Антибактериални лекарства за лечение на пневмония

Основата на лечението на остра пневмония е предписването на антибактериални средства. Етиотропното лечение трябва да отговаря на следните условия:

• лечението трябва да се предпише възможно най-рано, преди патогенът да бъде изолиран и идентифициран;
• лечението трябва да се провежда под клиничен и бактериологичен контрол с определяне на патогена и неговата чувствителност към антибиотици;
• Антибактериалните средства трябва да се предписват в оптимални дози и на такива интервали, че да се осигури създаването на терапевтична концентрация в кръвта и белодробната тъкан;
• Антибактериалното лечение трябва да продължи до изчезване на интоксикацията, нормализиране на телесната температура (поне 3-4 дни постоянно нормална температура), физикални данни в белите дробове и резорбция на възпалителна инфилтрация в белите дробове според данни от рентгеново изследване. Наличието на клинични и рентгенови „остатъчни“ признаци на пневмония не е причина за продължаване на антибактериалната терапия. Според Консенсуса за пневмония на Руския национален конгрес на пулмолозите (1995 г.), продължителността на антибактериалната терапия се определя от вида на причинителя на пневмония. Неусложнените бактериални пневмонии се лекуват още 3-4 дни след нормализиране на телесната температура (при условие че левкоцитната формула се е нормализирала) и 5 дни, ако се използва азитромицин (не се предписва, ако има признаци на бактериемия). Продължителността на антибактериалната терапия при микоплазмена и хламидиална пневмония е 10-14 дни (5 дни, ако се използва азитромицин). Легионелозната пневмония се лекува с антилегионелни лекарства в продължение на 14 дни (21 дни при пациенти с имунодефицитни състояния).
• ако няма ефект от антибиотика в рамките на 2-3 дни, той се сменя; при тежки случаи на пневмония антибиотиците се комбинират;
• неконтролираната употреба на антибактериални средства е неприемлива, тъй като това повишава вирулентността на инфекциозните агенти и възникват форми, резистентни на лекарства;
• при продължителна употреба на антибиотици, организмът може да развие дефицит на витамини от група В в резултат на нарушаване на техния синтез в червата, което изисква коригиране на витаминния дисбаланс чрез допълнително приложение на съответните витамини; необходимо е своевременно да се диагностицира кандидоза и чревна дисбактериоза, които могат да се развият по време на лечение с антибиотици;
• По време на лечението е препоръчително да се следят показателите за имунния статус, тъй като антибиотичното лечение може да причини потискане на имунната система, което допринася за дългосрочното съществуване на възпалителния процес.

Критерии за ефективност на антибактериалната терапия

Критериите за ефективност на антибактериалната терапия са предимно клинични признаци: понижаване на телесната температура, намаляване на интоксикацията, подобряване на общото състояние, нормализиране на левкоцитната формула, намаляване на количеството гной в храчките, положителна динамика на аускултативните и радиологичните данни. Ефективността се оценява след 24-72 часа. Лечението не се променя, ако няма влошаване.

Треската и левкоцитозата могат да персистират 2-4 дни, физикалните находки - повече от седмица, рентгенографските признаци на инфилтрация - 2-4 седмици от началото на заболяването. Рентгенографските находки често се влошават в началния период на лечението, което е сериозен прогностичен признак при пациенти с тежко заболяване.

Сред антибактериалните средства, използвани като етиотропни средства при остра пневмония, могат да се разграничат следните:

• пеницилини;
• цефалоспорини;
• монобактами;
• карбапенеми;
• аминогликозиди;
• тетрациклини;
• макролиди;
• хлорамфеникол;
• линкозамини;
• ансамицини;
• полипептиди;
• фузидин;
• новобиоцин;
• фосфомицин;
• хинолони;
• нитрофурани;
• имидазоли (метронидазол);
• фитонциди;
• сулфонамиди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бета-лактамни антибиотици

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Пеницилинова група

Механизмът на действие на пеницилините е да потиснат биосинтеза на пептидния гликан на клетъчната мембрана, който предпазва бактериите от околната среда. Бета-лактамният фрагмент на антибиотиците служи като структурен аналог на аланиланилин, компонент на мурановата киселина, който образува кръстосани връзки с пептидните вериги в пептидния гликанов слой. Нарушаването на синтеза на клетъчните мембрани води до неспособност на клетката да издържи на осмотичния градиент между клетката и околната среда, така че микробната клетка набъбва и се разкъсва. Пеницилините имат бактерициден ефект само върху размножаващите се микроорганизми, тъй като спящите не изграждат нови клетъчни мембрани. Основната защита на бактериите срещу пеницилините е производството на ензима бета-лактамаза, който отваря бета-лактамния пръстен и инактивира антибиотика.

Класификация на бета-лактамазите според ефекта им върху антибиотиците (Richmond, Sykes)

• β-лактамази от клас I, които разграждат цефалоспорините
• β-лактамази от клас II, които разграждат пеницилините
• β-лактамази от клас II, които разграждат различни широкоспектърни антибиотици
• lV-клас
• V-клас β-лактамаза, която разгражда изоксазолилпеницилините (оксацилин)

През 1940 г. Ейбрахам и Чейн откриват ензим в E. coli, който разгражда пеницилина. Оттогава са описани голям брой ензими, които разграждат бета-лактамния пръстен на пеницилина и цефалоспорините. Те се наричат бета-лактамази. Това е по-правилното наименование от пеницилиназите. β-лактамазите се различават по молекулно тегло, изоелектрични свойства, аминокиселинна последователност, молекулна структура и връзки с хромозоми и плазмиди. Безвредността на пеницилините за хората се дължи на факта, че човешките клетъчни мембрани се различават по структура и не се влияят от лекарството.

Пеницилини от първо поколение (естествени пеницилини)

Спектър на действие: грам-положителни бактерии ( стафилококи, стрептококи, пневмококи, антракс, гангрена, дифтерия, листерела); грам-отрицателни бактерии (менингококи, гонококи, протей, спирохети, лептоспири).

Устойчиви на действието на естествените пеницилини: грам-отрицателни бактерии (ентеробактерии, магарешка кашлица, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella), както и стафилококи, произвеждащи ензима бета-лактамаза, причинители на бруцелоза, туларемия, чума, холера), туберкулозни бацили.

Бензилпеницилин натриева сол се предлага във флакони от 250 000 U, 500 000 U, 1 000 000 U. Средната дневна доза е 6 000 000 U (1 000 000 на всеки 4 часа). Максималната дневна доза е 40 000 000 U или повече. Лекарството се прилага интрамускулно, интравенозно, интраартериално.

Бензилпеницилин калиева сол - формите на освобождаване и дозировката са едни и същи, лекарството не може да се прилага интравенозно или ендолумбално.

Бензилпеницилин новокаинова сол (новокаин) - същите форми на освобождаване. Лекарството се прилага само интрамускулно, има продължителен ефект, може да се прилага 4 пъти дневно по 1 милион единици.

Феноксиметилпеницилин - таблетки от 0,25 г. Приема се перорално (не се разгражда от стомашния сок) 6 пъти дневно. Средната дневна доза е 1-2 г, максималната дневна доза е 3 г или повече.

Пеницилини от второ поколение (полусинтетични пеницилиназо-резистентни антистафилококови антибиотици)

Второто поколение пеницилини се получава чрез добавяне на ацилна странична верига към 6-аминопенициланова киселина. Някои стафилококи произвеждат ензима β-лактамаза, който взаимодейства с β-лактамния пръстен на пеницилините и го отваря, което води до загуба на антибактериалната активност на лекарството. Наличието на странична ацилна верига в лекарствата от второ поколение предпазва бета-лактамния пръстен на антибиотика от действието на бактериалната бета-лактамаза. Следователно, лекарствата от второ поколение са предназначени предимно за лечение на пациенти със стафилококи, продуциращи пеницилиназа. Тези антибиотици са активни и срещу други бактерии, срещу които пеницилинът е ефективен, но е важно да се знае, че бензилпеницилинът е значително по-ефективен в тези случаи (повече от 20 пъти по-ефективен при пневмококова пневмония). В тази връзка, при смесена инфекция е необходимо да се предпише бензилпеницилин и лекарство, устойчиво на β-лактамаза. Пеницилините от второ поколение са устойчиви на патогени, които са резистентни на пеницилин. Показания за употребата на пеницилини от това поколение са пневмония и други инфекциозни заболявания със стафилококова етиология.

Оксацилин (простафлин, резистопен, стапенор, бристопен, бактоцил) - предлага се във флакони от 0,25 и 0,5 g, както и в таблетки и капсули от 0,25 и 0,5 g. Прилага се интравенозно, интрамускулно, перорално на всеки 4-6 часа. Средната дневна доза за пневмония е 6 g. Най-високата дневна доза е 18 g.

Диклоксацилин (динапен, дицил) е антибиотик, близък до оксацилин, съдържащ 2 хлорни атома в молекулата си, прониква добре в клетката. Прилага се интравенозно, интрамускулно, перорално на всеки 4 часа. Средната дневна терапевтична доза е 2 g, максималната дневна доза е 6 g.

Клоксацилин (тегопен) е лекарство, подобно на диклоксацилин, но съдържа един хлорен атом. Прилага се интравенозно, интрамускулно, перорално на всеки 4 часа. Средната дневна терапевтична доза е 4 g, максималната дневна доза е 6 g.

Флуклоксацилинът е антибиотик, близък до диклоксацилин, съдържа един атом хлор и един атом флуор в молекулата си. Прилага се интравенозно, мускулно на всеки 4-6 часа, средната дневна терапевтична доза е 4-8 g, максималната дневна доза е 18 g.

Клоксацилин и флуклоксацилин създават по-високи концентрации в кръвния серум в сравнение с оксацилин. Съотношението на концентрациите в кръвта след интравенозно приложение на високи дози оксацилин, клоксацилин, диклоксацилин е 1:1,27:3,32.

Диклоксацилинът и оксацилинът се метаболизират предимно в черния дроб, така че са предпочитани за употреба при бъбречна недостатъчност.

Нафцилин (нафцил, унипен) - прилага се интравенозно, мускулно на всеки 4-6 часа. Средната дневна доза е 6 г. Най-високата дневна доза е 12 г.

Пеницилини от трето поколение - широкоспектърни полусинтетични пеницилини

Пеницилините от трето поколение активно потискат грам-отрицателните бактерии. Тяхната активност срещу грам-отрицателните бактерии е по-ниска от тази на бензилпеницилина, но малко по-висока от тази на пеницилините от второ поколение. Изключение правят стафилококите, произвеждащи бета-лактамаза, които не се повлияват от широкоспектърния пеницилин.

Ампицилин (пентрексил, омнипен) се предлага в таблетки, капсули от 0,25 g и във флакони от 0,25 и 0,5 g. Прилага се перорално, интрамускулно, интравенозно на всеки 4-6 часа. Средната дневна доза на лекарството е 4-6 g. Най-високата дневна доза е 12 g. Pseudomonas aeruginosa, стафилококите, продуциращи пеницилиназа, и индол-позитивните щамове на Proteus са резистентни на ампицилин.

Ампицилинът прониква добре в жлъчката, синусите и се натрупва в урината, концентрациите му в храчките и белодробната тъкан са ниски. Лекарството е най-показано при урогенитални инфекции и няма нефротоксичен ефект. Въпреки това, в случай на бъбречна недостатъчност се препоръчва намаляване на дозата на ампицилин или увеличаване на интервалите между приложенията на лекарството. Ампицилините в оптимални дози са ефективни и при пневмония, но продължителността на лечението е 5-10 дни или повече.

Циклацилин (Cyclopen) е структурен аналог на ампицилин. Приема се перорално на всеки 6 часа. Средната дневна доза на лекарството е 1-2 g.

Пивампицилин - пивалоилоксиметилов етер на ампицилин - се хидролизира от неспецифични естерази в кръвта и червата до ампицилин. Лекарството се абсорбира от червата по-добре от ампицилин. Прилага се перорално в същите дози като ампицилин.

Бакампицилин (пенглаб, спектробид) - отнася се до прекурсори, които освобождават ампицилин в организма. Предписва се перорално на всеки 6-8 часа. Средната дневна доза е 2,4-3,2 g.

Амоксицилинът е активен метаболит на ампицилин, приеман перорално на всеки 8 часа. Средната дневна доза е 1,5-3 г. Лекарството се абсорбира по-лесно в червата от ампицилина и при приложение в същата доза създава двойна концентрация в кръвта, активността му срещу чувствителни бактерии е 5-7 пъти по-висока и превъзхожда ампицилина по отношение на проникването в белодробната тъкан.

Аугментин е комбинация от амоксицилин и клавуланова киселина.

Клавулановата киселина е β-лактамно производно, произвеждано от Streptomyces clavuligerus. Клавулановата киселина се свързва (инхибира) с β-лактамазата (пеницилиназата) и по този начин конкурентно защитава пеницилина, потенцирайки неговото действие. Амоксицилин, потенциран от клавуланова киселина, е подходящ за лечение на инфекции на дихателните и пикочните пътища, причинени от микроорганизми, продуциращи β-лактамаза, както и в случаи на инфекции, резистентни на амоксицилин.

Предлага се под формата на таблетки, една таблетка съдържа 250 mg амоксицилин и 125 mg клавуланова киселина. Предписват се 1-2 таблетки 3 пъти дневно (на всеки 8 часа).

Уназин е комбинация от натриев сулбактам и ампицилин в съотношение 1:2. Използва се за интрамускулни и интравенозни инжекции. Предлага се във флакони от 10 ml, съдържащи 0,75 g от веществото (0,25 g сулбактам и 0,5 g ампицилин); във флакони от 20 ml, съдържащи 1,5 g от веществото (0,5 g сулбактам и 1 g ампицилин); във флакони от 20 ml с 3 g от веществото (1 g сулбактам и 2 g ампицилин). Сулбактам необратимо инхибира повечето β-лактамази, отговорни за резистентността на много видове бактерии към пеницилини и цефалоспорини.

Сулбактам предотвратява разрушаването на ампицилин от резистентни микроорганизми и има изразен синергизъм, когато се прилага с него. Сулбактам също инактивира пеницилин-свързващите протеини на бактерии като Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonorrheae, H. influenzae, Klebsiella, което води до рязко повишаване на антибактериалната активност на ампицилина. Бактерицидният компонент на комбинацията е ампицилин. Спектърът на действие на лекарството: стафилококи, включително продуциращи пеницилиназа, пневмококи, ентерококи, някои видове стрептококи, Haemophilus influenzae, анаероби, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Neisseria. Лекарството се разрежда с вода за инжекции или 5% глюкоза, прилага се интравенозно бавно чрез струя в продължение на 3 минути или капково в продължение на 15-30 минути. Дневната доза уназин е от 1,5 до 12 g за 3-4 приема (на всеки 6-8 часа). Максималната дневна доза е 12 g, което е еквивалентно на 4 g сулбактам и 8 g ампицилин.

Ампиокс е комбинация от ампицилин и оксацилин (2:1), съчетаваща спектрите на действие на двата антибиотика. Предлага се в таблетки, капсули C за перорално приложение от 0,25 g и във флакони от 0,1, 0,2 и 0,5 g. Предписва се перорално, интравенозно, интрамускулно на всеки 6 часа. Средната дневна доза е 2-4 g. Максималната дневна доза е 8 g.

Пеницилини от четвърто поколение (карбоксипеницилини)

Спектърът на действие на пеницилините от четвърто поколение е същият като този на ампицилина, но с допълнителното свойство да унищожават Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas и индол-позитивния Proteus. Те действат по-слабо от ампицилина върху други микроорганизми.

Карбеницилин (пиопен) - спектър на действие: същите неположителни бактерии, които са чувствителни към пеницилин, и грам-отрицателни бактерии, чувствителни към ампицилин, освен това лекарството действа върху Pseudomonas aeruginosa и Proteus. Следните са резистентни към карбеницилин: пеницилиназопродуциращи стафилококи, причинители на газова гангрена, тетанус, протозои, спирохети, гъбички, рикетсии.

Предлага се във флакони от 1 g. Прилага се интравенозно и интрамускулно на всеки 6 часа. Средната дневна доза интравенозно е 20 g, максималната дневна доза е 30 g. Средната дневна доза интрамускулно е 4 g, най-високата дневна доза е 8 g.

Кариндацилинът е инданилов етер на карбеницилин, прилаган перорално по 0,5 g 4 пъти дневно. След абсорбция от червата, той бързо се хидролизира до карбеницилин и индол.

Карфецилинът е фенилов етер на карбеницилин, приеман перорално по 0,5 g 3 пъти дневно, в тежки случаи дневната доза се увеличава до 3 g. Ефективен при пневмония и инфекции на пикочните пътища.

Тикарцилин (Тикар) е подобен на карбеницилин, но е 4 пъти по-активен срещу Pseudomonas aeruginosa. Прилага се интравенозно и интрамускулно. Прилага се интравенозно на всеки 4-6 часа, средната дневна доза е 200-300 mg/kg, максималната дневна доза е 24 g. Прилага се интрамускулно на всеки 6-8 часа, средната дневна доза е 50-100 mg/kg, максималната дневна доза е 8 g. Тикарцилинът се разрушава от бета-лактамази, продуцирани от Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Maraxella (Neisseria). Спектърът на действие на тикарцилин се увеличава при комбинация от тикарцилин с клавуланова киселина (тиментин). Тиментин е високоефективен срещу β-лактамаза-продуциращи и бета-лактамаза-отрицателни щамове на неотрицателни бактерии.

Петото поколение пеницилини - уреидо- и пиперазинопеницилини

При уреидопеницилините странична верига с остатък от урея е прикрепена към молекулата на ампицилина. Уреидопеницилините проникват през стените на бактериите, потискат синтеза им, но се разрушават от β-лактамази. Лекарствата имат бактерициден ефект и са особено ефективни срещу Pseudomonas aeruginosa (8 пъти по-активни от карбеницилина).

Азлоцимин (азлин, секурален) е бактерициден антибиотик, предлаган във флакони от 0,5, 1, 2 и 5 g, прилаган интравенозно като 10% разтвор. Разтваря се в дестилирана вода за инжекции: 0,5 g се разтваря в 5 ml, 1 g в 10 ml, 2 g в 20 ml, 5 g в 50 ml, прилага се интравенозно чрез бавна струя или интравенозно чрез капково вливане. Като разтворител може да се използва 10% глюкоза.

Спектър на действие на лекарството: грам-положителна флора (пневмококи, стрептококи, стафилококи, ентерококи, коринебактерии, клостридии), грам-отрицателна флора (псевдомонади, клебсиела, ентеробактерии, Е. коли, салмонела, шигела, Pseudomonas aeruginosa, нейсерии, протеуси, хемофилус).

Средната дневна доза е от 8 g (4 пъти по 2 g) до 15 g (3 пъти по 5 g). Максималната дневна доза е от 20 g (4 пъти по 5 g) до 24 g.

Мезоцилин - в сравнение с азлоцилин, той е по-слабо активен срещу Pseudomonas aeruginosa, но по-активен срещу често срещани грам-отрицателни бактерии. Прилага се интравенозно на всеки 4-6 часа, интрамускулно на всеки 6 часа. Средната дневна доза интравенозно е 12-16 g, максималната дневна доза е 24 g. Средната дневна доза интрамускулно е 6-8 g, максималната дневна доза е 24 g.

Пиперацилин (пипрацил) - има пиперазинова група в структурата си и принадлежи към пиперазинопеницилините. Спектърът на действие е близък до карбеницилин, активен е срещу Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H.influenzae, Neisseriae, Pseudomonas aeruginosa. β-лактамазите, продуцирани от S. aureus, разрушават пиперацилина. Пиперацилин се прилага интравенозно на всеки 4-6 часа, като средната дневна терапевтична доза е 12-16 g, а максималната дневна доза е 24 g. Лекарството се прилага интрамускулно на всеки 6-12 часа, като средната дневна терапевтична доза е 6-8 g, а максималната дневна доза е 24 g.

Съобщава се за освобождаването на комбинирано лекарство пиперацилин с инхибитора на бета-лактамазата тазобактам, което се използва най-успешно при лечението на гнойни лезии на коремната кухина.

Шестото поколение пеницилини - амидинопеницилини и тетрациклин

Пеницилините от шесто поколение имат широк спектър на действие, но са особено активни срещу грам-отрицателни бактерии, включително тези, резистентни на ампицилин.

Амдиноцилин (коактин) се прилага интравенозно и интрамускулно на интервали от 4-6 часа. Средната дневна доза на лекарството е 40-60 mg/kg.

Темоцилинът е полусинтетичен бета-лактамен антибиотик. Той е най-ефективен срещу ентеробактерии, Haemophilus influenzae и гонококи. P. aeruginosae и B. fragilis са резистентни на темоцилин. Резистентен е към повечето β-лактамази. Прилага се интравенозно по 1-2 g на всеки 12 часа.

Лекарството не се метаболизира в организма и се екскретира непроменено през бъбреците. Най-често се използва при сепсис, причинен от грам-отрицателни бактерии, и инфекция на пикочните пътища.

Всички пеницилини могат да причинят алергични реакции: бронхоспазъм, оток на Клинкер, уртикария, сърбящи обриви, анафилактичен шок.

Лекарствата, приемани перорално, могат да причинят диспептични симптоми, псевдомембранозен колит и чревна дисбактериоза.

Цефалоспоринова група

Групата цефалоспоринови лекарства се основава на 7-аминоцефалоспоринова киселина, спектърът на антимикробно действие е широк, в момента те все повече се разглеждат като лекарства по избор. Антибиотиците от тази група са получени за първи път от гъбата цефалоспориум, изолирана от морска вода, взета в Сардиния близо до мястото на изхвърляне на отпадъчни води.

Механизмът на действие на цефалоспорините е близък до механизма на действие на пеницилините, тъй като и двете групи антибиотици съдържат β-лактамен пръстен: нарушаване на синтеза на клетъчната стена на делящите се микроорганизми поради ацетилиране на мембранни транспептидази. Цефалоспорините имат бактерициден ефект. Спектърът на действие на цефалоспорините е широк: грам-положителни и неотрицателни микроорганизми (стрептококи, стафилококи, включително продуциращи пеницилиназа, пневмококи, менингококи, гонококи, дифтерийни и антраксни бацили, причинители на газова гангрена, тетанус, трепонема, борелии, редица щамове на Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, някои видове Proteus). Бактерицидният ефект на цефалоспорините се засилва в алкална среда.

Класификация на цефалоспорини, използвани парентерално

1-во поколение	II поколение	III-то поколение	IV поколение
Цефазолин (кефзол) Цефалотин (Кефлин) Цефрадин Цефалоридин (цепория) Цефапирин (Цефадил) Цефатон Цефзедон Цефадроксил (Дурацеф)	Цефуроксим натрий (кетоцеф) Цефуроксим акоетил (цинат) Цефамандол Цефоранид (прецеф) Цефоницид (моноцид) Цефменоксим	Цефотаксим натрий (клафоран) Цефоперазон (цефобид) Цефсулодин (цефомонид) Цефдуперазом Цефтазидим (Форчун) Цефтрааксон (Лонгацеф) Цефтиеоксмм (цефизон) Цефазидим (мод) Цефлимизол	Цефазафлур Цефпиром (Кейтен) Цефметазол Цефотетан Цефокситин Цефсулодин (цефомонид) Моксалактам (латамоксеф)
Висока активност срещу грам-положителни бактерии	Висока активност срещу грам-отрицателни бактерии	Висока активност срещу Pseudomonas aeruginosa	Висока активност срещу бактероиди и други анаероби

Някои нови цефалоспорини са ефективни срещу микоплазми, Pseudomonas aeruginosa. Те не действат върху гъбички, рикетсии, туберкулозни бацили, протозои.

Цефалоспорините са резистентни на пеницилиназа, въпреки че много от тях се разрушават от цефалоспориназата (бета-лактамаза, която, за разлика от пеницилиназата, се произвежда не от грам-положителни, а от някои неграм-отрицателни патогени).

Цефалоспорини, прилагани парентерално.

Цефалоспорини от първо поколение

Цефалоспорините от първо поколение имат висока активност срещу грам-положителни коки, включително Staphylococcus aureus и коагулазо-отрицателни стафилококи, бета-хемолитичен стрептокок, пневмококи и виридански стрептокок. Цефалоспорините от първо поколение са резистентни към стафилококовата бета-лактамаза, но се хидролизират от β-лактамаза на грам-отрицателни бактерии и следователно лекарствата от тази група не са много активни срещу грам-отрицателна флора (E. coli, Klebsiella, Proteus и др.).

Цефалоспорините от първо поколение проникват добре във всички тъкани, лесно преминават през плацентата, намират се във високи концентрации в бъбреците, плевралните, перитонеалните и синовиалните ексудати, в по-малки количества в простатната жлеза и бронхиалните секрети и практически не проникват през кръвно-мозъчната бариера;

Цефолоридин (цепорин, лоридин) се предлага във флакони от 0,25, 0,5 и 1 g. Прилага се интрамускулно и интравенозно на всеки 6 часа. Средната дневна доза е 1-2 g, максималната дневна доза е 6 g или повече.

Цефаеолин (кефзол, цефамезин, ацеф) - предлага се във флакони от 0,25, 0,5, 1, 2 и 4 g, прилага се интравенозно, мускулно на интервали от 6-8 часа. Средната дневна доза е 3-4 g, максималната дневна доза

Цефалотин (кефлин, цефин) - предлага се във флакони от 0,5, 1 и 2 g. Прилага се интрамускулно и интравенозно на интервали от 4-6 часа. Средната дневна доза е 4-6 g, максималната дневна доза е 12 g.

Цефапирин (цефадил) - прилага се интравенозно, мускулно на всеки 6 часа. Средната дневна доза на лекарството е 2-4 g, максималната дневна доза е 6 g или повече.

Цефалоспорини от второ поколение

Цефалоспорините от второ поколение имат предимно висока активност срещу грам-отрицателни бактерии (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Haemophilus influenzae и др.), както и гонококи и Neisseria. Лекарствата от тази група са резистентни към няколко или всички бета-лактамази, образувани от грам-отрицателни бактерии, и към няколко хромозомни бета-лактамази, продуцирани от грам-отрицателни бактерии. Някои цефалоспорини от второ поколение са резистентни към бета-лактамази и други бактерии.

Цефамандол (мандол) - предлага се във флакони от 0,25; 0,5; 1,0 g, прилага се интравенозно, мускулно на интервали от 6 часа. Средната дневна доза е 2-4 g, максималната дневна доза е 6 g или повече.

Цефоранид (прецеф) - прилага се интравенозно, мускулно на интервали от 12 часа. Средната дневна доза е 1 g, максималната дневна доза е 2 g.

Цефуроксим натрий (кетоцеф) - предлага се във флакони, съдържащи 0,75 g и 1,5 g сухо вещество. Прилага се интрамускулно или интравенозно след разреждане с приложения разтворител на интервали от 6-8 часа. Средната дневна доза е 6 g, максималната е 9 g.

Цефоницид (моницид) - прилага се интравенозно, мускулно веднъж дневно в доза от 2 g.

Цефалоспорини от трето поколение

Лекарствата от трето поколение имат висока грам-отрицателна активност, т.е. са силно активни срещу индол-положителни щамове на Proteus, Pseudomonas aeruginosa, бактероиди (анаероби, които играят важна роля в развитието на аспирационна пневмония, раневи инфекции, остеомиелит), но са неактивни срещу кокови инфекции, по-специално стафилококови и ентерококови. Те са силно устойчиви на действието на β-лактамази.

Цефотаксим (клафоран) - предлага се във флакони от 1 g, прилага се интравенозно, интрамускулно на интервали от 6-8 часа. Средната дневна доза е 4 g, максималната дневна доза е 12 g.

Цефтриаксон (Longacef) - прилага се интравенозно, интрамускулно на интервали от 24 часа. Средната дневна доза е 2 g, максималната е 4 g. Понякога се прилага на интервали от 12 часа.

Цефтизоксим (цефизон, епоцелин) - предлага се във флакони от 0,5 и 1 g, прилага се на интервали от 8 часа. Средната дневна доза е 4 g, максималната дневна доза е 9-12 g. Епоцелин, по препоръка на компанията, която го произвежда (Япония), се използва в дневна доза от 0,5-2 g в 2-4 инжекции, в тежки случаи - до 4 g на ден.

Цефадизим (Модивид) е широкоспектърно лекарство, поради наличието на иминометокси и аминотиазолова група и дихидротиазинов пръстен в структурата на цефалоспориновото ядро. Ефективен е срещу неположителни и грам-отрицателни микроорганизми, включително както аероби, така и анаероби (Staphylococcus aureus, пневмококи, стрептококи, Neisseria, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae). Резистентен е към повечето бета-лактамази, не се метаболизира, екскретира се главно през бъбреците и се препоръчва за употреба в урологията и пулмологията. Модивид значително стимулира имунната система, увеличава броя на Т-лимфоцитите-хелери, както и фагоцитозата. Лекарството е неефективно срещу псевдомонади, микоплазми, хламидии.

Лекарството се прилага интравенозно или интрамускулно 2 пъти дневно в дневна доза от 2-4 g.

Цефоперазон (цефобид) - прилага се интравенозно, мускулно на всеки 8-12 часа, средната дневна доза е 2-4 g, максималната дневна доза е 8 g.

Цефтазидим (кефадим, фортум) - предлага се в ампули от 0,25, 0,5, 1 и 2 g. Разтваря се във вода за инжекции. Прилага се интравенозно, мускулно на интервали от 8-12 часа. Възможно е да се предписва 1 g от лекарството на всеки 8-12 часа. Средната дневна доза е 2 g, максималната дневна доза е 6 g.

Цефтазидим (Fortum) се комбинира добре в една инжекция с метрогил: 500 mg Fortum в 1,5 ml вода за инжекции + 100 ml 0,5% разтвор (500 mg) метрогил.

Цефалоспорини от четвърто поколение

Лекарствата от четвърто поколение са резистентни към действието на β-лактамази, характеризират се с широк спектър на антимикробно действие (грам-положителни бактерии, неотрицателни бактерии, бактероиди), както и антипсевдомонна активност, но ентерококите са резистентни към тях.

Моксалактом (моксам, латамоцеф) - има висока активност срещу повечето грам-положителни и грам-отрицателни аероби, анаероби, Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, умерено активен срещу Staphylococcus aureus. Прилага се интравенозно, интрамускулно на всеки 8 часа, средната дневна доза е 2 g, максималната дневна доза е 12 g. Възможни странични ефекти са диария, хипопротромбинемия.

Цефокситин (мефоксин) - активен е предимно срещу бактероиди и сродни бактерии. По-слабо активен е срещу неположителни и грам-отрицателни микроорганизми. Най-често се използва при анаеробни инфекции интрамускулно или интравенозно на всеки 6-8 часа, 1-2 g.

Цефотетанът е доста активен срещу грам-положителни и грам-отрицателни микроби, неактивен срещу ентерококи. Прилага се интравенозно, интрамускулно по 2 g 2 пъти дневно, като най-високата дневна доза е 6 g.

Цефпиром (Keyten) - характеризира се с добре балансирана активност както срещу грам-положителни, така и срещу грам-отрицателни микроорганизми. Цефпиром е единственият цефалоспоринов антибиотик, който има значителна активност срещу ентерококи. Лекарството значително превъзхожда всички цефалоспорини от трето поколение по активност срещу стафилококи, ентеробактерии, клебсиела, ешерихия, сравнимо е с цефтазидим по активност срещу Pseudomonas aeruginosa и има висока активност срещу Haemophilus influenzae. Цефпиром е силно резистентен към основните бета-лактамази, включително широкоспектърни плазмидни β-лактамази, които инактивират цефазидим, цефотаксим, цефтриаксон и други цефалоспорини от трето поколение.

Цефпиром се използва при тежки и изключително тежки инфекции с различна локализация при пациенти в отделения за интензивно лечение и реанимация, при инфекциозни и възпалителни процеси, развили се на фона на неутропения и имуносупресия, при сепсис, тежки инфекции на бронхопулмоналната система и пикочните пътища.

Лекарството се използва само интравенозно чрез струя или капково вливане.

Съдържанието на флакона (1 или 2 g цефпиром) се разтваря съответно в 10 или 20 ml вода за инжекции и полученият разтвор се прилага интравенозно в продължение на 3-5 минути. Капковото приложение във вена се извършва по следния начин: съдържанието на флакона (1 или 2 g цефпиром) се разтваря в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилага интравенозно в продължение на 30 минути.

Лекарството се понася добре, но в редки случаи са възможни алергични реакции, кожни обриви, диария, главоболие, лекарствена треска, псевдомембранозен колит.

Перорални цефалоспорини от първо поколение

Цефалексин (цепорекс, кефлекс, орацеф) - предлага се в капсули от 0,25 g, приемани перорално на всеки 6 часа. Средната дневна доза е 1-2 g, максималната дневна доза е 4 g.

Цефрадин (Anspor, Velocef) - приема се през устата на интервали от 6 часа (според някои данни - 12 часа). Средната дневна доза е 2 g, максималната дневна доза е 4 g.

Цефадроксил (Дурацеф) - предлага се в капсули от 0,2 g, приемани перорално на интервали от 12 часа. Средната дневна доза е 2 g, максималната дневна доза е 4 g.

Перорални цефалоспорини от второ поколение

Цефаклор (цеклор, панорал) - предлага се в капсули от 0,5 g, приемани перорално на интервали от 6-8 часа. При пневмония се предписва 1 капсула 3 пъти дневно, в тежки случаи - 2 капсули 3 пъти дневно. Средната дневна доза на лекарството е 2 g, максималната дневна доза е 4 g.

Цефуроксим аксетил (Зинат) - предлага се в таблетки от 0,125; 0,25 и 0,5 g. Прилага се по 0,25-0,5 g 2 пъти дневно. Цефуроксим аксетил е пролекарствена форма, която след абсорбция се превръща в активен цефуроксим.

Лоракарбеф - приема се перорално по 0,4 g 2 пъти дневно.

Перорални цефалоспорини от трето поколение

Цефсулодин (монаспор, цефомонид) - приема се перорално на интервали от 6-12 часа. Средната дневна доза е 2 g, максималната дневна доза е 6 g.

Цефтибутен - приема се перорално по 0,4 g 2 пъти дневно. Има изразена активност срещу грам-отрицателни бактерии и е резистентен на бета-лактамази.

Цефподоксим проксетил - приема се перорално по 0,2 g 2 пъти дневно.

Цефетамет пивоксил - приема се перорално по 0,5 g 2 пъти дневно. Ефективен срещу пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae, Moraxella; неефективен срещу стафилококи, ентерококи.

Цефиксим (супракс, цефспан) - прилага се перорално по 0,2 g 2 пъти дневно. Пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Neisseria са силно чувствителни към цефиксим; ентерококи, Pseudomonas aeruginosa, стафилококи и Enterobacter са резистентни.

Цефалоспорините могат да причинят следните странични ефекти: кръстосана алергия с пеницилини при 5-10% от пациентите;

• алергични реакции - уртикария, обрив, подобен на морбили, треска, еозинофилия, серумна болест, анафилактичен шок;
• в редки случаи - левкопения, хипопротромбинемия и кървене;
• повишени нива на трансаминази в кръвта; диспепсия.

Група с монобактам

Монобактамите са нов клас антибиотици, производни на Pseudomonas acidophilus и Chromobacterinum violaceum. Структурата им се основава на прост бета-лактамен пръстен, за разлика от сродните пеницилини и цефалоспорини, които са изградени от бета-лактамен пръстен, конюгиран с тиазолидинов пръстен, и поради тази причина новите съединения са наречени монобактами. Те са изключително устойчиви на действието на β-лактамази, произвеждани от неотрицателна флора, но се разрушават от бета-лактамаза, произвеждана от стафилококи и бактероиди.

Азтреонам (азактам) - лекарството е активно срещу голям брой грам-отрицателни бактерии, включително E. coli, Klebsiella, Proteus и Pseudomonas aeruginosa, може да бъде активно при инфекция с резистентни микроорганизми или болнични инфекции, причинени от тях; лекарството обаче няма значителна активност срещу стафилококи, стрептококи, пневмококи, бактероиди. Прилага се интравенозно, интрамускулно на интервали от 8 часа. Средната дневна доза е 3-6 g, максималната дневна доза е 8 g.

Група на карбапенемите

Имипенем-циластин (тиенам) е широкоспектърно бета-лактамно лекарство, състоящо се от два компонента: тиенамицин антибиотик (карбапенем) и циластин, специфичен ензим, който инхибира метаболизма на имипенем в бъбреците и значително повишава концентрацията му в пикочните пътища. Съотношението на имипенем и циластин в лекарството е 1:1.

Лекарството има много широк спектър на антибактериална активност. Ефективен е срещу грам-отрицателна флора (Enterobacter, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Neisseria, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Yersinia, Acinetobacter), грам-положителна флора (всички стафилококи, стрептококи, пневмококи), както и срещу анаеробна флора. Имипенем има изразена устойчивост към действието на β-лактамази (пеницилинази и цефалоспоринази), продуцирани от грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Лекарството се използва при тежки грам-положителни и грам-отрицателни инфекции, причинени от мултирезистентни и вътреболнични бактериални щамове: сепсис, перитонит, стафилококово белодробно разрушаване, вътреболнична пневмония, причинена от Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter, Haemophilus influenzae, serratia, E. coli. Имипенем е особено ефективен при наличие на полимикробна флора.

Аминогликозидна група

Аминогликозидите съдържат аминозахари в молекулите си, свързани чрез гликозидна връзка. Гореспоменатите структурни особености на аминогликозидите обясняват името на тази група антибиотици. Аминогликозидите имат бактерицидни свойства, действат вътре в клетката на микроорганизмите, свързвайки се с рибозомите и нарушавайки аминокиселинната последователност в пептидните вериги (получените анормални протеини са вредни за микроорганизмите). Те могат да имат различна степен на нефротоксични (при 17% от пациентите) и ототоксични ефекти (при 8% от пациентите). Според Д. Р. Лорънс, загубата на слуха се наблюдава по-често по време на лечение с амикацин, неомицин и канамицин, вестибуларната токсичност е характерна за стрептомицин, гентамицин, тобрамицин. Шумът в ушите може да служи като предупреждение за увреждане на слуховия нерв. Първите признаци на вестибуларно засягане са главоболие, свързано с движение, световъртеж, гадене. Неомицин, гентамицин, амикацин са по-нефротоксични от тобрамицин и нетилмицин. Най-малко токсичното лекарство е нетилмицин.

За да се предотвратят страничните ефекти на аминогликозидите, е необходимо да се следи нивото на аминогликозидите в кръвния серум и да се записва аудиограма веднъж седмично. За ранна диагностика на нефротоксичния ефект на аминогликозидите се препоръчва определяне на фракционната екскреция на натрий, N-ацетил-бета-D-глюкозаминидаза и бета2-микроглобулин. Аминогликозидите не трябва да се предписват при нарушена бъбречна функция и слух. Аминогликозидите имат бактерициден ефект, чиято тежест зависи от концентрацията на лекарството в кръвта. През последните години се предполага, че еднократното приложение на аминогликозид в по-висока доза е доста ефективно поради повишената бактерицидна активност и увеличаването на продължителността на пост-антибактериалния ефект, като същевременно честотата на страничните ефекти намалява. Според Tulkens (1991), еднократното приложение на нетилмицин и амикацин не е по-лошо по ефективност от 2-3-кратното приложение, но по-рядко е съпроводено с нарушена бъбречна функция.

Аминогликозидите са широкоспектърни антибиотици: те засягат грам-положителната и грам-отрицателната флора, но високата им активност срещу повечето грам-отрицателни бактерии е от най-голямо практическо значение. Те имат изразен бактерициден ефект върху грам-отрицателните аеробни бактерии (Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), но са по-малко ефективни срещу Haemophilus influenzae.

Основните показания за предписване на аминогликозиди са доста тежки инфекции (по-специално вътреболнични инфекции, причинени от неотрицателни бактерии (пневмония, инфекции на пикочните пътища, сепсис), за които те са лекарства по избор. В тежки случаи аминогликозидите се комбинират с антипсевдомонатни пеницилини или цефалоспорини.

При лечение с аминогликозиди е възможно развитието на резистентност на микрофлората към тях, което се дължи на способността на микроорганизмите да произвеждат специфични ензими (5 вида аминогликозид ацетилтрансферази, 2 вида аминомикозид фосфат трансферази, аминогликозид нуклеотидил трансфераза), които инактивират аминогликозидите.

Аминогликозидите от второ и трето поколение имат по-висока антибактериална активност, по-широк антимикробен спектър и по-голяма устойчивост към ензими, които инактивират аминогликозидите.

Резистентността към аминогликозиди при микроорганизмите е частично кръстосана. Микроорганизмите, резистентни към стрептомицин и канамицин, са резистентни и към мономицин, но са чувствителни към неомицин и всички други аминогликозиди.

Флората, резистентна на аминогликозиди от първо поколение, е чувствителна към гентамицин и аминогликозиди от трето поколение. Щамовете, резистентни на гентамицин, са резистентни и на мономицин и канамицин, но са чувствителни към аминогликозиди от трето поколение.

Има три поколения аминогликозиди.

Аминогликозиди от първо поколение

От лекарствата от първо поколение най-широко се използва канамицин. Канамицин и стрептомицин се използват като противотуберкулозни средства, неомицин и мономицин не се използват парентерално поради високата им токсичност, те се предписват перорално. при чревни инфекции. Стрептомицин се предлага във флакони от 0,5 и 1 g и се прилага интрамускулно на всеки 12 часа. Средната дневна доза е 1 g, максималната дневна доза е 2 g. В момента почти никога не се използва за лечение на пневмония, а се използва предимно за туберкулоза.

Канамицин се предлага в таблетки от 0,25 g и във флакони от 0,5 и 1 g за интрамускулно приложение. Подобно на стрептомицин, той се използва предимно за туберкулоза. Прилага се интрамускулно на интервали от 12 часа. Средната дневна доза на лекарството е 1-1,5 g, максималната дневна доза е 2 g.

Мономицин се предлага в таблетки от 0,25 g, флакони от 0,25 и 0,5 g. Прилага се интрамускулно на интервали от 8 часа. Средната дневна доза е 0,25 g, максималната дневна доза е 0,75 g. Има слаб ефект върху пневмококите и се използва предимно при чревни инфекции.

Неомицин (колимицин, мицирин) - предлага се в таблетки от 0,1 и 0,25 g и флакони от 0,5 g. Той е един от най-активните антибиотици, които потискат чревната бактериална флора при чернодробна недостатъчност. Прилага се перорално по 0,25 g 3 пъти дневно или интрамускулно по 0,25 g 3 пъти дневно.

Аминогликозиди от второ поколение

Второто поколение аминогликозиди е представено от гентамицин, който за разлика от лекарствата от първо поколение има висока активност срещу Pseudomonas aeruginosa и действа върху щамове на микроорганизми, които са развили резистентност към аминогликозиди от първо поколение. Антимикробната активност на гентамицин е по-висока от тази на канамицин.

Гентамицин (Гарамицин) се предлага в ампули от 2 ml 4% разтвор, флакони от 0,04 g сухо вещество. Прилага се интрамускулно, в тежки случаи интравенозно на интервали от 8 часа. Средната дневна доза е 2,4-3,2 mg/kg, максималната дневна доза е 5 mg/kg (тази доза се предписва при тежки състояния на пациентите). Обикновено се използва в доза от 0,04-0,08 g интрамускулно 3 пъти дневно. Гентамицинът е активен срещу аеробни грам-отрицателни бактерии, E. coli, ентеробактерии, пневмококи, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, но е слабо активен срещу стрептококи, ентерококи и е неактивен при анаеробни инфекции. При лечение на сепсис, гентамицинът се комбинира с един от бета-лактамните антибиотици или антианаеробни лекарства, като метронидазол, или и двете.

Аминогликозиди от трето поколение

Третото поколение аминогликозиди потиска Pseudomonas aeruginosa по-силно от гентамицин, а вторичната резистентност на флората към тези лекарства се среща много по-рядко, отколкото към гентамицин.

Тобрамицин (бруламицин, обрацин) - предлага се в ампули от 2 ml като готов разтвор (80 g от лекарството). Прилага се интравенозно, мускулно на интервали от 8 часа. Дозите са същите като при гентамицин. Средната дневна доза за пневмония е 3 mg/kg, максималната дневна доза е 5 mg/kg.

Сизомицин се предлага в ампули от 1, 1,5 и 2 ml 5% разтвор. Прилага се интрамускулно на интервали от 6-8 часа, интравенозното приложение трябва да бъде капково в 5% разтвор на глюкоза. Средната дневна доза на лекарството е 3 mg/kg. Максималната дневна доза е 5 mg/kg.

Амикацин (амикин) - предлага се в ампули от 2 ml, съдържащи 100 или 500 mg от лекарството, прилага се интравенозно, мускулно на интервали от 8-12 часа. Средната дневна доза е 15 mg/kg, максималната дневна доза е 25 mg/kg. Амикацин е най-ефективното лекарство сред аминогликозидите от трето поколение, за разлика от всички други аминогликозиди, той е чувствителен само към един инактивиращ ензим, докато останалите са поне пет. Щамовете, резистентни на амикацин, са резистентни и към всички други аминогликозиди.

Нетилмицинът е полусинтетичен аминогликозид, активен срещу инфекция с някои щамове, резистентни на гентамицин и тобрамицин, той е по-слабо ото- и нефротоксичен. Прилага се интравенозно, мускулно на интервали от 8 часа. Дневната доза на лекарството е 3-5 mg/kg.

В низходящ ред на антимикробно действие, аминогликозидите са подредени както следва: амикацин - нетилмицин - гентамицин - тобрамицин - стрептомицин - неомицин - канамицин - мономицин.

Тетрациклинова група

Антибиотиците от тази група имат широк спектър на бактериостатично действие. Те повлияват синтеза на протеини чрез свързване с рибозоми и спиране на достъпа на комплекси, състоящи се от транспортна РНК с аминокиселини, до комплекси от информационна РНК с рибозоми. Тетрациклините се натрупват вътре в бактериалната клетка. По произход те се разделят на естествени (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин или биомицин) и полусинтетични (метациклин, доксициклин, миноциклин, морфоциклин, ролитетрациклин). Тетрациклините са активни срещу почти всички инфекции, причинени от грам-отрицателни и грам-положителни бактерии, с изключение на повечето щамове на Proteus и Pseudomonas aeruginosa. Ако по време на лечение с тетрациклини се развие резистентност на микрофлората, тя е от пълен кръстосан тип (с изключение на миноциклин), следователно всички тетрациклини се предписват по еднакви показания. Тетрациклините могат да се използват при много често срещани инфекции, особено смесени, или в случаите, когато лечението е започнато без идентифициране на патогена, т.е. бронхит и бронхопневмония. Тетрациклините са особено ефективни при микоплазмени и хламидийни инфекции. В средни терапевтични концентрации тетрациклините се откриват в белите дробове, черния дроб, бъбреците, далака, матката, сливиците, простатната жлеза и се натрупват във възпалени и туморни тъкани. В комбинация с калций те се отлагат в костната тъкан и зъбния емайл.

Естествени тетрациклини

Тетрациклинът се предлага в таблетки от 0,1 и 0,25 g, предписвани на интервали от 6 часа. Средната дневна доза е 1-2 g, максималната дневна доза е 2 g. Прилага се интрамускулно по 0,1 g 3 пъти дневно.

Окситетрациклин (террамицин) - използва се вътрешно, интрамускулно, интравенозно. За перорално приложение се предлага в таблетки от 0,25 g. Лекарството се използва вътрешно на интервали от 6 часа, средната дневна доза е 1-1,5 g, максималната дневна доза е 2 g. Мускулно лекарството се прилага на интервали от 8-12 часа, средната дневна доза е 0,3 g, максималната доза е 0,6 g. Интравенозно лекарството се прилага на интервали от 12 часа, средната дневна доза е 0,5-1 g, максималната е 2 g.

Хлортетрациклин (биомицин, ауреомицин) - прилага се вътрешно, има форми за интравенозно приложение. Прилага се вътрешно на интервали от 6 часа, средната дневна доза на лекарството е 1-2 g, максималната е 3 g. Прилага се интравенозно на интервали от 12 часа, средната и максималната дневна доза са 1 g.

Полусинтетични тетрациклини

Метациклин (рондомицин) се предлага в капсули от 0,15 и 0,3 g, приемани перорално на интервали от 8-12 часа. Средната дневна доза е 0,6 g, максималната е 1,2 g.

Доксициклин (вибрамицин) се предлага в капсули от 0,5 и 0,1 g, в ампули за интравенозно приложение от 0,1 g. Приема се перорално по 0,1 g 2 пъти дневно, в следващите дни - 0,1 g на ден, в тежки случаи дневната доза през първия и следващите дни е 0,2 g.

За интравенозна инфузия, 0,1 g прах от флакона се разтваря в 100-300 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно чрез капково вливане в продължение на 30-60 минути 2 пъти дневно.

Миноциклин (клиномицин) - приема се перорално на 12-часови интервали. През първия ден дневната доза е 0,2 g, през следващите дни - 0,1 g, като за кратко дневната доза може да се увеличи до 0,4 g.

Морфоциклинът се предлага във флакони за интравенозно приложение от 0,1 и 0,15 g, прилагани интравенозно на интервали от 12 часа в 5% разтвор на глюкоза. Средната дневна доза на лекарството е 0,3 g, максималната дневна доза е 0,45 g.

Ролитетрациклин (велациклин, рекерин) - лекарството се прилага интрамускулно 1-2 пъти дневно. Средната дневна доза е 0,25 g, максималната дневна доза е 0,5 g.

Честотата на страничните ефекти при употреба на тетрациклини е 7-30%. Преобладават токсичните усложнения, причинени от катаболитното действие на тетрациклините - хипотрофия, хиповитаминоза, увреждане на черния дроб, увреждане на бъбреците, стомашно-чревни язви, фоточувствителност на кожата, диария, гадене; усложнения, свързани с потискане на сапрофитите и развитие на вторични инфекции (кандидоза, стафилококов ентероколит). Тетрациклините не се предписват на деца под 5-8 години.

При лечение с тетрациклини, В. Г. Кукес препоръчва да се вземе предвид следното:

• Съществува кръстосана алергия между тях; пациенти с алергии към локални анестетици могат да реагират на окситетрациклин (често прилаган с лидокаин) и тетрациклин хидрохлорид за интрамускулни инжекции;
• Тетрациклините могат да причинят повишено отделяне на катехоламини в урината;
• те причиняват повишаване на нивото на алкална фосфатаза, амилаза, билирубин и остатъчен азот;
• Препоръчва се тетрациклини да се приемат през устата на гладно или 3 часа след хранене, с 200 мл вода, което намалява дразнещия ефект върху стената на хранопровода и червата и подобрява абсорбцията.

Макролидна група

Лекарствата от тази група съдържат макроцикличен лактонов пръстен в молекулата, свързан с въглехидратни остатъци. Това са предимно бактериостатични антибиотици, но в зависимост от вида на патогена и концентрацията, те могат да проявят бактерициден ефект. Механизмът им на действие е подобен на този на тетрациклините и се основава на свързване с рибозоми и предотвратяване на достъпа на комплекса от транспортна РНК с аминокиселина до комплекса от информационна РНК с рибозоми, което води до потискане на протеиновия синтез.

Неположителните коки (пневмококи, гнойни стрептококи), микоплазма, легионела, хламидия, бацил на магарешка кашлица Bordetella pertussis и дифтериен бацил са силно чувствителни към макролиди.

Haemophilus influenzae и staphylococcus са умерено чувствителни към макролиди; бактероидите, ентеробактериите и рикетсиите са резистентни.

Активността на макролидите срещу бактерии е свързана със структурата на антибиотика. Съществуват 14-членни макролиди (еритромицин, олеандомицин, флуритромицин, кларитромицин, мегаломицин, диритромицин), 15-членни (азитромицин, рокситромицин), 16-членни (спирамицин, йозамицин, розамицин, туримицин, миокамецин). 14-членните макролиди имат по-висока бактерицидна активност от 15-членните срещу стрептококи и бацили на магарешка кашлица. Кларитромицинът има най-голям ефект срещу стрептококи, пневмококи, дифтерийни бацили, азитромицинът е високоефективен срещу Haemophilus influenzae.

Макролидите са високоефективни при респираторни инфекции и пневмония, тъй като проникват добре в лигавицата на бронхопулмоналната система, бронхиалните секрети и храчките.

Макролидите са ефективни срещу патогени, разположени вътреклетъчно (в тъкани, макрофаги, левкоцити), което е особено важно при лечението на легионелни и хламидийни инфекции, тъй като тези патогени са разположени вътреклетъчно. Може да се развие резистентност към макролидите, така че те се препоръчват за употреба като част от комбинирана терапия при тежки инфекции, при резистентност към други антибактериални лекарства, при алергични реакции или свръхчувствителност към пеницилини и цефалоспорини, както и при микоплазмени и хламидийни инфекции.

Еритромицин се предлага в таблетки от 0,1 и 0,25 g, капсули от 0,1 и 0,2 g, флакони за интрамускулно и интравенозно приложение от 0,05, 0,1 и 0,2 g. Прилага се перорално, интравенозно и интрамускулно.

Прилага се перорално на интервали от 4-6 часа, средната дневна доза е 1 g, максималната дневна доза е 2 g. Прилага се интрамускулно и интравенозно на интервали от 8-12 часа, средната дневна доза е 0,6 g, максималната е 1 g.

Лекарството, подобно на други макролиди, проявява действието си по-активно в алкална среда. Има данни, че в алкална среда еритромицинът се превръща в широкоспектърен антибиотик, който активно потиска грам-отрицателните бактерии, силно устойчиви на много химиотерапевтични средства, по-специално Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus и Klebsiella. Това може да се използва при инфекции на пикочните пътища, инфекции на жлъчните пътища и локални хирургични инфекции.

Д-р Лорънс препоръчва употребата на еритромицин в следните случаи:

• за микоплазмена пневмония при деца - лекарството по избор, въпреки че тетрациклинът е за предпочитане за лечение на възрастни;
• за лечение на пациенти с легионелозна пневмония като лекарство от първа линия самостоятелно или в комбинация с рифампицин;
• при хламидиална инфекция, дифтерия (включително носителство) и магарешка кашлица;
• при гастроентерит, причинен от кампилобактер (еритромицинът насърчава елиминирането на микроорганизмите от организма, въпреки че не е задължително да намалява продължителността на клиничните прояви);
• при пациенти, инфектирани с Pseudomonas aeruginosa, пневмококи или с алергия към пеницилин.

Ерициклинът е смес от еритромицин и тетрациклин. Предлага се в капсули от 0,25 g, предписва се по 1 капсула на всеки 4-6 часа, дневната доза на лекарството е 1,5-2 g.

Олеандомицин - предлага се в таблетки от 0,25 g. Приема се на всеки 4-6 часа. Средната дневна доза е 1-1,5 g, максималната дневна доза е 2 g. Има форми за интравенозно и интрамускулно приложение, дневните дози са еднакви.

Олететрин (тетраолин) е комбинирано лекарство, състоящо се от олеандомицин и тетрациклин в съотношение 1:2. Предлага се в капсули от 0,25 g и във флакони от 0,25 g за интрамускулно и интравенозно приложение. Предписва се перорално по 1-1,5 g дневно в 4 дози през 6-часови интервали.

За интрамускулно приложение съдържанието на флакона се разтваря в 2 ml вода или изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага 0,1 g от лекарството 3 пъти дневно. За интравенозно приложение се използва 1% разтвор (0,25 или 0,5 g от лекарството се разтваря съответно в 25 или 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или вода за инжекции и се прилага бавно). Може да се използва интравенозна капкова инфузия. Средната дневна интравенозна доза е 0,5 g 2 пъти дневно, максималната дневна доза е 0,5 g 4 пъти дневно.

През последните години се появиха така наречените „нови“ макролиди. Тяхната характерна черта е по-широк спектър на антибактериално действие и стабилност в киселинна среда.

Азитромицин (Сумамед) - принадлежи към антибиотиците от групата на азамидите, близки до макролидите, предлага се в таблетки от 125 и 500 mg, капсули от 250 mg. За разлика от еритромицина, той е бактерициден антибиотик с широк спектър на действие. Високоефективен е срещу грам-положителни микроби (гнойни стрептококи, стафилококи, включително тези, произвеждащи бета-лактамази, причинителите на дифтерия), умерено активен срещу ентерококи. Ефективен е срещу грам-отрицателни патогени (Haemophilus influenzae, магарешка кашлица, Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Yersiniosis, Legionella, Helicobacter, Chlamydia, Mycoplasma), причинителите на гонорея, спирохети, много анаероби, токсоплазма. Азитромицинът се предписва перорално, обикновено на първия ден се приемат 500 mg веднъж, от 2-ри до 5-ти ден - 250 mg веднъж дневно. Продължителността на курса на лечение е 5 дни. При лечение на остри урогенитални инфекции е достатъчна еднократна доза от 500 mg азитромицин.

Мидекамицин (макропен) - предлага се в таблетки от 0,4 g, има бактериостатичен ефект. Спектърът на антимикробно действие е близък до сумамед. Прилага се перорално в дневна доза от 130 mg/kg телесно тегло (в 3-4 дози).

Йозамицин (йозамицин, вилпрафен) - предлага се в таблетки от 0,05 g; 0,15 g; 0,2 g; 0,25 g; 0,5 g. Бактериостатично лекарство, антимикробен спектър, близък до спектъра на азитромицин. Предписва се по 0,2 g 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

Рокситромицин (рулид) е макролиден антибиотик с бактериостатично действие, предлага се в таблетки от 150 и 300 mg, антимикробният спектър е близък до спектъра на азитромицин, но ефектът върху Helicobacter pylori и магарешките бацили е по-слаб. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella и Salmonella са резистентни на рокситромицин. Предписва се перорално по 150 mg 2 пъти дневно, като в тежки случаи дозата може да се увеличи 2 пъти. Курсът на лечение е 7-10 дни.

Спирамицин (ровамицин) - предлага се в таблетки от 1,5 милиона IU и 3 милиона IU, както и в супозитории, съдържащи 1,3 милиона IU (500 mg) и 1,9 милиона IU (750 mg) от лекарството. Антимикробният спектър е близък до спектъра на действие на азитромицин, но в сравнение с други макролиди, той е по-малко ефективен срещу хламидия. Ентеробактериите и псевдомонадите са резистентни на спирамицин. Предписва се перорално по 3-6 милиона IU 2-3 пъти дневно.

Китазицин е бактериостатичен макролиден антибиотик, предлаган в таблетки от 0,2 g, капсули от 0,25 g, в ампули от 0,2 g от веществото за интравенозно приложение. Спектърът на антимикробно действие е близък до спектъра на действие на азитромицин. Предписва се по 0,2-0,4 g 3-4 пъти дневно. При тежки инфекциозни и възпалителни процеси се прилага 0,2-0,4 g интравенозно 1-2 пъти дневно. Лекарството се разтваря в 10-20 ml 5% разтвор на глюкоза и се прилага интравенозно бавно в продължение на 3-5 минути.

Кларитромицинът е бактериостатичен макролиден антибиотик, предлаган в таблетки от 0,25 g и 0,5 g. Спектърът на антимикробно действие е близък до този на азитромицин. Лекарството се счита за най-ефективно срещу легионела. Предписва се по 0,25 g 2 пъти дневно, като при тежки случаи на заболяването дозата може да се увеличи.

Диритромицин - предлага се в таблетки от 0,5 g. При перорално приложение, диритромицинът претърпява неензимна хидролиза до еритромициламин, който има антимикробен ефект. Антибактериалният ефект е подобен на този на еритромицина. Предписва се перорално по 0,5 g веднъж дневно.

Макролидите могат да причинят нежелани реакции (нечести):

• диспепсия (гадене, повръщане, коремна болка);
• диария;
• кожни алергични реакции.

Съществуват и противогъбични макролиди.

Амфотерицин B се прилага само интравенозно капково на интервали от 72 часа, средната дневна доза е 0,25-1 mg/kg, максималната дневна доза е 1,5 mg/kg.

Флуцитозин (анкобан) - прилага се перорално на интервали от 6 часа. Средната дневна доза е 50-100 мг/кг, максималната дневна доза е 150 мг/кг.

Левомицетинова група

Механизъм на действие: инхибира синтеза на протеини в микроорганизмите, като потиска синтеза на ензима, който прехвърля пептидната верига към нова аминокиселина върху рибозомата. Левомицетинът проявява бактериостатична активност, но има бактерициден ефект върху повечето щамове на Haemophilus influenzae, пневмококи и някои видове Shigella. Левомицетинът е активен срещу неположителни, грам-отрицателни, аеробни и анаеробни бактерии, микоплазма, хламидия, рикетсии, но Pseudomonas aeruginosa е резистентна към него.

Левомицетин (хлороцид, хлорамфеникол) се предлага в таблетки от 0,25 и 0,5 g, таблетки с удължено освобождаване от 0,65 g, капсули от 6,25 g. Приема се перорално на интервали от 6 часа, средната дневна доза е 2 g, максималната дневна доза е 3 g.

Левомицетин сукцинат (хлороцид C) е форма за интравенозно и интрамускулно приложение, предлага се във флакони от 0,5 и 1 g. Прилага се интравенозно или интрамускулно на интервали от 8-12 часа, средната дневна доза на лекарството е 1,5-2 g, максималната дневна доза е 4 g.

Лекарствата от групата на левомицетина могат да причинят следните странични ефекти: диспептични разстройства, апластични състояния на костния мозък, тромбоцитопения, агранулоцитоза. Лекарствата с левомицетин не се предписват на бременни жени и деца.

Линкозаминова група

Механизъм на действие: линкозамините се свързват с рибозомите и инхибират синтеза на протеини, подобно на еритромицина и тетрациклина, в терапевтични дози имат бактериостатичен ефект. Лекарствата от тази група са ефективни срещу грам-положителни бактерии, стафилококи, стрептококи, пневмококи, дифтерийни бацили и някои анаероби, включително причинителите на газова гангрена и тетанус. Лекарствата са активни срещу микроорганизми, особено стафилококи (включително тези, произвеждащи бета-лактамаза), резистентни на други антибиотици. Те не действат върху грам-отрицателни бактерии, гъбички, вируси.

Линкомицин (линкоцин) - предлага се в капсули от 0,5 g, в ампули от 1 ml с 0,3 g от веществото. Предписва се перорално, интравенозно, мускулно. Прилага се през устата на интервали от 6-8 часа, средната дневна доза е 2 g, максималната дневна доза е 3 g.

Прилага се интравенозно и интрамускулно на интервали от 8-12 часа, средната дневна доза е 1-1,2 g, максималната дневна доза е 1,8 g. При бързо интравенозно приложение на лекарството, особено в големи дози, е описано развитие на колапс и дихателна недостатъчност. Противопоказан при тежки чернодробни и бъбречни заболявания.

Клиндамицин (далацин С) - предлага се в капсули от 0,15 г и ампули от 2 мл с 0,3 г от веществото в една ампула. Прилага се вътрешно, интравенозно, интрамускулно. Лекарството е хлорирано производно на линкомицин, има висока антимикробна активност (2-10 пъти по-активно срещу грам-положителни стафилококи, микоплазма, бактероиди) и се абсорбира по-лесно от червата. В ниски концентрации проявява бактериостатични, а във високи - бактерицидни свойства.

Приема се перорално на интервали от 6 часа, средната дневна доза е 0,6 g, максималната е 1,8 g. Прилага се интравенозно или интрамускулно на интервали от 6-12 часа, средната дневна доза е 1,2 g, максималната е 2,4 g.

Ансамицин група

Групата на ансамицините включва ансамицин и рифампицини.

Анзамицин се прилага перорално в средна дневна доза от 0,15-0,3 g.

Рифампицин (рифадин, бенемицин) - убива бактериите чрез свързване с ДНК-зависима РНК полимераза и инхибиране на биосинтеза на РНК. Активен е срещу туберкулозни микобактерии, проказа и непозитивна флора. Има бактерициден ефект, но не повлиява неотрицателните бактерии.

Предлага се в капсули от 0,05 и 0,15 g, приемани перорално 2 пъти дневно. Средната дневна доза е 0,6 g, най-високата дневна доза е 1,2 g.

Рифамицин (рифоцин) - механизмът на действие и спектърът на антимикробния ефект са същите като на рифампицин. Предлага се в ампули от 1,5 ml (125 mg) и 3 ml (250 mg) за интрамускулно приложение и 10 ml (500 mg) за интравенозно приложение. Прилага се интрамускулно на интервали от 8-12 часа, средната дневна доза е 0,5-0,75 g, максималната дневна доза е 2 g. Прилага се интравенозно на интервали от 6-12 часа, средната дневна доза е 0,5-1,5 g, максималната дневна доза е 1,5 g.

Рифаметоприм (рифаприм) - предлага се в капсули, съдържащи 0,15 g рифампицин и 0,04 g триметоприм. Дневната доза е 0,6-0,9 g, приемана в 2-3 дози в продължение на 10-12 дни. Ефективен срещу микоплазмена и легионелна пневмония, както и белодробна туберкулоза.

Лекарствата рифампицин и рифоцин могат да причинят следните странични ефекти: грипоподобен синдром (неразположение, главоболие, треска), хепатит, тромбоцитопения, хемолитичен синдром, кожни реакции (зачервяване на кожата, сърбеж, обрив), диспептични явления (диария, коремна болка, гадене, повръщане). При лечение с рифампицин, урината, сълзите и храчките придобиват оранжево-червен цвят.

Група от полипептиди

Полимиксини

Те действат предимно върху грам-отрицателна флора (чревна, дизентерийна, тифоидна бацила, паратифоидна флора, псевдомонади, Pseudomonas aeruginosa), но не засягат Proteus, дифтерия, клостридии или гъбички.

Полимиксин B се предлага във флакони от 25 и 50 mg. Използва се при сепсис, менингит (прилага се интралумбално), пневмония, инфекции на пикочните пътища, причинени от псевдомонади. При инфекции, причинени от друга неотрицателна флора, полимиксин B се използва само в случай на полирезистентност на патогена към други по-малко токсични лекарства. Предписва се интравенозно и интрамускулно. Прилага се интравенозно на интервали от 12 часа, средната дневна доза е 2 mg/kg, максималната дневна доза е 150 mg/kg. Прилага се интрамускулно на интервали от 6-8 часа, средната дневна доза е 1,5-2,5 mg/kg, максималната дневна доза е 200 mg/kg.

Странични ефекти на полимиксин: при парентерално приложение има нефротоксичен и невротоксичен ефект, възможни са блокиране на невромускулната проводимост и алергични реакции.

Гликопептиди

Ванкомицин - получен от гъбата Streptomyces orientalis, действа върху делящите се микроорганизми, потискайки образуването на пептидния гликанов компонент на клетъчната мембрана и ДНК. Има бактерициден ефект върху повечето пневмококи, непозитивни коки и бактерии (включително бета-лактамаза-образуващи стафилококи), не се развива пристрастяване.

Ванкомицин се използва:

• за пневмония и ентероколит, причинени от клостридии или, по-рядко, стафилококи (псевдомембранозен колит);
• за тежки инфекции, причинени от стафилококи, резистентни на конвенционални антистафилококови антибиотици (множествена резистентност), стрептококи;
• при тежки стафилококови инфекции при лица с алергии към пеницилини и цефалоспорини;
• при стрептококов ендокардит при пациенти с алергия към пеницилин. В този случай ванкомицин се комбинира с някакъв аминогликозиден антибиотик;
• при пациенти с грам-положителна инфекция и алергия към β-лактами.

Ванкомицин се прилага интравенозно на интервали от 8-12 часа, средната дневна доза е 30 mg/kg, максималната дневна доза е 3 g. Основни странични ефекти: увреждане на VIII двойка черепномозъчни нерви, нефротоксични и алергични реакции, неутропения.

Ристомицин (ристоцетин, спонтин) - има бактерициден ефект върху грам-положителни бактерии и стафилококи, резистентни на пеницилин, тетрациклин, хлорамфеникол. Няма значителен ефект върху грам-отрицателната флора. Прилага се само интравенозно капково в 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид 2 пъти дневно. Средната дневна доза е 1 000 000 IU, максималната дневна доза е 1 500 000 IU.

Тейкопланин (тейкомицин А2) е гликопептиден антибиотик, подобен на ванкомицин. Ефективен е само срещу грам-положителни бактерии. Най-активен е срещу Staphylococcus aureus, pneumococcus и viridans streptococcus. Способен е да повлияе на стафилококи, разположени вътре в неутрофилите и макрофагите. Прилага се интрамускулно в доза от 200 mg или 3-6 mg/kg телесно тегло веднъж дневно. Възможни са ото- и нефротоксични ефекти (рядко).

Фузидин

Фузидин е антибиотик, активен срещу неотрицателни и грам-положителни коки, много щамове на листерия, клостридии и микобактерии са чувствителни към него. Има слаб антивирусен ефект, но не повлиява стрептококите. Фузидин се препоръчва за употреба при инфекция със стафилококи, произвеждащи β-лактамаза. В нормални дози действа бактериостатично, а при увеличаване на дозата 3-4 пъти има бактерициден ефект. Механизмът на действие е потискане на синтеза на протеини в микроорганизмите.

Предлага се в таблетки от 0,25 g. Прилага се перорално на интервали от 8 часа, средната дневна доза е 1,5 g, максималната дневна доза е 3 g. Съществува и форма за интравенозно приложение. Прилага се интравенозно на интервали от 8-12 часа, средната дневна доза е 1,5 g, максималната дневна доза е 2 g.

Новобиоцин

Новобиоцин е бактериостатично лекарство, предназначено предимно за лечение на пациенти с персистираща стафилококова инфекция. Основният спектър на действие: грам-положителни бактерии (особено стафилококи, стрептококи), менингококи. Повечето грам-отрицателни бактерии са резистентни към действието на Новобиоцин. Предписва се перорално и интравенозно. Прилага се перорално на интервали от 6-12 часа, средната дневна доза е 1 g, максималната дневна доза е 2 g. Прилага се интравенозно на интервали от 12-24 часа, средната дневна доза е 0,5 g, максималната дневна доза е 1 g.

Фосфомицин

Фосфомицин (фосфоцин) е широкоспектърен антибиотик, който има бактерициден ефект върху грам-положителни и грам-отрицателни бактерии и микроорганизми, резистентни на други антибиотици. Той е практически нетоксичен. Активно се концентрира в бъбреците. Използва се предимно при възпалителни заболявания на пикочните пътища, но също и при пневмония, сепсис, пиелонефрит и ендокардит. Предлага се във флакони от 1 и 4 g и се прилага интравенозно бавно струйно или, по-добре, капково на интервали от 6-8 часа. Средната дневна доза е 200 mg/kg (т.е. 2-4 g на всеки 6-8 часа), максималната дневна доза е 16 g. 1 g от лекарството се разтваря в 10 ml, 4 g - в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза.

Флуорохинолонови лекарства

В момента флуорохинолоните, заедно с цефалоспорините, заемат едно от водещите места в лечението на бактериални инфекции. Флуорохинолоните имат бактерициден ефект, който се дължи на потискането на бактериалната топоизомераза тип 2 (ДНК гираза), което води до нарушаване на генетичната рекомбинация, репарацията и репликацията на ДНК, а при употреба на високи дози лекарства - инхибиране на ДНК транскрипцията. Последицата от тези ефекти на флуорохинолоните е смъртта на бактериите. Флуорохинолоните са широкоспектърни антибактериални лекарства. Те са ефективни срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, включително стрептококи, стафилококи, пневмококи, псевдомонади, Haemophilus influenzae, анаеробни бактерии, кампилобактер, хламидия, микоплазма, легионела, гонококи. По отношение на грам-отрицателните бактерии ефективността на флуорохинолоните е по-изразена в сравнение с ефекта върху грам-положителната флора. Флуорохинолоните обикновено се използват за лечение на инфекциозни и възпалителни процеси в бронхопулмоналната и пикочната система, поради способността им да проникват добре в тези тъкани.

Резистентност към флуорохинолони се развива рядко и е свързана с две причини:

• структурни промени в ДНК гиразата, по-специално топоизомер-А (за пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)
• промени в пропускливостта на бактериалната стена.

Описани са щамове на Serratia, Citrobacter, Escherichia coli, Pseudomonas и Staphylococcus aureus, резистентни на флуорохинолони.

Офлоксацин (таривид, заноцин, флобоцин) - предлага се в таблетки от 0,1 и 0,2 g, за парентерално приложение - във флакони, съдържащи 0,2 g от лекарството. Най-често се предписва перорално по 0,2 g 2 пъти дневно, като при тежки рецидивиращи инфекции дозата може да се удвои. При много тежки инфекции се използва последователно (алтернативно) лечение, т.е. терапията започва с интравенозно приложение на 200-400 mg, а след подобряване на състоянието се преминава към перорално приложение. Интравенозният офлоксацин се прилага капково в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Лекарството се понася добре. Възможни са алергични реакции, кожни обриви, замаяност, главоболие, гадене, повръщане, повишени нива на аланин аминотрансфераза в кръвта.

Високите дози имат отрицателен ефект върху ставния хрущял и растежа на костите, така че не се препоръчва приемът на Таривид от деца под 16 години, бременни и кърмещи жени.

Ципрофлоксацин (Ciprobay) - механизмът на действие и спектърът на антимикробния ефект са подобни на тези на utarivid. Форми на освобождаване: таблетки от 0,25, 0,5 и 0,75 g, флакони от 50 ml инфузионен разтвор, съдържащ 100 mg от лекарството; флакони от 100 ml инфузионен разтвор, съдържащи 200 mg от лекарството; ампули от 10 ml концентрат за инфузионен разтвор, съдържащ 100 mg от лекарството.

Използва се вътрешно и интравенозно 2 пъти дневно; интравенозно може да се прилага бавно чрез струя или капково.

Средната дневна доза при перорално приложение е 1 g, при интравенозно приложение - 0,4-0,6 g. В случай на тежка инфекция, пероралната доза може да се увеличи до 0,5 g 3 пъти дневно.

Възможни са същите странични ефекти като при офлоксацин.

Норфлоксацин (нолицин) - предлага се в таблетки от 0,4 g. Предписва се перорално преди хранене по 200-400 mg 2 пъти дневно. Намалява клирънса на теофилин, H2-блокери, може да увеличи риска от странични ефекти на тези лекарства. Едновременното приложение на нестероидни противовъзпалителни средства с норфлоксацин може да причини гърчове, халюцинации. Възможни са диспептични явления, артралгия, фоточувствителност, повишени нива на кръвните трансаминази, коремна болка.

Еноксацин (Penetrax) се предлага в таблетки от 0,2-0,4 g. Предписва се перорално по 0,2-0,4 g 2 пъти дневно.

Пефлоксацин (Abactal) - предлага се в таблетки от 0,4 g и в ампули, съдържащи 0,4 g от лекарството. Предписва се перорално по 0,2 g 2 пъти дневно, в тежки случаи първоначално се прилага интравенозно чрез капково вливане (400 mg в 250 ml 5% разтвор на глюкоза), след което се преминава към перорално приложение.

В сравнение с други флуорохинолони, той има висока жлъчна екскреция и достига високи концентрации в жлъчката, и се използва широко за лечение на чревни инфекции и инфекциозни и възпалителни заболявания на жлъчните пътища. По време на лечението са възможни главоболие, гадене, повръщане, коремна болка, диария, жажда и фотодерматит.

Ломефлоксацин (Максакуин) - предлага се в таблетки от 0,4 g. Има изразен бактерициден ефект върху повечето грам-отрицателни, много неположителни (стафилококи, стрептококи) и вътреклетъчни (хламидия, микоплазма, легионела, бруцела) патогени. Предписва се по 0,4 g веднъж дневно.

Спарфлоксацин (загам) е нов дифлуориран хинолон, има структура, подобна на ципрофлоксацин, но съдържа две допълнителни метилови групи и втори флуорен атом, което значително повишава активността на това лекарство срещу грам-положителни микроорганизми, както и вътреклетъчни анаеробни патогени.

Флероксацинът е силно активен срещу грам-отрицателни бактерии, особено ентеробактерии, и срещу грам-положителни микроорганизми, включително стафилококи. Стрептококите и анаеробите са по-малко чувствителни или резистентни към флероксацин. Комбинацията с фосфомицин повишава активността срещу псевдомонаси. Предписва се веднъж дневно перорално по 0,2-0,4 g. Страничните ефекти са редки.

Хиноксолинови производни

Хиноксидинът е синтетичен бактерициден антибактериален препарат, активен срещу Proteus, Klebsiella (бацил на Фридлендър), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и дизентериен бацил, Salmonella, Staphylococcus, Clostridia. Приема се перорално след хранене, по 0,25 g 3-4 пъти дневно.

Странични ефекти: диспепсия, замаяност, главоболие, мускулни крампи (най-често крампи на прасците).

Диоксидин - спектърът и бактерицидният механизъм на действие на диоксидина са подобни на тези на хиноксидина, но лекарството е по-малко токсично и може да се прилага интравенозно. Използва се при тежка пневмония, сепсис интравенозно чрез капково вливане по 15-30 мл 0,5% разтвор в 5% разтвор на глюкоза.

Нитрофуранови лекарства

Бактериостатичният ефект на нитрофураните се осигурява от ароматната нитро група. Има и данни за бактерициден ефект. Спектърът на действие е широк: лекарствата потискат активността на неположителни и неотрицателни бактерии, анаероби и много протозои. Активността на нитрофураните се запазва при наличие на гной и други продукти от разпад на тъканите. Фуразолидон и фурагин се използват най-широко при пневмония.

Фуразолидон се предписва перорално по 0,15-0,3 g (1-2 таблетки) 4 пъти дневно.

Фурагин се предписва в таблетки от 0,15 g 3-4 пъти дневно или интравенозно чрез капково приложение на 300-500 ml 0,1% разтвор.

Солафур е водоразтворим препарат на фурагин.

Имидазолови лекарства

Метронидазол (Trichopolum) - в анаеробни микроорганизми (но не и в аеробни, в които също прониква) се превръща в активна форма след редукция на нитро групата, която се свързва с ДНК и предотвратява образуването на нуклеинови киселини.

Лекарството има бактерициден ефект. Ефективно е срещу анаеробни инфекции (делът на тези микроорганизми в развитието на сепсис се е увеличил значително). Трихомонадите, лямблиите, амебите, спирохетите и клостридиите са чувствителни към метронидазол.

Предписва се в таблетки от 0,25 g 4 пъти дневно. За интравенозни капкови вливания се използва метрогил - метронидазол във флакони от 100 ml (500 mg).

Фитонцидни препарати

Хлорофилиптът е фитонцид с широк спектър на антимикробно действие, има антистафилококов ефект. Получава се от листата на евкалипт. Прилага се като 1% алкохолен разтвор по 30 капки 3 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици или интравенозно чрез капково приложение 2 ml от 0,25% разтвор в 38 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Сулфаниламидни лекарства

Сулфаниламидите са производни на сулфаниловата киселина. Всички сулфаниламиди имат единен механизъм на действие и практически идентичен антимикробензоен спектър. Сулфаниламидите са конкуренти на пара-аминобензоената киселина, която е необходима на повечето бактерии за синтезиране на фолиева киселина, използвана от микробните клетки за образуване на нуклеинови киселини. По естеството на своето действие сулфаниламидите са бактериостатични лекарства. Антимикробната активност на сулфаниламидите се определя от степента на техния афинитет към рецепторите на микробните клетки, т.е. способността им да се конкурират за рецептори с пара-аминобензоена киселина. Тъй като повечето бактерии не могат да усвояват фолиева киселина от външната среда, сулфаниламидите са лекарства с широк спектър на действие.

Спектър на действие на сулфонамидите

Високочувствителни микроорганизми:

• стрептококи, стафилококи, пневмококи, менингококи, гонококи, ешерихия коли, салмонела, холерен вибрион, антракс бацил, хемофилни бактерии;
• хламидия: причинители на трахома, пситакоза, орнитоза, ингвинална лимфогрануломатоза;
• протозои: малариен плазмодий, токсоплазма;
• патогенни гъби, актиномицети, кокцидии.

Умерено чувствителни микроорганизми:

• микроби: ентерококи, виридански стрептококи, протей, клостридии, пастьорела (включително причинителя на туларемия), бруцели, микобактерии лепра;
• Протозои: Лейшмания.

Сулфонамидно-резистентни патогени: салмонела (някои видове), псевдомонада, бацили на магарешка кашлица и дифтерия, микобактериум туберкулоза, спирохети, лептоспира, вируси.

Сулфонамидите се разделят на следните групи:

1. Лекарства с кратко действие (T1/2 по-малко от 10 часа): норсулфазол, етазол, сулфадимезин, сулфазоксазол. Приемат се перорално по 1 g на всеки 4-6 часа, като често се препоръчва 1 g за първа доза. Етазол се предлага в ампули като натриева сол за парентерално приложение (10 ml 10% разтвор в ампула), натриевата сол на норсулфазол се прилага и интравенозно по 5-10 ml 10% разтвор. Освен това, тези лекарства и други сулфонамиди с кратко действие се предлагат в таблетки от 0,5 g.
2. Лекарства със средна продължителност на действие (T1/2 10-24 часа): сулфазин, сулфаметоксазол, сулфомоксал. Не се използват широко. Предлагат се в таблетки от 0,5 g. На възрастни се дават 2 g за първа доза, след това 1 g на всеки 4 часа в продължение на 1-2 дни, след което 1 g на всеки 6-8 часа.
3. Лекарства с продължително действие (T1/2 24-48 часа): сулфапиридазин, сулфадиметоксин, сулфамонометоксин. Предлагат се в таблетки от 0,5 g. Предписват се на възрастни през първия ден по 1-2 g в зависимост от тежестта на заболяването, на следващия ден се дават 0,5 или 1 g веднъж дневно и се провежда целият курс на тази поддържаща доза. Средната продължителност на курса на лечение е 5-7 дни.
4. Лекарства с ултрадълго действие (T _1/2 повече от 48 часа): сулфален, сулфадоксин. Предлага се в таблетки от 0,2 g. Сулфален се предписва перорално дневно или веднъж на всеки 7-10 дни. Предписва се ежедневно при остри или бързо прогресиращи инфекции, веднъж на всеки 7-10 дни при хронични, дългосрочни инфекции. При ежедневен прием, на възрастни се предписва 1 g на първия ден, след това 0,2 g на ден, приемани 30 минути преди хранене.
5. Лекарства с локално действие, които се абсорбират слабо в стомашно-чревния тракт: сулгин, фталазол, фтазин, дисулфформин, салазосулфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин. Те се използват при чревни инфекции, но не се предписват при пневмония.

Комбинацията от сулфонамиди с антифолиевото лекарство триметоприм е високоефективна. Триметоприм усилва действието на сулфонамидите, като нарушава редукцията на трихидрофолиевата киселина до тетрахидрофолиева киселина, която е отговорна за протеиновия метаболизъм и деленето на микробните клетки. Комбинацията от сулфонамиди с триметоприм осигурява значително повишаване на степента и спектъра на антимикробна активност.

Следните лекарства, съдържащи сулфонамиди в комбинация с триметоприм, се произвеждат:

• Бисептол-120 - съдържа 100 mg сулфаметоксазол и 20 mg триметоприм.
• Бисептол-480 - съдържа 400 mg сулфаметоксазол и 80 mg триметоприм;
• Бисептол за интравенозни инфузии, 10 мл;
• протесептил - съдържа сулфадимезин и триметоприм в същите дози като бисептол;
• сулфатен - комбинация от 0,25 g сулфамонометоксин с 0,1 g триметоприм.

Най-широко използваният е Бисептол, който за разлика от други сулфонамиди има не само бактериостатичен, но и бактерициден ефект. Бисептол се приема веднъж дневно по 0,48 г (1-2 таблетки на прием).

Странични ефекти на сулфонамидите:

• кристализация на ацетилирани метаболити на сулфонамиди в бъбреците и пикочните пътища;
• алкализирането на урината увеличава йонизацията на сулфонамидите, които са слаби киселини; в йонизирана форма тези лекарства се разтварят много по-добре във вода и урина;
• Алкализацията на урината намалява вероятността от кристалурия, спомага за поддържането на високи концентрации на сулфонамиди в урината. За да се осигури стабилна алкална реакция на урината, е достатъчно да се предпише сода по 5-10 г на ден. Кристалурията, причинена от сулфонамиди, може да бъде асимптоматична или да причини бъбречна колика, хематурия, олигурия и дори анурия;
• алергични реакции: кожни обриви, ексфолиативен дерматит, левкопения;
• диспептични реакции: гадене, повръщане, диария; при новородени и кърмачета сулфонамидите могат да причинят метхемоглобинемия поради окисляване на феталния хемоглобин, придружена от цианоза;
• при хипербилирубинемия употребата на сулфонамиди е опасна, тъй като те изместват билирубина от свързването му с протеините и насърчават проявата на неговия токсичен ефект;
• При употреба на Бисептол може да се развие картина на дефицит на фолиева киселина (макроцитна анемия, увреждане на стомашно-чревния тракт); за да се елиминира този страничен ефект, е необходимо да се приема фолиева киселина. В момента сулфонамидите се използват рядко, главно в случаи на непоносимост към антибиотици или резистентност на микрофлората към тях.

Комбинирано приложение на антибактериални лекарства

Синергизъм се наблюдава при комбиниране на следните лекарства:

Пеницилини	+ Аминогликозиди, цефалоспорини
Пеницилини (резистентни на пеницилиназа)	+ Пеницилини (нестабилни към пеницилиназа)
Цефалоспорини (с изключение на цефалоридин)	+ Аминогликозиди
Макролиди	+ Тетрациклини
Левомицетин	+ Макролиди
Тетрациклин, макролиди, линкомицин	+ Сулфонамиди
Тетрациклини, линкомицин, нистатин	+ Нитрофурани
Тетрациклини, нистатин	+ Оксихинолини

По този начин, синергизъм на действие се наблюдава при комбиниране на бактерицидни антибиотици, при комбиниране на две бактериостатични антибактериални лекарства. Антагонизъм се наблюдава при комбиниране на бактерицидни и бактериостатични лекарства.

Комбинираното приложение на антибиотици се извършва при тежки и усложнени случаи на пневмония (заместваща пневмония, плеврален емпием), когато монотерапията може да е неефективна.

Избор на антибиотици в различни клинични ситуации

Клинична ситуация	Вероятен причинител	Антибиотик от първа линия	Алтернативно лекарство
Първична лобарна пневмония	Пневмококи	Пеницилин	Еритромицин и други макролиди, азитромицин, цефалоспорини
Първична атипична пневмония	Микоплазма, легионела, хламидия	Еритромицин, полусинтетични макролиди, еритромицин	Флуорохинолони
Пневмония на фона на хроничен бронхит	Haemophilus influenzae, стрептококи	Ампицилин, макролиди, еритромицин	Леомицетин, флуорохинолони, цефалослорини
Пневмония на фона на грип	Стафилокок, пневмококи, хемофилус инфлуенце	Ампиокс, пеницилини с бета-лактамазни инхибитори	Флуорохинолони, цефалослорини
Аспирационна пневмония	Ентеробактерии, анаероби	Аминогликозиди + метронидазол	Цефалослорини, флуорохинолони
Пневмония в контекста на изкуствена вентилация на белите дробове	Ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa	Аминогликозиди	Имипенем
Пневмония при имунокомпрометирани лица	Ентеробактерии, стафилококи, сапрофити	Пеницилини с бета-лактамазни инхибитори, ампиокс, аминогликозиди	Цефалослорини, флуорохинолони

Характеристики на антибактериалната терапия на атипична и болнично придобита (нозокомиална) пневмония

Атипичните пневмонии са пневмонии, причинени от микоплазма, хламидия, легионела и характеризиращи се с определени клинични прояви, които се различават от типичната придобита в обществото пневмония. Легионелата причинява пневмония в 6,4%, хламидия - в 6,1% и микоплазма - в 2% от случаите. Атипичните пневмонии се характеризират с вътреклетъчното местоположение на патогена. В тази връзка, за лечение на „атипична“ пневмония трябва да се използват антибактериални лекарства, които проникват добре в клетката и създават високи концентрации там. Това са макролиди (еритромицин и нови макролиди, по-специално азитромицин, рокситромицин и др.), тетрациклини, рифампицин, флуорохинолони.

Нозокомиалната пневмония, придобита в болница, е пневмония, която се развива в болница, при условие че през първите два дни от престоя в болницата не е имало клинични или радиологични признаци на пневмония.

Болничната пневмония се различава от обществено придобитата пневмония по това, че по-често се причинява от грам-отрицателна флора: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella, mycoplasma, chlamydia, протича по-тежко и по-често завършва със смърт.

Около половината от всички случаи на нозокомиална пневмония се развиват в отделенията за интензивно лечение и следоперативните отделения. Интубацията с механична вентилация увеличава честотата на вътреболничната инфекция с 10-12 пъти. При 50% от пациентите на механична вентилация се изолира псевдомонада, при 30% - ацинетобактер, при 25% - клебсиела. По-рядко срещани причинители на нозокомиална пневмония са Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Serratia и Citrobacter.

Болничната пневмония включва и аспирационна пневмония. Те се срещат най-често при алкохолици, при хора с мозъчно-съдови инциденти, при отравяния, травми на гръдния кош. Аспирационната пневмония почти винаги се причинява от грам-отрицателна флора и анаероби.

За лечение на нозокомиална пневмония се използват широкоспектърни антибиотици (цефалоспорини от трето поколение, уреидопеницилини, монобактами, аминогликозиди), флуорохинолони. При тежки случаи на нозокомиална пневмония, лекарства от първа линия се считат за комбинация от аминогликозиди с цефалоспорини от трето поколение или монобактами (азтреонам). При липса на ефект се използват лекарства от втора линия - флуорохинолони, ефективен е и имипенем.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]