Пневмония при дете

Пневмония при деца - остра инфекциозна болест главно бактериален произход характеризира с фокални лезии на респираторни отдели на белите дробове, респираторни заболявания и intraalveolar ексудация и филтриращите промени в рентгенова светлина. Наличието на рентгенографски данни за белодробна инфилтрация паренхимни - за "златен стандарт" диагноза пневмония, способен да го отличава от бронхит и бронхиолит.

Код по МКБ-10

• J12 Вирусна пневмония, некласифицирана другаде.
• J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae.
• J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae (пръчица на Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде.
• J16 Пневмония, причинена от други инфекциозни агенти, некласифицирани другаде.
• J17 Пневмония при заболявания, класифицирани другаде.
• J18 Пневмония без определяне на патогена.

Епидемиология на пневмония при деца

Пневмонията е диагностицирана при приблизително 15-20 случая на 1000 новородени, приблизително 36-40 случая на 1000 деца в предучилищна възраст години, а в училището и тийнейджъри с диагноза "пневмония" се определя на около 7-10 случаи на 1000 деца и юноши ,

Честотата на вътреболнична пневмония зависи от условни и възраст на пациентите (до 27% от всички болнични инфекции), тя е максимални при кърмачета, особено недоносени деца и, както и при деца, подложени на операция, травма, изгаряния и др

Смъртността от пневмония (заедно с грипа) е средно 13,1 на 100 000 души. И най-високата смъртност се наблюдава през първите 4 години от живота (достига 30.4 на 100 000 население), най-малката (0.8 на 100 000 население) се наблюдава на възраст 10-14 години.

Смъртността от болнична пневмония, според Националната система за мониторинг на нозокомиални инфекции в Съединените щати, е била 33-37% в началото на миналия и настоящия век. В Руската федерация смъртността на децата от болнична пневмония в този период не е проучена.

[1], [2], [3], [4],

Причини за пневмония при деца

Най-честите причинители на пневмония придобита в обществото - стрептококова пневмония (20-60%), Mycoplasma пневмония (5-50%), този микроорганизъм (5-15%), Chlamydia трахоматис (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и други - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Одноко необходимата учитывать, что этиология пневмоний у детей и под-ростков весьма свежана с возрастом.

През първите 6 месеца от живота на детето, етиологичната роля на пневмокока и хемофилния пръстен е незначителна, тъй като антителата срещу тези патогени се предават между тях. Водещата роля в тази възраст играят Е. Coli, K. Pneumoniae и S. Aureus. Етиологичното значение на всеки от тях не превишава 10-15%, но те определят най-тежките форми на заболяването, усложнени от развитието на инфекциозно токсичен шок и разрушаване на белите дробове. Друга група пневмонии на тази възраст е пневмонията, причинена от атипични патогени, най-вече C. Trachomatis, при които децата са заразени от майката интранатно, рядко в първите дни от живота. Възможно е също да се зарази R. Carinii, което е особено важно за недоносените деца.

От 6 месеца до 6-7 години на пневмония, главно причинява S. Pneumoniae (60%). Често засети и капсулирани хемофилни пръчки. H. Influenzae тип b са по-рядко (7-10%), причинява като правило тежка пневмония, усложнена от разрушаването на белите дробове и плеврит.

Пневмония, причинена от S. Aureus и S. Pyogenis, се открива в 2-3% от случаите, обикновено като усложнения при тежки вирусни инфекции като грип, варицела, морбили и херпес. Пневмония, причинена от атипични патогени при деца от тази възраст се дължи главно на M. Pneumoniae и C. Pneumoniae. Трябва да се отбележи, че ролята на M. Pneumoniae очевидно се е увеличила през последните години. Микоплазмената инфекция е най-често диагностицирана във втората или третата година от живота и инфекцията с C. Pneumoniae при деца на възраст над 5 години.

Вирусите при деца от тази възрастова група могат да бъдат както независима причина за заболяването, така и участник във вирусно-бактериални асоциации. Най-важният е респираторен синцитиален (PC) вирус, който се среща в приблизително половината случаи на вирусни и вирусно-бактериални заболявания. В една четвърт от случаите параинфлуенца вирусите от типове 1 и 3 стават етиологичен фактор. Гриите А и В вирусите и аденовирусите играят малка роля. Раривируси, ентеровируси, коронавируси рядко се откриват. Също така са описани пневмония, причинена от вируси на морбили, рубеола и варицела. Както вече беше споменато, в допълнение към независимото етиологично значение, респираторно-вирусна инфекция при деца от ранна възраст и предучилищна възраст е практически задължителен фон за развитието на бактериално възпаление.

Причините за пневмония при деца на възраст над 7 години и юноши практически не се различават от тези на възрастните. Най-честата пневмония е причинена от S. Pneumoniae (35-40%) и M. Pneumoniae (23-44%), по-рядко S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae тип L и такива причинители като Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli и др.) И S. Aureus, практически не се срещат.

Особено заслужава да се спомене пневмонията при пациенти с имунна недостатъчност. Деца с първична клетъчна имунна в HIV-инфектирани пациенти със СПИН и по-вероятно да причини пневмония Pneumocysticus каринии, и гъбички от рода Candida, както и М. Авиум-intracellare и цитомегаловирус. В хуморална имунна често покритие S. Пневмония и Staphylococci и ентеробактерии, неутропения - Грам отрицателни чревни бактерии и гъбички.

Причини за придобита от общността пневмония при имунокомпрометирани пациенти

Групи пациенти	Патогени
Пациенти с първичен клетъчен имунен дефицит	Пневмоцисти Гъби от вида Candida
Пациенти с първична хуморална имунна недостатъчност	Пневмококи Стафилококи Ентеробактерии
Пациенти с придобита имунна недостатъчност (HIV-инфектирани пациенти, болни от СПИН)	Пневмоцисти Цитомегаловируси Mycobacterium tuberculosis Гъби от вида Candida
Пациенти с неутропения	Грам-отрицателни ентеробактерии Фунги от рода Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Патогенеза на пневмония при деца

От характеристиките на патогенезата на пневмонията при малките деца най-ниско ниво на противоинфекциозна защита е най-важно. Освен това може да се отбележи и относителната недостатъчност на мукоцилиарния клирънс, особено при респираторна вирусна инфекция, която като правило започва с пневмония при дете. Тенденцията към подуване на лигавицата на дихателните пътища и образуването на вискозни храчки също допринася за нарушаване на мукоцилиарния клирънс.

Има четири основни причини за пневмония:

• аспирация на секрецията на орофаринкса;
• вдишване на аерозоли, съдържащи микроорганизми;
• хематогенно разпространение на микроорганизми от екстрапулмонарния фокус на инфекцията;
• директно разпространение на инфекция от съседни засегнати органи.

При децата най-важното е микровладяването на секрецията на орофаринкса. Аспирацията на голямо количество съдържание на горните дихателни пътища и / или стомаха е характерна за новородените и децата от първите месеци от живота. По-рядко аспирация по време на хранене и / или с повръщане и регургитация. При деца от ранна възраст и предучилищна възраст обструкцията на дихателните пътища е най-значима, особено в случай на бронхиален обструктивен синдром.

Фактори, предразполагащи към аспирация / микроаспирация

• Енцефалопатия с различен произход (posthypoxic, с малформации на мозъка и наследствени заболявания, конвулсивен синдром).
• Дисфагия (синдром на повръщане, панкреас на хранопровода, ахалазия, гастроезофагеален рефлукс).
• Bronchoobstructive синдром с респираторна, включително вирусна инфекция.
• Механични смущения на защитните бариери (назогастрална тръба, трахеална интубация, трахеостомия, езофаггастодуденоцескопия).
• Повтарящо се повръщане по време на чревна пареза, тежки инфекциозни и соматични заболявания.

Какво причинява пневмония?

Симптоми на пневмония при деца

Класически симптоми на пневмония при децата са неспецифични - е задух, кашлица (с храчки и без него), повишена температура, слабост, симптоми на интоксикация. Тя трябва да се приеме за развитие на пневмония, ако детето е с кашлица и / или недостиг на въздух, особено когато се комбинира с увеличаване на телесната температура. Подходящи ударни и аускултаторна промени в белите дробове, а именно, скъсяването на звука на ударни, затихване, или, обратно, появата на бронхиална дишане, крепитации или фино хрипове определят само в 50-77% от случаите. Трябва да се помни, че в ранна детска възраст, особено при малки бебета, тези симптоми са характерни за почти всички остри респираторни инфекции, както и физическите промени в белите дробове при пневмония в повечето случаи (с изключение на лобарен пневмония) са почти неразличими от промени в бронхит.

Симптоми на болнична (нозокомиална) пневмония при деца

Според СЗО симптомите на пневмония при деца се характеризират със следните симптоми:

• фебрилно състояние с телесна температура над 38 ° C в продължение на 3 дни или повече;
• задух (с дихателни движения над 60 на минута за деца под 3 месеца, повече от 50 на минута - до 1 година, повече от 40 на минута - до 5 години);
• отдръпване на съвместими места на гърдите.

Класификация

Пневмонията при деца обикновено се разделя според условията на тяхното възникване за извънболнична (домашна) и болнична (болница, нозокомиална). Изключение е пневмонията на новороденото, което е разделено на вродена и придобита (постнатална). Постнаталната пневмония от своя страна също може да бъде придобита от общността и болница.

При придобитата в обществото пневмония (ЕП) се разбира заболяване, което се е развило при нормални условия на живот на детето. Под болнична пневмония (ПП) - заболяване, което се развива след тридневен престой на детето в болницата или в първите 3 дни след освобождаването му.

Обичайно е да се обмисли болнична пневмония, свързана с вентилатора (VAGP) и несвързана с вентилация болнична пневмония (HAAMP). Ранните WAGPs, които се развиват през първите 3 дни на механична вентилация на белите дробове (IVL), и късно, развиващи се от 4 дни IVL, се отличават.

Пневмония може да повлияе на целия бял дроб фракция (пулмонарен пневмония), един или повече сегменти (или сегментна polysegmental пневмония), кухина или алвеоли група (лобуларен пневмония), съседен на бронхите (бронхопневмония), или да повлияе на интерстициума (интерстициална пневмония). Тези различия се определят основно от физически и рентгеново изследване.

На тежестта, степента на унищожаване на белодробен паренхим, присъствието на токсични и излъчват netyazholye усложнения и тежка, опростен и усложнява от пневмония.

Усложненията включват пневмония токсичен шок за развитието на множествена органна недостатъчност и унищожаване на белодробен паренхим (були абсцеси), плеврален участие в развитието на инфекциозен процес с плеврит, пневмоторакс или емпиема, медиастинит и т.н.

Видове пневмония

[11], [12], [13],

Усложнения на пневмония при деца

[14], [15], [16], [17],

Интра-белодробно разрушаване

Интрапулмонарно разграждане представляват гноясване за образуване на бик или абсцеси на мястото на клетъчна инфилтрация в белия дроб, причинени от някои серотипове стафилококи, Н. Грип тип Ь, хемолитични стрептококи, Klebsiella, Pseudomonas Aeruginosa. Белодробна гноясване придружени от повишена температура и неутрофилите левкоцитоза до изпразване, което се извършва или в бронхите, придружен от повишена кашлица, или плеврална кухина, причиняващи pneumoempyema.

Синпневомонична плеврит

Синфункционалната плеврит може да причини всякакви бактерии и вируси, като се започне с пневмококи и завърши с микоплазма и аденовирус. Гноен ексудат се характеризира с ниско рН (7.0-7.3), цитоза над 5000 левкоцити в 1 μl. В допълнение, ексудатът може да бъде фибрино-гноен или хеморагичен. При адекватна антибактериална терапия, ексудатът губи гноен характер, а плевритът постепенно се решава. Пълното възстановяване обаче възниква след 3-4 седмици.

Метапневмонична плеврит

Метапуниевият плеврит обикновено се развива на етапа на резистентност на пневмококова, по-рядко - хемофилна пневмония. Основната роля при неговото развитие принадлежи на имунологичните процеси, по-специално на образуването на имунни комплекси в плевралната кухина на фона на разпадането на микробните клетки.

Както вече беше споменато, метапневмоничната плевразия се развива при разтваряне на пневмония в 1-2 дни при нормална или под нормална температура. Температурата на тялото отново се повишава до 39.5-40.0 ° C, изразява се нарушение на общото състояние. Тревожният период трае средно 7 дни, а антибиотичната терапия няма ефект върху него. Рентгеновите лъчи разкриват плеврит с фибринови люспи, при някои деца ехокардиографията разкрива перикардит. При анализа на периферната кръв броят на левкоцитите е нормален или намален и ESR се увеличава до 50-60 mm / h. Резорбцията на фибрин протича бавно, в рамките на 6-8 седмици, поради ниската фибринолитична активност на кръвта.

Пиопневмоторакс

Pyopneurmotorax се развива в резултат на пробив на абсцес или була в плевралната кухина. Има увеличение на количеството въздух в плевралната кухина и вследствие на това изместване на медиастинума.

Piopnevmotorax обикновено се развива неочаквано: синдроми на остра болка, нарушения на дишането до дишане. При опънатия клапан с пиопневмотор, е показана спешна декомпресия.

Симптоми на пневмония

Диагностика на пневмония при деца

При физичния преглед се отделя специално внимание на идентифицирането на следните симптоми:

• съкращаване (зачервяване) ударно звучене върху засегнатата област на белия дроб;
• локално бронхиално дишане, звукови малки мехурчета, или вдъхновение при аускултация;
• повишен бронхофоничен и гласов трепет при по-големи деца.

В повечето случаи тежестта на тези симптоми зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на процеса, възрастта на детето, наличието на съпътстващи заболявания. Трябва да се помни, че при около 15-20% от пациентите могат да липсват физически симптоми и кашлица.

Анализът на периферната кръв трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за пневмония. Броят на левкоцитите около 10-12 × ^{10 9} / l показва висока вероятност за бактериална инфекция. Левкопения по-малка от 3х10 ⁹ / l или левкоцитоза над 25х 10 ⁹ / l - неблагоприятни прогностични признаци.

Радиографията на гръдните органи е основният метод за диагностициране на пневмония. Основният диагностичен признак е възпалителен инфилтрат. Освен това се оценяват следните критерии, които показват тежестта на заболяването и помощ при избора на антибиотична терапия:

• инфилтрация на белите дробове и нейното разпространение;
• наличие или отсъствие на плеврален излив;
• наличие или отсъствие на разрушаване на белодробния паренхим.

Повторната радиография позволява да се оцени динамиката на процеса на фона на лечението и пълнотата на възстановяването.

По този начин, клинични и радиологични критерии за поставяне на диагнозата, придобита в обществото пневмония е наличието на промени в белите дробове инфилтративния характер, разкрити от рентгенови лъчи на гърдите, съчетани с най-малко два от следните клинични симптоми:

• остра фебрилна поява на заболяването (Т> 38.0 ° С);
• кашлица;
• аускулативни признаци на пневмония;
• левкоцитоза> 10x10 ⁹ / l и / или промяна на болката> 10%. Важно е да запомните, че клинико-радиационната диагноза не може да бъде приравнена с етиологична диагноза!

Биохимичният анализ на кръвта е стандартен метод за изследване на деца с тежка пневмония, които трябва да бъдат хоспитализирани. Определете активността на чернодробните ензими, нивото на креатинина и уреята, електролитите в кръвта. В допълнение се определя киселинно-базовото състояние на кръвта. Пулсовата оксиметрия се извършва при малки деца.

Кръвната сеитба се извършва само с тежка пневмония и, ако е възможно, преди употребата на антибиотици за целите на поставянето на етиологична диагноза.

Микробиологичното изследване на храчките в педиатрията не се използва широко поради техническите трудности при събирането на храчки при деца на възраст под 7-10 години. Провежда се основно с бронхоскопия. Като материал за изследването се взема кашлица, аспири от назофаринкса, трахеостомията и ендотрахеалната епруветка, която засява пунктираното плеврално съдържание.

Серологичните методи за изследване също се използват за определяне на етиологията на заболяването. Увеличаването на титрите на специфични антитела в сдвоени серуми, взети в острия период и по време на периода на възстановяване, може да показва микоплазмена, хламидиална или легионела инфекция. Този метод обаче не влияе на тактиката на лечение и има само епидемиологично значение.

Компютърната томография има 2 пъти по-висока чувствителност при откриване на огнища на инфилтрация в долните и горните листа на белите дробове. Използвайте го, когато провеждате диференциална диагноза.

Фиброблохоскопията и други инвазивни техники се използват за получаване на материал за микробиологично изследване при пациенти с тежки нарушения на имунитета и при диференциална диагноза.

[18], [19], [20]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на пневмония при деца е тясно свързана с възрастта на детето, тъй като се определя от характеристиките на белодробната патология в различните възрастови периоди.

В ранна детска възраст необходимостта от диференциална диагноза възниква при заболявания, които са трудни за лечение. В тези случаи трябва да се помни, че пневмонията може да усложни други патологии, а клиничните прояви на респираторната недостатъчност могат да се дължат на други условия:

• аспирация;
• чуждо тяло в бронхите;
• не предварително диагностицирани с трахеоезофагеална фистула, гастроезофагеален рефлукс;
• малформации на белия дроб (споделен емфизем, колобома), сърце и големи съдове;
• циститна фиброза и дефицит на агантхитрипсин.

При деца на 2-3 години и в по-напреднала възраст трябва да се заличат:

• Синдром на Kartagener;
• хемосидероза на белите дробове;
• неспецифичен алвеолит;
• селективен имунен дефицит IgA.

Търсене за диагностика в тази възраст на пациентите е базиран на ендоскопско изследване на трахеята и бронхите, държейки сцинтиграфия и белодробна ангиография за кистозна фиброза проби, определяне agantitripsina на концентрация и др. Най-накрая, във всички възрастови групи е необходимо да се изключат белодробна туберкулоза.

При пациенти с тежки имунни дефекти при появата на диспнея и фокално-инфилтриращи промени в белите дробове е необходимо да се изключат:

• прогресиране на основното заболяване;
• включване на белите дробове в основния патологичен процес (например при системни заболявания на съединителната тъкан);
• последиците от продължаващата терапия (лекарствено увреждане на белите дробове, радиационен пневмонит).

Диагностика на пневмония

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лечение на пневмония при деца

Лечението на пневмония при деца започва с определяне на мястото, където ще се проведе (с придобита от общността пневмония) и незабавното прилагане на антибиотична терапия на всеки пациент с предполагаема пневмония.

Показания за хоспитализация при пневмония при деца са тежестта на заболяването, както и наличието на рискови фактори за неблагоприятно заболяване (модифициране на рисковите фактори). Те включват:

• възрастта на детето е по-малко от 2 месеца, независимо от тежестта и степента на процеса;
• възрастта на детето е до 3 години с лобарния характер на белодробната лезия;
• поражение на два или повече лимфа на белите дробове (независимо от възрастта);
• деца с тежка енцефалопатия с някакъв генезис;
• деца от първата година от живота с вътрематочна инфекция;
• деца с хипотрофия с II-III степен на генезис;
• деца с вродени малформации, особено с вродени сърдечни дефекти и големи съдове;
• деца, страдащи от хронични белодробни заболявания (включително бронхопулмонална дисплазия и бронхиална астма), сърдечно-съдова система, бъбреци, както и онкохематологични заболявания;
• пациенти с имунен дефицит (приемащи дългосрочни глюкокортикоиди, цитостатици);
• неспособност за адекватна грижа и изпълнение на всички медицински рецепти у дома (социално слаби семейства, лоши социални условия, религиозни убеждения на родителите и т.н.);

Индикацията за хоспитализация в отдела за интензивно отделение или отделение за интензивно лечение, независимо от модифицирането на рискови фактори, е подозрение за пневмония при наличие на следните симптоми:

• честотата на дихателните движения е повече от 80 на минута за деца от първата година от живота и повече от 60 на минута за деца над 1 година;
• отдръпване на вдлъбнатината при дишането;
• зачервяване на дишането, нарушаване на ритъма на дишане (апнея, задух);
• признаци на остра сърдечно-съдова недостатъчност;
• нелечими или прогресиращи хипотермии;
• нарушено съзнание, гърчове.

Показания за хоспитализация хирургически единица или в ICU / OIT да проявяват адекватна хирургическа помощ - развитие на белодробни усложнения (sinpnevmonichesky плеврит, metapnevmonichesky плеврит, плеврален емпиема, бял дроб унищожаване и др.).

Антибактериално лечение на пневмония при деца

Основният метод за лечение на пневмония при деца е антибактериалната терапия, която е предписана емпирично преди резултатите от бактериологичното изследване. Както е известно, резултатите от бактериологичното изследване стават известни след 2-3 дни или повече след събирането на материала. Освен това, в по-голямата част от случаите на леко заболяване, децата не са хоспитализирани и извършват бактериологични изследвания. Ето защо е толкова важно да се знае за вероятната етиология на пневмония в различните възрастови групи.

Индикация за заместване на антибиотик / антибиотици - липсата на клиничен ефект за 36-72 часа, както и развитието на нежелани реакции.

Критерии за липса на антибактериална терапия:

• запазване на телесната температура над 38 ° C;
• влошаване на общото състояние;
• увеличаване на промените в белите дробове или в плевралната кухина;
• повишаване на диспнея и хипоксемия.

Ако прогнозата е неблагоприятна, лечението се извършва в съответствие с принципа на де-ескалация, т.е. Започва с антибактериални лекарства с възможно най-широк спектър на действие, последвано от преход към по-тесен спектър.

Характеристики на етиологията на пневмония деца по време на първите 6 месеца от живота правят лекарства избор дори когато netyazholoy пневмония инхибитор защитено амоксицилин (амоксицилин + клавуланова киселина) или цефалоспорин II поколение (цефуроксим или цефазолин), с тежка пневмония - III цефалоспорини поколение (цефтриаксон, цефотаксим) като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди, или в комбинация amoksiklav + клавуланова киселина с аминогликозиди.

При дете до 6 месеца при нормална или подлеплива температура, особено при наличие на обструктивен синдром и признаци на вагинален хламидия при майката, може да се мисли за пневмония, дължаща се на C. Trachomatis. В тези случаи е целесъобразно незабавно да се назначи макролиден антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) вътре.

Преждевременно родените деца трябва да са запознати с възможността от пневмония, причинена от R. Carinii. В този случай заедно с антибиотици назначават ко-тримоксазол. При потвърждаване на етиологията на пневмоцистита те преминават към монотерапия с котриноксазол, който трае не по-малко от 3 седмици.

В пневмония, обременени от присъствието на модифициращи фактори или с висок риск от неблагоприятен резултат, лекарства избор - инхибитор защитено амоксицилин в комбинация с аминогликозиди или цефалоспорини III или IV поколение (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на заболяването , карбапенеми (имипенем + циластатин от първия месец от живота, меропенем от втория месец от раждането). Когато се прилага стафилококи линезолид или ванкомицин самостоятелно или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на заболяването.

Алтернативни лекарства, особено в случаи на развитие на разрушителни процеси в белите дробове, - линезолид, ванкомицин, карбапенеми.

Изборът на антибактериални лекарства при деца през първите 6 месеца от живота с пневмония

Форма на пневмония	Лекарства по избор	Алтернативна терапия
Умерена, тежка пневмония	Амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорини от второ поколение	Цефалоспорини II и III поколения в монотерапия
Тежка типична пневмония	Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в моноте­рапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в моноте­рапии или в сочетании с аминогликозидами	Карбапенеми
Атипичная пневмония	Макролиден антибиотик	-
Атипична пневмония при недоносено бебе	Ко-тримоксазол

На възраст от 6-7 месеца до 6-7 години при избора на начална антибактериална терапия се разграничават три групи пациенти:

• пациенти с лека пневмония, които нямат модифициращи фактори или които имат модифициращи фактори от социалния план;
• пациенти с тежка пневмония и пациенти с модифициращи фактори, претеглящи прогнозата на заболяването;
• пациенти с тежка пневмония и висок риск от нежелани реакции.

Пациентите от първата група е най-целесъобразно да се определи антибактериални вътре (амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина или цефуроксим поколение цефалоспорин II). Но в някои случаи (липса на увереност в извършване на задачи достатъчно тежък дете състояние недостатъчност майка хоспитализация и др.) Justified стъпка метод на лечение: първите 2-3 дни антибиотици се прилагат парентерално, след това, с подобряването или стабилизиране на състоянието, същото лекарство е предписано вътре. За тази цел, използвайте амоксицилин + клавуланова киселина, но трябва да се прилага интравенозно, което е трудно у дома. Ето защо, по-често се предписва цефуроксим.

В допълнение към ß-лактамите, лечението може да се извърши с макролиди. Но като се има предвид значението на етиологичен Haemophilus грип (7-10%) в тази възрастова група, лекарството избор само азитромицин счита за започване емпирична терапия, която е чувствителна X. Грип. Други макролиди - алтернатива в случай на непоносимост бета-лактам антибиотици или тяхната неефективност, като например пневмония, причинена от атипични патогени М. Пневмония и С пневмония, които в тази възраст се отбелязаха доста рядко. Освен това, ако избраните лекарства са неефективни, се използват цефалоспорини от трето поколение.

Пациентите от втората група са показали парентералното приложение на антибиотици или използването на поетапен метод. Избраните лекарства, в зависимост от тежестта и степента на процеса, естеството на модифициращия фактор, са амоксицилин + клавуланова киселина, цефтрексон, цефотаксим и цефуроксим. Алтернативни лекарства с неефективност на началната терапия - цефалоспорини III или IV поколение, карбапенеми. Макролидите в тази група се използват рядко, тъй като огромният брой пневмонии, причинени от атипични патогени, не е много сериозен.

Пациенти с висок риск за лош изход или тежки гнойни усложнения разрушителни предписват антибиотици принцип де-ескалация за включва използването на самостоятелно или в комбинация рано линезолид лечение с аминогликозид, както и комбинация от гликопептид или поколение цефалоспорин IV с аминогликозиди. Алтернативата - назначаването на карбапенеми.

Изборът на антибактериални лекарства за лечение на пневмония при деца от 6-7 месеца до 6-7 години

Форма на пневмония	Лекарството по избор	Алтернативна терапия
Тежка пневмония	Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин	Цефалоспорини от второ поколение. Макролиди
Тежка пневмония и пневмония с модифициращи фактори	Амоксициллин+ клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим	Цифалоспорини III или IV поколение самостоятелно или в комбинация с аминогликозид. Карбапенеми
Тежка пневмония с висок риск от нежелани реакции	Линезолид самостоятелно или в комбинация с аминогликозид. Ванкомицин самостоятелно или в комбинация с аминогликозид. Cefepime самостоятелно или в комбинация с аминогликозид	Карбапенеми

При избор на антибактериални препарати при пневмония при деца е по-старши 6-7 години, а тийнейджърите разпределят две групи пациенти:

• с лека пневмония; 
• с тежка пневмония, изискваща хоспитализация, или с пневмония при дете или подрастващ, който има модифициращи фактори.

Антибиотици по избор за първата група са амоксицилин и амоксицилин + клавуланова киселина или макролиди. Алтернативни лекарства - цефуроксим или доксициклин, както и макролиди, ако преди това са предписвани амоксицилин или амоксицилин + клавуланова киселина.

Антибиотици по избор за втората група са амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорини от второ поколение. Алтернативни лекарства - цефалоспорини III или IV поколение. Макролидите трябва да се предпочитат за непоносимост към ß-лактамните антибиотици и за пневмония, вероятно причинени от M. Pneumoniae и C. Pneumoniae.

Изборът на антибактериални лекарства за лечение на пневмония при деца и юноши (7-18 години)

Форма на пневмония	Лекарството по избор	Алтернативна терапия
Тежка пневмония	Амоксициллин, амоксициллин 4- клавулановая кислота. Макролиды	Макролидите. Cefuroxime. Doksatsiklin
Тежка пневмония, пневмония при деца и юноши, с модифициращи фактори	Амоксицилин 4-клавуланова киселина. Цефалоспорини от второ поколение	Цефалоспорини от III или IV поколение

При пациенти пневмония с нарушен имунитет емпирично лечение започва с цефалоспорини III или IV поколение на линезолид или ванкомицин в комбинация с аминогликозиди. След това, както усъвършенстване на възбудител започнало или продължително лечение, например, ако пневмония се причинява от Enterobacteriaceae (К. Пневмония, E.coli, и т.н.), S. Aureus или Streptococcus пневмония, или прилага котримоксазол (20 мг / кг на триметоприм ) с идентифициране пневмоцистоза, или да се прилага с кандидоза, флуконазол и амфотерицин в други микоза. Ако пневмония се причинява от вирусни агенти, предписаните антивирусни лекарства.

Продължителността на протичането на антибиотиците зависи от тяхната ефективност, тежестта на процеса, усложненията на пневмонията и преморбидния произход. Обичайната продължителност е 2-3 дни след получаване на стабилен ефект, т.е. Около 6-10 дни. Усложнената и тежка пневмония обикновено изисква курс на антибиотична терапия в продължение на поне 2-3 седмици. При пациенти с нарушен имунитет курсът на антибактериалните лекарства е най-малко 3 седмици, но може да бъде по-дълъг.

Избор на антибактериални лекарства за пневмония при пациенти с увреден имунитет

Природата на имунната недостатъчност	Етиология на пневмония	Лекарства за терапия
Първичен клетъчен имунен дефицит	Pneumocysta carinii. Гъби от вида Candida	Ко-тримоксазол 20 mg / kg триметоприм. Fluconazole 10-12 mg / kg или амфотерицин В в увеличаващи се дози, започващи от 150 U / kg и до 500 или 1000 U / kg
Първичен хуморален имунен дефицит	Ентеробактерии (К. Pneumoniae Е. Coli и др.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis и др.). Пневмококи	Цефалоспорини 111 или IV поколение в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Линезолид или ванкомицин в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Амоксицилин + клавуланова киселина в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди
Придобита имунна недостатъчност (HIV-инфектирани пациенти, болни от СПИН)	Пневмония. Цитомегаловирус. Херпесните вируси. Гъби от вида Candida	Ко-тримоксазол 20 mg / kg триметоприм. Ганцикловир. Ацикловир. Fluconazole 10-12 mg / kg или амфотерицин В в увеличаващи се дози, започващи от 150 U / kg и до 500 или 1000 U / kg
Неутропения	Грамотворни ентеробактерии. Гъби от вида Candida, Aspergillus, Fusarium	Генериране на цефалоспорини III или IV в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Амфотерицин В в увеличаващи се дози, като се започне от 150 U / kg и до 500 или 1000 U / kg

Дози, пътища и многократно прилагане на антибактериални лекарства за пневмония, придобита в обществото при деца и юноши

Наркотикът	Дози	Начинът на приложение	Множество на въвеждането
Пеницилин и неговите производни
[Амоксициллин	25-50 mg / kg телесно тегло. За деца на възраст над 12 години от 0,25 до 0,5 g на всеки 8 часа	Вътре	3 пъти на ден
Амоксициллин + клавулановая кислота	20-40 mg / kg телесно тегло (за амоксицилин). За деца над 12 години с лека пневмония, 0,625 g на всеки 8 часа или 1 g на всеки 12 часа	Вътре	2-3 пъти на ден
Амоксициллин + клавулановая кислота	30 mg / kg телесно тегло (за амоксицилин). За деца на възраст над 12 години, 1,2 g на всеки 8 или 6 часа	В / в	2-3 пъти на ден
Цефалоспорини I и II поколения
Ефазолин	60 mg / kg телесно тегло. За деца над 12-годишна възраст, 1-2 g на всеки 8 часа	V / m, в / в	3 пъти на ден
Cefuroxime	50-100 mg / kg телесно тегло. За деца на възраст над 12 години, 0,75-1,5 g на всеки 8 часа	V / m, в / в	3 пъти на ден
Cefuroxime	20-30 mg / kg телесно тегло. За деца на възраст над 12 години, 0,25-0,5 g на всеки 12 часа	Вътре	2 пъти на ден
Цефалоспорини от трето поколение
Цефотаксим	50-100 mg / kg телесно тегло. За деца над 12 години, 2 g на всеки 8 часа	V / m, в / в	3 пъти на ден
Цефтриаксон	50-75 mg / kg телесно тегло. За деца над 12 години 1-2 грама 1 път на ден	V / m, в / в	1 път на ден
Цефалоспорини от четвъртото поколение
Цефедепим	100-150 mg / kg телесно тегло. За деца над 12 години, 1-2 g на всеки 12 часа	В / в	3 пъти на ден

Карбапенеми
Имипенем	30-60 mg / kg телесно тегло. За деца над 12 години, 0,5 g на всеки 6 часа	V / m, в / в	4 пъти на ден
Meropenem	30-60 mg / kg телесно тегло. За деца на възраст над 12 години, 1 g на всеки 8 часа	V / m, в / в	3 пъти на ден
Гликопептиды
Ванкомицин	40 mg / kg телесно тегло. За деца над 12-годишна възраст, 1 g на всеки 12 часа	V / m, в / в	3-4 пъти на ден
Оксазолидинони
Линезолид	10 mg / kg телесно тегло	V / m, в / в	3 пъти на ден
Аминогликозиды
Гентамицин	5 mg / kg телесно тегло	V / m, в / в	2 пъти на ден
Амикацин	15-30 mg / kg телесно тегло	V / m, в / в	2 пъти на ден
Netilmitsin	5 mg / kg телесно тегло	V / m, в / в	2 пъти на ден
Makrolidı
Еритромицин	40-50 mg / kg телесно тегло. За деца на възраст над 12 години, 0,25-0,5 g на всеки 6 часа	Вътре	4 пъти на ден
Спирамицин	15 000 IU / kg телесно тегло. За деца над 12 години 500 000 IU на всеки 12 часа	Вътре	2 пъти на ден
Рокситромицин	5-8 mg / kg телесно тегло. За деца на възраст над 12 години, 0,25-0,5 g на всеки 12 часа	Вътре	2 пъти на ден
Азитромицин	10 mg / kg телесно тегло през първия ден, след това 5 mg / kg телесно тегло на ден за 3-5 дни. За деца над 12 години, 0,5 грама 1 път на ден всеки ден	Вътре	1 път на ден

Тетрациклины
Доксициклин	5 mg / kg телесно тегло. За деца над 12 години, 0,5-1 g на всеки 8-12 часа	Вътре	2 пъти на ден
Доксициклин	2,5 mg / kg телесно тегло. За деца на възраст над 12 години, 0,25-0,5 g на всеки 12 часа	В / в	2 пъти на ден
Антибактериални лекарства от различни групи
Ко-тримоксазол	20 mg / kg телесно тегло (според триметоприм)	Вътре	4 пъти на ден
Амфотерицин В	Започнете с 100 000-150 000 единици, като постепенно увеличавате с 50 000 единици за 1 въвеждане 1 на всеки 3 дни до 500 000-1 000 000 единици	В / в	1 път в рамките на 3-4 дни
Флуконазол	6-12 mg / kg телесно тегло	В / в, вътре	1 път на ден

[28], [29], [30],

Антивирусно лечение на пневмония при деца

Антивирусните лекарства се предписват в следните случаи:

• убедително обоснована лабораторна или клинично вирусна етиология на пневмония;
• тежка вирусно-бактериална пневмония.

При установена или много вероятна етиология на грипа, на деца над 1 година се предписва римантадин. В допълнение, от първите дни от живота може да се използва рекомбинантен алфа интерферон-виферон. Индикация за неговото използване - инфекции от носорози, корони, PC и аденовируси, грип и параинфлуенца. Viferon се предписва на деца под 3 години от 150 IU ME 2 пъти дневно в супозитории за 5 дни, деца над 3 години 500 IU ME 2 пъти на ден в супозитории в продължение на 5 дни. Такива курсове трябва да бъдат 2-3 с интервал от 5 дни.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Имунокорективна терапия

Препоръките за назначаване на имунокоригиращи лекарства за лечение на пневмония при деца все още се проучват.

Показания за назначаване на имунокорективна терапия:

• възраст до два месеца;
• наличието на модифициращи фактори, с изключение на социалните и социалните условия;
• висок риск от неблагоприятен изход от пневмония;
• сложна пневмония, особено разрушителна.

В тези случаи, заедно с антибиотици, задължително се използва заместваща имунотерапия с прясно замразена плазма и имуноглобулини за интравенозно приложение. Имуноглобулините се предписват възможно най-рано - в рамките на 1-2 дни. Те се прилагат при обичайни терапевтични дози (500-800 mg / kg), минимум 2-3 инжекции на курс, дневно или през ден. Желателно е да се постигне повишаване на кръвното ниво на пациента с повече от 800 mg / DL.

При деструктивна пневмония е показано въвеждането на имуноглобулини, съдържащи ММ, т.е. Pentaglobina4.

Симптоматично лечение на пневмония при деца

Антитусивната терапия е едно от основните насоки на симптоматичната терапия. Лекарства избор - муколитици, които са добре втечняват бронхиална секреция чрез промяна на структурата на слуз (амброксол, ацетилцистеин, бромхексин, karbotsistein). Те се използват вътре и в инхалации за 7-10 дни.

Антипиретична терапия

Понастоящем списъкът на антипиретичните лекарства, използвани при деца, е ограничен от парацетамол и ибупрофен. Индикации за тяхната употреба са фебрилна треска (над 38,5 ° C). При телесна температура над 40 ° C, използвайте литична смес (аминозин 0,5-1,0 ml 2,5% разтвор + 0,5-1,0 ml разтвор на пиполпен интрамускулно или интравенозно). В тежки случаи 0,2 ml на 10 kg 10% разтвор на аналгин се добавя към сместа.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Оценка на ефективността на лечението на пневмония при деца

От неефективността на терапията и от високия риск от неблагоприятна прогноза на заболяването трябва да се каже, ако в следващите 24-48 часа те се отбележат:

• повишаване на дихателната недостатъчност, намаляване на съотношението на PaO2 / P1O2;
• спад на систолното налягане, което показва развитието на инфекциозен шок;
• увеличаване на размера на пневмоничната инфилтрация с повече от 50% в сравнение с първоначалната;
• други прояви на множествена органна недостатъчност.

В тези случаи след 24-48 часа се посочва преходът към алтернативни лекарства и укрепването на функционалната подкрепа на органите и системите.

Стабилизирането на състоянието в рамките на първите 24-48 часа от началото на лечението и известна регресия на рентгенологичните промени и хомеостатичните разстройства при 3-5 дни терапия свидетелстват за успеха на избраната тактика.

Преходът към вземането на антибактериални лекарства вътре показва:

• с постоянна нормализация на телесната температура;
• с намаляване на диспнея и кашлица;
• с намаляване на левкоцитозата и неутрофилите в кръвта.
• Обикновено е възможно при тежка пневмония на 5-10 дни от лечението.

Рентгеновото изследване в динамиката в острия период на заболяването се извършва само в присъствието на прогресиране на симптомите на белодробно увреждане или когато се появяват признаци на разрушаване и / или включване на плеврата в възпалителния процес.

С подчертана положителна динамика на клиничните прояви, потвърдени от динамичните рентгенографии, няма нужда от контролна радиография при изхвърляне. По-целесъобразно е да се излекува търпеливо не по-рано от 4-5 седмици от началото на заболяването. Задължителният рентгенов контрол преди освобождаване от болницата е оправдан само в случаите на сложна пневмония.

При липса на положителен динамичен процес, по време на 3-5 (максимум 7) дни от лечението, продължителен курс, летаргия терапията трябва да се разшири кръга изследване както по отношение на откриването на необичайни патогени (С PSITTACI, P. Aerugenoza, Leptospira, С burneti), и по отношение на идентифицирането на други белодробни заболявания.

Прочетете още: Лечение на пневмония Лечение на болнична пневмония

[44], [45], [46], [47],

Предотвратяване на пневмония при деца

В основата на придобита в обществото пневмония профилактика - правилно лечение на инфекции на горните дихателни пътища, особено в често болни деца и деца със синдром на БОС. Специално внимание при лечението на ARI трябва да се обърне и на деца с енцефалопатии, вродени малформации, деца с хипотрофия степен II-III. В допълнение, деца с хронични белодробни заболявания (бронхопулмонална дисплазия, бронхиална астма), сърдечно-съдовата система, бъбреците (нефрит), хематологични заболявания и пациенти с имунодефицит.

Позоваването

Таточенко VK, Sereda EV, Fedorov AM Антибактериална терапия на пневмония при деца: Наръчник за лекари. - M., 2001.

Рационална фармакотерапия на детските болести: Ръководство за практикуващи лекари: Книга. 1 / Общо. Ед. АА Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygina. - Москва: Litterra, 2007. - стр. 451-168.

Инфекции на дихателните пътища при малки деца, Ед. GA Samsygina. - M .: Miklos, 2006. - стр. 187-250.

Техническа база за препоръките на СЗО за управлението на деца с пневмония: Документ СЗО / ARI / 91/20. - Женева: СЗО, 1991 г.

Бъкингамска СК Incidence и етиология на усложнения пневмоничен излив при деца 1996-2001 // Pediatr. Заразяват. Dis. J. - 2003. - том. 22, N 6. - стр. 499-504.

Juven Т., Mertsola J., Waris М. Et al. Етиология на придобитата от общността пневмония при 254 хоспитализирани деца // Педиат. Заразяват. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - стр. 293-296.

Хенриксон KJ // Семинари по детска инфекциозна болест. - 1998 г. - том. 9, N 3 (юли) - стр. 217-233.

Насоки за преустановяване на инфекции на долните дихателни пътища, получени от възрастни от общността. Европейско проучване за пневмония, придобита в Общността (ESOCAP) // Комитет. Евро. Респ. J. - 1998. - Vol. 14. - стр. 986-991.

Буш А., Карлсен Р.Х., Зач МС Растеж с белодробно заболяване: белия дроб в преход към възрастен живот // ERSM. - 2002 г. - стр. 189-213.

Таточенко VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Пневмония при деца // Педиатрична фармакология. - 2006 г. - Т. 3, № 3 - стр. 38-46.

[48]