Рак на гърдата (рак на гърдата)

Рак на гърдата или рак на гърдата се среща при всяка десета жена. Смъртността сред болните е около 50%. Основната причина за висока смъртност е пренебрегването на заболяването. Така че пациентите с I, II етапи, когато има реални шансове за успех на операцията и успешни дългосрочни резултати, средно в Украйна съставляват само 56%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми рак на гърдата

Признаците на рак на гърдата са доста променливи и могат да бъдат подобни на други заболявания на млечните жлези. Основните признаци на това заболяване включват ерозивни образувания върху зърното и около него, отделяне от зърното с добавка на кръв, нарушаване на границите на гърдата, постоянно втвърдяване в жлезата. Пенливи зърна и набръчкване на кожата, подуване на гръдния кош и деформация също могат да бъдат признаци за развитие на лезията. Трябва да се помни, че само квалифицирани специалисти могат да диференцират симптомите и да диагностицират, следователно, за всички симптоми, които ви засягат, да се консултират с мамолог.

Характеристични клинични характеристики:

• тумор, като правило, едностранно;
• размерът на тумора от няколко милиметра до 10 см или повече;
• границите на тумора са неясни, повърхността е неравна, неравен, консистенцията зависи от хистотипа;
• характерно локализиране - горно-външен квадрант;
• асиметрия на млечната жлеза;
• промени в кожата под формата на "подложка", "лимонена кора";
• с рак на Paget - екзема, промени в псориазиса в ареолата и зърното;
• отдръпване на зърното;
• зацапване от зърното;
• палпация на аксиларни, суб- и супраклевкикуларни лимфни възли.

В зависимост от формата и вида на заболяването онкологът на бозайниците разграничава рака на гърдата и разграничава следните форми:

• С нодуларната форма на заболяването по време на палпация може да се намери твърдо образуване на закръглена форма, която няма ясни граници и обикновено не причинява болков синдром. В допълнително прибиране може да възникне и набръчкване на кожата, образуване на лимонова кора, скованост или пълна неподвижност на неоплазми, промяна на външния вид на зърното, нарастването на размера на лимфните възли в подмишниците.
• Когато оточна форма на болка, често не се експресира, уплътнението се характеризира с бърз растеж, кожа и тъкан надуе гърдата, зачервяват, стават по-дебел появят първите метастази в аксиларните лимфни възли.
• Rozhistopodobnaya форма се характеризира с ясно изразена хиперемия на кожата и появата на повърхността на формации, на външен вид, наподобяващи пламъци. При палпиране туморът не се изследва, червеното на кожата може да засегне зоната на гръдния кош, температурата на тялото може да се увеличи до 40 градуса, има бърза метастаза в лимфните възли.
• При мастит-подобна форма има висока температура, увеличение на размера на гърдата или отделните й сегменти, подуване, хиперемия, бързо заболяване, по-ранна поява на метастази.
• Ракът на Paget (увреждане на зърното и ареолата около него) се характеризира с разединяване на клетките в тъканите и образуване на улцерации върху зърното. По време на развитието на заболяването, зърното се разрушава и появата на улцеративна формация вместо това.
• При карцином на гърдата, гърдата намалява по размер, мобилността му е ограничена, кожата е уплътнена и неравномерна, като черупка, и двете млечни жлези могат да бъдат засегнати.
• Латентната форма може да се прояви под формата на увеличение на лимфните възли в аксиларния регион, докато самата невроза се прави по правило.

[8], [9], [10], [11]

Етапи

• Нулевият стадий се характеризира с откриването на тумор в района на появата му и неговото излизане извън неговите граници.
• Първият етап се характеризира с любов на близките тъкани, размерът на неоплазмата обикновено не надвишава два сантиметра, лимфните възли не са засегнати.
• Във втория етап неоплазмата количество може да достигне пет сантиметра, лимфните възли увреждане настъпва регион аксиларна от повреден орган, в този етап, лимфни възли не са кондензирани един с друг и с околните тъкани.
• Третият етап е разделен на два типа - А и Б. В тип А размерите на туморите надвишават пет сантиметра, лимфните възли са значително увеличени и се преплитат един с друг или с близки тъкани. При тип В, туморът засяга кожата на млечните жлези, гръдния кош или лимфните възли и може да бъде различен по магнитуд. Има и хиперемия, бръчки и зачервяване на кожата, гърдите или някои от нейните сегменти стават плътни и се увеличават по размер. Подобни симптоми се забелязват и при развитието на мастит.
• На четвъртия етап туморът засяга лимфните възли в подмишниците и вътре в гръдния кош и се простира отвъд границите на гръдния кош. Може също да се отбележи, че неоплазмата се разпространява до лимфните възли, разположени над ключицата, както и увреждането на черния дроб, белите дробове, мозъка и т.н.

[12], [13]

Форми

Понастоящем са приети две клинични класификации за рак на гърдата.

[14], [15], [16], [17]

Класификация на етапи

• 1 - тумор с малък размер до 2 см в диаметър се намира в дебелината на засегнатия орган, не преминава към обкръжаващата целулоза и околните части и без хистологично потвърдена лезия на регионалната лимфна система
• 2а - Диаметърът на тумора не е> 5 см, преминавайки през влакното, има слепване с кожата: симптом на бръчки, без метастази
• 2b - Диаметърът на тумора не е> 5 см, преминавайки през влакното, има сцепление с кожата: симптом на бръчките, с поражение на единични аксиларни лимфни възли
• 3а - размер> 5 см в диаметър. Адхезията е кълняемостта и улцерацията на кожата. Проникване на неоплазмата в подлежащите мускулести фази, но без регионални метастази
• 3b - Тумори от всякакъв размер с множество аксиларни или субклавични и субкапрулни метастази
• 3c - Тумори от всякакъв размер с метастази до надраскавикуларни лимфни възли или открити парастартни метастази
• 4 - Обичайно увреждане на органите с разпространение през кожата или екстензивна улцерация. Размерът на туморния възел е който и да е, възлите са плътно фиксирани към гръдния кош, с метастази на регионалните лимфни възли или без тях. Наличие на отдалечени метастази.

[18], [19]

Класификация на рака на гърдата от TNM

• T1 - тумор по-малко от 2 см без кожни лезии, зърно (с изключение на болестта на Paget) и фиксиране към гръдната стена
• Т2 - Тумор с 2-5 cm с ограничено отдръпване, набръчкване на кожата, отдръпване на зърното в подводно положение на тумора, болест на Paget разпространение от зърното
• TK - Тумор с 5-10 cm или кожни лезии в една или друга форма или фиксация към гръдния мускул
• T4 - тумор повече от 10 см или кожни лезии и някаква форма, която надвишава размера на тумора, но в рамките на засегнатия орган, или фиксирането на гърдата към гръдната стена

Регионални лимфни възли

• N0 - Регионалните лимфни възли не се изследват
• N1 - Засмукват се плътни, изместени лимфни възли
• N2 - Аксиларни лимфни възли от големи размери, заварени, органично подвижни

Отдалечени метастази

• M0 - Едностранни свръхчелюстни или подклавични лимфни възли или подуване на ръцете
• M1 - Няма далечни метастази

Наличието на далечни метастази - увреждане на кожата извън гърдата, метастази в противоположната подмишница, метастази в друга млечна жлеза, метастази в други органи

[20], [21], [22]

Класификация на рака на гърдата от СЗО (1981)

1. Преинвазивна (интра-протективна и лобуларна).
2. Инвазивен (протокол, лобуларен, лигавичен, медуларен, тубуларен, аденоиден, секретиращ, апокринен, метапластичен).
3. Болест на Paget (рак на зърната).

Хистологичната структура се отличава с:

• Intraflow и intralobular не инфилтриращ карцином, т.нар. Рак in situ;
• Инфилтриращ карцином;
• Специални хистологични варианти на карцинома:
  • медуларен;
  • папиларен;
  • решетка;
  • лигавици;
  • сквамозна клетка;
  • Болест на Paget.

[23], [24], [25], [26], [27],

Клинични форми на рак на гърдата

Клиничните форми на рак на гърдата са много разнообразни. Не е необичайно да объркате симптомите на фиброаденома на гърдата, които могат да наподобяват по-тежко заболяване. Има нодуларни (най-чести), дифузни форми на злокачествени новообразувания и рак на Paget. С нодуларна форма туморът може да бъде сферичен, звезда или смесен. Тютюн с плътна консистенция, обикновено безболезнен, се премества само в тъканта на гърдата. Често вече в ранните стадии на заболяването се определя симптом на бръчките на кожата, симптом на мястото или симптом на отдръпване. Значително локално разпространение на процеса е показано чрез оток на кожата (симптом на "портокалова кора"), кълняемост на кожата, улцерация, интрадермално разпространение и увличане на зърното. Нодуларните, ограничено растящи форми на рак се характеризират с по-бавен поток и по-малко метастази, отколкото дифузни.

[28], [29], [30]

Усложнения и последствия

Метастазите започват да се развиват практически от времето на злокачествено образуване. Неговите клетки влизат в лумена на кръвта или лимфните съдове и се преместват в други области, след което започват да растат и образуват метастази, които се характеризират с бързо или постепенно прогресиране. Метастазите при рак на гърдата се срещат в подмишниците под клавишите и над клавишите (лимфогенни метастази). Хематогенните метастази често се образуват в костите, белите дробове, черния дроб, бъбреците. Ракът на гърдата може да причини латентни метастази, които могат да се проявяват само след седем до десет или повече години след отстраняването на първичния тумор.

Метастазата е преди всичко лимфогенна.

Регионалните лимфни възли са:

Аксиларни (от страната на лезията) и интеинтегрални (Rothger лимфни възли); са разположени по дължината на аксиларната вена и нейните притоци и са разделени на следните нива:

• Ниво 1 (долен аксиларен) - лимфни възли, разположени странично към страничната граница на малкия гръден мускул;
• Ниво 2 (средно аксиларно) - лимфни възли, разположени между медиалния и страничния ръб на малкия мускул на гръбначния стълб и междузвездните (Rothger лимфни възли);
• Ниво 3 (апикално аксиларно) - лимфни възли, разположени медиално по отношение на медиалния ръб на малкия гръден мускул, включително подклавиански и апикални.

Вътрешните лимфни възли на млечната жлеза (от страната на лезията) се намират в ендоракалната фасция в интеркосталното пространство по ръба на гръдната кост. Всякакви други лимфни възли, засегнати от метастази, включително ултравиолекулни, цервикални или контралатерални вътрешни лимфни възли на гърдата, се наричат отдалечени метастази - Ml.

По време на диагнозата регионални метастази се откриват при 50% от пациентите.

[31], [32], [33], [34]

Диагностика рак на гърдата

Ракът на гърдата се диагностицира в съответствие със световните стандарти: 

• Изследване, палпация; 
• Биопсията е изследване на жлезни клетки, биопсия може да бъде частична или пълна (в случай на резекция на патологичния сектор). Тя се извършва с игла; 
• Ултразвуково сканиране на жлезите и аксиларните кухини; 
• Мамографията е основната част от диагнозата за определяне на фибробласти, кисти, фиброаденом, туморна локализация. Това изследване с рентгенови лъчи е абсолютно безболезнено и много информативно; 
• Имунохистохимичен анализ - определяне на рецепторите за естрогени, прогестерон, т.е. Устойчивостта на неоплазмата към хормоналната терапия. Материалът за изследването е туморна тъкан, взета с биопсия; 
• Анализ за съпътстващи устройства.

Посещението на мамолог, гинеколог, трябва да бъде задължително, дори когато самооценката не разкрива тревожни симптоми, които характеризират злокачествена неоплазма. Такива профилактични остри е необходимо да се премине най-малко веднъж годишно, една жена на възраст над 50 години - веднъж на всеки шест месеца. Консултацията трябва да бъде насрочена за периода между 5-ия и 12-ия ден от менструалния цикъл, като се започне от първия ден. Инспекцията се извършва визуално и с помощта на палпация. Симетрията на жлезите се разкрива, наличието на възможни промени в кожните части, зърната и аксиларните кухини, където се намират лимфните възли, се подлагат на изследване. 

Радиография на жлезите - мамография. Периодът между 5-ия и 12-ия ден на цикъла също се избира, като правило мамограмата се назначава в деня на прегледа от лекаря. Мамографията е задължителна за жени над 40-годишна възраст. 

Често се назначава и доктографска, т.е. Контрастна мамография. Така че каналите на жлезата се изследват за скрити патологии, които могат да бъдат асимптомни. Ако ракът на гърдата е скрит в каналите, рентгеновият образ го показва под формата на област, незапълнена с контрастно вещество. 

Методът на ултразвуковото сканиране помага да се уточни състоянието и структурата на уплътнението на теста. Така че кисти, аденоми, доброкачествени тюлени могат да бъдат диференцирани, подобни при симптомите на злокачествени неоплазми. Ако се използват горните методи, диагнозата все още не е уточнена, се прилага биопсия. 

Биопсията може най-накрая да потвърди диагнозата или да я изключи. Биопсията включва вземане на материал с тънка игла, след което тъканта се изследва микроскопично. Има случаи, когато материалът не може да бъде взет с игла, след което тъканта се получава с помощта на разрез или в резултат на ексцизия (резекция) на патологичния участък на жлезата. 

Ако се диагностицира злокачествен тумор на жлезистата тъкан на гърдата, може да бъде определен набор от допълнителни изследвания. В зависимост от диагнозата на етапа на развитие на онкологията се предписва ултразвуков преглед на коремните органи, тазовите органи, ЯМР или КТ, ултразвуково изследване на костната система.

[35], [36], [37], [38],

Лечение рак на гърдата

Основните терапевтични ефекти са разделени на локално-регонарен (хирургична интервенция, радиационна терапия) и системна (химиотерапия, хормонална терапия).

Лечението на рак на гърдата включва интегриран подход и включва хирургическа намеса, химиотерапия и лъчева терапия, хормонално лечение. Изборът на метод зависи от много фактори, по-специално върху туморния структура, скоростта на развитие, наличие на метастази, възрастта на пациента, на яйчниците операция и т.н. Режимът на лечение определен само опитен след преминаване на пълен изследването. В ранните етапи злокачествената неоплазма може да бъде напълно излекувана. При лечението се използват следните методи:

• Lumpectomy. Туморът се отстранява заедно със съседните незасегнати тъкани, докато гърдата се запазва частично. Тази процедура се извършва изключително в нулевия стадий на злокачествена неоплазма и се комбинира с методи за радиационна терапия при жени в ранна възраст.
• Секторната резекция на засегнатия орган включва частично отстраняване на млечната жлеза и пълно отстраняване на лимфните възли в подмишниците, извършени на нулева и първа фаза на заболяването, в съчетание с провеждането на сесии за лъчетерапия.
• При извършване на мастектомията гръдната жлеза и част от лимфните възли с гръден мускул са запазени. При разширена мастектомия, заедно с жлезата, лимфните възли в субклавичните и аксиларните области се отстраняват. При извършване на разширена радикална мастектомия с млечната жлеза и лимфните възли, ребрата, гръдната кост и гръдният мускул са частично отстранени. Тази процедура се извършва в случаите, когато туморът расте в околните тъкани.
• Химиотерапията за рак на гърдата допринася за елиминирането на атипични клетки, които могат да се разпространят и в други области. Такова лечение обикновено се дава, обикновено от две седмици до два месеца след операцията в продължение на три месеца до шест месеца.
• Хормоналната терапия е необходима, за да се спре влиянието на половите хормони (предимно естрогени) върху злокачествените клетки, което допринася за тяхното развитие. За тези цели жените получават тамоксифен, в някои случаи яйчниците се отстраняват.
• Радиационната терапия има локален ефект и пътят на лимфния дренаж. Преди операцията се предписва сесия за лъчетерапия, за да се намали размерът на тумора и да изчезнат най-агресивните клетки. В постоперативния период радиационната терапия допринася за елиминирането на туморни клетки, които могат да останат в засегнатата област и извън нея. Страничните ефекти от лъчевата терапия са изпълнени с изгаряния на кожата, развитието на пневмония, фрактура на ребрата.

Лечение на рак на гърдата на етапи

Изборът на метод за лечение зависи главно от стадия на заболяването.

В стадии I и IIa, хирургичното лечение е показано без допълнителни терапии.

Обемът на хирургичното лечение:

• Радикална мастектомия според Holstel-Meier.
• Удължена радикална мастектомия.
• Операция Poyle е радикална мастектомия със запазване на голям гръден мускул.
• Мастектомия с отстраняване на аксиларни лимфни възли.
• Мастектомия.
• Радикална резекция на млечната жлеза в комбинация с парастериална лимфаденектомия (в ендоскопската версия).

При злокачествени новообразувания в стадии III, IIIa и IIIb е показано комбинирано лечение - радикална мастектомия с предоперативно излъчване или химиотерапия.

Радиационната терапия облъчва млечната жлеза и зоните на регионални метастази.

При провеждането на химиотерапия се препоръчва прилагането на следните схеми:

• CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-флуороурацил);
• АС (Доксорубипин, Циклофосфамид);
• RAS (5-флуороурацил, доксорубипин, циклофосфамид);
• ICE (Ифосфамид, Карбоплатин, Етопозид);
• Паклитаксел.

При злокачествено новообразувание в стадий IIIв се използва комплексно лечение: предоперативна лъчетерапия, радикална мастектомия и хормонална терапия.

Принципът на хормоналното действие е да действа на хормонални рецептори, да потиска развитието на туморни клетки или да причини тяхната регресия. Хормоналната терапия може да се извърши по следните методи:

• оперативно отстраняване на източника на хормони (овариектомия, адреналектомия, хипофицектомия) или потискане на органна функция чрез излагане на радиация;
• въвеждането на хормони за потискане на функцията на ендокринната жлеза (естрогени, андрогени, кортикостероиди);
• въвеждане на антагонисти на хормони, конкуриращи се на клетъчно ниво (антиестрогени - тамоксифен, бромокриптин).

В етап IV, особено в присъствието на множество отдалечени метастази, лечението включва хормони и химиотерапия.

През последните години световните тенденции в овлажняването на органите започват да зависят от лечението на рака на гърдата.

Доказано е, че пациентите със стадия на Т1-2, N0-1 процес са подходящи за провеждане на консервиращо лечение орган.

Обемът на операцията трябва да съответства на методите за апластика, което е достатъчно, за да се отстрани целия тумор със съседни тъкани. Практиката в регионалните лимфни възли остава спорна. Проведено в постоперативния период, адхезивната полихемотерапия може да увеличи шансовете за свободен от заболяване поток.

Предотвратяване

В комплекс от превантивни мерки, насочени към ранно откриване на рак на гърдата, голяма роля принадлежи на самооценка. Склонността на техните млечни жлези е препоръчително да се провежда една жена веднъж месечно в първата фаза на менструалния цикъл. При провеждането на изследване е необходимо да се обръща внимание на наличието на формации в дебелината на жлезата и откриването на болезнени участъци от нея.

От инструменталните методи за профилактично изследване на млечните жлези се използват рентгенова мамография и сономамография. Мамографията трябва да се извърши на 5-12-ия ден от началото на менструалния цикъл. Проучването се показва на жени над 40 години - редовно на всеки две години, след 50 години - всяка година.

Трябва да се извърши сономамография:

• при изследване на млечните жлези при жени под 30 години;
• когато се откриват радикално гъсти форми на млечната жлеза и подозирана злокачествена неоплазма;
• върху показанията за деца и юноши, бременни и кърмещи жени.

Ракът на гърдата днес е една от най-опасните заболявания при жените, като характеристика на тази патология е способността да се предотврати тази болест и да се спре при условие на ранна диагностика. Ето защо е необходимо редовно да се извършва самостоятелно палпиране на жлезите, а дори по-целесъобразно се планират превантивни прегледи от специалист.

[39], [40], [41],