Пневмония при дете

Пневмонията при дете е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериален произход, характеризиращо се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове, дихателни нарушения и интраалвеоларна ексудация, както и инфилтративни промени на рентгенографии на гръдния кош. Наличието на рентгенографски признаци на инфилтрация на белодробния паренхим е „златният стандарт“ за диагностициране на пневмония, позволявайки тя да бъде разграничена от бронхит и бронхиолит.

Код по МКБ-10

• J12 Вирусна пневмония, некласифицирана другаде.
• J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae.
• J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae.
• J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде.
• J16 Пневмония, причинена от други инфекциозни организми, некласифицирана другаде.
• J17 Пневмония при болести, класифицирани другаде.
• J18 Пневмония, неуточнена.

Епидемиология на пневмонията при деца

Пневмонията се диагностицира в приблизително 15-20 случая на 1000 деца през първата година от живота, приблизително 36-40 случая на 1000 деца в предучилищна възраст, а в училищна и юношеска възраст диагнозата „пневмония“ се установява в приблизително 7-10 случая на 1000 деца и юноши.

Честотата на болничната пневмония зависи от контингента и възрастта на пациентите (тя представлява до 27% от всички нозокомиални инфекции), най-висока е при малки деца, особено новородени и недоносени бебета, както и при деца, претърпели операции, травми, изгаряния и др.

Смъртността от пневмония (включително грип) е средно 13,1 на 100 000 души от населението. Освен това, най-високата смъртност се наблюдава през първите 4 години от живота (достига 30,4 на 100 000 души от населението), а най-ниската (0,8 на 100 000 души от населението) се наблюдава на възраст 10-14 години.

Смъртността от вътреболнична пневмония, според Националната система за наблюдение на нозокомиалните инфекции на САЩ, в началото на миналия и настоящия век е била 33-37%. В Руската федерация смъртността от вътреболнична пневмония при деца през този период не е проучена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за пневмония при деца

Най-честите причинители на придобита в обществото пневмония са Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Необходимо е обаче да се вземе предвид, че етиологията на пневмонията при деца и юноши е много тясно свързана с възрастта.

През първите 6 месеца от живота на детето етиологичната роля на пневмокока и Haemophilus influenzae е незначителна, тъй като антителата към тези патогени се предават от майката in utero. Водеща роля в тази възраст играят E. coli, K. pneumoniae и S. aureus. Етиологичното значение на всеки от тях не надвишава 10-15%, но именно те причиняват най-тежките форми на заболяването, усложнени от развитието на инфекциозен токсичен шок и белодробна деструкция. Друга група пневмонии в тази възраст са пневмониите, причинени от атипични патогени, главно C. trachomatis, с които децата се заразяват от майките си интранатално, рядко в първите дни от живота. Възможна е и инфекция с P. carinii, което е особено важно за недоносените бебета.

Започвайки от 6-ия месец и до 6-7 години, пневмонията се причинява главно от S. pneumoniae (60%). Често се изолира и акапсулен Haemophilus influenzae. H. influenzae тип b се открива по-рядко (7-10%), обикновено причинява тежка пневмония, усложнена от белодробно разрушаване и плеврит.

Пневмонията, причинена от S. aureus и S. pyogenis, се открива в 2-3% от случаите, обикновено като усложнения на тежки вирусни инфекции като грип, варицела, морбили и херпес. Пневмонията, причинена от атипични патогени при деца на тази възраст, се причинява главно от M. pneumoniae и C. pneumoniae. Трябва да се отбележи, че ролята на M. pneumoniae ясно се е увеличила през последните години. Микоплазмената инфекция се диагностицира главно през втората или третата година от живота, а инфекцията с C. pneumoniae се диагностицира при деца над 5-годишна възраст.

При децата от тази възрастова група вирусите могат да бъдат както самостоятелна причина за заболяването, така и участник във вирусно-бактериални асоциации. Респираторно-синцитиалният (RS) вирус е с най-голямо значение, срещащ се в приблизително половината от случаите с вирусен и вирусно-бактериален произход. В една четвърт от случаите етиологичният фактор са парагрипните вируси тип 1 и 3. Грипните вируси А и В и аденовирусите играят второстепенна роля. Риновируси, ентеровируси и коронавируси се откриват рядко. Описана е и пневмония, причинена от вируси на морбили, рубеола и варицела. Както вече беше споменато, освен самостоятелното си етиологично значение, респираторната вирусна инфекция при малки и предучилищни деца е почти задължителен фон за развитието на бактериално възпаление.

Причините за пневмония при деца над 7-годишна възраст и юноши практически не се различават от тези при възрастни. Най-често пневмонията се причинява от S. pneumoniae (35-40%) и M. pneumoniae (23-44%), по-рядко от C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae тип b, а патогени като Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.) и S. aureus практически не се срещат.

Специално внимание заслужава пневмонията при пациенти с имунодефицит. При деца с първични клетъчни имунодефицити, при HIV-инфектирани пациенти и пациенти със СПИН, пневмонията най-често се причинява от гъбички Pneumocysticus carinii и Candida, както и от M. avium-intracellare и цитомегаловирус. При хуморален имунодефицит най-често се изолира S. pneumoniae, както и стафилококи и ентеробактерии, а при неутропения - грам-отрицателни ентеробактерии и гъбички.

Причини за придобита в обществото пневмония при пациенти с имунодефицит

Групи пациенти	Патогени
Пациенти с първичен клетъчен имунодефицит	Пневмоцистни гъбички Candida
Пациенти с първичен хуморален имунодефицит	Пневмококи, стафилококи, ентеробактерии
Пациенти с придобита имунна недостатъчност (ХИВ-инфектирани, пациенти със СПИН)	Пневмоцист , цитомегаловируси, микобактерии туберкулоза, гъбички Candida.
Пациенти с неутропения	Грам-отрицателни ентеробактерии Гъбички от рода Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза на пневмония при деца

Сред характеристиките на патогенезата на пневмонията при малки деца най-важното е ниското ниво на противоинфекциозна защита. Освен това е възможно да се отбележи относителната недостатъчност на мукоцилиарния клирънс, особено при респираторни вирусни инфекции, с които по правило започва пневмонията при детето. Тенденцията към оток на лигавицата на дихателните пътища и образуването на вискозни храчки също допринася за нарушаването на мукоцилиарния клирънс.

Известни са четири основни причини за пневмония:

• аспирация на орофарингеални секрети;
• вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;
• хематогенно разпространение на микроорганизми от екстрапулмонален източник на инфекция;
• директно разпространение на инфекцията от съседни засегнати органи.

При децата микроаспирацията на орофарингеални секрети е от най-голямо значение. Аспирацията на големи количества от горните дихателни пътища и/или стомашно съдържимо е типична за новородени и кърмачета. По-рядко срещана е аспирацията по време на хранене и/или повръщане и регургитация. При малки деца и деца в предучилищна възраст обструкцията на дихателните пътища е от най-голямо значение, особено в случай на бронхообструктивен синдром.

Фактори, предразполагащи към аспирация/микроаспирация

• Енцефалопатия с различен произход (постхипоксична, с мозъчни малформации и наследствени заболявания, конвулсивен синдром).
• Дисфагия (синдром на повръщане и регургитация, езофагеално-трахеални фистули, ахалазия на кардията, гастроезофагеален рефлукс).
• Бронхообструктивен синдром при респираторни, включително вирусни, инфекции.
• Механични нарушения на защитните бариери (назогастрална тръба, трахеална интубация, трахеостомия, езофагогастродуоденоскопия).
• Многократно повръщане при чревна пареза, тежки инфекциозни и соматични заболявания.

Какво причинява пневмония?

Симптоми на пневмония при деца

Класическите симптоми на пневмония при деца са неспецифични - задух, кашлица (със или без храчки), треска, слабост и симптоми на интоксикация. Пневмония трябва да се подозира, ако детето развие кашлица и/или задух, особено в комбинация с треска. Съответстващи перкусионни и аускултативни промени в белите дробове, а именно скъсяване на перкусионния звук, отслабване или, обратно, поява на бронхиално дишане, крепитации или фино мехурчести хрипове, се определят само в 50-77% от случаите. Трябва да се помни, че в ранното детство, особено при децата през първите месеци от живота, тези прояви са типични за почти всяка остра респираторна инфекция, а физическите промени в белите дробове при пневмония в повечето случаи (с изключение на лобарна пневмония) са практически неразличими от промените при бронхит.

Симптоми на болнична (нозокомиална) пневмония при деца

Според СЗО, симптомите на пневмония при деца се характеризират със следните признаци:

• трескаво състояние с телесна температура над 38°C в продължение на 3 или повече дни;
• задух (с дихателна честота над 60 в минута за деца под 3 месеца, над 50 в минута за деца под 1 година, над 40 в минута за деца под 5 години);
• прибиране на податливите области на гръдния кош.

Класификация

Пневмонията при децата обикновено се разделя в зависимост от условията на възникването ѝ на придобита в обществото (домашна) и придобита в болница (болнична, нозокомиална). Изключение прави пневмонията при новородени, която се разделя на вродена и придобита (постнатална). Постнаталната пневмония, от своя страна, също може да бъде придобита в обществото и придобита в болница.

Обществено-придобитата пневмония (ОПП) е заболяване, което се развива при нормалните условия на живот на детето. Болнично-придобитата пневмония (БП) е заболяване, което се развива след тридневен престой на детето в болница или през първите три дни след изписването му.

Обичайно е да се разглеждат болнична пневмония, свързана с вентилатор (ВАБП), и болнична пневмония, несвързана с вентилатор (ВнАБП). Различават се ранна ВАБП, развиваща се през първите 3 дни от изкуствената вентилация (ИВЛ), и късна ВАБП, развиваща се от 4-ия ден от ИВЛ.

Пневмонията може да засегне цял лоб на белия дроб (лобарна пневмония), един или повече сегменти (сегментна или полисегментна пневмония), алвеоли или групи от алвеоли (фокална пневмония), в съседство с бронхите (бронхопневмония) или да засегне интерстициалната тъкан (интерстициална пневмония). Тези разлики се разкриват главно чрез физикално и рентгенографско изследване.

Въз основа на тежестта на заболяването, степента на увреждане на белодробния паренхим, наличието на интоксикация и усложнения се разграничават лека и тежка, неусложнена и усложнена пневмония.

Усложненията на пневмонията включват инфекциозен токсичен шок с развитие на полиорганна недостатъчност, разрушаване на белодробния паренхим (були, абсцеси), засягане на плеврата в инфекциозния процес с развитие на плеврит, емпиема или пневмоторакс, медиастинит и др.

Видове пневмония

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Усложнения на пневмонията при деца

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Интрапулмонално разрушаване

Интрапулмоналните деструкции представляват нагнояване с образуване на були или абсцеси на мястото на клетъчна инфилтрация в белите дробове, причинено от някои серотипове пневмококи, стафилококи, H. influenzae тип b, хемолитичен стрептокок, Klebsiella и Pseudomonas aeruginosa. Белодробните нагноения са съпроводени с треска и неутрофилна левкоцитоза до изпразване, което се случва или в бронхите, придружено от засилена кашлица, или в плевралната кухина, причинявайки пиопневмоторакс.

Синпневмоничен плеврит

Синпневмоничният плеврит може да бъде причинен от всякакви бактерии и вируси, от пневмококи до микоплазма и аденовирус. Гнойният ексудат се характеризира с ниско pH (7,0-7,3), цитоза над 5000 левкоцита в 1 μl. Освен това, ексудатът може да бъде фибринозно-гноен или хеморагичен. При адекватна антибактериална терапия, ексудатът губи гнойния си характер и плевритът постепенно отшумява. Пълното възстановяване обаче настъпва след 3-4 седмици.

Метапневмоничен плеврит

Метапневмоничният плеврит обикновено се развива на етапа на разрешаване на пневмококова, по-рядко - хемофилна пневмония. Основната роля в неговото развитие принадлежи на имунологичните процеси, по-специално образуването на имунни комплекси в плевралната кухина на фона на разпадането на микробните клетки.

Както вече бе споменато, метапневмоничният плеврит се развива на етап разрешаване на пневмонията след 1-2 дни нормална или субнормална температура. Телесната температура се повишава отново до 39,5-40,0 °C, а общото състояние е влошено. Фебрилният период продължава средно 7 дни и антибактериалната терапия няма ефект върху него. Рентгенологично се открива плеврит с фибринови люспи; при някои деца ехокардиографията разкрива перикардит. В периферния кръвен анализ броят на левкоцитите е нормален или намален, а СУЕ е повишена до 50-60 mm/h. Резорбцията на фибрина протича бавно, в продължение на 6-8 седмици, поради ниската фибринолитична активност на кръвта.

Пиопневмоторакс

Пиопневмотораксът се развива в резултат на пробив на абсцес или була в плевралната кухина. Наблюдава се увеличаване на количеството въздух в плевралната кухина и в резултат на това се получава изместване на медиастинума.

Пиопневмотораксът обикновено се развива неочаквано: остро се появяват болков синдром, дихателна недостатъчност до дихателна недостатъчност. В случай на пиопневмоторакс с напрегната клапа е показана спешна декомпресия.

Симптоми на пневмония

Диагностика на пневмония при деца

По време на физическия преглед се обръща специално внимание на идентифицирането на следните признаци:

• скъсяване (притъпяване) на перкусионния звук над засегнатата област на белия дроб;
• локално бронхиално дишане, звучни фини мехурчести хрипове или инспираторни крепитации по време на аускултация;
• повишена бронхофония и вокален фремитус при по-големи деца.

В повечето случаи тежестта на тези симптоми зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на процеса, възрастта на детето, наличието на съпътстващи заболявания. Важно е да се помни, че физическите симптоми и кашлицата могат да отсъстват при приблизително 15-20% от пациентите.

При всички пациенти със съмнение за пневмония трябва да се направи периферен кръвен тест. Брой на белите кръвни клетки от около 10-12x10 ⁹ /l показва висока вероятност за бактериална инфекция. Левкопенията под 3x10 ⁹ /l или левкоцитозата над 25x10 ⁹ /l са неблагоприятни прогностични признаци.

Рентгеновата снимка на гръдния кош е основният диагностичен метод за пневмония. Основният диагностичен признак е възпалителният инфилтрат. Освен това се оценяват следните критерии, които показват тежестта на заболяването и помагат при избора на антибактериална терапия:

• белодробна инфилтрация и нейното разпространение;
• наличие или отсъствие на плеврален излив;
• наличието или отсъствието на разрушаване на белодробния паренхим.

Многократната рентгенография ни позволява да оценим динамиката на процеса на фона на провежданото лечение и пълнотата на възстановяването.

По този начин, клиничните и радиологични критерии за диагностициране на придобита в обществото пневмония се считат за наличието на промени в белите дробове с инфилтративен характер, разкрити чрез рентгенография на гръдния кош, в комбинация с поне два от следните клинични признаци:

• остро фебрилно начало на заболяването (T>38,0 °C);
• кашлица;
• аускултативни признаци на пневмония;
• левкоцитоза > 10x10 ⁹ /l и/или изместване на лентата > 10%. Важно е да се помни, че клиничната и рентгенологичната диагноза не може да се отъждествява с етиологичната диагноза!

Биохимичният кръвен тест е стандартен метод за изследване на деца с тежка пневмония, които се нуждаят от хоспитализация. Определят се активността на чернодробните ензими, нивото на креатинин и урея и електролити в кръвта. Освен това се определя киселинно-алкалният баланс на кръвта. При малки деца се извършва пулсова оксиметрия.

Хемокултурите се извършват само при тежка пневмония и, ако е възможно, преди употребата на антибиотици, за да се установи етиологична диагноза.

Микробиологичното изследване на храчки в педиатрията не се използва широко поради технически трудности при събирането на храчки от деца под 7-10-годишна възраст. То се извършва главно по време на бронхоскопия. Материалът за изследването са изкашляни храчки, аспирати от назофаринкса, трахеостомата и ендотрахеалната тръба, както и култури от плеврална пункция.

Серологични методи на изследване също се използват за определяне на етиологията на заболяването. Повишаването на титрите на специфични антитела в двойни серуми, взети по време на острия период и по време на периода на възстановяване, може да показва микоплазмена, хламидийна или легионелна инфекция. Този метод обаче не влияе върху тактиката на лечение и има само епидемиологично значение.

Компютърната томография има 2 пъти по-висока чувствителност при откриване на огнища на инфилтрация в долните и горните лобове на белите дробове. Използва се в диференциалната диагностика.

Фибробронхоскопията и други инвазивни техники се използват за получаване на материал за микробиологично изследване при пациенти с тежки имунни нарушения и за диференциална диагностика.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на пневмонията при деца е тясно свързана с възрастта на детето, тъй като се определя от характеристиките на белодробната патология в различните възрастови периоди.

В ранна детска възраст необходимостта от диференциална диагностика възниква при заболявания, които са трудни за лечение със стандартно лечение. В тези случаи трябва да се помни, че, първо, пневмонията може да усложни друга патология, и второ, клиничните прояви на дихателна недостатъчност могат да бъдат причинени от други състояния:

• аспирация;
• чуждо тяло в бронхите;
• недиагностицирана преди това трахеоезофагеална фистула, гастроезофагеален рефлукс;
• малформации на белите дробове (лобарен емфизем, колобом), сърцето и големите съдове;
• кистозна фиброза и дефицит на аганистрипсин.

При деца на възраст 2-3 години и по-големи, следното трябва да се изключи:

• Синдром на Картагенер;
• белодробна хемосидероза;
• неспецифичен алвеолит;
• селективен имунодефицитен IgA.

Диагностичното търсене при пациенти на тази възраст се основава на ендоскопско изследване на трахеята и бронхите, сцинтиграфия и ангиография на белите дробове, тестове за кистозна фиброза, определяне на концентрацията на аганититрипсин и др. Накрая, във всички възрастови групи е необходимо да се изключи белодробна туберкулоза.

При пациенти с тежки имунни дефицити, когато се появи задух и фокални инфилтративни промени в белите дробове, е необходимо да се изключат:

• прогресия на основното заболяване;
• засягане на белите дробове в основния патологичен процес (например при системни заболявания на съединителната тъкан);
• последствия от терапията (лекарствено-индуцирано белодробно увреждане, радиационен пневмонит).

Диагностика на пневмония

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лечение на пневмония при деца

Лечението на пневмония при деца започва с определяне на мястото, където ще се проведе (в случай на придобита в обществото пневмония) и незабавно предписване на антибактериална терапия на всеки пациент със съмнение за пневмония.

Показания за хоспитализация поради пневмония при деца са тежестта на заболяването, както и наличието на рискови фактори за неблагоприятно протичане на заболяването (модифициращи рискови фактори). Те включват:

• възрастта на детето е по-малка от 2 месеца, независимо от тежестта и разпространението на процеса;
• детето е под 3-годишна възраст с лобарно белодробно увреждане;
• увреждане на два или повече лоба на белите дробове (независимо от възрастта);
• деца с тежка енцефалопатия от всякакъв генезис;
• деца през първата година от живота с вътрематочна инфекция;
• деца с хипотрофия от II-III степен от всякакъв генезис;
• деца с вродени малформации, особено с вродени дефекти на сърцето и големите съдове;
• деца, страдащи от хронични белодробни заболявания (включително бронхопулмонална дисплазия и бронхиална астма), сърдечно-съдова система, бъбреци, както и онкохематологични заболявания;
• пациенти с имунодефицит (дългосрочно лечение с глюкокортикоиди, цитостатици);
• невъзможността за адекватни грижи и спазване на всички медицински предписания у дома (социално слаби семейства, лоши социални и битови условия, религиозни възгледи на родителите и др.);

Показанието за хоспитализация в отделението за интензивно лечение (ОИЛ) или отделението за интензивно лечение (ОИЛ), независимо от модифициращите рискови фактори, е съмнение за пневмония при наличие на следните симптоми:

• дихателна честота над 80 в минута за деца през първата година от живота и над 60 в минута за деца над една година;
• прибиране на югуларната ямка по време на дишане;
• стенещо дишане, нарушения в дихателния ритъм (апнея, задъхване);
• признаци на остра сърдечно-съдова недостатъчност;
• неконтролируема или прогресивна хипотермия;
• нарушения на съзнанието, конвулсии.

Показание за хоспитализация в хирургичното отделение или в интензивното отделение/интензивно отделение с възможност за предоставяне на адекватна хирургична помощ е развитието на белодробни усложнения (симпневмоничен плеврит, метапневмоничен плеврит, плеврален емпием, белодробна деструкция и др.).

Антибактериално лечение на пневмония при дете

Основният метод за лечение на пневмония при деца е антибактериалната терапия, която се предписва емпирично до получаване на резултатите от бактериологичното изследване. Както е известно, резултатите от бактериологичното изследване стават известни 2-3 или повече дни след събирането на материала. Освен това, в по-голямата част от случаите на леко протичане на заболяването, децата не се хоспитализират и не се извършват бактериологични изследвания. Ето защо е толкова важно да се знае за вероятната етиология на пневмонията в различните възрастови групи.

Показания за заместване на антибиотика/антибиотиците са липсата на клиничен ефект в рамките на 36-72 часа, както и развитието на странични ефекти.

Критерии за липса на ефект от антибактериалната терапия:

• поддържане на телесна температура над 38°C;
• влошаване на общото състояние;
• нарастващи промени в белите дробове или в плевралната кухина;
• нарастващ задух и хипоксемия.

При неблагоприятна прогноза лечението се провежда по принципа на деескалацията, т.е. започва се с антибактериални лекарства с възможно най-широк спектър на действие, след което се преминава към лекарства с по-тесен спектър.

Етиологията на пневмонията при деца през първите 6 месеца от живота прави лекарствата на избор дори за лека пневмония инхибиторно-защитен амоксицилин (амоксицилин + клавуланова киселина) или цефалоспорин от второ поколение (цефуроксим или цефазолин), а за тежка пневмония - цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди, или в комбинация амоксиклав + клавуланова киселина с аминогликозиди.

При дете под 6 месеца с нормална или субфебрилна температура, особено при наличие на обструктивен синдром и индикации за вагинална хламидия при майката, може да се мисли за пневмония, причинена от C. trachomatis. В тези случаи е препоръчително незабавно да се предпише макролиден антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) перорално.

При недоносени бебета трябва да се има предвид възможността за пневмония, причинена от P. carinii. В този случай ко-тримоксазол се предписва заедно с антибиотици. Ако се потвърди пневмоцистна етиология, се прилага монотерапия с ко-тримоксазол в продължение на поне 3 седмици.

При пневмония, усложнена от наличието на модифициращи фактори или с висок риск от неблагоприятен изход, лекарствата по избор са инхибиторно-защитен амоксицилин в комбинация с аминогликозиди или цефалоспорини от трето или четвърто поколение (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди в зависимост от тежестта на заболяването, карбапенеми (имипенем + циластатин от първия месец от живота, меропенем от втория месец от живота). В случай на стафилококова етиология, линезолид или ванкомицин се предписват отделно или в комбинация с аминогликозиди в зависимост от тежестта на заболяването.

Алтернативни лекарства, особено в случаи на деструктивни процеси в белите дробове, са линезолид, ванкомицин, карбапенеми.

Избор на антибактериални лекарства при деца от първите 6 месеца от живота с пневмония

Форма на пневмония	Лекарства по избор	Алтернативна терапия
Лека типична пневмония	Амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорини от второ поколение	Цефалоспорини II и III поколение в монотерапия
Тежка типична пневмония	Амоксицилин + клавуланова киселина + аминогликозид или цефалоспорини от III или IV поколение в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Линезолид или ванкомицин в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди.	Карбапенеми
Атипична пневмония	Макролиден антибиотик	—
Атипична пневмония при недоносено бебе	Ко-тримоксазол

На възраст от 6-7 месеца до 6-7 години, при избора на начална антибактериална терапия, се разграничават три групи пациенти:

• пациенти с лека пневмония, които нямат модифициращи фактори или имат модифициращи фактори от социално естество;
• пациенти с тежка пневмония и пациенти с модифициращи фактори, които влошават прогнозата на заболяването;
• пациенти с тежка пневмония и висок риск от неблагоприятен изход.

За пациенти от първата група е най-подходящо да се предписват перорални антибактериални лекарства (амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорин от второ поколение цефуроксим). Но в някои случаи (липса на увереност в спазването на инструкциите, сравнително сериозно състояние на детето, когато родителите отказват хоспитализация и др.) е оправдан поетапен метод на лечение: през първите 2-3 дни антибиотиците се прилагат парентерално, а след това, когато състоянието се подобри или стабилизира, същото лекарство се предписва перорално. За това се използва амоксицилин + клавуланова киселина, но трябва да се прилага интравенозно, което е трудно в домашни условия. Поради това цефуроксим се предписва по-често.

В допълнение към ß-лактами, лечението може да се проведе и с макролиди. Въпреки това, предвид етиологичното значение на Haemophilus influenzae (до 7-10%) при деца от тази възрастова група, лекарство по избор за начална емпирична терапия е само азитромицин, към който H. influenzae е чувствителен. Други макролиди са алтернатива в случай на непоносимост към ß-лактамни антибиотици или тяхната неефективност, например при пневмония, причинена от атипични патогени M. pneumoniae и C. pneumoniae, което е доста рядко срещано в тази възраст. Освен това, ако лекарствата по избор са неефективни, се използват цефалоспорини от трето поколение.

На пациентите от втората група е показано парентерално приложение на антибиотици или използване на стъпаловиден метод. Лекарствата по избор, в зависимост от тежестта и разпространението на процеса, естеството на модифициращия фактор, са амоксицилин + клавуланова киселина, цефтреаксон, цефотаксим и цефуроксим. Алтернативни лекарства, ако първоначалната терапия е неефективна, са цефалоспорини от трето или четвърто поколение, карбапенеми. Макролидите рядко се използват в тази група, тъй като по-голямата част от пневмониите, причинени от атипични патогени, не са тежки.

На пациенти с висок риск от неблагоприятен изход или с тежки гнойно-деструктивни усложнения се предписват антибактериални лекарства съгласно принципа на деескалация, който включва употребата на линезолид в началото на лечението, самостоятелно или в комбинация с аминогликозид, както и комбинация от гликопептид или цефалоспорин от четвърто поколение с аминогликозиди. Алтернатива е употребата на карбапенеми.

Избор на антибактериални лекарства за лечение на пневмония при деца от 6-7 месеца до 6-7 години

Форма на пневмония	Лекарство по избор	Алтернативна терапия
Лека пневмония	Амоксицилин. Амоксицилин + клавуланова киселина. Цефуроксим. Азитромицин	Цефалоспорини от второ поколение. Макролиди
Тежка пневмония и пневмония при наличие на модифициращи фактори	Амоксицилин + клавуланова киселина. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим	Цефалоспорини от трето или четвърто поколение, самостоятелно или в комбинация с аминогликозид. Карбапенеми
Тежка пневмония с висок риск от неблагоприятен изход	Линезолид самостоятелно или в комбинация с аминогликозид. Ванкомицин самостоятелно или в комбинация с аминогликозид. Цефепим самостоятелно или в комбинация с аминогликозид.	Карбапенеми

При избора на антибактериални лекарства за пневмония при деца над 6-7 години и юноши се разграничават две групи пациенти:

• с лека пневмония;
• с тежка пневмония, изискваща хоспитализация, или с пневмония при дете или юноша с модифициращи фактори.

Антибиотиците по избор за първата група са амоксицилин и амоксицилин + клавуланова киселина или макролиди. Алтернативни лекарства са цефуроксим или доксициклин, както и макролиди, ако преди това са били предписани амоксицилин или амоксицилин + клавуланова киселина.

Антибиотиците по избор за втората група са амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорини от второ поколение. Алтернативни лекарства са цефалоспорини от трето или четвърто поколение. Макролидите трябва да се предпочитат в случаи на непоносимост към β-лактамни антибиотици и при пневмония, вероятно причинена от M. pneumoniae и C. pneumoniae.

Избор на антибактериални лекарства за лечение на пневмония при деца и юноши (7-18 години)

Форма на пневмония	Лекарство по избор	Алтернативна терапия
Лека пневмония	Амоксицилин, амоксицилин 4-клавуланова киселина. Макролиди	Макролиди. Цефуроксим. Доксацилин
Тежка пневмония, пневмония при деца и юноши с модифициращи фактори	Амоксицилин 4-клавуланова киселина. Цефалоспорини II поколение	Цефалоспорини III или IV поколение

При пациенти с нарушен имунитет емпиричната терапия на пневмонията започва с цефалоспорини от трето или четвърто поколение, ванкомицин или линезолид в комбинация с аминогликозиди. След това, след като причинителят бъде идентифициран, терапията или продължава, например, ако пневмонията е причинена от Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или се предписва ко-тримоксазол (20 mg/kg триметоприм), ако се открие пневмоцистоза, или се предписва флуконазол при кандидоза и амфотерицин B при други микози. Ако пневмонията е причинена от вирусни агенти, се предписват антивирусни лекарства.

Продължителността на антибиотичния курс зависи от тяхната ефективност, тежестта на процеса, усложненията на пневмонията и преморбидния фон. Обичайната продължителност е 2-3 дни след постигане на стабилен ефект, т.е. около 6-10 дни. Усложнените и тежки пневмонии обикновено изискват курс на антибиотична терапия от поне 2-3 седмици. При пациенти с нарушен имунитет курсът на антибактериалните лекарства е поне 3 седмици, но може да бъде и по-дълъг.

Избор на антибактериални лекарства за пневмония при пациенти с нарушен имунитет

Характер на имунодефицита	Етиология на пневмонията	Лекарства за терапия
Първичен клетъчен имунодефицит	Pneumocysta carinii. Гъбички от рода Candida	Ко-тримоксазол 20 mg/kg като триметоприм. Флуконазол 10-12 mg/kg или амфотерицин B във нарастващи дози, започващи със 150 U/kg и до 500 или 1000 U/kg
Първичен хуморален имунодефицит	Ентеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.). Стафилококи (S. aureus, S. epidermidis и др.). Пневмококи	Цефалоспорини от 111-то или IV поколение в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Линезолид или ванкомицин в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Амоксицилин + клавуланова киселина в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди.
Придобита имунна недостатъчност (ХИВ-инфектирани, пациенти със СПИН)	Пневмоцист. Цитомегаловируси. Херпесвируси. Кандида гъбички.	Ко-тримоксазол 20 mg/kg като триметоприм. Ганцикловир. Ацикловир. Флуконазол 10-12 mg/kg или амфотерицин B във нарастващи дози, започващи със 150 U/kg и до 500 или 1000 U/kg
Неутропения	Грам-отрицателни ентеробактерии. Гъбички от рода Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорини от трето или четвърто поколение в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Амфотерицин B във нарастващи дози, започващи от 150 U/kg и до 500 или 1000 U/kg

Дози, пътища и честота на приложение на антибактериални лекарства за придобита в обществото пневмония при деца и юноши

Подготовка	Дози	Път на приложение	Честота на приложение
Пеницилин и неговите производни
[Амоксицилин	25-50 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,25-0,5 г на всеки 8 часа.	Вътре	3 пъти на ден
Амоксицилин + клавуланова киселина	20-40 mg/kg телесно тегло (за амоксицилин). За деца над 12-годишна възраст с лека пневмония, 0,625 g на всеки 8 часа или 1 g на всеки 12 часа.	Вътре	2-3 пъти на ден
Амоксицилин + клавуланова киселина	30 mg/kg телесно тегло (за амоксицилин). За деца над 12 години, 1,2 g на всеки 8 или 6 часа.	I/V	2-3 пъти на ден
Цефалоспорини I и II поколение
Цефазолин	60 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 1-2 г на всеки 8 часа.	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Цефуроксим	50-100 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,75-1,5 г на всеки 8 часа.	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Цефуроксим	20-30 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,25-0,5 г на всеки 12 часа.	Вътре	2 пъти на ден
Цефалоспорини от трето поколение
Цефотаксим	50-100 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 2 г на всеки 8 часа.	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Цефтриаксон	50-75 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 1-2 г веднъж дневно.	Вътремично, интравенозно	1 път на ден
Цефалоспорини от IV поколение
Цефепим	100-150 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 1-2 г на всеки 12 часа.	I/V	3 пъти на ден

Карбапенеми
Имипенем	30-60 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,5 г на всеки 6 часа.	Вътремично, интравенозно	4 пъти на ден
Меропенем	30-60 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 1 г на всеки 8 часа.	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Гликопептиди
Ванкомицин	40 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 1 г на всеки 12 часа.	Вътремично, интравенозно	3-4 пъти на ден
Оксазолидинони
Линезолид	10 мг/кг телесно тегло	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Аминогликозиди
Гентамицин	5 мг/кг телесно тегло	Вътремично, интравенозно	2 пъти на ден
Амикацин	15-30 мг/кг телесно тегло	Вътремично, интравенозно	2 пъти на ден
Нетилмицин	5 мг/кг телесно тегло	Вътремично, интравенозно	2 пъти на ден
Макролиди
Еритромицин	40-50 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,25-0,5 г на всеки 6 часа.	Вътре	4 пъти на ден
Спирамицин	15 000 IU/kg телесно тегло. За деца над 12 години, 500 000 IU на всеки 12 часа.	Вътре	2 пъти на ден
Рокситромицин	5-8 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,25-0,5 г на всеки 12 часа.	Вътре	2 пъти на ден
Азитромицин	10 mg/kg телесно тегло през първия ден, след това 5 mg/kg телесно тегло на ден в продължение на 3-5 дни. За деца над 12 години, 0,5 g веднъж дневно всеки ден.	Вътре	1 път на ден

Тетрациклини
Доксициклин	5 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,5-1 г на всеки 8-12 часа.	Вътре	2 пъти на ден
Доксициклин	2,5 мг/кг телесно тегло. За деца над 12 години, 0,25-0,5 г на всеки 12 часа.	I/V	2 пъти на ден
Антибактериални лекарства от различни групи
Ко-тримоксазол	20 mg/kg телесно тегло (като триметоприм)	Вътре	4 пъти на ден
Амфотерицин Б	Започнете със 100 000-150 000 IU, като постепенно увеличавате с 50 000 IU на приложение веднъж на всеки 3 дни до достигане на 500 000-1 000 000 IU.	I/V	1 път на 3-4 дни
Флуконазол	6-12 мг/кг телесно тегло	IV, перорално	1 път на ден

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Антивирусно лечение на пневмония при дете

Антивирусните лекарства се предписват в следните случаи:

• убедителни лабораторни или клинични доказателства за вирусна етиология на пневмонията;
• тежка вирусно-бактериална пневмония.

В случай на установена или много вероятна грипна етиология, на деца над една година се предписва римантадин. Освен това, от първите дни от живота, може да се използва рекомбинантен α-интерферон - Виферон. Показания за употребата му са рино-, коронавирус-, RS- и аденовирусни инфекции, грип и парагрип. Виферон се предписва на деца под 3 години по 150 000 IU 2 пъти дневно в супозитории в продължение на 5 дни, на деца над 3 години по 500 000 IU 2 пъти дневно в супозитории в продължение на 5 дни. Трябва да се проведат 2-3 такива курса с интервал от 5 дни.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Имунокорективна терапия

Препоръките за прилагане на имунокоригиращи лекарства при лечение на пневмония при деца все още са в процес на проучване.

Показания за назначаване на имунокорективна терапия:

• възраст до два месеца;
• наличието на модифициращи фактори, с изключение на социални и социално-битови;
• висок риск от неблагоприятен изход от пневмония;
• усложнена пневмония, особено деструктивна.

В тези случаи, наред с антибиотиците, е задължителна заместителна имунотерапия с прясно замразена плазма и имуноглобулини за интравенозно приложение. Имуноглобулините се предписват възможно най-рано - на 1-ви или 2-ри ден. Те се прилагат в нормални терапевтични дози (500-800 mg/kg), поне 2-3 приема на курс, дневно или през ден. В този случай е желателно да се постигне повишаване на кръвното ниво на пациента с повече от 800 mg/dL.

При деструктивна пневмония е показано прилагането на имуноглобулини, съдържащи IgM, т.е. пентаглобин-4.

Симптоматично лечение на пневмония при дете

Антитусивната терапия е едно от основните направления на симптоматичната терапия. Лекарствата по избор са муколитиците, които добре разреждат бронхиалния секрет, като променят структурата на слузта (амброксол, ацетилцистеин, бромхексин, карбоцистеин). Те се прилагат вътрешно и чрез инхалация в продължение на 7-10 дни.

Антипиретична терапия

В момента списъкът с антипиретични лекарства, използвани при деца, е ограничен до парацетамол и ибупрофен. Показанията за употребата им са фебрилна температура (над 38,5°C). При телесна температура над 40°C се използва литична смес (0,5-1,0 ml 2,5% разтвор на аминазин + 0,5-1,0 ml разтвор на пиполфен интрамускулно или интравенозно). В тежки случаи към сместа се добавя 0,2 ml на 10 kg 10% разтвор на аналгин.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Оценка на ефективността на лечението на пневмония при деца

Неефективността на терапията и високият риск от неблагоприятна прогноза за заболяването трябва да се обсъдят, ако в рамките на следващите 24-48 часа се наблюдава следното:

• засилване на дихателната недостатъчност, намаляване на съотношението PaO2/P1O2;
• спад на систоличното налягане, което показва развитието на инфекциозен шок;
• увеличение на размера на пневмоничната инфилтрация с повече от 50% в сравнение с първоначалната стойност;
• други прояви на полиорганна недостатъчност.

В тези случаи, след 24-48 часа, е показан преход към алтернативни лекарства и повишена функционална поддръжка на органи и системи.

Стабилизирането на състоянието в рамките на първите 24-48 часа от началото на лечението и известна регресия на радиологичните промени и хомеостатичните нарушения на 3-тия-5-ия ден от терапията показват успеха на избраната тактика.

Преходът към перорално приемане на антибактериални лекарства е показан:

• с персистиращо нормализиране на телесната температура;
• когато задухът и кашлицата намалеят;
• с намаляване на левкоцитозата и неутрофилията в кръвта.
• Обикновено е възможно при тежка пневмония на 5-ия-10-ия ден от лечението.

Динамичното рентгеново изследване през острия период на заболяването се провежда само при наличие на прогресия на симптомите на белодробно увреждане или поява на признаци на разрушаване и/или засягане на плеврата във възпалителния процес.

При ясна положителна динамика на клиничните прояви, потвърдена с динамични рентгенографии, не е необходима контролна рентгенография при изписване. По-препоръчително е тя да се проведе амбулаторно не по-рано от 4-5 седмици от началото на заболяването. Задължителният рентгенологичен контрол преди изписване на пациента от болницата е оправдан само в случаи на усложнена пневмония.

При липса на положителна динамика на процеса в рамките на 3-5 (максимум 7) дни от терапията, продължителен курс, вялост към терапията, е необходимо да се разшири обхватът на изследването както по отношение на идентифициране на необичайни патогени (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), така и по отношение на идентифициране на други белодробни заболявания.

Прочетете също: Лечение на пневмония Лечение на болнична пневмония

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Профилактика на пневмония при деца

Основата за предотвратяване на придобитата в обществото пневмония е адекватното лечение на инфекции на горните дихателни пътища, особено при често боледуващи деца и при деца с бронхообструктивен синдром. Специално внимание при лечението на остри респираторни инфекции трябва да се обърне и на деца, страдащи от енцефалопатия, вродени малформации, деца с хипотрофия II-III степен. Освен това, деца, страдащи от хронични белодробни заболявания (бронхопулмонална дисплазия, бронхиална астма), сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания (нефрит), онкохематологични заболявания и пациенти с имунодефицит.

Референции

Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др. Антибактериална терапия на пневмония при деца: Ръководство за лекари. - М., 2001.

Рационална фармакотерапия на детски болести: Ръководство за практикуващи лекари: Книга 1 / Под редакцията на А. А. Баранов, Н. Н. Володин, Г. А. Самсыгина. - М.: Литтера, 2007. - С. 451-168.

Инфекции на дихателните пътища при малки деца / Ред. Г.А. Самсыгина. - М.: Миклош, 2006. - С. 187-250.

Техническа основа за препоръките на СЗО за лечение на пневмония при деца: Документ WHO/ARI/91/20. - Женева: СЗО, 1991.

Бъкингам С.К. Честота и етиология на усложнения пневмоничен излив при деца 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Том 22, № 6. - Стр. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Етиология на придобита в обществото пневмония при 254 хоспитализирани деца // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Хенриксон К. Дж. // Семинари по детски инфекциозни болести. - 1998. - Том 9, № 3 (юли) - стр. 217-233.

Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища, придобити в обществото при възрастни. Европейско проучване върху пневмония, придобита в обществото (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Буш А., Карлсен Р.-Х., Зак М.С. Израстване с белодробни заболявания: белият дроб в преход към възрастен живот // ERSM. - 2002. - стр. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Пневмония при деца // Педиатрична фармакология. - 2006. - Т. 3, № 3. - С. 38-46.

[ 48 ]