Хидроперикард

Перикардът е фиброзната мембрана, заобикаляща сърцето - перикарда, в кухината на който под въздействието на различни патологични фактори може да се натрупа излишна течност, която се диагностицира като хидроперикард, перикарден излив (излив) или воднянка на перикардната торбичка. Това състояние може да бъде животозастрашаващо и изисква идентификация и адекватно лечение.

Невъзпалителният перикарден излив е код I31.3 в ICD-10.

Епидемиология

Според чуждестранни проучвания сред причините за перикарден излив 15-30% са перикардити и различни инфекции; 12-23% - онкология; 5-15% - патологии на съединителната тъкан; 15-20% са ятрогенни причини.

В развиващите се страни туберкулозата е причина за хидроперикард в повече от 60% от случаите. При наличие на ХИВ перикарден излив се случва средно при една четвърт от пациентите. Идиопатичният хидроперикард представлява до половината от случаите.

При новородените с поднормено тегло разпространението на натрупването на течности в перикардната кухина по време на парентерално хранене чрез централен венозен катетър се оценява на 1-3% (със смъртност поради сърдечна тампонада до 30-40%). [1]

Причини хидроперикард

Всяко натрупване на течност в телесните кухини може да е признак на заболяването. И най-честите причини за хидроперикард включват:

• възпаление на перикардната торбичка - ексудативен, вирусен и  туберкулозен перикардит ;
• застойна  сърдечна недостатъчност ;
• остър миокарден инфаркт с развитието  на синдром на Дреслър ; [2]
• вирусен миокардит ;[3]
• паразитно увреждане на перикарда, например с  трихинелоза ;
• автоимунни заболявания като  ревматични сърдечни заболявания , ревматоиден артрит,  системен лупус еритематозус  (SLE);
• метастази на рак на белия дроб, рак на гърдата, меланом, неходжкинов лимфом; [4]
• тъпа и проникваща травма на сърцето.

Хидроперикард се наблюдава при пневмония, особено ако е причинена от микоплазма или Haemophilus influenzae - с усложнения под формата на плеврит, перикардит или миокардит.

Хидроперикардът се среща при хипотиреоидизъм - неговата форма на микседем и автоимунен тиреоидит.

Експертите наблюдават връзката на хидроперикарда с натрупването на течност в други кухини. По-специално, излив в една или и двете плеврални кухини или хидроторакс и хидроперикард се появяват в случаите на левостранен  ексудативен плеврит  (особено туберкулозен), белодробна саркоидоза, сърдечна недостатъчност, миокардит, СЛЕ. Наранявания на гръдния кош.

При пациенти с  едематозни синдроми  - сърдечни или нефротични, както и с цироза на черния дроб, могат да се развият едновременно оток на подкожната тъкан - анасарка, хидроперикард и  асцит , т.е. Когато течността се натрупва в коремната кухина под формата на перитонеална излив.

Заместването на белодробни клетки със съединителна тъкан - пневмофиброзата и хидроперикардът са най-често свързани с такова автоимунно заболяване като системна склеродермия. Прочетете повече в публикацията -  Характеристики на сърдечно увреждане при системна склеродермия

Освен това е възможен ятрогенният произход на натрупването на  течности в перикарда : след операция на отворено сърце; след лъчетерапия за медиастинални злокачествени заболявания и обща химиотерапия на рака; с продължителна употреба на някои съдоразширяващи, противотуберкулозни и антиепилептични лекарства. [5], [6]

Често се отбелязва идиопатичен хидроперикард.

Хидроперикард при плода и новородените

Основните фактори, причиняващи хидроперикард в плода, са вътрематочни инфекции; хромозомни аномалии; резус конфликт по време на бременност ; пренатална анемия, сърдечна недостатъчност, генерализиран оток на плода - воднянка с анасарка, хидроторакс и перикарден излив; сърдечно заболяване под формата на изпъкване на стената (дивертикул) на лявата камера.

Вроденият хидроперикард при новородени е рядък и излишната течност в перикардната торбичка може да е резултат от анемия, хипоалбуминемия, сърдечна недостатъчност, както и диафрагмална херния, частично изместване на диафрагмата в гръдната кухина или хипертрофия на перикарда с белодробна компресия (и тежка белодробна) недостатъчност).

Когато бебетата са значително недоносени, перикардният излив е идиопатичен или се дължи на проблеми с функционирането на сърцето и белите дробове. В допълнение, бебета с много ниско тегло при раждане, които се намират в болница за майчинство и получават  парентерално хранене  чрез централен венозен катетър, могат да развият усложнения под формата на натрупване на течност в перикарда.

Рискови фактори

Експертите се позовават на броя на рисковите фактори за развитието на хидроперикард:

• вирусни, бактериални, гъбични инфекции и паразитни инвазии;
• системни възпалителни заболявания и автоимунни заболявания на съединителната тъкан;
• патология на аортата, по-специално нейната дисекция (при деца - с наследствен синдром на Марфан);
• проблеми с щитовидната жлеза и дефицит на хормони, стимулиращи щитовидната жлеза;
• бъбречна недостатъчност с уремия;
• цироза на черния дроб;
• метаболитни нарушения и анемия;
• онкологични заболявания и метастази на ракови тумори;
• съдова катетеризация, сърдечна хирургия, хемодиализа (което може да причини усложнения).

Патогенеза

Перикардната торбичка, която е прикрепена към диафрагмата, гръдната кост и ребрения хрущял, съдържа сърцето, корените на аортата и други големи кръвоносни съдове. Между двата слоя на  перикарда  (париетален и висцерален) има пространство или кухина с малко количество (около 20-30 ml) течност, която съдържа протеини, мезотелиални клетки, лимфоцити, гранулоцити, макрофаги и ензими. Течността е необходима за защита на миокарда от инфекции и намаляване на триенето по външната му повърхност по време на сърдечни контракции.

Патогенезата на хидроперикарда се обяснява с увеличаване на производството на перикардна течност (ексудат) в отговор на възпалителен процес или увреждане на тъканите. Освен това в цитоплазмата на сърдечните клетки, в еритроцитите и мононуклеарните фагоцити (тъканни макрофаги) се повишава нивото и активността на редица ензими (циклооксигенази, лактат дехидрогеназа и др.).

Също така, поради повишаване на системното венозно, капилярно хидростатично и осмотично налягане, се нарушава дренажът и реабсорбцията на течността на перикарда през капилярите и лимфните съдове на париеталния му слой.

При инфекция или промяна на капилярните мембрани се образува ексудат, със заболявания от системно естество, транссудат.

Симптоми хидроперикард

До голяма степен клиничните симптоми на хидроперикарда зависят от скоростта, с която се натрупва течност, но не винаги е свързана с нейния обем.

Ако в рамките на няколко дни се образува излишна течност, хидроперикардът е остър; когато образуването на ексудат продължава от седмица до три месеца, състоянието се счита за подостро; с хроничен хилроперикард, процесът продължава повече от три месеца.

И когато натрупването на серозна течност се случва постепенно, тогава изразени симптоми могат да отсъстват дори в случаите на умерения й обем (200-250 ml). [7]

Съществуващата и класификация на хидроперикарда по обем, която прави разлика между три основни степени:

• минимален или малък хидроперикард - с натрупване на по-малко от 100 ml течност (силуетът на сърцето на рентгенограмата се увеличава с по-малко от 10 mm, или размерът на ехо-отрицателното пространство, визуализирано чрез ехокардиография, не надвишава 10 mm);
• - умерена степен - 100-500 ml (увеличение на контурите на сърцето с 10-20 mm, а размерът на ехо-отрицателното пространство също е 20 mm);
• масивен хидроперикард - повече от 500 ml (със сърдечен силует, надвишаващ нормата с повече от 20 mm, със същия цифров индикатор според ехокардиографска оценка).

Натрупаната течност причинява повишаване на налягането в перикардната кухина и води до компресиращ ефект върху сърцето, така че първите признаци ще се проявят чрез компенсаторна тахикардия и чувство на тежест в гърдите вляво.

Също така, хидроперикардът може да се прояви: задух и задух при легнало положение; намаляване на кръвното налягане и световъртеж; нарушение на сърдечния ритъм и отслабване на пулса; цианоза и подуване на лицето; подуване на повърхностни вени на врата, както и болка в гърдите (зад гръдната кост или в областта на сърцето), излъчваща се към лопатката и рамото, и суха кашлица - особено при пациенти с масивен перикарден излив.

Усложнения и последствия

Каква е опасността от хидроперикард? Бързото натрупване на течност в перикарда може да причини тежка компресия на сърцето с нарушен кръвен поток и липса на кислород в организма поради ограничаване на диастолното запълване на сърцето и намаляване на ударния обем и сърдечния дебит. В остри ситуации това може да доведе до  сърдечна тампонада  с нарушена хемодинамика и критична хипотония, което може да бъде фатално.

В допълнение, възможните последици и усложнения на хроничния хидроперикард са свързани с фиброзно удебеляване и калцификация на стените на перикарда, диагностицирани като констриктивен перикардит или "бронирано" сърце.

Диагностика хидроперикард

Диагностиката на хидроперикарда включва анамнеза, преглед на пациента и пълен  преглед на сърцето .

Необходими са общи клинични и подробни биохимични кръвни изследвания (за различни антитела, еозинофили, нива на TSH и др.). При съмнение за бактериална или туморна етиология на излива е необходимо биохимично изследване на перикардната течност (за бактерии, вируси, туморни маркери). За получаване на проба се извършва пункция - диагностична перикардиоцентеза под контрола на ехокардиография или рентгенова снимка. В тези случаи може да се наложи перикардна биопсия.

Решаващата роля играе инструменталната диагностика -  инструментални методи за изследване на сърцето . И така, на ЕКГ с хидроперикард с голямо количество ексудат се наблюдава редуване на напрежението на вентрикуларния комплекс (QRS): когато лявата камера е близо до повърхността на гръдния кош, тя се увеличава и когато вентрикулът се отклонява, намалява. Експертите наричат това „люлеене“ на сърцето в перикарда. [8]

Рентгенография на гръдния кош, когато течността се натрупва в перикардната кухина, разкрива увеличаване на силуета на сърцето, но ако обемът на излива е незначителен, няма да го покаже.

При компютърна томография на КТ на гръдния кош признаци на хидроперикард са разширяване на контурите на сърцето с ниска плътност (до 20-30 HU). Въпреки това, обикновено CT и MRI не се използват за диагностициране на перикарден излив, тъй като най-ефективният образен метод в този случай е ултразвукът на сърцето -  ехокардиография . И за идентифициране на течност в плевралната кухина - ултразвук на гръдния кош. [9], [10]

Ултразвукови признаци на хидроторакс и хидроперикард - анехогенно (ехо-отрицателно) пространство в плевралната кухина и между двата слоя на перикарда, зад сърцето (в атриовентрикуларната бразда). Нещо повече, в перикардната кухина течността обикновено се идентифицира само в систола, когато сърцето се отдалечава от вътрешната повърхност на перикардната торбичка.

Диференциална диагноза

Провежда се диференциална диагностика с ексудативен перикардит,  хемоперикард , мускулна хипертрофия на сърцето. Също така ексудативният излив се диференцира от транссудата. [11]

Лечение хидроперикард

Ако е възможно, лечението на хидроперикард трябва да елиминира първопричината му и изборът на метод се определя, преди всичко, от етиологията. Тоест те  лекуват перикардит  или миокардит, пневмония или плеврит, хипотиреоидизъм или рак. [12]

При медикаментозната терапия на перикарден излив с възпалителен произход се използват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), тоест лекарства като: Аспирин (0,7-1 g на ден в продължение на 10 дни); Ибупрофен  (0,6 g два пъти дневно); Индометацин (50 mg два пъти дневно). Трябва да се има предвид, че при гастрит и язва на стомаха тези лекарства са противопоказани.

Антибиотиците се предписват за лечение на хидроперикард, причинен от микробна инфекция, а в случаи на сърдечна недостатъчност - диуретици (със серумен контрол на натрия).

За повтарящи се изливи се използват НСПВС и колхицин (дневна доза - 1 mg), а в случай на системни възпалителни заболявания -  глюкокортикоиди , например Преднизолон или Дексаметазон (дневната лоза е 0,2-0,5 mg на килограм телесно тегло). [13]

Не си струва самостоятелно - без да се консултирате с лекар - да използвате алтернативни методи, по-специално билколечение, приемане на отвари от листа от червена боровинка, билка от мечо грозде, гола херния, хвощ или блатна суха трева. [14]

Хирургично лечение е премахването на течност, която се е натрупала в перикардната кухина, подробностите в публикацията -  пробиване перикарда перикардиоцентеза  [15],  [16], [17]

При чести рецидиви на излива може да се извърши минимално инвазивна операция за създаване на така наречения перикарден прозорец - малък отвор в лигавицата на перикардната торбичка за оттичане на натрупващата се течност. [18]

Предотвратяване

В повечето случаи няма начин да се предотврати появата на хидроперикард. [19]

Прогноза

Като се има предвид, че хидроперикардът се появява по различни причини, прогнозата за неговия резултат не може да бъде еднакво благоприятна във всички случаи. Въпреки че малки натрупвания на серозна течност могат да изчезнат спонтанно или да изискват минимална терапевтична намеса.