Симптоми на хоспитализирана (нозокомиална) пневмония при деца

Стафилококова пневмония - бързо повишаване на интоксикацията, висока температура (39-40°C), сивкав цвят на кожата, летаргия, слаб апетит. В белите дробове, перкусията разкрива значителна зона на скъсяване на тонуса (често масивно притъпяване), аускултация - отслабено дишане с бронхиален оттенък, крепитиращи хрипове. От кръвта - значителна левкоцитоза, неутрофилия с изразено изместване наляво и рязко повишена СУЕ, често се появява токсична гранулираност на неутрофилите.

Рентгеновата снимка показва инфилтрат, заемащ лоб с засягане на плеврата. Усложнение на стафилококова пневмония, пиопневмоторакс, пробив на абсцес, комуникиращ с лумена на бронха в плевралната кухина, представлява особена заплаха за живота на детето. Картината е толкова характерна, че може да се посочи точният час на катастрофата в състоянието на детето. Моментът на пробив на абсцеса в плевралната кухина настъпва внезапно. Вече тежкото състояние на пациента рязко се влошава, появяват се двигателна възбуда, учестено дишане (до 70-80 или повече за 1 минута), изразена бледност, бързо заменяна с цианоза, студена лепкава пот, тахикардия (до 200 удара в минута, слаб пулс). От болната страна на белия дроб се открива кутиеобразен звук по време на перкусия (преди това установената притъпеност изчезва), дихателните шумове са рязко отслабени или не се чуват. Сърцето е изместено на противоположната страна, тоновете му са приглушени. В следващите няколко часа степента на медиастинално изместване определя главно тежестта на състоянието на пациента.

При малки деца пиопневмотораксът е съпроводен с подуване на корема и често повръщане. При пиопневмоторакс е показана спешна пункция на плевралната кухина и аспирация на съдържанието. При наличие на функционираща бронхиална фистула се налага торакотомия и подводен дренаж, което осигурява освобождаването на въздух и гной от плевралната кухина. Активна аспирация на въздух от плевралната кухина е необходима за постигане на пълно изправяне на белия дроб.

Клебсиелозната пневмония започва остро. Симптомите на интоксикация са изразени. В белите дробове инфилтрацията често има конфлуентен характер, но не сегментна (фокално-конфлуентен пневмония). Ясно изразено е скъсяване на перкуторния звук, чуват се оскъдни, влажни финозвулни хрипове. На рентгенограмата се наблюдава интензивна сянка на потъмняване, локализирана по-често в горните части на белите дробове (задните части на горните лобове, горните части на долните лобове). Тенденцията към образуване на абсцеси е изключително изразена. Характерна е много висока СУЕ.

Усложнения: белодробен абсцес, плеврален емпием, пиелонефрит, сепсис.

Пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa. Типична болнична инфекция, особено при пациенти с имунодефицити. Протича остро. Състоянието е тежко, изразени са интоксикация и треска, цианоза и тахикардия. Характерно е бързо разпространение на инфилтрационното огнище и появата на нови огнища в белите дробове. Наблюдават се некротични промени в бронхите и белите дробове, поради което се появяват ранни усложнения - белодробен абсцес, плеврит. От кръвна страна - левкоцитоза с неутрофилия, значително повишаване на СУЕ.

Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae. При остра респираторна вирусна инфекция се изразяват назофарингит и кашлица без храчки. Изразена е температурна реакция. Увреждането на белите дробове е фокално, пневмонията често се развива в областта на ателектазата, причинена от запушване на малките бронхи. Възможно е да има сливни инфилтрати - фокално-сливна форма на пневмония. Характерно е преобладаване на гноен бронхит. Отбелязва се вариабилност, "мозаичност" на перкусионните и аускултативните данни. От кръвна страна - левкоцитоза с неутрофилия, повишена СУЕ.

Легионелозна пневмония (Legionella pneumophila). Причинителят е грам-отрицателен бацил, предаван аерозолно (гнезди се в аерозолни устройства, климатици). Заболяването започва остро с втрисане и неразположение. Температурата се повишава до 38,5-40°C на 2-3-тия ден. Наблюдават се главоболие и миалгия. Диарията често предшества треската. Може да се развие инфекциозен токсичен шок. В първите дни кашлицата е суха, след което храчките стават гнойни. Наблюдават се диспнея и цианоза. При обективен преглед се наблюдава неравномерно скъсяване на перкуторния звук в белите дробове, при аускултация дишането е отслабено, чуват се дребно- и средно мехурчести хрипове. На рентгенограмата - фокални и сливни инфилтрати, понякога обхващащи лоб на белия дроб. От страна на сърдечно-съдовата система - тахикардия, приглушени сърдечни тонове.

В кръвта - левкоцитоза, СУЕ 60-80 mm/h и относителна или абсолютна лимфопения. Увреждането на бъбреците не е необичайно; анализът на урината разкрива протеинурия, левкоцитурия, еритроцити и цилиндри.

Пневмоцистните пневмонии са паразитни заболявания. Pneumocystae carinii са гъбички, близки до дрождевите гъбички. Те могат да се проявяват под формата на епидемии и се наблюдават в отделения за кърмачета и недоносени бебета. При появата на пневмоцистоза, общото отслабване на организма в резултат на недоносеност, хипотрофия, диспепсия и други заболявания е от голямо значение, а при пациенти от всяка възраст, получаващи глюкокортикостероиди, цитостатици, със състояние на имунна недостатъчност, се развива тежка пневмония.

Характерни симптоми: тежка диспнея (до 100 или повече вдишвания в минута); цианоза около устата и акроцианоза; отделяне на пенесто съдържимо и диспнея със силна кашлица. Няма токсикоза.

На рентгенографията на гръдния кош се наблюдават фокални сливащи сенки в двете белодробни полета - "памучни бели дробове", интерстициални промени. В кръвта - левкоцитоза, неутрофилия, повишена СУЕ.

В диагностиката особено значение има откриването на пневмоцисти в слуз от горните дихателни пътища, която се взема от трахеята с катетър.

Класификация на пневмонията при деца (1995 г.)

Морфологична форма	Условия на инфекция	Поток	Усложнения
			Белодробен	Екстрапулмонален
Фокус	Извънболнично	Остър	Синпневмоничен плеврит	Инфекциозно-токсичен шок
Сегментно	Вътрешноболнично	Продължително	Метампневмоничен плеврит	ДИК синдром
Фокално-сливащо се	В случай на перинатална инфекция		Белодробно разрушаване	Сърдечно-съдова недостатъчност
Крупус	При пациенти с имунодефицит		Белодробен абсцес	Синдром на респираторен дистрес
Междупредметна реклама			Пневмоторакс Пиопневмоторакс

Според класификацията на клиничните форми на бронхопулмоналните заболявания при децата, освен формата на пневмония, се разграничават придобита в обществото и болнична пневмония.

За болнична (нозокомиална) пневмония се счита тази, която се проявява 48-72 часа след хоспитализацията, като се изключват инфекции, които биха могли да са били в инкубационния период към момента на приемане в болницата.

Протичането е остро и продължително; усложненията са белодробни и екстрапулмонални.

Продължителен ход на пневмония се диагностицира, когато няма разрешаване на пневмоничния процес в рамките на 6 седмици до 8 месеца от началото на заболяването; това би трябвало да е причина за търсене на възможни причини за такъв ход.

При рецидив на пневмония (с изключение на ре- и суперинфекция), детето задължително се изследва за кистозна фиброза, имунодефицит, хронична хранителна аспирация и др.

За да се установи етиологията на пневмонията, медицинският персонал на приемните отделения на болниците, амбулаторните отделения и дежурните медицински сестри в педиатричния център (при лечение на дете у дома) трябва да вземат храчки от пациента и да ги изпратят за бактериоскопия на Грам-оцветена намазка от храчки. След това храчките се култивират за флора, като се използват количествени методи за оценка на бактериалното съдържание в 1 ml храчки; концентрации от 106 ^-108 имат диагностично значение. Показатели от ^{103 ипо} -малко са характерни за съпътстващата микрофлора.

Най-обещаващите методи са тези за бързо откриване на етиологичния агент, методи, които позволяват откриване на антигени на бактериални патогени в храчки, кръв и други патологични материали - това са контраимуноелектрофореза, коаглутинация. Важно е при тези методи на изследване резултатът да не се повлиява от предболничното приложение на антибиотици.

Разграничението между бактериални и вирусни инфекции може да се разглежда като определяне на серумния С-реактивен протеин (CRP) на ниво от 40 μg/ml за вирусни инфекции и 8,0 μg/ml и по-високо за бактериални инфекции. Горната граница на нормата на CRP е 20 μg/ml.

В случаи на ефективна терапия се наблюдава бързо понижаване на нивото на CRP до 20 μg/ml, което е съпроводено с понижаване на телесната температура, изчезване на интоксикацията и радиологично намаляване на пневмоничната инфилтрация. Дългосрочното поддържане на високи стойности на CRP показва неефективност на лечението на пневмония. Откриването на втора вълна на повишен CRP при пневмония показва развитие на усложнения, по-специално метапневмоничен плеврит.

За етиологично декодиране на хламидиална, микоплазмена, легионелозна пневмония се използват така наречените некултурни методи. Специфични антитела към тези патогени се определят с помощта на реакцията на индиректна имунофлуоресценция, реакцията на свързване на комплемента или по-съвременни методи - ELISA теста (откриване на специфични антитела от класовете IgM, IgG, IgA към микоплазма и хламидия).

Едно от екстрапулмоналните усложнения на пневмонията при малки деца е развитието на респираторен дистрес синдром при възрастни (ARDS).

Респираторният дистрес синдром при възрастни е усложнение на пневмония. Характеризира се с рефрактерна хипоксемия, която не се елиминира чрез хипероксичен тест, рентгенологични признаци на интерстициален и алвеоларен белодробен оток (разширяване на съдовата структура на белите дробове с оток на интерлобарната плевра, намалена пневматизация и фокалноподобни сенки - „пухкави бели дробове“, сегментен и лобарен оток, „въздушна бронхограма“).

Същността на ARDS е, че има увреждане на дихателната система, което прави невъзможно осъществяването на физиологичен газообмен, т.е. белият дроб губи способността си да преобразува венозната кръв в артериална. Доминиращият синдром при пневмония, усложнена от ARDS, е синдромът на дихателна хемодинамична недостатъчност.

Клинично се характеризира с: бледа кожа с мраморен рисунък, сив или землист оттенък, широко разпространена цианоза, тежка диспнея с плитко, стенещо, грухтящо дишане, участие на спомагателни мускули в акта на дишане, тахикардия, увеличен черен дроб, неврологични нарушения (прекома, кома, конвулсивен синдром), периферна кръвоносна недостатъчност, хеморагичен синдром (кожни кръвоизливи, стомашно-чревно кървене), полиорганна недостатъчност с олигурия или анурия. Кръвното налягане е повишено при някои деца и понижено при други.

Треска и хипотермия, DN III и по-рядко DN II се наблюдават с приблизително еднаква честота. Наличието на ARDS при пневмония се потвърждава от появата на рентгенологични признаци на интерстициален алвеоларен оток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]