Торакоцентеза

Ако течността влиза или се натрупва в плевралната кухина, това може да причини опасни дихателни проблеми, които могат да доведат до смъртта на пациента. Торацентезата или плевроцентезата помага да се премахне опасността. Процедурата е пробиване на гръдната стена с по-нататъшно отстраняване на течността. Торакоцентезата може да носи както терапевтично, така и диагностично натоварване - например, за да се оттегли и вземе течност за изследвания, за въвеждане на лекарствени разтвори. Натрупването на течност в плевралната кухина е свързано с лошо здраве, затруднява дишането дори в спокойно състояние. След торакоцентеза и отстраняване на течността дишането се подобрява, работата на дихателната и сърдечно-съдовата система се възстановява. [1], [2]

Показания за процедурата

Кога е необходима торацентеза?

Плевралната кухина е пространство в гръдния кош, ограничен от плеврата. От своя страна, pleura е гладката серозна мембрана на белите дробове, състояща се от два листа: париеталният лист приютява гърдите вътре, а висцералният лист се съседа на белите дробове. Обикновено в плевралната кухина присъства малък обем серозна течност, действащ като смазка за намаляване на триенето по време на дихателния акт. Ако се развие заболяване, може да се натрупа повече течност между плевралните листове-така нареченият плеврален излив. Течността обаче може да има и друг произход, като например:

• Трансудат е едематозна влага, която изтича в плеврата поради повишеното кръвно налягане и намалява осмотичното плазмено налягане. Подобен излив е характерен за неуспех на сърдечната функция или цироза.
• Екудитът е възпалителна влага, която прониква в плеврата поради повишена пропускливост на съдовите стени. В същото време някои кръвни клетки, протеини и други вещества излязат от плазмата. Ексудативният излив е типичен знак на онкологични процеси, възпаление на белите дробове, вирусни лезии.

Ако обемът на плеврален излив е малък и няма дразнене на плевралните листове, човекът обикновено не изпитва подозрителни симптоми. Такъв проблем се открива случайно по време на диагностични мерки за други проблеми в тялото или по време на превантивно изследване.

Ако обемът на излив е достатъчно голям, пациентът има затруднено дишане, усещане за дискомфорт и налягане в гърдите, болка по време на вдишване, кашлица, обща слабост, умора.

Благодарение на торакоцентезата, течността се отстранява, състоянието на човека се подобрява, има възможност да се проведе лабораторна диагностика на излив и да се открие причините за нарушението.

Основните индикации за торакоцентеза:

• Белодробни заболявания, придружени от изхвърлянето на кръв или лимфа в плевралното пространство;
• Ексудативни плеври;
• Въздух, влизащ в плевралното пространство (Пневмоторакс );
• Плеврален емпиема (натрупване на гной в плевралното пространство).

Торацентезата за пневмоторакс е показана при пациенти на възраст под 50 години в спонтанни епизоди за първи път с обем от 15 до 30%, без значителен дихателен дистрес. Отводняването се извършва, ако торацентезата е неефективна, както и при големи или вторични пневмоторакс, пациенти с респираторна недостатъчност и пациенти в напреднала възраст (над 50 години).

Торакоцентезата в хидроторакс се предписва само за масивни обеми на излив: малките хидроторакси не се нуждаят от специално лечение, тъй като резорбцията на течността се осъществява независимо, осигурявайки компетентно лечение на основната патология.

Плевродезата може да се използва като допълнение към торацентезата, т.е. инжектиране на склерозиращи агенти в плевралното пространство, което залепва и двата плеврални листа.

Торакоцентезата при хемоторакс е показана в случай на продължително интраплеврално кървене, в случай на увреждане на жизненоважни органи, както и в случаите, когато съсирената кръв предотвратява разширяването на белите дробове. Ако има увреждане на големите съдове или торакални органи, аварийната торакотомия със съдова лигация, зашиване на увредения орган, е показано отстраняване на натрупана кръв. При коагулирана хемоторакс се извършва videothoracoscopy или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и саниране на плевралното пространство. Ако хемотораксът стане попълнителен, лечението е същото като при гнойна плеврит.

Подготовка

Преди Thoracentesis пациентът трябва да претърпи преглед, включително медицински преглед, рентгенова снимка на гърдите, ултразвук, CT сканиране. Задължително предписва лабораторна диагностика-по-специално изследване на функция за коагулация на кръвта. Ако състоянието на пациента е нестабилно, има високи рискове от декомпенсирани условия, може да се наложи да се проведат допълнителни проучвания-например електрокардиография и да се определи степента на насищане на кръвта.

Посещаващият лекар предварително се консултира с пациента, изяснява важни точки относно процедурата, гласовете възможни рискове и странични ефекти. Пациентът трябва да подпише съгласието си за извършване на торацентеза (ако пациентът не е в състояние да го направи, документът е подписан от най-близките му роднини, членове на семейството). Ако пациентът е приемал антикоагуланти, ако има тенденция към алергични реакции, важно е да се информира лекарят за него.

Непосредствено преди манипулацията на торакоцентезата се измерва допълнително изследване на пациента, се измерва пулс и кръвно налягане.

Комплект инструмент за торакоцентеза

Торакоцентезата изисква този набор от инструменти и консумативи:

• Комплект за локална стъпка по стъпка анестезия (чифт стерилни спринцовки с капацитет от 10 ml, стерилни игли за подкожна и интрамускулна инжекция, стерилни тави и превръзки, антисептичен разтвор и анестетични, медицинско лепило и мазилка, няколко стерилни ръкавици, маски, антисоко лекарства);
• Стерилна игла на Dufault или игла за пункция с размери 70-100 mm с рязко нарязано нарязване и вътрешен диаметрален размер от 1,8 mm;
• Стерилна удължителна тръба от 20 см или повече (резон или поливинил хлорид) със стандартни адаптери;
• Клип на тръбата, предназначен да предотврати навлизането на въздуха в плевралното пространство;
• Стерилни ножици и пинсети;
• Багажник със стерилни коркови тръби за поставяне в тях течността се изтегля по време на торацентеза от плевралната кухина за по-нататъшно бактериологично изследване.

Техника на торакоцентезата

Оптимално е да се извърши торацентеза под ултразвуково ръководство, за да се открие оптималната точка за поставяне на иглата.

Преди процедурата лекарят определя нивото на излив (за предпочитане чрез ултрасонография), което е маркирано върху кожата с подходящи белези. След това се определя сайтът за пробив:

• За да се отстрани течността - между ребрата VII и VIII, прилепвайки към условната линия от скапалния ръб към подмишницата;
• За отстраняване на въздуха - в II подкосталната област под ключицата.

Площта на предложената торакоцентеза се лекува с антисептичен и анестезиран слой по слой. Самата пункция се извършва с помощта на игла, която се заменя с пробивна игла след влизане в плевралното пространство. Благодарение на него специалистът освобождава въздух или излив, след което лекува областта на пробив с антисептик, за да предотврати развитието на инфекциозни усложнения.

Диагностичната торакоцентеза включва визуална оценка на извлечения биоматериал с по-нататъшно насочване за лабораторно изследване. Важно е да се изяснят физикохимичните, микробиологичните, цитологичните параметри на плевралното съдържание, които ще помогнат за изясняване на причините за патологията.

Терапевтичната торакоцентеза включва лечение на плевралната кухина с антисептични разтвори, за да се предотврати развитието на гноен инфекциозен процес. Възможно е едновременното използване на антибиотични разтвори, ензимни вещества, хормонални и антитуморни лекарства.

Торакоцентезата на плевралната кухина може да се извърши както в стационарната, така и в амбулаторната обстановка. По време на процедурата пациентът седи с изправен гръб и леко се наведе напред. Възможно е също така да се извършват манипулации в легнало положение - по-специално, ако пациентът е свързан към изкуствено устройство за вентилация на белите дробове. В такава ситуация пациентът се поставя на ръба на дивана, ръката отстрани на торацентезата се поставя зад главата, под зоната на противоположното рамо се поставя валяк (кърпа).

Процедурата се извършва с помощта на локална стъпаловидна (слой по слой) анестезия: анестетична (анестетичен разтвор) се инфилтрира в кожата, последвано от подкожна тъкан, ребрен периост, междурежови мускули и париетална плевра. В някои случаи може да се наложи леко седация при прилагането на лекарства, за да се помогне на пациента да остане спокоен и спокоен през цялата процедура и след това.

Торакоцентезата и плеврална пункция са минимално инвазивни процедури, които могат да бъдат както диагностични, така и терапевтични и се извършват рутинно или спешно. Биоматериалът, получен по време на процедурата, е обозначен и изпратен за лабораторен анализ. Ако количеството на излив е малко и има кръв, тя се транспортира заедно с антикоагулант, за да се избегне съсирването (съсирването).

Лабораторните тестове се извършват на следните показатели:

• Ниво на pH;
• Оцветяване на грам;
• Номер на клетка и диференциация;
• Глюкоза, протеин, млечна киселина дехидрогеназа;
• Цитология;
• Креатинин, амилаза (ако се подозира перфорация на хранопровода или панкреатично възпаление);
• Индекс на триглицериди.

Трансудативната течност обикновено е ясна, докато ексудативната течност е мътна, жълтеникаво-кафява и понякога кървава.

Ако pH факторът е по-малък от 7,2, това е индикация за извършване на дренаж след торацентеза.

Цитологията е необходима за идентифициране на туморните структури в плевралното пространство. Благодарение на имуноцитохимичния анализ е възможно да се определят техните характеристики и да се предпише най-оптималното лечение.

Засяването на микрофлора е важно за диагностицирането на микробна инфекция.

Противопоказания за процедурата

Няма абсолютни противопоказания за извършване на торацентеза. Относителните противопоказания включват следното:

• Липса на ясна информация за областта на локализацията на течността;
• Нарушения за съсирване в кръвта, лечение с антикоагуланти;
• Деформации, анатомични промени в гръдния кош;
• Изключително малко количество течност (в този случай терапевтичната торацентеза е неподходящо и диагностичната торацентеза е проблематична);
• Дерматологични инфекциозни патологии, херпес зостер в областта на пробиването;
• Декомпенсирани състояния, тежки белодробни патологии;
• Тежка неконтролируема кашлица;
• Умствена нестабилност, която предотвратява адекватното изпълнение на процедурата;
• Изкуствена вентилация с положително налягане (повишен риск от усложнения).

Всеки случай на противопоказание се оценява индивидуално, като се вземат предвид неотложността на торацентезата.

Усложнения след процедурата

Подобна последица от торакоцентезата като кашлица и болка в гърдите се счита за нормална и отминава след няколко дни. Ако проблемът продължава дълго време или се влоши, е необходимо да се консултирате с лекар. Ще се изисква и консултация със специалист, ако след торакоцентезата се появи диспнея или силна болка в гърдите. В някои случаи ще са необходими противовъзпалителни лекарства.

За да се избегне развитието на неблагоприятни последици след торацентезата, в някои случаи се извършва рентгенография. Това е необходимо, за да се изключи пневмоторакс, за да се определи обемът на останалата течност и състоянието на белодробната тъкан. Рентгенографията се препоръчва особено, ако:

• Пациентът е на вентилатор;
• Иглата е поставена два пъти или повече;
• Въздухът се отстранява от плевралното пространство по време на торацетеза;
• След торацентеза имаше признаци на пневмоторакс.

Трябва също така да се разбере, че механичното отстраняване на излив от плевралната кухина по време на торацентезата няма ефект върху причината за натрупването му. Обратно, при рак на гърдата или яйчниците, малкият рак на белия дроб и лимфома, системната химиотерапия в почти половината от случаите допринася за нормализирането на изтичането на течност от плевралното пространство.

Рисковете от проблемите по време и след торацентезата зависят от много фактори - на първо място, от квалификацията и познанията на лекаря. Ако специалистът е внимателен и има достатъчен опит в извършването на такива манипулации, вероятността от усложнения е сведена до минимум. Въпреки това е невъзможно напълно да се изключи подобна възможност.

Усложненията след процедура на торацентеза могат да бъдат заплашителни или незастрашаващи. Най-често срещаните заплашителни усложнения включват:

• Пневмоторакс - натрупване на въздух в плевралното пространство с последващ колапс на белите дробове (наблюдавано при 11% от всички усложнения);
• Хемоторакс -Натрупване на кръв в плевралното пространство (по-малко от 1% от случаите);
• Нараняване на далака или черен дроб (по-малко от 1% от случаите);
• Плеврални гнойни процеси, емпиема;
• Метастази (при злокачествени тумори).

Незастрашаващи усложнения на торацентезата:

• Болка в гърдите (повече от 20% от случаите);
• Невъзможност за аспирация на плеврален излив (в 13% от случаите);
• Кашлица (повече от 10% от случаите);
• Подкожни кръвоизливи (в 2% от случаите);
• Подкожна натрупване на течност - серома (по-малко от 1%);
• Припадане на стрес в резултат на аритмии и намалено кръвно налягане.

За да се сведе до минимум рисковете от усложнения след Thoracentesis, се препоръчва да се повери процедурата на квалифицирани специалисти с достатъчен опит в извършването на такива манипулации. Професионалният подход, точността, грижите и отговорността към всеки пациент могат да намалят вероятността от проблеми с проблемите до минимум.

Грижете след процедурата

Веднага след завършването на торацентезата започва периодът на рехабилитация. За да направи курса си лесен и удобен, за да намали риска от усложнения, пациентът трябва да е запознат с особеностите на фазата на възстановяване. Освен това е необходимо да се придържате към някои препоръки:

• В продължение на няколко часа след завършването на торакоцентезата не трябва да напускате болницата. Препоръчително е да легнете и да си починете. През 3-4 часа е необходимо да се наблюдават жизненоважни признаци като кръвно налягане, сърдечна честота, насищане на кислород в кръвта.
• Ако се появи кашлица, но тя не трае дълго и изчезва самостоятелно, не бива да се притеснявате. Ако кашлицата се увеличи, задух, болка в гърдите, трябва да видите лекар възможно най-скоро.
• Аналгетици, нестероидни противовъзпалителни лекарства могат да се използват за намаляване на болката след процедурата.
• В областта на пробиването може да възникне хематом. Обикновено не изисква конкретно лечение и изчезва самостоятелно в рамките на няколко дни.
• Важно е да ограничите физическата активност, не бягайте и не скачайте и не вдигайте тежки предмети.
• Препоръчително е да прегледате диетата и режима на пиене.
• Раната след торакоцентезата трябва да се лекува два пъти на ден, избягвайте контакт с вода.
• Не се препоръчва да посещавате басейни, плажове, сауна, бани.

Ако се спазват горните препоръки, може да се избегне разработването на усложнения.

Торакоцентезата е една от основните процедури за лекари за интензивно лечение, интензивно лечение и персонал на спешното отделение. Манипулацията има много повече ползи от възможните рискове. Развитието на усложненията е изключително рядко.