Торакоцентеза

Ако течността навлезе или се натрупа в плевралната кухина, това може да причини опасни респираторни проблеми, които могат да доведат до смъртта на пациента. Торакоцентезата или плевроцентезата помага да се елиминира опасността. Процедурата представлява пункция на гръдната стена с по-нататъшно отстраняване на течността. Торакоцентезата може да носи както терапевтично, така и диагностично натоварване - например за изтегляне и вземане на течност за изследване, за въвеждане на лекарствени разтвори. Натрупването на течност в плевралната кухина е свързано с лошо здраве, затруднено дишане дори в спокойно състояние. След торакоцентеза и отстраняване на течността се подобрява дишането, възстановява се работата на дихателната и сърдечно-съдовата система. [1],[2]

Показания за процедурата

Кога е необходима торакоцентеза?

Плевралната кухина е пространство в гръдния кош, ограничено от плеврата. От своя страна, плеврата е гладката серозна мембрана на белите дробове, състояща се от два листа: париеталният лист покрива гръдния кош отвътре, а висцералният лист граничи с белите дробове. Обикновено в плевралната кухина присъства малък обем серозна течност, която действа като смазка за намаляване на триенето по време на дихателния акт. Ако се развие заболяване, може да се натрупа повече течност между плевралните листове - така нареченият плеврален излив . Течността обаче може да има и друг произход, като например:

• Трансудатът е едематозна влага, която изтича в плеврата поради повишено кръвно налягане и понижено осмотично плазмено налягане. Такъв излив е характерен за сърдечна недостатъчност или цироза .
• Ексудатът е възпалителна влага, която прониква в плеврата поради повишена пропускливост на съдовите стени. В същото време някои кръвни клетки, протеини и други вещества се просмукват от плазмата. Ексудативният излив е типичен признак на онкологични процеси , възпаление на белите дробове , вирусни лезии.

Ако обемът на плевралния излив е малък и няма дразнене на плевралните листове, човекът обикновено не усеща подозрителни симптоми. Такъв проблем се открива случайно при диагностични мерки за други проблеми в тялото или при профилактичен преглед.

Ако обемът на излива е достатъчно голям, пациентът има затруднено дишане, чувство на дискомфорт и натиск в гърдите, болка при вдишване, кашлица , обща слабост , умора.

Благодарение на торакоцентезата течността се отстранява, състоянието на човека се подобрява, има възможност да се проведе лабораторна диагностика на излива и да се открият причините за нарушението.

Основните индикации за торакоцентеза:

• Белодробни заболявания, придружени от изтичане на кръв или лимфа в плевралното пространство;
• ексудативни плеврити ;
• навлизане на въздух в плевралното пространство ( пневмоторакс );
• Плеврален емпием (натрупване на гной в плевралното пространство).

Торакоцентезата за пневмоторакс е показана при пациенти на възраст под 50 години при първи спонтанни епизоди с обем от 15 до 30%, без значителен респираторен дистрес. Дренажът се извършва при неефективност на торакоцентезата, както и при голям или вторичен пневмоторакс, пациенти с дихателна недостатъчност и пациенти в напреднала възраст (над 50 години).

Торакоцентезата при хидроторакс се предписва само при масивни обеми на излив: малките хидроторакси не се нуждаят от специално лечение, тъй като резорбцията на течността се извършва независимо, при условие че е компетентно лечение на основната патология.

Плевродезата може да се използва като допълнение към торакоцентезата, т.е. инжектиране на склерозиращи агенти в плевралното пространство, които залепват двата плеврални листа.

Торакоцентезата при хемоторакс е показана при продължително интраплеврално кървене, при увреждане на жизненоважни органи, както и в случаите, когато съсирената кръв пречи на разширяването на белия дроб. Ако има увреждане на големи съдове или органи на гръдния кош, е показана спешна торакотомия със съдово лигиране, зашиване на увредения орган, отстраняване на натрупаната кръв. При коагулиран хемоторакс се извършва видеоторакоскопия или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и саниране на плевралното пространство. Ако хемотораксът стане супуративен, лечението е както при гноен плеврит.

Подготовка

Преди торакоцентеза пациентът трябва да премине преглед, включително медицински преглед, рентгенография на гръдния кош, ултразвук, компютърна томография. Задължително предписвайте лабораторна диагностика - по-специално изследване на функцията на кръвосъсирването . Ако състоянието на пациента е нестабилно, има висок риск от декомпенсирани състояния, може да е необходимо да се проведат допълнителни изследвания - например електрокардиография и да се определи степента на насищане на кръвта.

Лекуващият лекар предварително консултира пациента, изяснява важни моменти по отношение на процедурата, изразява възможните рискове и странични ефекти. Пациентът трябва да подпише съгласието си за извършване на торакоцентеза (ако пациентът не може да го направи, документът се подписва от най-близките му роднини, членове на семейството). Ако пациентът е приемал антикоагуланти, ако има склонност към алергични реакции, важно е да информирате лекаря за това.

Непосредствено преди манипулацията на торакоцентезата се извършва допълнителен преглед на пациента, измерва се пулс и кръвно налягане.

Комплект инструменти за торакоцентеза

Торакоцентезата изисква този набор от инструменти и консумативи:

• комплект за локална поетапна анестезия (чифт стерилни спринцовки с капацитет 10 ml, стерилни игли за подкожни и интрамускулни инжекции, стерилна тава и превързочни материали, антисептичен разтвор и анестетик, медицинско лепило и пластир, няколко стерилни ръкавици, маски, противошокови лекарства);
• Стерилна игла на Dufault или игла за пункция с размери 70-100 mm с остър наклонен разрез и вътрешен диаметър 1,8 mm;
• стерилна удължителна тръба от 20 cm или повече (Reson или поливинилхлорид) със стандартни адаптери;
• Тръбна скоба, предназначена да предотврати навлизането на въздух в плевралното пространство;
• стерилни ножици и пинсети;
• стелаж със стерилни запушени тръби за поставяне в тях на течността, изтеглена по време на торакоцентезата от плевралната кухина за по-нататъшно бактериологично изследване.

Техника на торакоцентезата

Оптимално е да се извърши торакоцентеза под ултразвуков контрол, за да се установи оптималната точка за въвеждане на иглата.

Преди процедурата лекарят определя нивото на излив (за предпочитане чрез ултразвук), което се маркира върху кожата с подходящи маркировки. След това се определя мястото за пункция:

• за отстраняване на течността - между VII и VIII ребра, придържайки се към условната линия от ръба на лопатката до подмишницата;
• за отстраняване на въздуха - във II субкостална област под ключицата.

Областта на предложената торакоцентеза се третира с антисептик и се анестезира слой по слой. Самата пункция се извършва с помощта на игла, която след навлизане в плевралното пространство се заменя с пункционна игла. Благодарение на него специалистът освобождава въздух или излив, след което третира мястото на пункцията с антисептик, за да предотврати развитието на инфекциозни усложнения.

Диагностичната торакоцентеза включва визуална оценка на извлечения биоматериал с последващо насочване за лабораторно изследване. Важно е да се изяснят физикохимичните, микробиологичните, цитологичните параметри на плевралното съдържимо, което ще помогне да се изяснят причините за патологията.

Терапевтичната торакоцентеза включва лечение на плевралната кухина с антисептични разтвори, за да се предотврати развитието на гноен инфекциозен процес. Възможно е едновременната употреба на антибиотични разтвори, ензимни вещества, хормонални и противотуморни лекарства.

Торакоцентезата на плевралната кухина може да се извърши както в болнични, така и в амбулаторни условия. По време на процедурата пациентът седи с изправен гръб и леко наведен напред. Също така е възможно да се извършват манипулации в легнало положение - особено ако пациентът е свързан към апарат за изкуствена белодробна вентилация. В такава ситуация пациентът се поставя на ръба на дивана, ръката от страната на торакоцентезата се поставя зад главата, под областта на противоположното рамо се поставя ролка (кърпа).

Процедурата се извършва с локална стъпаловидна (послойна) анестезия: анестетик (разтвор на анестетик) се инфилтрира в кожата, последвано от подкожна тъкан, надкостница на ребрата, междуребрени мускули и париетална плевра. В някои случаи може да се наложи лека седация с прилагането на лекарства, за да се помогне на пациента да остане спокоен и отпуснат по време на процедурата и след това.

Торакоцентезата и плевралната пункция са минимално инвазивни процедури, които могат да бъдат както диагностични, така и терапевтични и се извършват рутинно или по спешност. Полученият по време на процедурата биоматериал се етикетира и изпраща за лабораторен анализ. Ако количеството на излива е малко и има кръв, той се транспортира заедно с антикоагулант, за да се избегне съсирването (съсирването).

Лабораторните изследвания се извършват по следните показатели:

• ниво на pH;
• Оцветяване по Грам;
• клетъчен брой и диференциация;
• глюкоза, протеин, дехидрогеназа на млечна киселина;
• цитология;
• креатинин, амилаза (при съмнение за перфорация на хранопровода или възпаление на панкреаса);
• триглицериден индекс.

Трансудативната течност обикновено е бистра, докато ексудативната е мътна, жълтеникаво-кафеникава и понякога кървава.

Ако pH факторът е по-малък от 7,2, това е индикация за извършване на дренаж след торакоцентеза.

Цитологията е необходима за идентифициране на туморни структури в плевралното пространство. Благодарение на имуноцитохимичния анализ е възможно да се определят техните характеристики и да се предпише най-оптималното лечение.

Посяването на микрофлората е важно за диагностицирането на микробна инфекция.

Противопоказания за процедурата

Няма абсолютни противопоказания за извършване на торакоцентеза. Относителните противопоказания включват следното:

• липса на ясна информация за областта на локализиране на течността;
• нарушения на кръвосъсирването, лечение с антикоагуланти;
• деформации, анатомични промени в гръдния кош;
• изключително малко количество течност (в този случай терапевтичната торакоцентеза е неподходяща, а диагностичната торакоцентеза е проблематична);
• дерматологични инфекциозни патологии, херпес зостер в областта на пункцията;
• декомпенсирани състояния, тежки белодробни патологии;
• тежки неконтролируеми пристъпи на кашлица;
• психическа нестабилност, която предотвратява адекватното изпълнение на процедурата;
• изкуствена вентилация с положително налягане (повишен риск от усложнения).

Всеки случай на противопоказание се преценява индивидуално, като се отчита спешността на торакоцентезата.

Усложнения след процедурата

Такава последица от торакоцентезата като кашлица и болка в гърдите се счита за нормална и изчезва след няколко дни. Ако проблемът продължава дълго време или се влошава, е необходима консултация с лекар. Консултация със специалист също ще е необходима, ако се появи диспнея или силна болка в гърдите след торакоцентеза. В някои случаи ще са необходими противовъзпалителни лекарства.

За да се избегне развитието на неблагоприятни последици след торакоцентеза, в някои случаи се извършва радиография. Това е необходимо, за да се изключи пневмоторакс, да се определи обемът на останалата течност и състоянието на белодробната тъкан. Рентгенографията се препоръчва особено, ако:

• пациентът е на вентилатор;
• иглата е поставена два или повече пъти;
• въздухът е отстранен от плевралното пространство по време на торакоцентеза;
• след торакоцентеза имаше признаци на пневмоторакс.

Трябва също така да се разбере, че механичното отстраняване на излив от плевралната кухина по време на торакоцентеза няма ефект върху причината за неговото натрупване. Обратно, при рак на гърдата или яйчниците, дребноклетъчен рак на белия дроб и лимфом, системната химиотерапия в почти половината от случаите допринася за нормализиране на изтичането на течност от плевралното пространство.

Рисковете от проблеми по време и след торакоцентеза зависят от много фактори - на първо място от квалификацията и познанията на лекаря. Ако специалистът е внимателен и има достатъчно опит в извършването на подобни манипулации, вероятността от усложнения е сведена до минимум. Въпреки това е невъзможно напълно да се изключи такава възможност.

Усложненията след процедурата на торакоцентеза могат да бъдат заплашителни или незастрашаващи. Най-честите заплашителни усложнения включват:

• пневмоторакс - натрупване на въздух в плевралното пространство с последващ белодробен колапс (наблюдава се при 11% от всички усложнения);
• хемоторакс - натрупване на кръв в плевралното пространство (по-малко от 1% от случаите);
• увреждане на далака или черния дроб (по-малко от 1% от случаите);
• плеврални гнойни процеси, емпием;
• Метастази (при злокачествени тумори).

Незастрашаващи усложнения на торакоцентезата:

• болка в гърдите (повече от 20% от случаите);
• невъзможност за аспириране на плеврален излив (в 13% от случаите);
• кашлица (повече от 10% от случаите);
• подкожни кръвоизливи (в 2% от случаите);
• натрупване на подкожна течност - серома (по-малко от 1%);
• Припадък при стрес в резултат на аритмии и понижено кръвно налягане.

За да се сведат до минимум рисковете от усложнения след торакоцентеза, се препоръчва процедурата да се повери на квалифицирани специалисти с достатъчен опит в извършването на подобни манипулации. Професионалният подход, точността, грижата и отговорността към всеки пациент могат да сведат до минимум вероятността от проблеми.

Грижете след процедурата

Веднага след завършване на торакоцентезата започва рехабилитационният период. За да бъде протичането му лесно и комфортно, за да се намали рискът от усложнения, пациентът трябва да е наясно с особеностите на възстановителната фаза. Освен това е необходимо да се придържате към някои препоръки:

• Няколко часа след завършване на торакоцентезата не трябва да напускате болницата. Препоръчително е да легнете и да си починете. В продължение на 3-4 часа е необходимо да се следят жизнените показатели като кръвно налягане, сърдечна честота, насищане на кръвта с кислород.
• Ако се появи кашлица, но тя не трае дълго и изчезва сама, не трябва да се притеснявате. Ако кашлицата се увеличи, задухът, болката в гърдите трябва да се консултирате с лекар възможно най-скоро.
• За намаляване на болката след процедурата могат да се използват аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства.
• В областта на пункцията може да се появи хематом. Обикновено не изисква специално лечение и изчезва от само себе си в рамките на няколко дни.
• Важно е да ограничите физическата активност, да не бягате и да не скачате, да не вдигате тежки предмети.
• Препоръчително е да преразгледате диетата и режима на пиене.
• Раната след торакоцентеза трябва да се третира два пъти на ден, избягвайте контакт с вода.
• Не се препоръчва да посещавате басейни, плажове, сауна, бани.

Ако се спазват горните препоръки, може да се избегне развитието на усложнения.

Торакоцентезата е една от основните процедури за интензивните лекари, интензивния персонал и персонала на спешното отделение. Манипулацията носи много повече ползи, отколкото възможни рискове. Развитието на усложнения е изключително рядко.