Причини за пневмония при деца

Причини за придобита в обществото (домашна) пневмония при деца

Етиологията на придобитата в обществото пневмония в 50% от случаите е представена от смесена микрофлора, като в повечето случаи (30% от случаите) придобитата в обществото пневмония се причинява от вирусно-бактериална асоциация. Тази причина се наблюдава по-често при деца в ранна и предучилищна възраст. В малък процент от случаите (5-7%) етиологията е представена от вирусно-вирусна смесена микрофлора, а в 13-15% - от бактериално-бактериална асоциация, например асоциация на Streptococcus pneumoniae с безкапсулен Haemophilus influenzae. В останалите 50% от случаите етиологията на придобитата в обществото пневмония е само бактериална. Видът на причинителите зависи от възрастта на детето.

През първите 6 месеца от живота етиологичната роля на пневмокока и Haemophilus influenzae е незначителна, тъй като антителата към тези патогени се предават от майката in utero. Водеща роля в тази възраст играят E. coli, K. pneumoniae и S. aureus и epidermidis. Етиологичното значение на всеки от тях е малко и не надвишава 15-20%, но те причиняват най-тежките форми на заболяването при децата, усложнени от развитието на инфекциозен токсичен шок и белодробно разрушаване. Moraxella catarrhalis се среща в 3% от случаите. Друга група пневмонии в тази възраст са пневмониите, причинени от атипични патогени, главно Chlamydia trachomatis, с които децата се заразяват от майката, или интранатално (по-рядко антенатално), или в първите дни от живота. Освен това е възможна инфекция с Pneumocystis carinii (особено при недоносени бебета).

Започвайки от 6-месечна възраст и до 6-7 години включително, пневмонията се причинява главно от Streptococcus pneumoniae, който представлява до 60% от всички случаи на пневмония. Често, както вече беше споменато, се култивира и акапсулен Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae тип b се открива по-рядко (в 7-10% от случаите). Този патоген обикновено причинява тежка пневмония, усложнена от белодробно разрушаване и плеврит. Заболяванията, причинени от S. aureus, S. epidermidis и S. pyogenes, обикновено се развиват като усложнение на тежки вирусни инфекции като грип, варицела, морбили, херпесна инфекция и не надвишават 2-3% по честота. Пневмонията, причинена от атипични патогени при деца на тази възраст, се причинява главно от M. pneumoniae и C. pneumoniae. Трябва да се отбележи, че ролята на M. pneumoniae като причина за пневмония при децата ясно се е увеличила през последните години. Микоплазмената инфекция често се диагностицира през втората или третата година от живота. C. pneumoniae обикновено се открива при деца над 5-годишна възраст.

Етиологията на пневмонията при деца над 7-годишна възраст практически не се различава от тази при възрастни. Най-често пневмонията се причинява от S. pneumoniae (до 35-40% от всички случаи), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Патогени като H. influenzae тип b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus и S. epidermidis практически не се откриват.

Вирусите също могат да причинят придобита в обществото пневмония. Те могат да бъдат както самостоятелна причина за заболяването, така и (много по-често) да създават вирусно-бактериални асоциации. Най-важен е PC вирусът, който се среща в приблизително 50% от случаите на вирусни и вирусно-бактериални заболявания; в 25% от случаите причината за заболяването са парагрипни вируси от типове 3 и 1. Грипните вируси А и В и аденовирусите играят второстепенна роля. Риновируси, ентеровируси, коронавируси се откриват по-рядко. Трябва да се отбележи, че са описани пневмонии, причинени от вируси на морбили, рубеола и варицела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Вътрешноболнична (нозокомиална) пневмония при деца

Болничните пневмонии се различават съществено от общопридобитите пневмонии по спектъра на патогените и тяхната резистентност към антибиотици. Спектърът на бактериалните и гъбичните патогени на болничната не-вентилаторно-асоциирана пневмония зависи до известна степен от профила на болницата, където се намира пациентът. Така, при пациенти от терапевтичното отделение, болничната пневмония може да бъде причинена от пневмококи, но по-често от S. aureus, или S. epidermidis, или K. pneumoniae. При недоносени деца във втория етап на болницата - S. aureus, или S. epidermidis, или K. pneumoniae, или (в по-редки случаи) Pneumocystis carinii.

Бактериална етиология на вентилаторно-асоциираната болнична пневмония в зависимост от отделението, в което пребивава пациентът

Характер на отдела	Патогени на пневмония
Реанимация, интензивно лечение	Ps. aeruginosa S. aureus и епидермидис Е. коли К. пневмония Ацинетобактер spp. Кандида spp.
Хирургия, отделение за изгаряния	Ps. aeruginosa К. пневмония Е. коли Ацинетобактер spp. S. aureus и епидермидис Анаероби
Онкохематология	Ps. Aeruginosa К. Пневмонии Е. коли и други ентеробактерии S. aureus и епидермидис Aspergillus spp.
Терапевтични отделения	S. aureus и епидермидис К. пневмония S. pneumoniae
Отделения за втори етап на кърмене за недоносени бебета	S. aureus и епидермидис К. пневмония Пневмоцистис карини

В етиологията на болничната пневмония (както и в етиологията на общопридобитата пневмония) при децата, респираторните вируси заемат значително място (до 20% от случаите). Тези патогени причиняват заболяването самостоятелно или по-често под формата на вирусно-бактериална асоциация, в 7% от случаите - под формата на асоциация на Candida гъбички с вируси или вируси и бактерии. Сред вирусите, които причиняват болнична пневмония, доминират грипни вируси А, по-рядко - грип В. Парагрипни вируси, аденовируси и Coxsackie B вируси се наблюдават още по-рядко, а PC вируси и Coxsackie A вируси се откриват в изолирани наблюдения.

Сред вентилаторно-асоциираните болнични пневмонии се разграничават ранни и късни пневмонии. Тяхната етиология е различна. Пневмониите, които се развиват през първите 72 часа след интубацията, обикновено имат същата етиология като обществено-придобитите пневмонии при пациенти на същата възраст. Това се дължи предимно на факта, че тяхната патогенеза се определя предимно от микроаспирация на съдържанието на орофаринкса и съответно от микрофлората, която е замърсила и колонизирала лигавиците на горните дихателни пътища. Така, при деца на възраст от 2 седмици до 6-7 месеца от живота, ранните вентилаторно-асоциирани болнични пневмонии обикновено се причиняват от E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. При деца на възраст от 6-7 месеца до 6-7 години - S. pneumoniae, въпреки че може да има пневмонии, причинени от H. influenzae. При деца и юноши над 7-годишна възраст пневмониите обикновено се причиняват от M. pneumoniae и малко по-рядко от S. pneumoniae.

При късна вентилаторно-асоциирана пневмония (когато пневмония се развива след 72 часа вентилация), етиологията на болничната пневмония е доминирана от патогени като Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, както и S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida и др. Причината за това е, че късната вентилаторно-асоциирана пневмония се причинява от болнична микрофлора, колонизираща дихателния апарат, и следователно неферментиращите грам-отрицателни бактерии, предимно Pseudomonas aeruginosa, са от първостепенно значение тук. Етиологията на вентилаторно-асоциираната пневмония е представена в Таблица 76-2.

Причини за вентилаторно-асоциирана болнична пневмония при деца

Пневмония, свързана с вентилатор	Патогени на пневмония
Рано	Етиологията съответства на възрастовата етиологична структура на придобитата в обществото пневмония.
Късно	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. Coli, Candida spp.

Особено заслужава да се спомене етиологията на пневмонията при пациенти с имунодефицит. При деца с първични клетъчни имунодефицити, HIV-инфектирани и болни от СПИН, пневмонията най-често се причинява от гъбички Pneumocystis carinii и Candida, както и от M. avium-intracellulare и херпесния вирус, цитомегаловирус. При хуморални имунодефицити пневмонията най-често се причинява от S. pneumoniae, както и от стафилококи и ентеробактерии, а при неутропения - от грам-отрицателни ентеробактерии и гъбички.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини за пневмония при пациенти с имунодефицит

Групи пациенти	Патогени на пневмония
Пациенти с първичен клетъчен имунодефицит	Пневмоцистис Гъбички от рода Candida
Пациенти с първичен хуморален имунодефицит	Пневмококи Стафилококи Ентеробактерии
Пациенти с придобита имунна недостатъчност (ХИВ-инфектирани, пациенти със СПИН)	Пневмоцист, цитомегаловируси, херпесни вируси, микобактерии туберкулоза, гъбички Candida.
Пациенти с неутропения	Грам-отрицателни ентеробактерии Гъбички от рода Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза на пневмония при деца

В патогенезата на пневмонията определена роля играе ниското ниво на противоинфекциозна защита при децата (в сравнение с възрастните). Това е особено характерно за малките деца, така че склонността им към развитие на пневмония е по-висока. Освен това, относителната недостатъчност на мукоцилиарния клирънс е важна, особено при развитието на респираторна вирусна инфекция, с която, като правило, започва пневмонията при дете, особено в ранна възраст. Трябва също да се отбележи, че лигавицата на дихателните пътища е склонна към оток и образуване на вискозни храчки по време на развитието на възпаление, което също нарушава мукоцилиарния клирънс при детето.

Известни са 4 основни патогенетични механизма за развитие на пневмония: микроаспирация на орофарингеални секрети, вдишване на аерозоли, съдържащи микроорганизми, хематогенно разпространение на микроорганизми от екстрапулмонален източник на инфекция и директно разпространение на инфекцията от съседни засегнати органи.

От горепосочените механизми, микроаспирацията на орофарингеални секрети е от най-голямо значение при децата. Тя играе основна роля в патогенезата както на придобитата в обществото, така и на болничната пневмония. Обструкцията на дихателните пътища също е от голямо значение при микроаспирацията (особено в случаите на бронхообструктивен синдром, който е толкова често срещан при малките деца и децата в предучилищна възраст). Често се наблюдава комбинация от тези механизми. Аспирацията на големи количества съдържимо от горните дихателни пътища и/или стомаха е типична за новородени и деца през първите месеци от живота и се случва по време на хранене и/или повръщане, както и при регургитация.

Когато микроаспирацията (или аспирацията, или вдишването на аерозол, съдържащ микроорганизми) съвпада с нарушение на механизмите на неспецифична резистентност на детския организъм, например при ARVI, се създават благоприятни условия за развитие на пневмония. Хематогенното разпространение на микроорганизми от екстрапулмонален фокус на инфекцията и директното разпространение на инфекцията от съседни засегнати органи също са от голямо значение за патогенезата. По-често обаче тези механизми играят важна роля в развитието на вторична пневмония.

Фактори, предразполагащи към микроаспирация и следователно към развитие на пневмония:

• възраст до 6 месеца, особено недоносени бебета;
• енцефалопатия с различен произход (постхипоксична, с мозъчни малформации и наследствени заболявания, конвулсивен синдром);
• дисфагия (синдром на повръщане и регургитация, езофагеално-трахеални фистули, ахалазия, гастроезофагеален рефлукс);
• бронхообструктивен синдром при респираторни, включително вирусни, инфекции;
• механични нарушения на защитните бариери (назогастрална тръба, ендотрахеална интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия);
• многократно повръщане с чревна пареза, тежки инфекциозни и соматични заболявания;
• провеждане на изкуствена вентилация; развитие на критично състояние поради основното заболяване;
• наличие на дефекти в развитието (особено сърдечни и белодробни дефекти);
• невромускулна блокада.