Диагностика на пневмония при деца

Лабораторна диагностика на пневмония

При всички пациенти със съмнение за пневмония трябва да се направи периферен кръвен анализ. Левкоцитоза над 10-12x10 ⁹ /l и изместване на лентата с повече от 10% показват висока вероятност за бактериална пневмония. Ако се диагностицира пневмония, левкопенията под 3x10 ⁹ /l или левкоцитозата над 25x10 ⁹ /l се считат за неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичният кръвен анализ и киселинно-алкалният баланс на кръвта са стандартни методи за изследване на деца и юноши с тежка пневмония, изискваща хоспитализация. Те определят активността на чернодробните ензими, нивото на креатинин и урея, електролити.

Етиологичната диагноза се установява главно при тежка пневмония. Извършва се хемокултура, която дава положителен резултат в 10-40% от случаите. Микробиологичното изследване на храчки в педиатрията не се използва широко поради технически трудности при събирането на храчки през първите 7-10 години от живота. Но в случаите на бронхоскопия се използва микробиологично изследване, като материалът за него са аспирати от назофаринкса, трахеостомата и ендотрахеалната тръба. Освен това, за идентифициране на патогена се извършва пункция на плевралната кухина и засяване на пунктата от плевралното съдържимо.

Серологични методи на изследване също се използват за определяне на етиологията на заболяването. Повишаването на титрите на специфични антитела в двойни серуми, взети в острия период и периода на реконвалесценция, може да показва микоплазмена или хламидиална етиология на пневмонията. Надеждните методи включват също откриване на антигени чрез латексна аглутинация, контраимуноелектрофореза, ELISA, PCR и др. Всички тези методи обаче отнемат време, не влияят върху избора на тактика на лечение и имат само епидемиологично значение.

Инструментални методи за диагностика на пневмония

„Златният стандарт“ за диагностициране на пневмония при деца е рентгенографията на гръдния кош, която се счита за високоинформативен и специфичен диагностичен метод (специфичността на метода е 92%). При анализа на рентгенови изображения се оценяват следните показатели:

• размерът на белодробната инфилтрация и нейното разпространение;
• наличие или отсъствие на плеврален излив;
• наличието или отсъствието на разрушаване на белодробния паренхим.

Всички тези данни помагат да се определи тежестта на заболяването и да се избере правилната антибактериална терапия. Впоследствие, при ясна положителна динамика на клиничните прояви на придобита в обществото пневмония, няма нужда от контролна рентгенография (при изписване от болницата или когато детето се лекува у дома). По-препоръчително е контролната рентгенография да се проведе не по-рано от 4-5 седмици от началото на заболяването.

Динамично рентгеново изследване през острия период на заболяването се извършва само при наличие на прогресия на симптомите на белодробно увреждане или поява на признаци на деструкция и/или ангажиране на плеврата във възпалителния процес. В случаите на усложнена пневмония се извършва задължителен рентгенов контрол преди изписване на пациента от болницата.

При болнична пневмония е важно да се помни, че ако пневмонията се развие 48 часа преди смъртта, тогава рентгеновото изследване може да даде отрицателен резултат. Такава рентгенонегативна пневмония (когато рентгеново изследване, извършено 5-48 часа преди смъртта на пациента, не е разкрило пневмонична инфилтрация в белите дробове) се наблюдава в 15-30% от случаите. Диагнозата се поставя само клинично въз основа на тежка дихателна недостатъчност, отслабено дишане; често може да има краткотрайно повишаване на температурата.

Динамично рентгенографско изследване на болничната пневмония в острия период на заболяването се извършва при прогресиране на симптомите на белодробно увреждане или при поява на признаци на разрушаване и/или засягане на плеврата във възпалителния процес. При ясна положителна динамика на клиничните прояви на пневмония, контролна рентгенография се извършва при изписване от болницата.

При оценка на състоянието на деца, хоспитализирани преди това за каквато и да е патология, и деца с тежка общопридобита пневмония, трябва да се обърне специално внимание на състоянието и ефективността на дихателната функция, по-специално на показанията на пулсовата оксиметрия. При тежка пневмония и болнична пневмония, особено ВАП, е необходимо също да се следят показатели като дихателна честота, пулс, кръвно налягане, киселинно-алкален баланс, диуреза, а при деца през първата половина от живота - телесно тегло.

Компютърната томография (КТ) се използва, когато е необходимо за диференциална диагностика, тъй като КТ има 2 пъти по-висока чувствителност в сравнение с обикновената рентгенография при откриване на огнища на инфилтрация в долните и горните лобове на белите дробове.

Фибробронхоскопията и други инвазивни техники се използват за получаване на материал за микробиологично изследване при пациенти с тежки имунни нарушения и за диференциална диагностика.

Диференциална диагноза на пневмония при дете

При провеждане на диференциална диагностика е необходимо да се вземе предвид възрастта на детето, тъй като патологичните процеси в белите дробове имат свои собствени характеристики в различните възрастови периоди.

В ранна детска възраст клиничната картина на дихателна недостатъчност може да бъде причинена от състояния като аспирация, чуждо тяло в бронхите, недиагностицирана преди това трахеоезофагеална фистула, гастроезофагеален рефлукс, малформации на белите дробове (лобарен емфизем), сърцето и големите съдове, кистозна фиброза и дефицит на алфа-антитрипсин. При деца от втората до третата година от живота и в по-напреднала възраст (до 6-7 години) трябва да се изключи синдром на Картагенер; белодробна хемосидероза; неспецифичен алвеолит; селективен IgA дефицит.

Диференциалната диагноза в тази възраст трябва да се основава на използването (в допълнение към рентгенография на гръдния кош и анализ на периферна кръв) на ендоскопско изследване на трахеята и бронхите, белодробна сцинтиграфия, ангиография, пот и други тестове за кистозна фиброза, определяне на концентрацията на алфа-антитрипсин, изследване на кръвната имунограма и други изследвания.

Във всяка възраст е необходимо да се изключи белодробна туберкулоза. При липса на положителна динамика на процеса в рамките на 3-5 дни (максимум - 7 дни) от терапията, продължителен ход на придобитата в обществото пневмония, нейната резистентност към терапията, е необходимо да се разшири планът за изследване както за идентифициране на атипични патогени (C. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), така и за диагностициране на други белодробни заболявания.

При пациенти с тежки имунни дефицити, когато на рентгенография на гръдния кош се появят диспнея и фокални инфилтративни промени, е необходимо да се изключи засягането на белите дробове в основния патологичен процес (например при системни заболявания на съединителната тъкан), както и белодробно увреждане в резултат на терапията (лекарствено-индуцирано белодробно увреждане, радиационен пневмонит и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]