фрактурите на аксиалния зубовиден прешлен без изместване, поради лекотата на клиничните прояви и привидното благополучие, могат да подведат лекаря и да останат неразпознати навреме. Недостатъчното или неправилно лечение на тези пострадали крие сериозни, понякога непоправими последици.

Диагностика на фрактура и изместване на аксиален зъб в областта на атлантоаксиалната става

Рентгеновото изследване е безценно за изясняване на характера и степента на изместване на атласа. То позволява правилно да се оцени характерът на травмата, характеристиките на изместване на прешлените, наличието или отсъствието на съпътстваща ротационна сублуксация на атласа, която може да възникне при тези травми. Рентгеновият метод е от решаващо значение при диагностицирането на фрактура на аксиалния зъб без изместване. Правилно извършената профилна рентгенография позволява да се идентифицират всички промени, възникнали в резултат на травмата; в някои случаи томографията е полезна за по-голяма детайлност на съществуващите промени. Трансоралното изображение позволява да се изясни състоянието на задната дъга на атласа, наличието или отсъствието на нейната ротационна сублуксация. Колкото по-изразена е степента на изместване на счупения зъб, толкова по-съкратен изглежда той на задната трансорална рентгенография.

Не винаги е лесно и просто да се потвърди или отхвърли наличието на фрактура на зъб без изместване, особено в скорошни случаи. Ако е невъзможно да се установи точна диагноза, пострадалият трябва да се третира като пациент с фрактура и след 2-3 седмици рентгеновото изследване трябва да се повтори. Появата на тясна линия на просветление, особено ако е подчертана от съседни области на неправилна склероза, прави предполагаемата диагноза надеждна.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечение на фрактура и изместване на аксиален зъб в областта на атлантоаксиалната става

Прегледът и транспортирането на пострадалия трябва да се извършват с изключително внимание и предпазливост. В процеса на невнимателен преглед и транспортиране на фрактуриран аксиален зъб без изместване може да възникне вторично изместване на атласа и главата и да причини компресия или увреждане на мозъка. Симптоматично медикаментозно лечение се провежда по показания. Пострадалият се поставя в леглото в легнало положение. При липса на изместване и съпътстващи тежки наранявания се поставя краниоторакална гипсова превръзка, която се заменя с подвижен корсет след 6-8-10 месеца. Външното обездвижване се спира само когато има увереност в началото на костното срастване. В противен случай пациентът е принуден или постоянно да използва ортопедичен корсет, или да се подложи на окципитоспондилодеза (окципитоцервикална артродеза).

Ако има изместване на счупен зъб, е необходимо да се елиминира съществуващата сублуксация или луксация (!) и да се подравнят фрагментите на счупения зъб. Това се постига или чрез ръчна репозиция, която е допустима само в опитни ръце, или чрез репозиция с помощта на тракция (скелетна тракция от костите на черепния свод, бримката на Глисон). И в двата случая от лекаря се изисква ясна представа за характера на увреждането и изместването на фрагментите, способност за визуализиране на относителните позиции на изместените прешлени и тяхната връзка с гръбначния мозък.

Не се използва анестезия. Манипулациите по време на репозицията зависят от характера на изместването: при предни сублуксации се извършва надлъжно разтягане и екстензия на главата, при задни измествания - надлъжно разтягане и флексия. Всички манипулации се извършват под рентгенов контрол. Мануалната репозиция изисква определени умения от лекаря. При постигане на репозиция ръчно или чрез тракция се поставя краниоторакална гипсова превръзка и последващото лечение се провежда по същия начин, както при фрактури без изместване, ако няма индикации за по-активна намеса (ревизия, декомпресия) от страна на гръбначния мозък.

Оципитоспондилодезата е операция, която включва създаване на заден костен блок между тилната кост и горната част на шийните прешлени чрез костна присадка.

Първият доклад за операция на окципитоспондилодеза в достъпната ни литература принадлежи на Форстър (1927), който използва костен щифт от фибулата, за да стабилизира горната част на шийните прешлени при прогресивна атлантоаксиална дислокация след фрактура на одонтоида 2 на шийния прешлен.

Ювара и Димитриу (1928) са опитали тази операция върху пациент с тетраплегия; пациентът е починал. Кан и Иглесия (1935) са първите, които използват присадка от гребена на илиачното крило, за да стабилизират гръбначния стълб при пациент с атлантоаксиална сублуксация след фрактура на аксиалния одонтоид и неуспешно консервативно лечение. Ранд (1944) извършва тази операция върху пациент със спонтанна сублуксация на атласа. Спилейн, Палиса и Джоунс (1957) съобщават за 27 подобни операции, извършени по различни показания. Операция, извършена като тотална цервикална спондилодеза, е съобщена през 1959 г. от Пери и Никъл, които я извършват върху пациент с тежка парализа на цервикокоципиталните мускули в резултат на полиомиелит. Ние извършихме тази операция в наша собствена модификация върху пациент с фрактура на корените на дъгите на втория шиен прешлен (Я. Л. Цивян, 1963). Хамблен (1967) публикува 7 от своите наблюдения. И. М. Иргер (1968) описва своя метод за окципитоцервикална артродеза, извършен върху 3 пациенти.

Трябва да се подчертае, че фрактурите и фрактуро-дислокациите на аксиалния зъб са сред травмите на шийния отдел на гръбначния стълб, които са опасни за пострадалия и трудни за лечение. Опасността от тези наранявания се дължи на възможността за увреждане на мозъчния ствол и горната част на гръбначния мозък, тежки сътресения и мозъчни контузии. Дори при първично неусложнени наранявания лесно може да възникне вторично мозъчно увреждане:

Независимо дали е налице сложно или неусложнено увреждане на двата горни шийни прешлена, резултатът от предприетата хирургична интервенция трябва да бъде надеждна вътрешна фиксация на увредения участък. Ако въз основа на клинични данни или по време на хирургичната интервенция не е необходимо ревизиране на съдържанието на гръбначния канал, задачата на хирургичната интервенция е да препозиционира изместените фрагменти и надеждно да ги обездвижи. Ако въз основа на клинични данни или по време на хирургичната интервенция е необходимо ревизиране на съдържанието на гръбначния канал, тогава гореспоменатите задачи се допълват от допълнителната необходимост от хирургично лечение на увредените елементи на гръбначния мозък и елиминиране на неговата компресия. Надеждната вътрешна фиксация в случай на увреждане на двата горни шийни прешлена може да се постигне чрез окципитоспондилодеза.

Показания: скорошни травми на двата горни шийни прешлена, съпроводени с нестабилност на тази част на гръбначния стълб; прогресивни атлантоаксиални сублуксации след неуспешно консервативно лечение; някои вродени аномалии на горните шийни прешлени, водещи до нестабилност на гръбначния стълб; последствия от ламинектомия и други интервенции върху горните шийни прешлени, причиняващи нестабилност на гръбначния стълб; като метод за предотвратяване на нестабилност в горната шийна област при някои туморни и деструктивни процеси в горните шийни прешлени; тежка парализа на шийните мускули.

Предоперативна подготовка. При пресни наранявания - възможно най-бързото и внимателно клинично, неврологично и рентгенологично изследване. При показания - подходящо медикаментозно лечение. Необходимо е увреденият шиен отдел на гръбначния стълб да се третира внимателно, надеждно да се обездвижи; да се избягва ненужно преместване и местене на пострадалия. Главата на пострадалия трябва да бъде гладко обръсната.

Пострадалият се поставя по гръб. Главата се издърпва по дългата ос на гръбначния стълб с ръцете на асистента. Главата се фиксира с ръцете на асистента непрекъснато от момента на пристигането на пострадалия до прилагането на скелетна тракция върху костите на черепния свод. След интубация и настъпване на анестезиологичен сън, с продължаваща скелетна тракция по оста на гръбначния стълб с допълнително обездвижване на главата, асистентът обръща пострадалия по корем. Под горната част на гърдите и челото на пострадалия се поставят плоски възглавници от мушама.

Анестезия - ендотрахеална анестезия с контролирано дишане.

Техника на окципитоспондилодеза. Меките тъкани се дисектират слой по слой, като се използва среден линеен разрез от тилната издатина до спинозния израстък на V-VI шийни прешлени, строго по средната линия. Ако разрезът не е направен строго по средната линия, а се отклонява встрани от нухалната връзка, е възможно значително кървене от шийните мускули. Тилната кост се скелетонизира субпериостално от тилната издатина до задния ръб на foramen magnum и встрани от него. Строго субпериостално, с максимално внимание, се скелетонизират задната дъга на атласа, спинозните израстъци и дъгите на необходимия брой подлежащи шийни прешлени. При скелетонизиране на задната дъга на атласа трябва да се внимава особено да не се увреди вертебралната артерия. Необходимо е внимание и защото може да възникне вродено недоразвитие на задната дъга на атласа или нейно увреждане. Ако интервенцията се извършва поради фрактура на корените на аксиалните дъги или има съпътстващи наранявания на задните отдели на други прешлени, тогава е необходимо двойно внимание при скелетиране на подлежащите прешлени. Като цяло, дъгите на шийните прешлени са подвижни, тънки и изискват деликатна манипулация. Ориентацията в задните паравертебрални тъкани може да бъде затруднена поради импрегнирането им със стара кръв, която се е изляла. При по-късни интервенции отделянето на меките тъкани от дъгите е трудно поради образуваната белегова тъкан. Обилното кървене се спира чрез тампонада на раната с марлени салфетки, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. Оглежда се зоната на увреждането. В зависимост от наличието или липсата на индикации се извършва ревизия на съдържанието на гръбначния канал с предварителна ламинектомия или отстраняване на счупената дъга. В хронични случаи може да се наложи резекция на задния ръб на foramen magnum и дисекция на твърдата мозъчна обвивка.

Всъщност, окципитоспондилодезата може да се извърши по два варианта. Първият вариант е ограничен до прилагането на телеен шев и е показан само при пресни наранявания. Вторият вариант комбинира прилагането на телеен шев и костна присадка.

Вариант 1. На 1 см вляво и вдясно от средата на удебелението на тилната кост, образувано от долната нухална линия, в дебелината на тилната кост се пробиват вертикално два успоредни канала с дължина 1-1,5 см с бормашина с диаметър 2 мм. Тези канали преминават в дебелината на гъбестата кост между външната компактна пластина и стъкловидното тяло на тилната кост. През основата на спинозния израстък на втори или трети шиен прешлен се прокарва напречно капка със същия диаметър. През каналите в тилната кост се прокарва тел от неръждаема стомана с диаметър 1,5-2 мм под формата на U-образен шев. Единият край на прокараната тел е по-дълъг от другия. Дългият край на теления шев се прокарва през напречния канал в основата на спинозния израстък на втори или трети шиен прешлен. Необходимото позициониране на главата се извършва под визуален контрол. Теленият шев се затяга и здраво завързва под формата на осмица. Извършва се хемостаза. Раните се зашиват на пластове. Прилагат се антибиотици. Поставя се асептична превръзка. Извършва се външна имобилизация чрез скелетна тракция за 6-8 дни, последвана от поставяне на краниоторакална превръзка. Положеният телеен шев елиминира възможността за повдигане на тила и по този начин предпазва гръбначния мозък от вторична компресия.

Този вариант на окципитоспондилодеза позволява бързото завършване на хирургическата интервенция. Постига се достатъчно надеждна стабилност в областта на увредения участък на гръбначния стълб. Използва се, когато хирургическата интервенция не може да бъде отложена поради възникналите обстоятелства, когато е крайно нежелателно да се причини допълнителна хирургическа травма на пациента, когато естеството на травмата позволява да се ограничим до такава фиксация. Недостатъците на този вариант на операцията включват възможността за скъсване на телта и неуспех на шева. При извеждане на пострадалия от застрашено състояние, ако има подходящи индикации, е възможно интервенцията да се допълни с остеопластична фиксация във втория етап.

Вторият вариант, освен прилагането на телена шевна система, незабавно предвижда допълнителна остеопластична фиксация на тилната кост и увредения участък на гръбначния стълб. В зависимост от показанията, за които се извършва интервенцията, освен манипулациите, извършвани при първия вариант, се извършва допълнително скелетиране на спинозните израстъци и дъгите на подлежащите шийни прешлени. Компактната кост се отстранява внимателно от спинозните израстъци и полудъгите, докато се оголи подлежащата гъбеста кост. Върху оголената гъбеста кост на полудъгите от двете страни на основите на спинозните израстъци се поставят две компактно-гъбести костни присадки, взети от тибията или гребена на илиачното крило. Диаметърът на костните присадки е 0,75-1 см, дължината им трябва да съответства на дължината на сегмента на гръбначния стълб, който ще се фиксира от външната повърхност на тилната кост плюс 0,75-1 см. Могат да се използват както авто-, така и хомографти, които трябва да се поставят по такъв начин, че гъбестата им повърхност да е в съседство с оголената спонгиоза на полудъгите и спинозните израстъци. Проксималните краища на костните присадки опират в тилната кост близо до задния ръб на големия отвор (foramen magnum). В точките на контакт на присадките с тилната кост се оформят жлебове с помощта на фреза или малки полукръгли длета, проникващи в дебелината на гъбестия слой на тилната кост. Проксималните краища на костните присадки се вкарват в жлебовете на тилната кост, а останалата, по-дистална част на присадките се фиксира към дъгите на шийните прешлени с помощта на найлонови или тънки телени конци. Образува се своеобразен костен мост, който се прехвърля от тилната кост към шийните прешлени. Костната рана се запълва допълнително с костни стърготини. Ако е извършена ламинектомия, костните стърготини не се поставят върху областта, лишена от дъги. Раната се зашива слой по слой. Прилагат се антибиотици. Прилага се асептична превръзка.

Телта, използвана за зашиването, трябва да бъде изработена от достатъчно еластични марки неръждаема стомана. Както вече беше отбелязано, костните присадки се вземат или от пищяла, или от гребена на илиачното крило. Предпочитание трябва да се даде на автотрансплантатите, но могат да се използват и студено консервирани хомографти. Интервенцията е съпроводена с интравенозно кръвопреливане. Кръвозагубата трябва да се възстанови своевременно и напълно и да се поддържа адекватно дишане.

Преждевременната екстубация на пациента е опасна. Само когато има пълна увереност във възстановяването на спонтанното дишане, тръбата може да бъде извадена от трахеята. В следоперативното отделение трябва да са готови за незабавна употреба: комплект интубационни тръби, апарат за изкуствено дишане, комплект трахеостомични инструменти и система за интраартериално кръвообращение.

След операцията пострадалият се поставя в легло с дървена дъска. Под областта на врата се поставя мека еластична възглавница, така че главата на пострадалия да поддържа определеното положение. Кабелът от скобата за сцепление на черепния свод се прехвърля върху блок, закрепен към горния край на леглото. Окачва се товар от 4-6 кг.

Използва се симптоматично медикаментозно лечение на фрактурата и разместването на аксиалния зъб в областта на атлантоаксиалната става. Прилагат се антибиотици. По показания - курс на дехидратираща терапия. На 6-8-ия ден се свалят конците, отстранява се тракционната скоба. Поставя се краниоторакална превръзка за 4-6 месеца, след което се отстранява. Въз основа на рентгеновото изследване се взема решение за необходимостта от продължаване на външната имобилизация. Въпросът за трудоспособността се решава в зависимост от характера на последствията от предишното нараняване и професията на пострадалия.

Окципитоцервикална артродеза по И. М. Иргер. Основната разлика на метода на окципитоцервикална артродеза по И. М. Иргер е в техниката на налагане на плевелителния шев. Въз основа на дадените изчисления, авторът на метода счита този метод за по-надежден и стабилен. Същността на метода е следната.

Пострадалият се поставя настрани, прилага се обща анестезия. Чрез среден разрез се дисектират тъканите и се скелетонизира областта на люспите на тилната кост, задната дъга на атласа, спинозните израстъци и дъгите на втори и трети шиен прешлен. При предни сублуксации на атласа авторът препоръчва резекция на задната дъга на атласа. Областта на задния ръб на foramen magnum се скелетонизира особено внимателно, за което се дисектира атланто-окципиталната мембрана. С помощта на бормашина се пробиват два проходни отвора, разположени на 1,5 см от средната линия и над задния ръб на foramen magnum. През тези отвори се вкарва телеен конец, минаващ отпред назад по предната повърхност на люспите на тилната кост. Краищата на вкарания конец се прекарват през отвора в спинозния израстък на втори или трети шиен прешлен и се завързват здраво. Поставянето и фиксирането на костните присадки се извършва по същия начин, както е описано от нас. И. М. Иргер подчертава трудностите при провеждането на телеен шев.