Пневмония, причинена от легионела: причини, симптоми, диагноза, лечение

В момента са описани повече от 30 вида легионела, 19 от тях причиняват развитието на пневмония при хората. Най-честата е Legionella pneumophila. Legionella pneumophila е изолирана за пръв път през 1977 г. Името е било дадено на този микроорганизъм от името на американския легион, сред участниците в конференцията е избухнала епидемия от пневмония.

Legionella са грам-отрицателни бактерии, те не са част от физиологичните флора на човека, широко разпространен във водната среда, живеят в климатизация, вентилация, водопровод в душ, вана, бойлери, в езера, реки, потоци. Основните източници на епидемии са аерозолите, съдържащи легионела, от климатични системи, както и в бани, душове. Има индикации, че легионелата може да се съдържа в питейната вода, която тече през заразените кранове, както и в канализационната система. Те се срещат и в изкуствени топлоизолации, напоителни съоръжения.

Legionella pneumophila навлиза в белите дробове с въздушни капчици. Легионеловата инфекция може да причини извънболнична и болнична пневмония.

Следните групи хора са най-податливи на легионела пневмония:

• страдащи от хроничен алкохолизъм;
• пациенти със съпътстваща хронична бронхопулмонарна патология;
• тютюнопушенето;
• пациенти със захарен диабет;
• пациенти с имунодефицитни състояния;
• получаване на имуносупресори;
• работещи в помещения с климатици, както и свързани с тях дейности, свързани с водната среда, промишлени отпадъчни води, канализация, душ.

Клинични признаци на пневмония, причинени от легионела

Легионелоза пневмония засяга хора от всяка възраст, но мъжете на средна възраст са по-често болни. Инкубационният период е от 2 до 10 дни (средно 7 дни). Заболяването започва с неразположение, обща слабост, главоболие, мускул, ставна болка.

На 2-3 дни от началото на заболяването при повечето пациенти има остър студ, телесната температура се повишава до 39-40 С и дори по-висока. От 4-7 дни при първата суха кашлица, след това с отделяне на лигавицата на слюнката, често с добавка на кръв, много пациенти имат гнойна пустоестествена слуз. Може да се наблюдава прекомерен кратък дъх.

Когато Legionella пневмония в повечето случаи се отразява по-ниските дялове на белите дробове, особено правото, че когато медицински преглед се показва тъпота, хриптене и фино хрипове.

Често има участие на плеврата в възпалителния процес, но не е много ясно изразена. Pleurisy е преобладаващо фибринозен, проявява се от болка в гръдния кош по време на дишане и кашляне и шум от триене на плеврата. Приблизително 50% от пациентите развиват ексудативен плеврит, което се проявява чрез тъп звук по време на перкусия и липса на везикуларно дишане в същата зона. Въпреки това, количеството ексудат в плевралната кухина обикновено не е голямо.

Пневмония на легионелозата често може да претърпи тежък ход с развитието на тежка дихателна недостатъчност, инфекциозно токсичен шок, белодробен оток. Може развитието на дисеминирана интраваскуларна коагулация на кръв в нарушение на микроциркулацията, белодробен инфаркт, на стомаха, червата, маточно кървене, хемоптиза, хематурия.

При легионеловата пневмония често се засягат и други органи и системи. Може да има стомашно-чревни смущения (повръщане, диария); увреждане на черния дроб (повишение в него, хипербилирубинемия, цитолизен синдром с повишаване на нивото на аланин аминотрансферазата в кръвта); бъбреци (микрохематура, протеинурия, възможно развитие на остра бъбречна недостатъчност); поражения на централната нервна система (главоболие, замаяност, затъмнение, парестезия, в тежки случаи - делириум, халюцинации, загуба на съзнание).

Рентгеновите прояви на легионеловата пневмония са разнообразни. В ранните стадии на заболяването се идентифицират едностранни, нехомогенни инфилтрационни сенки, които могат да бъдат фокусни или да заемат цяла партида. Възпалителните инфилтрати могат да бъдат двустранни и често се сливат.

Трябва да се подчертае, че в повечето случаи интерстициални лезии могат да бъдат наблюдавани в 15-25% от случаите.

Често се наблюдават плеврални изливи, понякога се образуват белодробни абсцеси.

Лабораторни данни. При анализ периферна кръв показва, левкоцитоза (брой левкоцити се увеличава до 10-15 х 10 ⁷ л), промяна на левкоцити наляво, лимфопения, понякога тромбоцитопения, рязко увеличаване на скоростта на утаяване (60-80 мм / ч).

Биохимичният кръвен анализ се характеризира с хипонатриемия, хипофосфатемия, повишена активност на аминотрансферазите, алкална фосфатаза, билирубин и понижаване нивото на албумина.

Нозокомиална болест на легионерите

Вътрешноболничната болест на легионерите е нозокомиалните огнища на болестта с общ източник на инфекция с висока смъртност (15-20%).

Има три варианта на клиничния ход на болничната легионоза:

• остра пневмония - характеризираща се с остро захващане;
• Остър алвеолит - в клиничен план наподобява остра пневмония (остри случаи, повишена температура, главоболие, миалгия, обща слабост, суха кашлица, повишена диспнея). Характерна аускулативна табела е широко разпространеното двустранно силно силно изкривяване. Възможен продължителен ход на остър алвеолит и развитие на фиброзен алвеолит с прогресивна дихателна недостатъчност;
• остър или хроничен бронхит.

Както беше посочено по-горе, леталността при легионерите е голяма. Основните причини за смъртта са двустранно междинно белодробно увреждане и тежка респираторна или чернодробна недостатъчност, инфекциозно токсичен шок, токсична енцефалопатия.

Диагностични критерии за вътрешноболнично заболяване на легионери

Когато се посочва диагнозата легионелална пневмония, се вземат под внимание следните основни точки.

1. Отчитането на епидемиологичните фактори (наличие на балсами, работа във вани, душове и др.).
2. Анализ на горната клинична картина.
3. Използване на диагностичните критерии на Нотингам
4. Изолиране на Legionella от храчка, транстрахеално аспирати, бронхоскопски аспирати, плеврален излив, кръв поставят върху агар с екстракт от дрожди и въглен. Растежът на легионела в културата е най-важната диагностична характеристика, тъй като легионелата не са представители на нормалната микрофлора. При бобовите растения Legionella може да се открие само в 30-70% от случаите.
5. Определяне на Legionella в слюнка и други биологични материали по метода на имунофлуоресценция, въз основа на моноклонални антитела намазка оцветяване, които са директно свързани към флуоресцентно багрило (пряк метод) или открити в петно вторични антигени флуоресцеин белязан (индиректен метод). Смесите се изследват под флуоресцентен микроскоп.
6. Определяне на легионела в храчки и други биологични материали чрез полимеразна верижна реакция. Методът се основава на откриването в биологичния материал на ДНК или РНК фрагменти, специфични за този патоген. Методът има изключително висока чувствителност и практически изключва фалшиви положителни резултати, но досега той се използва основно в изследователски лаборатории. Определяне на антитела срещу легионела в кръвния серум на пациента. Потвърждаването на диагнозата е четирикратно увеличение на титъра на антителата до ниво от поне 1: 128. Титър от поне 1: 128 в единична серумна проба от пациент с оздравително лечение потвърждава диагнозата легионела-пневмония в присъствието на съответна клинична картина. Все пак диагностично значимо увеличение на титъра на антителата най-често се наблюдава 3-6 седмици след началото на заболяването. Единично определяне на титрите на антителата срещу легионела има диагностична стойност със стойност, по-голяма от 1: 1024. Определяне на антигени на легионела в урината.

Нотингамски диагностични критерии за легионела пневмония

През първите 24 часа от получаването на пациента	През следващите 2-4 дни
Предишната болест, която се е появила с токсикоза и хипертермия (при температура по-ниска от 39 ° С в продължение на 4-5 дни) Кашлица, диария, нарушено съзнание или комбинация от тези симптоми Лимфоцитопения (лимфоцити по-малки от 10 х 109 / L) в комбинация с левкоцитоза (левкоцити не по-малки от 15 х 109 / L) Хипонатриемия (натрий по-малко от 130 mmol / l)	Радиологично потвърждаване на уплътненията в белите дробове (въпреки конвенционалната антибиотична терапия) Нарушение на чернодробната функция при липса на очевиден хепатит - нивото на билирубин или аминотрансфераза, повече от 2 пъти по-високо от горната граница на нормата Хипоалбуминемия (ниво на албумина по-малко от 25 g / l)

Лечение на пневмонии, причинени от легионела

Отличителна черта на Legionella пневмония патоген е вътреклетъчен място (в алвеоларните макрофаги и други клетки). Оптимално лекарство за лечение на Legionella пневмония са лекарства, които се натрупват във високи концентрации в рамките на фагоцитите и прониква добре в бронхиалната секреция. Legionella силно чувствителен към макролиди (еритромицин и особено за нови макролиди: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, и т.н.), тетрациклини, флуорохинолони, рифампин, триметоприм, сулфаметоксазол.

Лекарството от първа линия е еритромицин. Може да се използва в рамките на 0.5 гр 4 пъти на ден, но орално приложение не винаги дава последователни резултати и често причинява диспептични нарушения (гадене, повръщане, коремна болка). Поради това, предпочитание се дава интравенозно еритромицин или еритромицин фосфат аскорбат капки към 1 г на ден (открити препоръки до 2-4 грама на ден) в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза в концентрация от не повече от 1 мг / мл.

Интравенозното приложение на еритромицин продължава в продължение на 5-7 дни. Въпреки това, при много пациенти, лечението с еритромицин може да се окаже неефективно поради липсата на бактерициден ефект. В този случай може да се препоръча азитромицин (сумамид), рокситромицин, кларитромицин. Ефективни тетрациклини, особено доксициклин и миноциклин, както и рифампицин (0,15-0,3 g на всеки 6 часа навътре). Приемът на тези лекарства може да продължи 10-14 дни. Най-силно изразена активност срещу Legionella наблюдава в флуорохинолони: ципрофлоксацин, офлоксацин, nefloksatsina, ломефлоксацин, флероксацин, спарфлоксацин. В особено тежки случаи се препоръчва imipenem (thienes).

• Пневмония - режим на лечение и хранене
• Антибактериални лекарства за лечение на пневмония
• Патогенетично лечение на пневмония
• Симптоматично лечение на пневмония
• Борба с усложнения при остра пневмония
• Физиотерапия, тренировъчна терапия, дихателна гимнастика с пневмония
• Лечение и рехабилитация на санаториуми за пневмония

[1], [2], [3], [4], [5],