Патогенетично лечение на пневмония

При тежка остра пневмония, тежко нарушение на дренажната функция на бронхите или образуване на абсцес се извършват санитарни бронхоскопии с 1% разтвор на диоксидин или 1% разтвор на фурагин. Такива мерки се извършват в интензивното отделение или блок.

Възстановяване на бронхиалната дренажна функция

Възстановяването на дренажната функция на бронхите спомага за най-бързата резорбция на възпалителния инфилтрат в белите дробове. За тази цел се предписват отхрачващи и муколитични средства. Тези средства се използват, когато кашлицата стане „мокра“. Добър ефект се осигурява от разтвор на калиев йодид (измиван с алкални разтвори, Боржоми, мляко), корен от ружа, мукалтин, ацетилцистеин, бромхексин (бисолвон). Особено значение се отдава на бромхексина, който стимулира производството на сърфактант - важен компонент на локалната бронхопулмонална защитна система. Протеолитичните ензими също се използват за втечняване на храчките и прочистване на бронхите.

Нормализиране на тонуса на бронхиалните мускули

Често пациентите с остра пневмония изпитват тежък бронхоспазъм, който нарушава вентилационната функция на белите дробове, допринася за развитието на хипоксемия и забавя разрешаването на възпалителния фокус.

За облекчаване на бронхоспазъм се използват бронходилататори. Най-често еуфилин се прилага интравенозно чрез капково приложение, в супозитории, а понякога и перорално. През последните години широко се използват препарати с теофилин с удължено освобождаване.

За облекчаване на пристъп на задушаване могат да се използват и селективни стимуланти на бета2-адренергичните рецептори под формата на дозирани аерозоли (беротек, вентолин, салбутамол и др.); някои бета2-стимуланти могат да се използват и вътрешно (алупент и др.).

Имуномодулираща терапия

Функционалното състояние на имунната система на организма играе основна роля в развитието на остра пневмония. Нарушената имунологична реактивност е една от водещите причини за продължителна остра пневмония. Като правило, пневмонията, особено острата пневмония, протича на фона на вторичен имунодефицит с намалена активност на NK клетките (естествени убийци), нарушена активност на Т-супресорите, Т-хелперите. Наблюдава се и намаляване на фагоцитната функция на неутрофилите.

Антибактериалните средства, използвани при пневмония, също влияят върху състоянието на имунната система на организма и неспецифичните защитни механизми.

Повечето бета-лактамни антибиотици значително усилват фагоцитозата. През последните години са установени имуномодулиращите свойства на цефалоспорините. Цефодизин (Modivid), който има имуностимулираща способност, е особено ефективен в това отношение. Цефаклор има подобен ефект.

Макролидите намаляват резистентността на бактериите към действието на неутрофилните бактерицидни фактори. Установено е, че клиндамицин и рифампицин стимулират фагоцитозата. Флуорохинолоните усилват производството на интерлевкин-1 и интерлевкин-2, фагоцитозата и синтеза на IgG и IgM антитела към бактериални антигени. Наред с това има съобщения, че тетрациклините и суфаниламидите инхибират фагоцитозата.

При остра пневмония се използват следните имунокорективни средства.

Продигиозанът е бактериален полизахарид, който усилва фагоцитозата чрез производството на интерлевкин-1 и повишава активността на различни Т-клетъчни субпопулации. Тъй като интерлевкин-1 е ендогенен пироген, лечението с продигиозан може да причини повишаване на телесната температура. Стимулира Т-хелперите и В-лимфоцитите.

Продигиозан се предписва в постепенно нарастващи дози от 25 до 100 мкг интрамускулно на интервали от 3-4 дни. Курсът на лечение е 4-6 инжекции. Лечението с продигиозан в комбинация с антибиотици и имуноглобулин води до положителна динамика на заболяването.

Имуномодулиращите лекарства, получени от тимуса, са широко използвани.

Т-активин - усилва фагоцитозата, производството на интерферон, стимулира функцията на Т-килърите. Прилага се подкожно по 100 мкг веднъж дневно в продължение на 3-4 дни.

Тималин - има същите свойства като Т-активин. Предписва се 10-20 мг интрамускулно в продължение на 5-7 дни.

Тимоптин е ефективно имуномодулиращо лекарство за тимуса, съдържащо комплекс от имуноактивни полипептиди, включително α-тимозин.

Лекарството нормализира параметрите на Т- и В-имунната система, индуцира пролиферация и диференциация на Т-лимфоцитни прекурсори в зрели имунокомпетентни клетки, нормализира взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите, активира фагоцитната функция на неутрофилите и стимулира мегакариоцитния род.

Тимоптин се прилага подкожно в доза 70 мкг/м2 ^{телесна} повърхност, т.е. на възрастни обикновено се прилагат 100 мкг веднъж на всеки 4 дни. Курсът на лечение е 4-5 инжекции. При необходимост се повтаря.

Не са установени странични ефекти.

Произвежда се във флакони под формата на стерилен лиофилизиран прах от 100 мкг, преди приложение се разтваря в 1 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Анабол е бактериален полизахарид, произвеждан от лактобацили. Повишава активността на естествените убийци, функцията на Т-клетките, е ниско токсичен и се понася добре. Анабол също така стимулира фагоцитната функция на неутрофилите. Прилага се перорално по 1,5 g на ден в продължение на 2 седмици.

Натриев нуклеинат - получен чрез хидролиза на дрожди. Предлага се под формата на прахове. Приема се перорално по 0,2 g 3-4 пъти дневно след хранене. Лекарството стимулира сътрудничеството на Т- и В-лимфоцитите, повишава фагоцитната функция на макрофагите, включително алвеоларните, производството на интерферон и съдържанието на лизозим в бронхите.

Зиксорин - стимулира функцията на Т-лимфоцитните убийци и е индуктор на цитохром Р450 в черния дроб. Прилага се по 0,2 г 3 пъти дневно в продължение на 1-2 седмици.

Задитен (кетотифен) - умерено повишава функцията на Т-лимфоцитните супресори и инхибира дегранулацията на мастоцитите, като по този начин предотвратява освобождаването на левкотриени и други медиатори на алергия и възпаление.

Лекарството се предписва по 0,001 g 2 пъти дневно, предимно на пациенти с продължителна пневмония, придружена от бронхоспастичен синдром.

Катерген е хепатопротектор, освен това има антиоксидантен ефект, повишава активността на естествените убийци. Предписва се в таблетки от 0,5 г 3 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици. На практика няма странични ефекти.

Левамизол (Декарис) - възстановява функцията на Т-лимфоцитите, предимно чрез стимулиране на супресорните Т-лимфоцити.

Предписват се 150 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни, след което се прави 4-дневна почивка. Курсовете се повтарят 3 пъти, като за целия курс на лечение се предписват 1350 mg от лекарството.

По време на лечение с левамизол трябва да се има предвид възможното развитие на левкопения и агранулоцитоза.

Диуцифон се предлага в таблетки от 0,1 g, стимулира функцията на Т-лимфоцитите (главно Т-супресори), предписва се по 0,1 g 3 пъти дневно в продължение на 5-7 дни, последвано от почивка от 4-5 дни. Броят на курсовете се определя от протичането на заболяването.

Лекарството е по-лошо от левамизола по отношение на имунокорективната активност, но не предизвиква развитие на агранулоцитоза.

Показания за употреба на имуномодулатори

Подготовка	Показания за употреба
Левамизол	Намален брой на Т-лимфоцитите, Т-супресорите, естествените убийци
Диуцифон	Намален брой на Т-лимфоцитите, Т-супресорите, естествените убийци
Продигиозан	Намалени Т-хелпери, намалена активност на Т-клетките и В-лимфоцитите, намалена фагоцитна активност на левкоцитите
Зиксорин	Намалена активност на естествените убийци, повишена активност на Т-супресорите
Катерген	Селективно намаляване на активността на естествените клетки убийци
Задитен (кетотифен)	Намалена активност на Т-супресорите
Натриев нуклеинат	Умерено намаляване на съдържанието на Т- и В-клетките и тяхната функционална активност, намаляване на фагоцитната активност на макрофагите и левкоцитите
Анабол	Намалена активност на естествените убийци, функционална активност на Т-клетките, фагоцитна активност на левкоцитите
Т-активин, тималин	Намалена фагоцитна активност на левкоцитите, намалена функция на Т-килърите, намалена обща популация на Т-лимфоцити

Използват се също оксиметацил, ехиноцин, ликопид и рибомунил.

Преди предписване на имунокоректори е необходимо да се определи имунният статус на пациента и диференцирано да се предпишат имуномодулатори, като се вземат предвид имунологичните нарушения.

Според В. П. Силвестров (1985), употребата на имунорегулаторни лекарства е оправдана дори в началния период на инфекциозния процес с рязко намалени показатели на отделни звена на имунната система. В етапа на възстановяване тези лекарства се използват, когато се наблюдава непълно възстановяване на активността на имунокомпетентните клетки. В периода на ремисия на хроничния процес, стимулирането на защитните реакции на организма с помощта на имуностимуланти може да предотврати обостряне на заболяването. Имуностимулантите са особено показани при пациенти с продължителна пневмония, когато липсата на пълно възстановяване на показателите на имунния статус допринася за значително удължаване на периода на възстановяване.

Е. В. Гембицки, В. Г. Новоженов (1994) препоръчват употребата на Сандоглобулт в доза 0,1-0,4 г/кг/ден интравенозно чрез капково приложение (10-30 капки/мин) при следните показания:

• антибиотична резистентност;
• генерализация на инфекцията;
• тежко стафилококово разрушаване на белите дробове;
• дефицит на IgG3 и IgG4 - подкласове на Ig.

На възрастните хора имунорегулаторите левамизол и диуцифон трябва да се предписват с повишено внимание, тъй като, напротив, те могат да получат потискане на имунния механизъм, към който е насочено лекарството. В тези случаи е по-подходящо да се използват „меки“ имуномодулатори - анабол, натриев нуклеинат.

Адаптогените имат слаб имунокорективен ефект, практически без странични ефекти. Полезно е да се предписват при всякакъв вид остра пневмония. Използвайте екстракт от елеутерокок по 1 чаена лъжичка 2-3 пъти дневно, тинктура от женшен по 20-30 капки 3 пъти дневно, тинктура от китайски магнолия по 30-40 капки 3 пъти дневно, сапарал по 0,05-0,1 г 3 пъти дневно, пантокрин по 30 капки 3 пъти дневно. Адаптогените се предписват за целия период на заболяването, до възстановяване.

Положителен, но слаб ефект върху имунната система могат да окажат средства, които повишават неспецифичната резистентност - екстракт от алое, стъкловидно тяло, фибри, биосед. Те се прилагат подкожно или интрамускулно, 1 мл веднъж дневно в продължение на 15-20 дни.

При намалена функция на В-лимфоцитите и имуноглобулинов дефицит е препоръчително лечение с имуноглобулин, γ-глобулин, 3-4 мл веднъж на 3 дни (4-5 инжекции). Съществуват и γ-глобулинови препарати за интравенозно приложение - 0,2-0,4 г/кг дневно или през ден.

Интерферонните препарати се използват и като имуномодулиращи средства.

Интерфероните са ендогенни нискомолекулни протеини с молекулно тегло от 15 000 до 25 000, притежаващи антивирусни, имуномодулиращи и противовъзпалителни свойства. Известни са α-, β- и γ-интерферони.

α-интерферонът се произвежда от B-лимфоцити и лимфобласти, β-интерферонът от фибробласти, а γ-интерферонът от Т-лимфоцити.

С помощта на генно инженерство е получено лекарство, наречено Реаферон, което съответства на човешкия α2-интерферон.

Интерфероните се прилагат интрамускулно (съдържанието на 1 ампула се разтваря в 1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) по 1 000 000 ME 1-2 пъти дневно, всеки ден или през ден в продължение на 10-12 дни. Лекарството е високоефективно, нетоксично, а комбинацията на реаферон с антибиотици повишава тяхната ефективност. Най-добри резултати се постигат при едновременна употреба на интерферон и антибиотици.

В комплексната терапия на остра пневмония, особено при продължително протичане, е възможно да се използват имуномодулиращи методи като лазерно и ултравиолетово облъчване на кръвта. Последният метод има и бактерициден ефект. Използването на тези методи е особено препоръчително, когато е необходимо бързо повлияване на имунния статус.

Мултивитаминните комплекси имат положителен ефект върху имунната система.

Антиоксидантна терапия

Активирането на процесите на пероксидация с образуването на излишни свободни радикали има важно патогенетично значение в развитието на остра пневмония, тъй като води до увреждане на мембраните на бронхопулмоналната система. Корекцията на мембранните нарушения се извършва с помощта на екзогенен антиоксидант - витамин Е.

Витамин Е може да се приема през устата, по 1 капсула 2-3 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици, или неговият маслен разтвор може да се инжектира интрамускулно, по 1 мл на ден.

За същата цел е препоръчително в комплексната терапия на остра пневмония да се включи Есенциале в капсули, по 2 капсули 3 пъти дневно през целия период на заболяването. Лекарството съдържа есенциални фосфолипиди, които са част от клетъчните мембрани, витамин Е и други витамини (пиридоксин, цианокобаламин, никотинамид, пантотенова киселина). Лекарството има мембраностабилизиращ и антиоксидантен ефект.

През последните години, емоксипин 4-6 mg/kg/ден, интравенозно чрез капково приложение в изотоничен разтвор на натриев хлорид, се използва като антиоксидантна терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Подобряване на функцията на локалната бронхопулмонална защитна система

Нарушаването на функцията на локалната бронхопулмонална защитна система е от голямо значение в патогенезата на острата пневмония. Локалната бронхопулмонална защитна система включва нормалната функция на ресничестия епител, производството на сърфактант, лизозим, интерферон, защитен имуноглобулин А, нормалното функциониране на алвеоларните макрофаги и бронхопулмоналната имунна система, представена от всички субпопулации на Т-лимфоцити, голям брой естествени убийци и В-лимфоцити. При остра пневмония функцията на локалната бронхопулмонална защитна система е рязко намалена, което улеснява навлизането на инфекциозен агент в белодробната тъкан и развитието на възпаление в нея.

Нормализирането на функцията на локалната бронхопулмонална защитна система насърчава възможно най-бързото възстановяване на пациента. Но възможностите на лекаря в това отношение все още са ограничени.

До известна степен подобряването на функцията на локалната бронхопулмонална защитна система настъпва при лечение с имуномодулатори, употребата на бромхексин, амброксол (стимулира образуването на сърфактант). Сърфактантът е повърхностен мономолекулен филм върху повърхността на алвеолите, който се състои главно от фосфолипиди, произвеждани от алвеоцити. Той регулира повърхностното напрежение на алвеолите и предотвратява техния колапс, предотвратява колапса на малките бронхи, противодейства на развитието на белодробен емфизем, участва в абсорбцията на кислород, има бактерицидна активност.

В ход са изследвания върху ендобронхиалното приложение на алвеоларни макрофаги, интерферон и имуноглобулин.

Борба с интоксикацията

Като детоксикационни мерки при остра пневмония, особено тежка и с изразена интоксикация, се използват интравенозно капково вливане на хемодеза (400 ml веднъж дневно), изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза, както и лечение с коензими (кокарбоксилаза, пиридоксал фосфат, липоева киселина), което значително подобрява тъканния метаболизъм и спомага за намаляване на интоксикацията. При изразена вторична хипоксемична и токсична енцефалопатия се препоръчва интравенозно вливане на 5 ml 20% разтвор на пирацетам в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид веднъж дневно в продължение на 5-6 дни, след което 0,2 g пирацетам в таблетки 3 пъти дневно.

За целите на детоксикацията на пациента се препоръчва пиене на сок от червена боровинка, отвари от шипка, плодови сокове, минерални води. При синдром на интоксикация, резистентен на детоксикираща терапия, се използват плазмафереза и хемосорбция, които също имат имуномодулиращ ефект.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]