Торакоцентеза

Ако течност попадне или се натрупа в плевралната кухина, това може да причини опасни дихателни проблеми, които могат да доведат до смърт на пациента. Торакоцентезата, или плевроцентезата, помага за премахване на опасността. Процедурата представлява пункция на гръдната стена с по-нататъшно отстраняване на течността. Торакоцентезата може да носи както терапевтично, така и диагностично натоварване - например, за изтегляне и вземане на течност за изследвания, за въвеждане на лекарствени разтвори. Натрупването на течност в плевралната кухина е свързано с влошено здравословно състояние, затруднено дишане дори в спокойно състояние. След торакоцентеза и отстраняване на течността дишането се подобрява, работата на дихателната и сърдечно-съдовата система се възстановява. [ 1 ], [ 2 ]

Показания за процедурата

Кога е необходима торакоцентеза?

Плевралната кухина е пространство в гръдния кош, ограничено от плеврата. Плеврата е гладката серозна мембрана на белите дробове, състояща се от два листа: париеталният лист покрива гръдния кош отвътре, а висцералният лист граничи с белите дробове. Обикновено в плевралната кухина се намира малък обем серозна течност, която действа като лубрикант за намаляване на триенето по време на дихателния акт. Ако се развие заболяване, между плевралните листове може да се натрупа повече течност - т.нар. плеврален излив. Течността обаче може да има и друг произход, като например:

• Трансудатът е оточна влага, която прониква в плеврата поради повишено кръвно налягане и намалено осмотично плазмено налягане. Такъв излив е характерен за сърдечна недостатъчност или цироза.
• Ексудатът е възпалителна влага, която прониква в плеврата поради повишена пропускливост на съдовите стени. В същото време някои кръвни клетки, протеини и други вещества се просмукват от плазмата. Ексудативният излив е типичен признак на онкологични процеси, белодробно възпаление, вирусни лезии.

Ако обемът на плевралния излив е малък и няма дразнене на плевралните листове, човекът обикновено не усеща подозрителни симптоми. Такъв проблем се открива случайно по време на диагностични мерки за други проблеми в организма или по време на превантивен преглед.

Ако обемът на излива е достатъчно голям, пациентът има затруднено дишане, усещане за дискомфорт и натиск в гърдите, болка при вдишване, кашлица, обща слабост, умора.

Благодарение на торакоцентезата, течността се отстранява, състоянието на човека се подобрява, има възможност за провеждане на лабораторна диагностика на излива и установяване на причините за нарушението.

Основните показания за торакоцентеза:

• Белодробни заболявания, придружени от изпускане на кръв или лимфа в плевралното пространство;
• Ексудативни плеврити;
• Попадане на въздух в плевралното пространство ( пневмоторакс );
• Плеврален емпием (натрупване на гной в плевралното пространство).

Торацентезата за пневмоторакс е показана при пациенти под 50-годишна възраст при първи спонтанни епизоди с обем от 15 до 30%, без значителен респираторен дистрес. Дрениране се извършва, ако торацентезата е неефективна, както и при голям или вторичен пневмоторакс, пациенти с дихателна недостатъчност и пациенти в напреднала възраст (над 50 години).

Торакоцентезата при хидроторакс се предписва само при масивни обеми излив: малките хидроторакси не се нуждаят от специално лечение, тъй като резорбцията на течността протича самостоятелно, при условие че се осигури компетентно лечение на основната патология.

Плевродезата може да се използва като допълнение към торакоцентезата, т.е. инжектиране на склерозиращи агенти в плевралното пространство, които прилепват към двата плеврални листа.

Торакоцентезата при хемоторакс е показана при продължително интраплеврално кървене, при увреждане на жизненоважни органи, както и в случаите, когато съсирената кръв пречи на разширяването на белия дроб. Ако има увреждане на големи съдове или гръдни органи, е показана спешна торакотомия със съдова лигация, зашиване на увредения орган, отстраняване на натрупаната кръв. При коагулиран хемоторакс се извършва видеоторакоскопия или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и саниране на плевралното пространство. Ако хемотораксът стане гноен, лечението е същото като при гноен плеврит.

Подготовка

Преди торакоцентеза пациентът трябва да се подложи на преглед, включително медицински преглед, рентгенография на гръдния кош, ултразвук, компютърна томография. Задължително се предписват лабораторни изследвания - по-специално изследване на функцията на кръвосъсирването. Ако състоянието на пациента е нестабилно, има висок риск от декомпенсирани състояния, може да се наложи провеждане на допълнителни изследвания - например електрокардиография и определяне на степента на насищане на кръвта.

Лекуващият лекар предварително консултира пациента, изяснява важни моменти относно процедурата, озвучва възможните рискове и странични ефекти. Пациентът трябва да подпише съгласието си за извършване на торакоцентеза (ако пациентът не е в състояние да го направи, документът се подписва от най-близките му роднини, членове на семейството). Ако пациентът е приемал антикоагуланти, ако има склонност към алергични реакции, е важно да се информира лекарят за това.

Непосредствено преди манипулацията на торакоцентезата се извършва допълнителен преглед на пациента, измерват се пулсът и кръвното налягане.

Комплект инструменти за торакоцентеза

Торакоцентезата изисква следния набор от инструменти и консумативи:

• Комплект за локална поетапна анестезия (чифт стерилни спринцовки с вместимост 10 мл, стерилни игли за подкожно и мускулно инжектиране, стерилна подложка и превръзки, антисептичен разтвор и анестетик, медицинско лепило и пластир, няколко стерилни ръкавици, маски, противошокови лекарства);
• Стерилна игла Dufault или пункционна игла с размери 70-100 mm с остър скосен разрез и вътрешен диаметър 1,8 mm;
• Стерилна удължителна тръба с дължина 20 см или повече (Reson или поливинилхлорид) със стандартни адаптери;
• Тръбна скоба, предназначена да предотврати навлизането на въздух в плевралното пространство;
• Стерилни ножици и пинсети;
• Стойка със стерилни запушени епруветки за поставяне в тях на течността, изтеглена по време на торакоцентеза от плевралната кухина за по-нататъшно бактериологично изследване.

Техника торакоцентеза

Оптимално е торакоцентезата да се извърши под ултразвуков контрол, за да се определи оптималната точка за поставяне на иглата.

Преди процедурата лекарят определя нивото на излива (за предпочитане чрез ултразвуково изследване), което се маркира върху кожата със съответните маркировки. След това се определя мястото за пункция:

• За отстраняване на течност - между VII и VIII ребра, придържайки се към условната линия от скапуларния ръб до подмишницата;
• За отстраняване на въздух - във II подребрена област под ключицата.

Зоната на предложената торакоцентеза се третира с антисептик и се анестезира слой по слой. Самата пункция се извършва с помощта на игла, която след навлизане в плевралното пространство се заменя с пункционна игла. Благодарение на нея специалистът освобождава въздух или излив, след което третира зоната на пункцията с антисептик, за да предотврати развитието на инфекциозни усложнения.

Диагностичната торакоцентеза включва визуална оценка на извлечения биоматериал с по-нататъшно насочване за лабораторно изследване. Важно е да се изяснят физикохимичните, микробиологичните и цитологичните параметри на плевралното съдържимо, което ще помогне за изясняване на причините за патологията.

Терапевтичната торакоцентеза включва лечение на плевралната кухина с антисептични разтвори, за да се предотврати развитието на гноен инфекциозен процес. Възможна е едновременна употреба на антибиотични разтвори, ензимни вещества, хормонални и противотуморни лекарства.

Торакоцентезата на плевралната кухина може да се извърши както в стационарни, така и в амбулаторни условия. По време на процедурата пациентът седи с изправен гръб и леко наклонен напред. Възможно е също така да се извършват манипулации в легнало положение - по-специално, ако пациентът е свързан с апарат за изкуствена белодробна вентилация. В такава ситуация пациентът се поставя на ръба на дивана, ръката от страната на торакоцентезата се поставя зад главата, а под областта на противоположното рамо се поставя валяк (кърпа).

Процедурата се извършва с помощта на локална стъпаловидна (слойна) анестезия: анестетик (анестетичен разтвор) се инфилтрира в кожата, след което се интравенозно засяга подкожната тъкан, периоста на ребрата, междуребрените мускули и париеталната плевра. В някои случаи може да се наложи лека седация с прилагане на лекарства, които да помогнат на пациента да остане спокоен и отпуснат по време на процедурата и след нея.

Торакоцентезата и плевралната пункция са минимално инвазивни процедури, които могат да бъдат както диагностични, така и терапевтични и се извършват рутинно или по спешност. Биоматериалът, получен по време на процедурата, се маркира и изпраща за лабораторен анализ. Ако количеството на излива е малко и има кръв, тя се транспортира заедно с антикоагулант, за да се избегне съсирване (коагулация).

Лабораторните изследвания се извършват по следните показатели:

• Ниво на pH;
• Оцветяване по Грам;
• Брой и диференциация на клетките;
• Глюкоза, протеин, млечнокисел дехидрогеназа;
• Цитология;
• Креатинин, амилаза (при съмнение за перфорация на хранопровода или възпаление на панкреаса);
• Триглицериден индекс.

Трансудативната течност обикновено е бистра, докато ексудативната течност е мътна, жълтеникаво-кафеникава и понякога кървава.

Ако pH факторът е по-малък от 7,2, това е индикация за извършване на дренаж след торакоцентеза.

Цитологията е необходима за идентифициране на туморни структури в плевралното пространство. Благодарение на имуноцитохимичния анализ е възможно да се определят техните характеристики и да се предпише най-оптималното лечение.

Посяването на микрофлората е важно за диагностицирането на микробна инфекция.

Противопоказания за процедурата

Няма абсолютни противопоказания за извършване на торакоцентеза. Относителните противопоказания включват следното:

• Липса на ясна информация за зоната на локализация на течността;
• Нарушения на кръвосъсирването, лечение с антикоагуланти;
• Деформации, анатомични промени в гръдния кош;
• Изключително малко количество течност (в този случай терапевтичната торакоцентеза е неподходяща, а диагностичната торакоцентеза е проблематична);
• Дерматологични инфекциозни патологии, херпес зостер в областта на пункцията;
• Декомпенсирани състояния, тежки белодробни патологии;
• Тежки, неконтролируеми пристъпи на кашлица;
• Психична нестабилност, която пречи на адекватното изпълнение на процедурата;
• Изкуствена вентилация с положително налягане (повишен риск от усложнения).

Всеки случай на противопоказание се оценява индивидуално, като се взема предвид спешността на торакоцентезата.

Усложнения след процедурата

Такова последствие от торакоцентезата, като кашлица и болка в гърдите, се счита за нормално и отшумява след няколко дни. Ако проблемът продължава дълго време или се влошава, е необходимо да се консултирате с лекар. Консултация със специалист ще е необходима и ако след торакоцентезата се появи диспнея или силна болка в гърдите. В някои случаи ще са необходими противовъзпалителни лекарства.

За да се избегне развитието на неблагоприятни последици след торакоцентеза, в някои случаи се извършва рентгенография. Това е необходимо, за да се изключи пневмоторакс, да се определи обемът на останалата течност и състоянието на белодробната тъкан. Рентгенографията е особено препоръчителна, ако:

• Пациентът е на вентилатор;
• Иглата е била поставена два или повече пъти;
• Въздухът е отстранен от плевралното пространство по време на торакоцентезата;
• След торакоцентеза се наблюдават признаци на пневмоторакс.

Трябва също да се разбере, че механичното отстраняване на излив от плевралната кухина по време на торакоцентеза няма ефект върху причината за неговото натрупване. Обратно, при рак на гърдата или яйчниците, дребноклетъчен рак на белия дроб и лимфом, системната химиотерапия в почти половината от случаите допринася за нормализиране на оттичането на течност от плевралното пространство.

Рисковете от проблеми по време и след торакоцентеза зависят от много фактори - на първо място, от квалификацията и знанията на лекаря. Ако специалистът е внимателен и има достатъчен опит в извършването на подобни манипулации, вероятността от усложнения е сведена до минимум. Въпреки това е невъзможно напълно да се изключи подобна възможност.

Усложненията след процедура на торакоцентеза могат да бъдат заплашителни или безопасни. Най-честите заплашителни усложнения включват:

• Пневмоторакс - натрупване на въздух в плевралното пространство с последващ белодробен колапс (наблюдава се при 11% от всички усложнения);
• Хемоторакс - натрупване на кръв в плевралното пространство (по-малко от 1% от случаите);
• Увреждане на далака или черния дроб (по-малко от 1% от случаите);
• Плеврални гнойни процеси, емпиема;
• Метастази (при злокачествени тумори).

Незастрашаващи усложнения от торакоцентезата:

• Болка в гърдите (повече от 20% от случаите);
• Невъзможност за аспирация на плеврален излив (в 13% от случаите);
• Кашлица (повече от 10% от случаите);
• Подкожни кръвоизливи (в 2% от случаите);
• Натрупване на подкожна течност - серома (по-малко от 1%);
• Припадъци от стрес в резултат на аритмии и понижено кръвно налягане.

За да се сведат до минимум рисковете от усложнения след торакоцентеза, се препоръчва процедурата да се повери на квалифицирани специалисти с достатъчен опит в извършването на подобни манипулации. Професионалният подход, точността, грижата и отговорността към всеки пациент могат да сведат до минимум вероятността от проблеми.

Грижете след процедурата

Веднага след завършване на торакоцентезата започва рехабилитационният период. За да бъде протичането му лесно и комфортно, за да се намали рискът от усложнения, пациентът трябва да е наясно с особеностите на фазата на възстановяване. Освен това е необходимо да се спазват някои препоръки:

• В продължение на няколко часа след завършване на торакоцентезата не трябва да напускате болницата. Препоръчително е да легнете и да си почивате. В продължение на 3-4 часа е необходимо да се следят жизнени показатели като кръвно налягане, сърдечна честота, сатурация на кръвта с кислород.
• Ако се появи кашлица, но тя не трае дълго и изчезва сама, не бива да се притеснявате. Ако кашлицата се засилва, има задух, болка в гърдите, е необходимо да посетите лекар възможно най-скоро.
• За намаляване на болката след процедурата могат да се използват аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства.
• В областта на пункцията може да се появи хематом. Обикновено той не изисква специфично лечение и изчезва сам в рамките на няколко дни.
• Важно е да ограничите физическата активност, да не бягате и да не скачате, както и да не вдигате тежки предмети.
• Препоръчително е да се преразгледа диетата и режимът на пиене.
• Раната след торакоцентеза трябва да се третира два пъти дневно, като се избягва контакт с вода.
• Не се препоръчва посещение на басейни, плажове, сауни, бани.

Ако се спазват горните препоръки, развитието на усложнения може да се избегне.

Торакоцентезата е една от основните процедури за лекарите от интензивните отделения, персонала в интензивните отделения и спешните отделения. Манипулацията има много повече ползи, отколкото възможни рискове. Развитието на усложнения е изключително рядко.