Първична жлъчна цироза на черния дроб

Биралната цироза е специална форма на чернодробна цироза, която се развива поради продължителни увреждания на жлъчните пътища и холестаза. Първична билиарна цироза - автоимунно чернодробно заболяване започва като хронична несупуративен разрушителна холангит, дълго-течаща без тежки симптоми, което води до развитието на дълго холестаза и само в по-късните етапи на формирането на цироза.

Болестта е описана за първи път от Адисън и Гал през 1851 г., а след това от Хано. Поради високото ниво на холестерола в серума и наличието на ксантома върху кожата, заболяването стана известно като ксантоза на ксантомат. Терминът "първична жлъчна цироза" беше предложен от Ahrens et al. Този термин не е съвсем точен, тъй като в ранните стадии на заболяването местата за регенерация не се откриват и все още няма цироза. По-правилно би било името "хроничен не-венозен деструктивен холангит", но не замества общоприетия термин "първична жлъчна цироза".

[1], [2], [3]

Епидемиология

Първичната жлъчна цироза (PBC) е най-честата хронична холестатична чернодробна болест при възрастни. Повече от 90% от случаите се наблюдават при жени на възраст 35-70 години. Преобладаването на заболяването е 23-25 пациенти на 1 милион възрастни. Съществува групова заболеваемост в семействата.

Първична жлъчна цироза се среща по целия свят. Болестта в различните страни и в различните райони на една страна варира значително. Увеличението на заболеваемост, свързана с повишена информираност на лекарите, диагностичен подобрение, по-специално възможността за реакция на серум AMA, и идентифицирането на пациенти в ранен стадий на заболяването, срещащи се с минимални симптоми. Болестта може да бъде от семеен характер; първичната жлъчна цироза е описана в сестри, близнаци, майки и дъщери. В Ню Йорк честотата на първичната жлъчна цироза в семействата е била 1,33%, а в Лондон - 5,5%. Обикновено заболяването се предава от майките на дъщерите, а от второ поколение се развива в по-млада възраст. Циркулиращата AMA се среща в роднини на пациенти по-често, отколкото в населението.

В проучване в Шефилд, Англия, първичната билиарна цироза е свързана с определен източник на водоснабдяване. Обаче специалните фактори, свързани с този източник, не могат да бъдат идентифицирани. В проучване, проведено в Онтарио, Канада, няма расова или географска предразположеност. За да се изясни ролята на тези фактори, са необходими допълнителни епидемиологични изследвания.

Съществува връзка между честотата на първична жлъчна цироза и хистосъвместими антигени. Сред бялата популация в САЩ, страдаща от първична жлъчна цироза, често се открива антиген HLA-DRw8.

С4А-QO антиген и HLA клас III алел се откриват при много автоимунни заболявания. В генетичното типизиране C4A-QO алелът се открива по-често, отколкото при здрави индивиди, а много значителна част от пациентите с първична жлъчна цироза имали двата алела DRw8 и C4A-QO. При майката и две сестри, които страдат от първична жлъчна цироза, хаплотипът на хистосъвместимите антигени е идентичен. HLA клас III антигени принадлежат към системата на комплемента. Това дава възможност да се обясни частичният дефицит на комплекса С4А компонент при пациенти с първична билиарна цироза. В допълнение, германците идентифицират връзката на първична жлъчна цироза с генотипа DRB1 * 0301 HLA, а на японски - с DRB1 * 0803 HLA.

Всички тези наблюдения са трудни за обединяване. Те показват, че при патогенезата на първичната жлъчна цироза важна роля играе имуногенетичният фон, който определя наследственото предразположение. Невъзможно е да се изключи значението на факторите на околната среда, особено на инфекциите; тези фактори засягат главно тези, които са предразположени към заболяването.

[4], [5], [6], [7], [8]

Причини първична билиарна цироза

Неговата причина е неизвестна, но има подозрение за автоимунен механизъм, тъй като в повече от 95% от случаите се откриват антитела срещу антигени, разположени върху вътрешните метохондриални мембрани. Тези антимитохондриални антитела не са цитотоксични и не участват в унищожаването на жлъчните пътища.

CD4 nCD8 Т-лимфоцитите са типични медиатори на възпалението в слоя на епитела на малки жлъчни пътища. Има пролиферация на жлъчните пътища. Жлъчните киселини поддържат и предизвикват възпаление на чернодробния паренхим, което води до развитие на фиброза в периферните области. В крайна сметка възпалението намалява и чернодробната фиброза прогресира до цироза.

Причините за първична билиарна цироза са неизвестни. Генетичните фактори могат да играят роля, както се вижда от семейните случаи на заболяването, въпреки че тяхната честота е ниска (1-7%).

Първичната жлъчна цироза е пример за нарушена имунорегулация, при която е загубена толерантност към тъкани, носещи голям брой хистосъвместими антигени. Как и защо тези нарушения се появяват в жлъчните пътища и каква е същността на тези "автоантигени" не е известна. Началните фактори на имунопатологичната реакция могат да служат като вирусни, бактериални, някои други неоантигени, може би просто нарушение на имунорегулацията.

В много отношения, първична билиарна цироза, болест наподобява "присадка срещу гостоприемник" наблюдава, например след трансплантация на костен мозък, когато имунната система става чувствителен към чужди протеини HLA система. При тези заболявания се развиват подобни структурни промени в жлъчните пътища. Засяга и други канали епител, който съдържа големи количества от клас II антигени HLA, такива канали слъзните жлези и панкреас. Болестта може да продължи в зависимост от вида на сухия синдром.

При пациенти с първична жлъчна цироза често се срещат HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Рискови фактори

Първична билиарна цироза се свързва с други автоимунни заболявания като ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, CREST синдром, автоимунен тиреоидит и бъбречна тубуларна ацидоза, в които също планирани автоимунно развитие механизъм.

[13], [14], [15]

Патогенеза

Основните патогенетични фактори на първичната билиарна цироза:

1. Развитие на автоимунни реакции, насочени срещу жлъчните пътища.

В основата на първична билиарна цироза лъжа асептична разрушителна холангит и автоимунни cholangioles, която е свързана с образуването на автоантитела към интрахепаталните жлъчни пътища (септума и interlobular жлъчните пътища). Целевите антигени от имунната агресия стърчат главния хистосъвместим комплекс (HLA) жлъчните пътища. На мембрани билиарна епител повлияни от свръхпродукция на интерферон-у от Т-лимфоцити и естествени клетки убийци се експресира HLA I и клас II антигени. В резултат на жлъчните пътища клетки стават обект на въздействие на цитотоксични Т лимфоцити и антитела. Първичните антитела с водещ инфлуенца значение са антитела срещу вътрешната мембрана жлъчните - антимитохондриални антитяло. Понастоящем известни антитела срещу антигените на вътрешните и външни 9 митохондриалните мембрани. Антитела с антиген вътрешната митохондриална мембрана М ₂ открит в почти всички случаи на първична билиарна цироза и считат тях патогномонична. Antimitohovdrialnye антитяло (антиген митохондрии М ₄ ) детектиран в първична билиарна цироза, автоимунен хепатит комбинира с, антиген митохондрии M ₈ - с бързо прогресираща форма на първична билиарна цироза, антиген М ₉ - в ранните етапи на първична билиарна цироза.

Антимитохондриалните антитела се класифицират като IgM. Появяват се имунни комплекси, съдържащи хепатобилиарни и митохондриални антигени, антимитохондриални антитела и комплемент СЗ-фракция. Имунните комплекси в голям брой циркулират в кръвта и депозирани в жлъчните пътища, което води до възпаление на имунната - холангит и автоимунни небактериални cholangioles. Звездовидни retikuloendoteliotsity (Купферови клетки), първична билиарна цироза не е в състояние да елиминира имунни комплекси, което създава условия за дългосрочна устойчивост на имунната възпалението.

Антимитохондриални антитела (AMA) се откриват в кръвта на почти 100% от пациентите с първична билиарна цироза. Те не са специфични за органи или видове. Антигените, срещу които са насочени тези антитела, се намират на вътрешната мембрана на митохондриите. За серума от пациенти с първична билиарна цироза антигенната съставка на М2 е специфична. Идентифицирани четири антигенен полипептид М2, всички от тях са част от комплекса пируват дехидрогеназа (PDH) на митохондриалните ензими. El-2-oksokislotodegidrogenazny комплекс с молекулно тегло 50 кД Е2 - digidrolipoamidatsiltransferazy комплекс с молекулно тегло от 74 Ша, E3-2-oksoglutaratny комплекс с молекулно тегло от 50 Ша. В PDH влиза и протеин Х (52 kDa), който кръстосано реагира с Е2. Е2 и компонентите на М2-комплекса могат да бъдат открити чрез ензимен имуноанализ (ELISA). Това проучване позволява диагностициране на първична жлъчна цироза в 88% от случаите. Специфичността му е 96%. При липсата на антитела срещу М2 в серума, диагнозата на първичната билиарна цироза е малко вероятна. Провеждането на специфична чувствителна ELISA не винаги е възможно; в такива случаи обикновено се провежда изследване на серумни антитела към митохондриите чрез индиректна имунофлуоресценция, като се използва като субстрат бъбрек на плъх. Това е сложна техника, която в лаборатории, които нямат достатъчен опит, може да даде фалшиви отрицателни резултати.

Има и други митохондриални антигени и антитела. Анти-М9 антитела открити в ранните етапи на първична билиарна цироза, те могат да бъдат намерени и в здрави роднини на пациенти и техници, работещи в серума на пациенти с първична билиарна цироза. Анти-М9 антитела се откриват при 10-15% от здравите хора. В присъствието на М2, М4 и М8 също могат да бъдат открити; евентуално, присъствието им показва по-прогресивен ход на болестта. М3 се свързва с реакции към лекарства, MB - с приема на ипрониазид и М5 - със системни заболявания на съединителната тъкан.

Антинуклеарни антитела (AHA) към полипептид с молекулна маса 200 kDa причиняват перинуклеарна емисия при 29% от пациентите с първична билиарна цироза. Тяхната връзка с AMA при първична билиарна цироза не е ясна.

Заедно с антимитохондриални антитела се откриват и други антитела при първична жлъчна цироза: антинуклеарна (в 20-40% от случаите); антитела срещу компоненти на гладките мускули (при 10-50%); антитела срещу компоненти на жлъчните пътища (при 60%); ревматоиден фактор; антитироидни, антилимфоцитни, антитромбоцитни антитела; антитела към рибонуклеопротеина към ацетилхолиновия рецептор. Антимитохондриалните антитела обаче са най-типични, те се откриват при 80-100% от пациентите с първична билиарна цироза.

2. Експресия на клетъчно-клетъчни адхезионни молекули върху епителните клетки на жлъчните тубули.

През последните години е установена голяма патогенетична роля на определен клас клетъчни мембранни протеини - междуклетъчни адхезионни молекули (МКАМ). Индуцирането и поддържането на Т-клетъчната цитотоксичност в епитела на жлъчните каналчета се осъществява чрез адхезия на лимфоцити към прицелни клетки и имуноцити. От друга страна, адхезията на лимфоцитите се осъществява чрез взаимодействието на левкоцитния антиген и междуклетъчните адхезивни молекули МКАМ-1 и МКАМ-2.

Експресията на МКАМ-1 върху епителните клетки на жлъчните тубули се наблюдава само при пациенти с първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит.

MKAM-1 е ключов медиатор на адхезията на лимфоцитите, поради което повишената експресия на тези молекули в интербуларните канали увеличава тяхното увреждане, медиирано от 1-клетки.

3. Развитие на свръхчувствителност със забавен тип.

В отговор на митохондриални антигени билиарна епител разработен реакционни забавен тип свръхчувствителност, което причинява цитолиза интрахепатална епител жлъчните пътища (или антиген-антитяло-клетъчно-K). Това се улеснява от експресията на МКАМ-1 върху епителните клетки на жлъчните тубули.

4. Нарушения в субпопулациите на Т-лимфоцитите.

При пациенти с първична билиарна цироза се развива вродени или придобити дефицит на Т-супресорната функция на лимфоцитите и значително увеличаване на активността на Т-лимфоцити хелперни клетки, които допринасят за развитието на автоимунни реакции по отношение на компонентите на жлъчните каналчета.

5. Нарушаване на метаболизма на жлъчните киселини.

Увреждането на епитела на жлъчните пътища води до навлизането на жлъчните киселини в перидуктуалните пространства, което допринася за развитието на възпалителни реакции, фиброзата, образуването на цироза на черния дроб.

[16], [17], [18]

Симптоми първична билиарна цироза

Приблизително 30-50% от пациентите развиват заболяването без клинични прояви; първичната жлъчна цироза на черния дроб се установява случайно от промени във функционалните чернодробни тестове, като обикновено се определя увеличение на алкалната фосфатаза. Признаци или симптоми могат да се появят на всеки етап от заболяването и симптомите включват умора или холестаза (и в резултат на малабсорбция на мазнини и витамин недостатъчност, остеопороза), хепатоцелуларен дисфункция или чернодробна цироза. Симптомите обикновено се появяват постепенно. Сърбежът на кожата, умората или и двете симптоми заедно са началните симптоми при повече от 50% от пациентите и могат да изпреварят появата на други симптоми от месеци или години. Други често срещани признаци в развитието на заболяването включват уголемяване на черния дроб, уплътняване, лека нежност (25%); спленомегалия (15%); хиперпигментация (25%); ксантелаза (10%) и жълтеница (10%). Накрая се развиват всички симптоми и усложнения на цирозата. Също така може да се развие периферна невропатия и други автоимунни заболявания, свързани с PBC.

Първичната жлъчна цироза на черния дроб е главно засегната от жените, по-често на възраст 35-50 години. Мъжете страдат от първична жлъчна цироза много рядко. Най-вече жените са болни, по-често на възраст 35-50 години. Мъжете страдат от първична жлъчна цироза много рядко.

Заболяването започва внезапно, най-често със сърбеж, без да се придружава от жълтеница. Първоначално пациентите по правило се обръщат към дерматолог. Жълтеницата може да отсъства, но в повечето случаи се развива в рамките на 6 месеца - 2 години след появата на пруритус. Около една четвърт от случаите на жълтеница и сърбеж се появяват едновременно. Развитието на жълтеница преди появата на пруритус е изключително рядко; наличието на жълтеница без сърбеж е нетипично за всеки етап от заболяването. Сърбежът може да се появи по време на бременност и да се разглежда като холестатична жълтеница от последния триместър. Пациентите често са загрижени за постоянната болка в горния десен квадрант на корема (17%). С течение на времето те могат да изчезнат. За да се изясни диагнозата, е необходимо ендоскопско изследване на горните части на стомашно-чревния тракт. Често има повишена умора.

Началната фаза на първичната жлъчна цироза

1. Сърбежът на кожата е най-характерният симптом на началния период на първична жлъчна цироза. Първоначално сърбежът може да бъде нестабилен, после постоянен, болезнен, по-лош през нощта и след топла вана.

Най-често сърбежът се комбинира с жълтеница, но при някои пациенти предшества жълтеница, която може да се появи само няколко месеца или дори години по-късно. Сърбежът на кожата се съпровожда от надраскване и често от инфекция на кожата. Сърбежът толкова зле притеснява болните, че може да изглежда непоносимо, пациентите да се драскат дори в съня си. Сърбежът се причинява от натрупването на жлъчни киселини в кръвта и дразнене на крайниците на кожния нерв. Предполага се също, че черният дроб произвежда специфични вещества - пруритини, които причиняват сърбеж на кожата. Има лихенизация на кожата (сгъстяване, зачервяване, подчертавайки нейния модел).

2. Тъмно кафява пигментация на кожата се наблюдава при 55-60% от пациентите в началния стадий на заболяването. Тя се причинява от отлагането на меланин, се появява първо в областта на скупулата, след това в областта на разширителната повърхност на ставите и в останалите части на тялото.
3. Бавно нарастващата жълтеница от холестатичен тип - в ранния период на първична жлъчна цироза се среща при приблизително 50% от пациентите. Бързото увеличаване на жълтеницата в ранния период на заболяването се счита за прогнозно неблагоприятен знак, което показва висока активност и бърза прогресия на заболяването.
4. Ксантелази - наблюдавани при 20-35% от пациентите. Те представляват образуването на жълто над кожата с мека консистенция, дължащо се на отлагането на холестерол. Ксантелазите се намират главно в горната част на клепача, но могат да се намерят и върху дланите, гърдите, гърба, разширителната повърхност на лактите, колянните стави, задните части.
5. Екстрахепатичните прояви - "черни длани", "съдови кълнове" в началния период на първична билиарна цироза са много редки (само при отделни пациенти).
6. Хепатомегалия - характерен признак на първична жлъчна цироза, се открива при повечето пациенти. Черният дроб излиза от ръба на крайбрежната дъга за 2-3 см, е гъст, ръбовете му гладки, остри.
7. Спленомегалия - се открива при 50-60% от пациентите, степента на спленомегалия е малка, няма признаци на хиперспленизъм.
8. Неспецифичните симптоми - в начален етап на първична билиарна цироза може да се появят болки в правилната хипохондриум, ставите, миалгия, диспептични симптоми (загуба на апетит, гадене, горчивина в устата), евентуално треска.

Разгънатата фаза на първична жлъчна цироза

1. Общи симптоми (неспецифични прояви). В разширения стадий на първична жлъчна цироза се проявяват неспецифични симптоми на заболяването. Пациентите са разтревожени от изразена обща слабост, треска от понижени фигури (понякога до фебрилни), значителна загуба на тегло и липса на апетит.
2. Сърбеж на кожата, промени в кожата и нейните придатъци. На този етап болезненият сърбеж продължава. Пигментирана кожа се сгъсти, coarsens, особено на дланите и ходилата, в напреднал стадий се появява и плътен слой оток (наподобяващ склеродермия, допълнително подобрява сходството на пигментация). Има следи от многобройни надрасквания, които могат да се заразят. Следите на депигментация често се наблюдават (приличат на витилиго), папуларен, везикулозен обрив, след отваряне на везикулите има корички. Възможно е да се пигментират ноктите и да се сгъстят под формата на часовници, крайните фаланги на пръстите на ръцете се сгъстяват под формата на колби. В редки случаи се увеличава растежа на космите по лицето и крайниците. Характеристика на ксантелазма. Характерно за появата на "черни длани" и "съдови звездички".
3. Разширяване на черния дроб и далака. В разширения стадий на първична жлъчна цироза, черен дроб се увеличава рязко, става гъст, ръбът му се остри. Размерът на далака значително се увеличава, при някои пациенти се развива синдром на хиперспленията (панцитопения).
4. Синдром на портална хипертония. В напреднал стадий първичен синдром билиарна цироза се характеризира с развитието на портална хипертония, по-специално, определени варици на хранопровода и стомаха кървенето на са възможни. Асцитът обаче на този етап е рядък, той е по-типичен за крайния (терминален) стадий на заболяването.
5. Синдром на малабсорбцията мастноразтворими витамини. Нарушаването на секреция и екскрецията на жлъчна води до власинки атрофия на тънките черва и синдром на малабсорбция на мазнини разтворими витамини D, A, дефицит на витамин К D проявява следните симптоми:

• развива остеопороза, която се характеризира с болка в ставите ("жлъчен ревматизъм"), кости, ребра, прешлени; патологични фрактури; кифоза; откриване на зони на изтъняване на костната тъкан върху рентгеновите снимки на костите (ребра, раковини, таза, цервикално ребро и др.).
• твърдата плоча на зъбите се срутва, зъбите се разхлабват и падат.

Намаляването на абсорбцията на витамин А допринася за трофичните кожни нарушения, повишената сухота и зрителното увреждане.

Неправилната абсорбция на витамин К насърчава хеморагичен синдром, който се влошава също нарушение синтез в черния дроб и други протромбин procoagulants.

6. Системни прояви. За разширения стадий на първична жлъчна цироза системните лезии на различни вътрешни органи също са естествени:

• Синдромът на Sjogren се открива при 70-100% от пациентите с изразена холестаза. Проявленията на синдрома на Sjogren могат да бъдат леки и неразпознати, особено след като субективната симптоматика на заболяването е доминирана от силен сърбеж.
• ендокринни нарушения явна нарушение на функцията на яйчниците при жени (аменорея, дисменорея), тестикуларна дисфункция при мъжете (намалено либидо sexualis, сексуална слабост, намаляване на вторични полови характеристики, атрофия на тестисите, намаляване на размера на пениса); развитие на хипофункция на надбъбречната кора; хипоталамуса; недостатъчност на нарастващата функция на панкреаса под формата на нарушена глюкозна толерантност или явен захарен диабет;
• увреждане на белите дробове под формата на дифузно фиброза (белодробен модел деформация tyazhistye, глава, клетъчни сянка на рентгенографии на белите дробове) и фиброзиращи алвеолит.
• бъбречното увреждане се характеризира с развитието на гломерулонефрит, тубулоинтерстициален нефрит;
• нарушаването на функцията на храносмилателната система се проявява чрез хроничен гастрит, дуоденит, дуоденеза, хипотония на тънкото черво. Често развива хроничен панкреатит с намаляване на секреторната функция на панкреаса и стеатореята;
• увеличение на периферните лимфни възли.

Системните прояви на първична билиарна цироза, причинени от напречни имунни реакции, които се развиват поради антигени общоприложимост тъкан интрахепаталните жлъчни пътища, слюнчените жлези, бъбреците и други вътрешни органи, и ендокринните жлези, както и поради наличието на различни органи васкулит.

7. Съпътстващи заболявания.

Представена е комбинация от първична жлъчна цироза с почти всички известни автоимунни заболявания. Особено често се комбинира със системни заболявания на съединителната тъкан, по-специално с ревматоиден артрит, дерматомиозит, смесена болест на съединителната тъкан и системен лупус еритематозус.

В 4% от случаите първичната жлъчна цироза се комбинира със склеродермия, може да се комбинира и с CREST-синдрома. Склеродермата обикновено е ограничена до склеродакти, лицето, предмишниците и тибията могат да бъдат включени. Има кератоконюнктивит. Ро-антитела с молекулна маса 20-52 kD обикновено се откриват при тези пациенти. Сухота в устата и очите се открива при почти 75% от пациентите; в някои случаи, в комбинация с артрит, тези прояви представляват пълен синдром на Sjogren.

Други съпътстващи кожни лезии включват имунокомплексната капилярна и червената лишейна планус. Автоимунният тиреоидит се развива в около 20% от случаите. Разглежда се развитието на дифузен токсичен гущер.

Възможна атрофия на ребрата на йеюнума, напомнящи за целиакия. Друго рядко комбинирано заболяване може да бъде улцерозен колит.

Представена е възможност за развитие на първична билиарна цироза на автоимунна тромбоцитопения и появата на автоантитела към инсулинови рецептори.

Усложненията от бъбреците включват IgM-свързан мембранозен гломерулонефрит.

В резултат на отлагането на мед в дисталните бъбречни тубули може да се развие бъбречна тубулна ацидоза. Други прояви на увреждане на тубулите на бъбреците са хипурикемия и хиперурикозурия. В 35% от случаите се развива бактериурия, която може да бъде асимптомна.

Представена е комбинация от първична жлъчна цироза и селективен IgA дефицит. Това показва, че IgA-зависимите имунни механизми не участват в патогенезата на заболяването.

Рискът от развитие на рак на гърдата при пациенти с първична билиарна цироза е 4,4 пъти по-висок от този при популацията.

Установена е комбинация от първична жлъчна цироза с напречен миелит, която се развива в резултат на ангиит и некротизираща миелопатия. Често има промяна в пръстите под формата на тимпанични пръчки, може да се развие хипертрофична остеоартропатия.

В резултат на намаляване на изтичането на жлъчката и вероятно на имунното увреждане на панкреасния канал се развива панкреатична недостатъчност.

В 39% от случаите са наблюдавани камъни от жлъчни тръби, обикновено с пигментна форма, с ERCPH. Понякога те са придружени от клинични прояви, но рядко се преместват в общия жлъчен канал.

Разстройствата на обмен на газ в белите дробове, очевидно, са свързани с откриваеми възли и интерстициална фиброза по време на рентгеново изследване. При белодробни биопсии се открива увреждането на интерстициалната белодробна тъкан. В допълнение, е описано образуването в гранулите на леки клетъчни гранули в интерстициума. Такива пациенти често развиват синдром на Sjogren с образуването на Ro-антитела.

Синдромът на CREST е придружен от интерстициален пневмонит и белодробни съдови лезии.

При изчислената томография 81% от пациентите в гастро-чернодробния лигамент и в портала на черния дроб показват разширени (лимфни) възли. Има също така увеличение на перикардните и мезентеричните възли.

При мъжете първичната жлъчна цироза може да се комбинира с лимфогрануломатоза, рак на дебелото черво, бронхи и простатната жлеза.

Терминален стадий на първична билиарна цироза

Клиничните прояви в краен етап (етап декомпенсирано чернодробно заболяване и портална хипертония) същата като тази в етап II, но много по-ясно изразени и постоянно напредва. Освен това, характеризиращо изразени явления декомпенсирано портална хипертония (оток, асцит, кървене езофагеални варици, стомах, хемороидални вени), изчерпване на пациенти синдром силно течаща малабсорбция, бъбречно заболяване.

В крайния етап е възможно да се намали и дори да изчезне сърбежа на кожата. Прогресира чернодробна, хепаторенална недостатъчност, развива тежка чернодробна енцефалопатия, която завършва с чернодробна кома.

Основните причини за смъртта на пациенти с първична жлъчна цироза са чернодробна кома, кървене от разширени вени на хранопровода, стомаха.

"Асимптоматичен" пациент

Широко разпространеното използване на автоматизирани биохимични изследвания е довело до по-често откриване на случаи в асимптоматичен стадий, обикновено чрез увеличаване на серумната алкална фосфатаза. Чернодробна биопсия, проведено при пациенти с AMA титър 1:40 или по-висока, са почти винаги се открива промяна, обикновено съответната картина на първична билиарна цироза, дори ако нищо на субекта, че са засегнати и нивото на алкалната фосфатаза в серума на нормалното.

Първична билиарна цироза може да се диагностицира при пациенти, подложени на проверка за нарушения, които могат да се комбинират с него, например над системни заболявания на съединителната тъкан или заболявания на щитовидната жлеза, а също и обременени с историята на едно семейство.

При клинично изследване може да липсват признаци на заболяването. AMA винаги се открива. Нивото на алкалната фосфатаза и билирубин в серума може да бъде нормално или леко повишено. Нивата на холестерола и трансаминазите могат да останат непроменени.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Курсът на първичната билиарна цироза

Продължителността на живота на пациентите с асимптоматичен поток обикновено е 10 години. С клиничните прояви на заболяването и жълтеницата продължителността на живота е около 7 години.

Поради стеаторея може да се развие диария. Бавно намалява телесното тегло. Пациентите са най-загрижени за умората, но нормалният им начин на живот като правило не се нарушава. Болестта протича без треска; Болката в корема е рядка, но може да бъде удължена.

Често наблюдавани ксантоми на кожата, които понякога се появяват остро, но в много случаи заболяването се получава без образуване на ксантоми; в крайния етап на заболяването, ксантомите могат да изчезнат.

Кожата на пръстите, глезените и долните крака се сгъстява и грубо. Ксантоматозата може да причини периферна полиневропатия, която се проявява с болка в пръстите (особено при отваряне на вратата) и краката. На гърба може да се запази площта на непокътнатата кожа под формата на пеперудни крила, на която е невъзможно да се достигне и върху която няма следи от надраскване.

Костните промени се развиват като усложнение на хроничната холестаза и са особено изразени със значителна жълтеница. На дълбоките стадии на пациентите, болките в гърба и по ребрата се разстройват и понякога се развиват патологични фрактури.

Язви често се образуват в дванадесетопръстника, които се усложняват от кървене.

Кървенето от варикозни вени на хранопровода може да бъде първото проявление на болестта, дори преди появата на възлите. На този етап порталната хипертония най-вероятно е пресинусоид. Над 5,6 години от проследяването, 83 (31%) от 265 пациенти са развили разширени вени на хранопровода, 40 (48%) са имали кървене.

Хепатоцелуларният карцином (fcc) е много рядък, тъй като възловата цироза се развива само в по-късни етапи.

Етапи

Класификация на Childe-Turcott-Pugh

Клинични 1 и лабораторни параметри	1	2	3
Енцефалопатия (степен)	Не	1-2	3-4
Асцит	Не	Не се експресира (лечими диуретици)	Умерено, въпреки диуретичната терапия
PV (увеличение в секунди)	<4	4-6	> 6
Сименс	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Албумин (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Билирубин (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Класификация на класификациите: 5-6 точки - клас А (нисък риск); 7-9 точки - клас B; 10-15 точки - клас С (висок риск).

• Етап 1: нарушение на съня; намаляване на концентрацията; депресия, тревожност или раздразнителност.
• Етап 2: сънливост; дезориентация; намаляване на краткосрочната памет; отрицателно поведение.
• Етап 3: Заместване; объркване на съзнанието; амнезия; гняв; параноя или друго ненормално поведение.
• Етап 4: кома.

Макроскопски, черният дроб е увеличен, зеленикав на цвят, разширени лимфни възли са дефинирани в портала на черния дроб.

Според биопсията на пункцията са изолирани четири морфологични стадия на еволюцията на първичната билиарна цироза.

1. Етап на белодробен разрушителен холангит: възпалителна инфилтрация и разрушаване на интерболуларни (портални) и септални жлъчни пътища с грануломатозен отговор. Разширените портални пътища се инфилтрират от лимфоцити, плазмени клетки, макрофаги, еозинофили. Инфилтрацията на порталните пътища като правило не прониква дълбоко в паренхима, само малки лимфоцити или групи от лимфоцити проникват в черния дроб. Експериментът с електронен микроскоп разкрива нарушение на целостта на основната мембрана. В близост до засегнатите жлъчни канали са грануломи, състоящи се от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки. Няма хистологични признаци на холестаза на този етап.
2. Степента на пролиферация на холангиола и перидуктакуларната фиброза. Портала пътища заедно с limfoplazmokletochnoy инфилтрация и гниещи жлъчните пътища появяват огнища на пролиферация на жлъчна епител, които са разпределени в лобулите перипорталните отдели с инфилтрация. Съществува специфичен симптом на първичната жлъчна цироза - "празни портални пътища", чиито възпалителни инфилтрати не съдържат жлъчни пътища. Около оцелелите жлъчни пътища, съединителната тъкан пролиферира. Във връзка с намаляването на жлъчните пътища се развива холестаза. По-късно броят на грануломите в черния дроб намалява, много от тях са подложени на фиброза.
3. Удари фиброза в присъствието на възпалителна чернодробна инфилтрация.

В този етап, тъкан слой съединителна оформен простиращ се от портала пътища и свързване със съседните пътеки (portoportalnye преграда) и свързване на централни вени с портални пътища (portotsentralnye преграда). Пролиферацията на жлъчните пътища намалява, намалява се намалението на междуплозните и септалните жлъчни пътища, което естествено води до повишаване на холестазата. Наред с това повишена клетъчна инфилтрация на паренхима, некроза на хепатоцитите са по-многобройни, увеличена фиброза, образуван monolobulyarnye psevdodolki.

4. Последният етап.

Този стадий се характеризира с всички признаци на голяма нодуларна или смесена цироза на черния дроб с изразена холестаза на фона на обедняване на паренхима от жлъчните пътища.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Диагностика първична билиарна цироза

Първична билиарна цироза се подозира при жени, средна лятна класическите функции или промени в биохимични анализи, показващи холестаза: повишени нива на алкалната фосфатаза и gammaglutamil-транспептидаза, но минимални промени аминотрансфераза ниво (ALT и ACT). В ранните стадии серумните нива на билирубина обикновено са в нормални граници; увеличението му показва прогресиране на заболяването и неблагоприятна прогноза. Нивото на IgM в серума се повишава значително. Положителен резултат при определяне на серумните митохондриални антитела (понякога също положителни при ниски титри при пациенти с автоимунно тип-1 хепатит) показва уверен диагноза. Други антитела при пациенти с РВС включват ревматоиден фактор (66%), antigladkomyshechnye антитяло (66%), антитироидни антитела (40%), и антинуклеарни антитела (35%). Чернодробна биопсия обикновено се извършва за потвърждаване на диагнозата и ранно откриване на лезии патогномонични симптоми на жлъчния канал за заболяването. Въпреки това, първична билиарна цироза има четири етапа и развитието на фиброза става морфологично неразличими от други форми на цироза.

Трябва ли да се изключи екстрачернодробен запушване на жлъчните пътища, ако е необходимо, за тази цел, инструментални методи на разследване (включително ултразвук, магнитно-резонансна холангиопанкреатография и ако се налага, ERCP).

Лабораторни данни

1. Общ анализ на кръвта: признаци на анемия, повишен ESR, в активния период на заболяването е възможна левкоцитоза, с развитието на синдрома на хиперспленията панцитопения.
2. Общият анализ на урината: протеинурия, билирубинурия, липса на уковил. Анализът на изпражненията за стробобилин е слабо позитивен или отрицателен, стомахът е слабо оцветен или обезцветен (achiolia).
3. Biochemical кръвен тест: характерен синдром биохимичен холестаза - хипербилирубинемия (главно чрез увеличаване на фракцията на конюгиран билирубин); при пълно спиране на изтичането на жлъчна хипербилирубинемия достигне 250-340 пикомола / л, увеличението на алкална фосфатаза кръв, 5-nukleotvdazy, у-глутамил, жлъчни киселини (особено литохолева), мед, холестерол, бета-липопротеин, фосфолипид, неесте-рифицирани мастни киселини; намаляване на съдържанието на желязо в кръвта. Активността на по-горе ензими холестаза повишаване на първична билиарна цироза в ранните етапи. Също така увеличава аминотрансфераза активност в кръвния серум повишава у съдържание и бета глобулини, намалява нивото на албумин.
4. Имунологичен анализ на кръвта: намалява общия брой Т-лимфоцити, активирани Т-лимфоцити, както и Т-лимфоцити-супресори. Характерно е увеличаването на броя на циркулиращите имунни комплекси. Повишен IgM в кръвта, често също IgA и IgG.

Изключително характерна е откриването на антимитохондриални антитела (AMA), които вече се откриват в ранните стадии на заболяването. Типът AMA корелира със степента на активност, сценичните и хистологични прояви на първична жлъчна цироза. AMA може да бъде открита дори и в предклиничния стадий и да не изчезне през целия период на заболяването. Най-типичният откриване на антитела срещу митохондриална adeninnukleotidtranslokatora (ANT-антитела) или митохондриална ATPase-антиген М ₂. Диагностично значим е титърът 1:20 - 1:40. В някои случаи е възможно да се открият антитела срещу тиреоглобулин в серума, ревматоиден фактор и др.

[32], [33], [34]

Инструментални данни

• Ултразвук на черния дроб и жлъчните пътища: уголемяване на черния дроб, непроменени големи жлъчни канали. Възможно откриване на камъни в жлъчния канал (при 20-30% от пациентите).
• Ултразвук на далака: спленомегалия.
• ФИГУЛИ: в стадия на образуваната цироза на черния дроб се откриват варикозни вени на хранопровода и стомаха.
• Пункционная биопсия печени.

Загубата на септуални или междуплодните жлъчни пътища е диагностична характеристика, характерна за първичната билиарна цироза. С биопсия на чернодробната пункция тези жлъчни пътища често не се визуализират, но обикновено се откриват ясно в чернодробната тъкан, взети по открит начин. Такава биопсия е все по-малка, тъй като честотата на хирургическите интервенции намалява. Материалът, получен чрез биопсия на пункции, трябва да бъде проучен от опитен патоморфолог.

Заболяването започва с увреждане на епитела на малки жлъчни пътища. Хистометричното изследване показва, че жлъчните канали с диаметър по-малък от 70 ± 80 μm се разрушават, особено в ранните стадии. Епителните клетки са подути, по-еозинофилни и имат неправилна форма. Луменът на жлъчните пътища е неравномерен, основната мембрана е повредена. Понякога има скъсване на жлъчните пътища. Около увредения канал се открива клетъчна инфилтрация от лимфоцити, плазмени клетки, еозинофили и хистоцити. Гранулите често се образуват, обикновено в зона 1.

Жлъчните пътища са унищожени. В хода на тяхното местоположение се отбелязват клъстери на лимфоидни клетки и жлъчните пътища започват да пролиферират. В порталните зони могат да се видят клонове на чернодробната артерия, но без придружаващите жлъчните пътища. Фиброзата се простира отвъд зоните на портала, се наблюдава стъпаловидна некроза. Хистохимичните методи на изследване разкриват отлагането на значително количество мед и свързан с мед протеин. Фибротичните септа постепенно унищожават чернодробната архитектоника, образуват се места за регенерация. Последните често са неравномерно разпределени, така че в някои области на биопсия цирозата е видима, в други - не. В някои области лобулната структура не е нарушена. В ранните етапи холестазата е ограничена до зона 1 (портал).

Отлагането на хиалин, подобно на наблюдаваното при алкохолно заболяване, се открива в хепатоцитите в 25% от случаите.

В зависимост от хистологичната картина има 4 етапа:

• Етап I - изразено увреждане на жлъчните пътища;
• ІІ етап - пролиферация на жлъчния канал;
• ІІІ етап - белези (фиброзен септал и мост);
• IV етап - цироза. Значението на това разделение на етапа е малко, тъй като промените в черния дроб са с фокален характер и се проявяват при различни темпове в различни части от него. Няма ясни разлики между етапите. Особено трудно е да се направи разграничение между етапи II и III. Курсът на заболяването се характеризира със значителна вариабилност, при липса на симптоми може да се наблюдава картина, съответстваща на далеч напредналия етап III. Освен това, при многобройни биопсии се доказва, че един и същ етап може да продължи много години.

• Радиоизотопната хепатография с Бенгалско розово, означена с 131I, разкрива рязко нарушение на функциите на черния дроб.
• Инфузионната холангиография (извършена с хипербилирубинемия, която не надвишава нормата 3-4 пъти): разкрива непроменени екстрахепатални жлъчни пътища.

Диагностични критерии

1. Интензивен сърбеж на кожата, екстрахепатични прояви (сух синдром на Sjogren, ревматоиден артрит и др.).
2. Увеличаването на активността на ензимите холестаза в кръвния серум е 2-3 пъти в сравнение с нормата.
3. Нормални екстрахепатални жлъчни канали с ултразвуково и рентгеново изследване за контраст.
4. Откриване на антимитохондриални антитела в серум с титър над 1:40.
5. Увеличаване на съдържанието на IgM в кръвния серум.
6. Характерни промени в черния дроб.

Диагнозата на първичната жлъчна цироза се прави в присъствието на 4-ия и 6-ия критерий или 3-4 от тези признаци. Трябва също така да се вземе предвид отсъствието на маркери на хепатит B, C, D.

[35], [36], [37], [38],

Проучвателна програма

1. Общ анализ на кръвта, урината, изпражненията. Анализ на урината за билирубин, уковил, анализ на изпражненията за стерикобилин.
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на съдържанието на общите белтъчни и протеинови фракции, ниво на аминотрансферази, сублимични и тимолни проби; биохимични откриване на холестатично синдром (определяне на активността на алкалната фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза, 5-нуклеотидаза, билирубин, холестерол, липопротеините, NEFA, мед). Определяне на урея, креатинин.
3. Имунологичното изследване на кръв: определяне на съдържанието и активността на Т-лимфоцити и техните субпопулации на В-лимфоцити, имуноглобулин, антимитохондриални антитяло, ревматоиден фактор, антитела на гладката мускулатура, тироглобулин, циркулиращи имунни комплекси.
4. Ултразвук на черния дроб, жлъчните пътища, далака, бъбреците.
5. Радиоизотопна хепатология.
6. FEGDS.
7. Лапароскопия с целенасочена чернодробна биопсия, с невъзможност за извършване на лапароскопия - пункция биопсия на черния дроб под наблюдението на ултразвук.
8. Инфузионната холангиография (с хипербилирубинемия, която надвишава нормата с 3-4 пъти), ако е необходимо, диференциална диагноза със вторична жлъчна цироза.

Диференциална диагноза

Най-често първична билиарна цироза е необходимо да се направи разграничение на вторичния билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, хроничен активен хепатит с холестатично синдром, черния дроб и рак на жлъчните пътища, холестаза, поради като лекарства.

Диференциалната диагноза на първична билиарна цироза с активен хепатит и холестаза е много трудно в ранните етапи на първична билиарна цироза, без ясно хистология, освен това, че първична билиарна цироза, дълго време изтече като хронична разрушителна холангит без очевидни признаци на чернодробна цироза.

Често е необходимо да се диференцира първичната билиарна цироза с лекарствения холестатичен хепатит. За медикаментозния холестатичен хепатит за разлика от първичната билиарна цироза се характеризират с:

• зададени история като лекарства, които причиняват холестаза (нестероидни анаболни средства, хлорпромазин, орални контрацептиви, метилтестостерон, хлорпропамид, bugamid, сулфонамиди и т.н.);
• липса на антимитохондриални антитела в кръвта;
• в чернодробните биопсии, унищожаването на междуплодните жлъчни канали и инфилтрацията на клетките на порталните пътища са по-слабо изразени;
• премахването на лекарства води до обратното развитие на холестатичния синдром.

Често е необходимо да се диференцира първичната билиарна цироза с механична (субхепатална) жълтеница.

Базата за диагностика на в тези случаи е да се използва ултразвук (откриване камък, тумор, неприсъщ обща чернодробна канал, общ жлъчен канал), ретроградна холангиография, компютърна томография в неясни случаи диагностично прилага дори лапаротомия и лапароскопия.

Диференциална диагноза на първична жлъчна цироза

болест	Удобства	АМА	Биопсия печени
PBC	Жените често са болни Придружени от сърбеж Високи серумни аморфни серумни нива	Идентифициран	Повреждане на жлъчните пътища Лимфоидни клетъчни агрегати Малка стъпаловидна некроза Lobules интактни Периферна холестаза
Първичен склерозиращ холангит	Мъжете често са болни В комбинация с улцерозен колит Диагностициран с холангиография	Няма или в нисък титър	Фиброза и пролиферация на жлъчните пътища Фиброза на канали под формата на лук обвивка
Холестатичен вариант на саркоидоза	Сексуалните различия в честотата отсъстват Негрите страдат от купа Придружени от сърбеж Високи серумни аморфни серумни нива Промени в гръдните рентгенови снимки	Там не са	Голям брой гранули Умерени промени в жлъчните пътища
Аутоиммунная холангиопатия	Жените често са болни Високо ниво на серумен FS Висок серумен AHA титър	Там не са	Повреждане на жлъчните пътища Лимфоидни клетъчни агрегати Малка стъпаловидна некроза
Холестатични реакции към лекарства	История Развитие в рамките на 6 седмици от началото на приема на лекарството Остър начало	Там не са	Инфилтрация на портални пътища с мононуклеари, понякога еозинофили; образуване на гранули и мастна инфилтрация

[39], [40], [41], [42], [43]

Лечение първична билиарна цироза

Целите на лечението включват спиране или обратно развитие на патологични промени в черния дроб, лечение на усложнения (хронична холестаза и чернодробна недостатъчност) и в крайна сметка чернодробна трансплантация. Трябва да се изключи употребата на алкохол и всяко хепатотоксично лекарство. Урсодеоксихолева киселина (4,3-5 мг / кг телесно тегло, 2 пъти на ден или 3.25-3.75 мг / кг орално 4 пъти на ден по време на хранене) намалява чернодробното увреждане и удължава живота и отлага по време на чернодробна трансплантация, , Приблизително 20% от пациентите след 4-месечно лечение нямат подобрение в биохимичните параметри; болестта при тези пациенти вероятно ще се развие и след няколко години ще се нуждаят от чернодробна трансплантация. Други лекарства, предлагани за лечение, не подобряват цялостния клиничен изход или несъгласувани резултати; такива лекарства включват глюкокортикоиди, пенициламин, колхицин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и хлорамбуцил.

Кожният сърбеж може да се контролира от холестирамин (6-8 g орално 2 пъти на ден). Някои пациенти със сърбеж имат положителен ефект, когато се лекуват с урзодеоксихолова киселина и НЛО; в други, когато приемат рифампин или опиатни антагонисти, например налтрексон. Мазнини малабсорбция може да изисква добавяне на калций и витамин А, D, Е и К. В остеопороза калциеви препарати трябва да добави витамин D, упражнения терапия, бифосфонати, естроген или ралоксифен. В по-късни етапи става необходимо да се лекува портална хипертония или цироза на черния дроб.

Чернодробната трансплантация води до отлични резултати. Това е обща представа за декомпенсирано чернодробно заболяване: повтарящ се кървене от варици, огнеупорни асцит, тежко сърбеж и чернодробна енцефалопатия. Оцеляването в рамките на една година след чернодробната трансплантация надвишава 90%; над 5 години повече от 80%. Първичната жлъчна цироза се появява при приблизително 15% от пациентите през първите няколко години, въпреки че тези данни не са клинично значими.

Симптоматично лечение

Симптоматично лечение на първична жлъчна цироза на черния дроб се извършва във всички случаи, за да се намали сърбежа и стеатореята.

Загубата на витамин D и калций, дължаща се на недостатъчен прием на жлъчка в червата, води до остеомалация, за да се елиминират, които допълнително предписват витамин D и калций. Много по-често и значително по-важно е остеопорозата. Тя не подлежи на лечение, но въпреки това изисква назначаване на калций, слънчево изгаряне и повишено ниво на физическа активност. Можете да провеждате курсове на хормонална заместителна терапия, въпреки че рискът от развитие на рак на гърдата се увеличава. Лечението с калцитонин е неефективно.

Имуносупресивни лекарства

Тяхната ефективност е ниска, много по-ниска от тази при автоимунния хроничен активен хепатит, при която назначаването на кортикостероиди води до значително подобрение. Недействителността на азатиоприн, пенициламин и хлорамбуцил е показана. Употребата на кортикостероиди може да намали клиничните прояви и да подобри биохимичните параметри, но се свързва с повишена костна резорбция и следователно тяхното използване е нежелателно.

В малки проучвания е доказано, че циклоспорин А облекчава симптомите и подобрява биохимичните показатели. Тези чернодробни биопсии показват забавяне на развитието на заболяването. Употребата на това лекарство е ограничена до неговата нефротоксичност и хипертензивен ефект; дългосрочното приемане е опасно.

Метотрексат в доза от 15 mg перорално веднъж седмично помага също така да се намали тежестта на симптомите и по-ниски нива на алкална фосфатаза и билирубин в серума. Чернодробната биопсия показва намаляване на възпалението. Прогнозният индекс на Mayo не се променя. Сред страничните ефекти се наблюдава тенденция към намаляване на броя на белите кръвни клетки и тромбоцитите, което показва обратима миелотоксичност. При 12-15% от случаите се развива интерстициален пневмонит, който претърпява обратно развитие след спиране на лечението и кортикостероиди. Метотрексатът има малък ефект върху преживяемостта. Ефектът на лекарството върху хода на първичната билиарна цироза е много разнообразен. По принцип, с тази болест, да предпише лекарството не трябва да бъде; се използва само в текущи клинични изпитвания.

Колхицин инхибира синтеза на колаген и увеличава разрушаването му. При пациенти с първична жлъчна цироза лекарството подобрява синтетичната функция на черния дроб, но не оказва влияние върху преживяемостта. Колхицин - евтино лекарство и почти никакви нежелани реакции, но ефективността му при първична жлъчна цироза трябва да бъде призната като минимална.

Урсодеоксихолева киселина - нетоксичен за черния дроб, хидрофилният zholchnaya киселина, намалява възможността за хепатотоксичност ендогенни жлъчни киселини. Той е скъп, използван в обща доза от 13-15 mg на 1 kg телесно тегло два пъти дневно: след вечеря и след вечеря. В едно проучване с плацебо, проведено във Франция, е показано, че урсодеоксихолева киселина забавя прогресията на болестта и увеличава оцеляването и намалява необходимостта за чернодробна трансплантация. Нивото на билирубин в серума се намалява. При високо базово ниво на билирубина и наличието на цироза, резултатите от лечението са били по-лоши. Изследване в Канада намерено не толкова окуражаващи резултати: билирубин нива намаляват, биохимичните параметри на серумния са подобрени, но клиничните прояви, хистологична картина в черния дроб, степента на преживяемост или продължителността на лечение преди трансплантация на черен дроб не са се променили. В едно проучване, проведено в клиниката Mayo с плацебо при пациенти, лекувани с урсодеоксихолева киселина, беше установено само незначително увеличаване на времето, за което се удвоява нивото на билирубин в серума. Хистологичната картина в черния дроб не се промени. В по-ранните стадии на болестта резултатите са по-добри. Мета-анализ на резултатите от всички проучвания по този въпрос показва значително но малко увеличение на продължителността на живота и продължителността на лечение преди трансплантация на черен дроб. Урзодеоксихолната киселина при лечението на първична билиарна цироза не може да се счита за панацея. Независимо от това, трябва да се предписва на всички пациенти, с изключение на пациентите в терминалния стадий, които са планирани да извършат чернодробна трансплантация. Трудно е да се реши дали да се лекува ursodeoxycholic acid при пациенти на ранен, асимптоматичен стадий; решението се взема индивидуално, като се вземат предвид разходите за лечение.

Комбинирано лечение с по-ниски дози от лекарства може да бъде по-ефективно, може да се комбинира например колхицин или урсодеоксихолева киселина и урсодеоксихолева киселина, и метотрексат.

Понастоящем няма достатъчно ефективна специфична терапия за първична жлъчна цироза. В ранните стадии на заболяването, известно подобрение се дължи на употребата на урсодеоксихолична киселина.

Извършените проучвания бяха много недостатъчни, кратки, покриваха малко количество пациенти. При болест с толкова дълъг и летлив курс е трудно да се открият статистически значими дългосрочни ефекти на всички ефекти. При всяко проучване трябва да се посочи броят на пациентите във всяка група. При ранните асимптоматични стадии на заболяването пациентите с добро здраве не се нуждаят от лечение. При неблагоприятна прогноза и широко разпространено заболяване, ефектът от лечението също е малко вероятно. Проучването трябва да включва групи в междинните стадии на заболяването. При оценяване на ефективността на всички методи на лечение е необходимо да се надграждат резултатите от големи, контролирани клинични изпитвания.

Кървенето от разширени вени на хранопровода може да се развие в ранните стадии, дори преди развитието на истинска нодуларна цироза. Следователно не е изненадващо, че поведението на портокавела при тези пациенти има положителен ефект. Чернодробната енцефалопатия рядко се развива. Особено благоприятни са резултатите от лечението на пациенти от нискорискови групи. В някои случаи, ефективно трансглуларен интрахепатичен портосистемен манипулатор с помощта на стентове.

Жлъчните камъни, ако не причиняват силна болка или не се намират в общия жлъчен канал, не трябва да се отстраняват. Индикациите за холецистектомия се появяват много рядко, пациентът не се понася добре.

Чернодробна трансплантация

Чернодробната трансплантация е показана в случай на значително намаляване на активността на пациента, когато той практически не може да напусне къщата. Показания за чернодробна трансплантация също са нелечимо сърбеж, асцит, чернодробна енцефалопатия, кървене от варикозно-езофагеални вени, повтарящи се инфекции. Трансплантацията е по-успешна и икономически по-изгодна, ако се произвежда в ранните стадии на заболяването. Вероятно пациентите трябва да бъдат насочени към центъра за чернодробна трансплантация при ниво на билирубин в серума от 150 μmol / l (9 mg%).

Оцеляването при трансплантация се увеличава значително. Ежегодното преживяване след чернодробна трансплантация е 85-90%, а 5-годишната преживяемост достига 60-70%. В 25% от случаите е необходимо да се извърши втора трансплантация, обикновено поради развитието на синдрома на изчезване на жлъчните пътища. След операцията състоянието на пациентите често се подобрява значително.

Въпреки че титлата AMA намалява през първите няколко месеца, тя отново се покачва. Вероятно заболяването се възстановява в резултат на лезии на трансплантирания черен дроб. В една група, хистологичните признаци на повторение на заболяването 1 година след трансплантацията се откриват при 16% от пациентите. Симптомите на заболяването обикновено липсват, въпреки че някои пациенти имат сърбеж.

През първите 1-3 месеца се наблюдава намаляване на костната плътност, което може да има катастрофални последици. Вероятно остеопорозата се причинява от леглото на леглото и кортикостероидната терапия. След 9-12 месеца след трансплантацията започва образуването на нова кост и увеличаване на нейната плътност.

Имунна холангиопатия

Почти 5% от пациентите с начало на заболяването, напомнящи за първична жлъчна цироза, AMA в серума не се откриват. В същото време в серума се откриват високи титри на AHA и антитела срещу актин. Клиничните прояви на заболяването обикновено липсват. Хистологичните промени в черния дроб съответстват на модела на първичната жлъчна цироза. Назначаването на преднизолон води до известно подобрение на клиничните и биохимичните параметри. Хистологично се наблюдава намаляване на възпалението в черния дроб, но лезията на жлъчните пътища продължава и нивото на GGTP в серума е много високо. Болестта в тези случаи е комбинация от първична билиарна цироза и автоимунен хроничен хепатит.

Прогноза

Процесът на първична жлъчна цироза при отсъствие на симптоми е непредсказуем, което създава значителни трудности при диагностициране на заболяването при пациента и членовете на неговото семейство. В някои случаи симптомите не се развиват изобщо, други показват прогресивно влошаване. Понастоящем пациентите с първична билиарна цироза в крайния стадий с помощта на чернодробна трансплантация успяват да спасят живота.

Продължителността на живот с асимптоматичен поток на първична жлъчна цироза, в сравнение с индекса в популацията, не намалява. Описани в литературата като възможни симптоми на много по-различно, което вероятно определят от характеристиките на изследваните групи пациенти и изследователски методи. Продължителността на заболяването зависи от момента на поставяне на диагнозата. В специализираните центрове като клиниката Майо или безплатна Кралската болница, пациентите обикновено се наблюдава с по-късните стадии на болестта, така че вероятността от клинични прояви при тях е по-висока от тази на пациенти в регионални центрове като Осло или Нюкасъл. По принцип клиничните прояви при пациенти с асимптоматична първична жлъчна цироза се развиват след 2-7 години.

В случай на клинични прояви, прогнозирането е особено важно, тъй като позволява да се определи оптималното време за чернодробна трансплантация. Ако нивото на билирубин в серума непрекъснато надвишава 100 μmol / l (6 mg%), продължителността на живот на пациента няма да надвишава 2 години. В допълнение, степента на преживяемост е намалена в присъствието на клинични прояви в напреднала възраст, с хепатоспленомегалия, асцит и нивото на серумния албумин по-ниска от 435 микромола / л (ж 3%). Прогнозата е още по-лоша, ако хистологичното изследване разкрива некроза на стъпала, холестаза, мостова фиброза и цироза.

Вериозните вени се развиват средно при 31% от пациентите след 5,6 години и 48% от тях впоследствие кървят. Вероятността варикозни вени е по-висока при високо ниво на серумния билирубин и с подчертани хистологични промени. Ако се открият варикозни вени на хранопровода, процентът на оцеляване през годината е 83%, а в рамките на 3 години - 59%. След първото кървене, процентът на оцеляване през годината е 65%, а за 3 години - 46%.

Никой модел не може точно да прецени оцеляването на отделен пациент. Тези модели не отчитат редица фактори, които отразяват динамиката на заболяването. Те не могат да предскажат внезапни усложнения, застрашаващи живота, като кървене от разширени вени.

Краен етап трае около 1 година и се характеризира с бързо обостряне на жълтеница на фона на изчезването както на ксантома, така и на сърбеж. Нивата на албумина и общия холестерол в серума са намалени. Развийте едем и асцит. В крайния стадий има епизоди на чернодробна енцефалопатия с трудно спиране на кървенето, обикновено от разширени венозно-разширени вени на хранопровода. Причината за смъртта може да бъде и съпътстваща инфекция, понякога сепсис, причинен от грам-отрицателни бактерии.

Първичната билиарна цироза обикновено преминава към крайния етап в рамките на 15-20 години, въпреки че тези термини варират. Първичната билиарна цироза не може да повлияе на качеството на живота в продължение на много години. При пациенти с асимптоматичен ход на заболяването клиничните признаци обикновено се появяват след 2-7 години, но те могат да се появят след 10-15 години. След появата на клинични симптоми, средната продължителност на живота е 10 години. Бързо предсказуем за прогресия на заболяването са бързото нарастване на симптоми, прогресия, хистологични промени на възрастен пациент, поява на оток, присъствието на автоимунни заболявания и свързаните с тях промени по отношение на билирубин, албумин, или MF сименс. Прогнозата е неблагоприятна, ако сърбежът изчезне, ксантомите се свиват и се понижава нивото на серумния холестерол.

Първична билиарна цироза - автоимунно чернодробно заболяване, характеризиращо се с прогресивна деструкция на интрахепаталните жлъчни пътища, водещи до холестаза, цироза и чернодробна недостатъчност. Пациентите, когато се разглеждат обикновено няма оплаквания, но могат да се оплакват от умора, или могат да покажат признаци на холестаза (например, сърбеж, стеаторея) и цироза (например, портална хипертония, асцит). Лабораторните изследвания показват холестаза, повишени нива на IgM и наличието на характерни антимитохондриални антитела в серума. Често е необходима чернодробна биопсия, за да се провери диагнозата и етапа на процеса. Лечението включва урсодеоксихолова киселина, холестирамин (със сърбеж), допълнително мастноразтворими витамини и с прогресиране на заболяването - чернодробна трансплантация.

[44]