Торакопластика

Торакопластиката е хирургичен метод за лечение на белодробна туберкулоза и усложнения след преразглеждане; Използва се и за коригиране на деформациите на гръдния кош и гръбначния стълб. Състои се в пълно или частично отстраняване на няколко ребра. Обхватът на операцията зависи от диагнозата на пациента и клиничната форма на заболяването.

В белодробна туберкулоза терапевтичната торакопластика е операция за запазване на органи в сравнение с резекция на белите дробове. Способностите за вентилация и обмен на газ на белите дробове остават практически запазени, обемът на хемиторакса се намалява и причините за предотвратяване на естествените лечебни процеси-свиване и цироза на белия дроб се елиминират. Въпреки че много клиники считат торакопластика за резервна операция, предпочитайки я на резекция на белите дробове, в други се използва за лечение на туберкулоза доста широко.

Показания за процедурата

Хирургичната интервенция е показана на пациентите, първо, за жизненоважни показания - когато е необходимо да се гарантира нормалното функциониране на вътрешните органи, които преди операцията са били засегнати или са били в неподходящи условия - са компресирани, изкривени, повредени и т.н.

Второ, за чисто козметична цел, да се приведе тялото на пациента до естетически приемлив вид.

1. Торакопластиката за белодробна туберкулоза е показана при пациенти с диагноза фиброзна кавернозна туберкулоза, както и-кавернозна и инфилтративна, в случаите, когато лекарствените анти-туберкулоза е неефективна и/или в случаите, когато терапията на анти-туберкулоза е неефективна и/или има сътресения, когато терапията с радикал е неефективна. [1]

Лечебната торакопластика е показана при пациенти с едностранна хронична фиброзна кавернозна белодробна туберкулоза:

• Лица, които не са на възраст над 50 години, които са имали болестта не повече от две години;
• В етапа на стабилизиране на възпалителния процес с локализиране на пещерата в горния лоб на белия дроб с диаметър не повече от 5 cm с умерено осеменяване на други лобове.
• Пациенти с полихиморезистентна форма на заболяването с предимно едностранна локализация на горния лоб на пещери с диаметър 2-4 cm;
• В допълнение, пациенти с бавно прогресираща двустранна туберкулоза с малки до средни пещери.

В сложни и напреднали случаи пациентите са показани за сложни операции - торакопластика с кавернопластика, кавернотомия или лигация на бронх. Обикновено индикациите за комбинирани операции се характеризират с наличието на гигантски пещери, размерът на които обхваща повече от един или два сегмента на белия дроб.

Коригиращата интраплеврална торакопластика е показана при пациенти с валутни некротични лезии в останалите части на белия дроб след резекция. Изборът на едноетапна или забавена операция е продиктуван от допълнителни състояния, като продължителността на хирургията на пневмонектомията, количеството загуба на кръв при пациента и т.н. Понастоящем се дава предпочитание на забавена торакопластика, 2-3 седмици след пневмонектомия, тъй като едноетапната комбинирана интервенция се характеризира с висок травматизъм.

Индикацията за допълнителна коригираща ограничена торакопластика е недиференцирана интервална кухина, в случаите, когато е невъзможно да се декортират белия дроб (работа на делорма); в така наречения "твърд бял дроб"; наличието на имунитет към микобактериалната терапия; емфизем и пневмосклероза от останалите части на белия дроб.

Коригиращата екстраплеврална хирургия е показана за предотвратяване на появата на остатъчна плеврална кухина, тъй като преди това управляваният бели дробове частично е загубил способността да се разширява и в условията на многократна резекция, такова пренапрежение е не само нежелателно, но и малко вероятно.

2. Торакопластиката при плеврална емпиема (гнойна плеврит), състояние, което често се развива след резекция на белите дробове, е показано под формата на торакомиопластика. Част от показанията за комбинирани интервенции възникват вече в хода на операциите поради визуална проверка. При пациенти с ограничена плеврална емпиема са показани по-малко обширни интервенции. [2], [3]
3. Терапевтичната торакопластика за деформации на гръдния кош, диагностицирана главно с фуния на гърдите, със сигурност е посочен в случаите, когато пациентът има значителни нарушения на жизненоважните органи на сърдечно-съдовата система и дихателните органи, т.е. за жизненоважни показания. Операцията често се извършва в детството и юношеството - колкото по-големи са нарушенията, толкова по-рано е посочена хирургическата интервенция. С деформации, които не пречат на нормалната функция на вътрешните органи, се извършва козметична торакопластика. Особено често оплакванията от естетически несъвършенства на предната или задната част на гърдите се получават от жени пациенти, тъй като появата на тялото е от голямо значение за тази група пациенти, което също е условна индикация за операция.
4. По същия начин, ако цялостно консервативно лечение е неефективно, торакопластиката се извършва и за сколиоза на гръбначния стълб. Предписва се хирургично лечение за пациенти, които са завършили образуването на гръбначния стълб (около 13-16 години). Целта на торакопластиката за сколиоза е да се елиминират аномалиите във функционирането на гръдните органи, както и по естетически причини. [4]

Подготовка

Предоперативните пациенти се изследват цялостно, което предполага назначаването на лаборатория, както и инструментални диагностични проучвания.

По принцип серия от стандартизирани тестове:

• Обща кръвна картина;
• Анализ на урината;
• Кръвна биохимия;
• Коагулограма за определяне на параметрите на съсирването на кръвта;
• Тестове за опасни инфекциозни заболявания - ХИВ, сифилис, хепатит.

Инструменталната диагностика включва електрокардиограма, сърдечен ултразвук, радиография и/или компютърна томография на гръдния кош, тестване на външна дихателна функция (

На индивидуална основа се решава въпросът за временно оттегляне на лекарства, които засягат процеса на съсирване, както и целесъобразността на вземането / оттеглянето на други лекарства, които пациентът приема редовно. Пациентите с пиене и пушене се препоръчват да се откажат от лоши навици един месец преди интервенцията.

В допълнение, пациентите с белодробна туберкулоза се приготвят за операция от една седмица до няколко месеца, в зависимост от тежестта на интоксикацията и дихателната дисфункция. Самият препарат се състои от антитуберкулозна лекарствена терапия, която се избира индивидуално за всеки пациент.

Пациентите с емпиема на плеврата са задължително назначени за извършване на сенция на плевралната кухина за отстраняване на гнойна секреция чрез нейната пункция.

Нощта непосредствено преди операцията, не се препоръчват храна или напитки, включително водата след полунощ.

Пациентът влиза в операционната зала с премахнати очила, контактни лещи, слухови апарати, сменяеми протези, часовници, бижута и религиозни атрибути, премахване на фалшиви нокти или премахване на лак за нокти от ноктите.

Техника на торакопластиката

При гръдна хирургия на пациента обикновено се дава ендотрахеална анестезия и миорелаксанти. Гъвкава тръба за интубационна анестезия се вкарва в трахеята на пациента при интравенозна анестезия, за да се предотврати болката. След интубацията пациентът се прехвърля върху корема с ръката отстрани на операцията надолу, опирайки го на винтов стол или вързано с керхиф, за да увеличи максимално скапуларното прибиране. Ролката на операционната маса се повдига под втората до четвъртата ребра, за да накара горните ребра да стърчат по-ясно.

1. В това положение се извършва класическа отворена екстраплеврална торакопластика, т.е. без влизане в плевралната кухина.

При разрушителни форми на туберкулоза терапевтичната хирургия се извършва, както следва. Над горния ъгъл на скапулата, малко над (не повече от 1 см), започват да изрязват кожата успоредно на гръбначния стълб надолу, като вдлъбнати 6-7 см от линията на спинозни процеси на гръдните прешлени. Разрезът трябва да се увива около долния ъгъл на скапулата и да завърши на задната аксиларна линия.

Първият мускул, разположен под кожния слой, е трапецовият мускул. Първите сантиметри на трапецовидния мускул никога не трябва да бъдат нарязани, за да не се нарушава възстановяването на двигателната функция на ръката и да се предотврати атрофията на мускулите на раменните пояси. По-дълбоко е мускулът, който повдига скапулата. Високият разрез, включващ този мускул на шията, може да доведе до тортиколис.

Разрешено е да се дисектира горната част на най-широкия мускул на гърба, което се прави за по-пълно оттегляне на скапулата.

За да се осигури оперативен достъп до горните ребра, малкият и големият ромбоиден мускул на втория слой под трапецовидния мускул се разчленява, след което кръстосайте снопчетата на горния зъбен мускул.

Резекцията на ребрата се извършва отдолу нагоре, като се започне с четвъртото до петото ребро.

Местоположението на пещерата е важно за определяне на степента на операцията. Ако се намира под нивото на ключицата, в първото междуреберно пространство, горните шест до седем ребра се отстраняват; Ако в супраклавикуларната зона обикновено е достатъчно да премахнете четири до пет горни ребра. Напълно, първото, второто и третото ребра обикновено се отстраняват, заедно с хрущялните участъци. Отстраняването на ребрата (с изключение на първите) и апиколизата (отделяне на върха на белия дроб от сливането) също са задължителни. Неспазването на тези правила води до липсата на желания клиничен ефект.

Най-сложните сложни операции се извършват на пациенти с гигантски пещери. Няма консенсус относно целесъобразността на такава интервенция и решението се взема от оперативния хирург във всеки конкретен случай. Такива пациенти претърпяват удължена торакопластика с инвагинация на белите дробове в областта на локализацията на пещерата и фиксиране на инвагираната част с шевове; Микродукция на пещерата и фиксиране на белия дроб на върха до осмото ребро (техниката на Киселев). Спускането на белодробния връх позволява да се постигне началото на добър концентричен срив на пещерата. Разширената торакопластика в комбинация с кавернопластика, кавернотомия и оклузия на бронх се оказа ефективна и призната за най-приемливия вариант на интервенция.

Тези операции се извършват на етапи за лечение на пациенти с двустранна разрушителна туберкулоза. Първата торакопластика в такива случаи се извършва отстрани на най-засегнатия белодробен дроб и след шест месеца, по време на който пациентът се адаптира след първия етап на операция, интервенцията се извършва от противоположната страна.

2. Коригиращата интраплеврална торакопластика (корекция на хемиторакс, включваща отваряне на плевралната кухина), обикновено се извършва като втори етап след основната операция две до три седмици по-късно, въпреки че в редки случаи може да се извърши като едноетапна операция. Причините за нейното изпълнение са недиференцирана пропаст между лобовете на останалия бял дроб, невъзможност за извършване на делорма по някаква причина, емфизем и/или пневмосклероза, резистентност към консервативно лечение и други показания.

В такива случаи се извършва интраплеврална торакопластика, покриваща две или три ребра. Основното условие за извършване на операцията е да премахнете първото ребро възможно най-напълно. Основни принципи:

• Декорацията се извършва от горното ребро до долното ребро;
• Отстраняването на първото ребро се извършва под пълен визуален контрол;
• Декортикацията се извършва според формата и размера на хемиторакса;
• Необходимата корекция се постига чрез премахване на половината толкова ребра, отколкото при екстраплеврална торакопластика, т.е. едно ребро деконструирано вътрешно съответства на две ребра външно.

Основният етап на операция - Ресекция на белите дробове се извършва от антеролатералния достъп.

3. Пациентите с диагноза хронична гнойна плеврит (емпиема) с обширни свръхрастания на съединителните тъкани могат да претърпят торакопластика според Шеда, развита от него в края на XIX век. Операцията е травматична. Следователно, той се извършва рядко и когато е невъзможно да се прибягва до по-нежни методи.

Операцията започва с разрез на нивото на четвъртото ребро. Всички ребра до вторите са резецирани, те се пресичат в хрущяла и задния ъгъл. Кухината на Empyema се отваря в областта на фистулата, като се прави разрез по пролуката между ребрата. С помощта на електрическо засмукване от кухината премахнете гнойно съдържание, продуктите на тъканния разпад, фибриновите съсиреци и гранулационната тъкан. Отдолу отгоре стената плевра е дисектирана заедно с плеврални сраствания, периоста и междуречални мускули. Кръвоносните съдове между ребрата са закрепени, към тях се прилага лигатура, външната стена на кухината на Емпиемата се зашива и се отстранява напълно на етапи. Самата кухина се третира с антисептик. Мускулно-скелетната клапа се връща на мястото си, зашива се, два канализации се поставят и се притискат с превръзка.

Стълбищата торакопластика се счита за по-нежна техника и по-често срещана. Това е техника на интраплеврална хирургия, при която целостта на екстрамуралната плевра е запазена, тъй като с пълно или частично отстраняване на ребрата, междурехосталните мускули, по-рано разчленени, се преместват на повърхността на останалия бял дроб. Визуално междуребертните мускули наподобяват стъпките на стълба, откъдето името на операцията. В противен случай тази интервенция се нарича торакопластика на Линберг след името на автора на техниката.

4. При многократни резекции на белите дробове се използва и екстраплеврална торакопластика като профилактична операция за предотвратяване на образуването на остатъчна плеврална кухина. Интервенцията се извършва от постеролатералния достъп. Ако е необходимо значително да се намали обемът на гръдната кухина, целта на операцията се постига не толкова от броя на отстранените ребра, а от дължината на отстранените паравертебрални сегменти. Важно е обемът и формата на кухината да бъдат моделирани „in situ“ при извършване на коригираща торакопластика.

Тъй като говорим за корекцията на усложненията, според съвременните концепции забавената интервенция е за предпочитане, защото в този случай хирургичното натоварване върху тялото на пациента не е толкова голямо. За две до три седмици възпалителният процес на туберкулоза не се активира значително, а също така такъв кратък период на рехабилитация не води до увеличаване на обема на втората интервенция. За краткото време, което е минало след резекция на белите дробове, остатъчната кухина (дори и да се е образувала) няма да се увеличи и ще бъде елиминирана по същия начин, както при едноетапната операция, точно по същия брой ребра, в рамките на които е оформена и рентгенологично определена.

5. Торакопластиците за коригиране на вродените деформации на гръдната кухина се извършват в по-голямата част от случаите в детството и юношеството. Това са "чисти" операции (няма бактериално осеменяване), по отношение на правило, резекция на част от ребрата. И въпреки че във всеки конкретен случай различен обем на интервенция, използването на различни хирургични техники и методи се приемат методи за фиксиране на постигнатите корекции, основните съвременни тенденции се свеждат до увеличаването на използването на минимално инвазивни операции.

Такъв международно признат метод е торакопластиката на NASS, минимално инвазивна интервенция, извършена чрез два малки разреза в стената на гръдната кост вляво и отдясно, под контрола на торакоскоп, ендоскопски инструмент, който позволява на хирурга да наблюдава действията в оперативното поле.

Чрез разрез на кожата, в подкожното пространство се поставя интрадуцер с плитка, фиксирана към него. Той се поставя под мускулите вътре в гръдната кост и след това зад гръдната кост пред перикарда към противоположния перкутанен разрез. Въвеждането на въвеждането се извършва под контрола на торакоскопа. От другата страна, инструментът се изтегля и се поставя плоча от титан или инертна стоманена сплав (обикновено от дясната страна) по образувания "багажник". След като е на мястото си, тя се завърта до желаното положение. Плаката е фиксирана в торакопластика според NASS с помощта на специални стабилизатори. Възможно е да се стабилизира позицията му, като го зашие до останалите ребра и междуребърни мускули или с помощта на фиксаторите на парка, спиците, костите на автограф или хомографтите.

Качеството на стабилизирането на плочите и липсата на вътрешно кървене се наблюдават чрез многократна торакоскопия. Само тогава се поставят шевове и операцията се счита за завършена. Целият процес отнема приблизително 60-70 минути.

Торакопластиката, дори и в най-неусложнения случай, е много травматична интервенция, така че пациентът по време на цялата операция получава кръвопреливане за попълване на загубата на кръв. Това правило е общо за всички видове торакопластика.

Противопоказания за процедурата

Неработените пациенти са хора с тежки психични разстройства, т.е. неспособни да разберат и приемат правилата на поведение преди, по време и след операцията, както и от страдащите от хронична бъбречна, чернодробна, сърдечна, мултиорганна недостатъчност, която не може да бъде компенсирана, т.е. хора, които просто няма да понасят хирургическа интервенция.

Другите противопоказания са относителни. Това са остри заболявания и обостряне на хронични заболявания, при периода на менструация на жени. Хирургията се извършва след възстановяване или по време на ремисия.

Общи противопоказания за терапевтичната торакопластика като самостоятелна интервенция за белодробна туберкулоза:

• Поликавернозни белодробни лезии;
• Локализация на пещери в долния лоб;
• Стеноза на големи бронхи, бронхиектатично заболяване, бронхиална туберкулоза ²-²² градус, широко разпространен гноен ендобронхит;
• Твърди (дебели стени) пещери от всякакъв размер;
• Неуспех на много органи;
• Наличието на гигантски пещери (повече от 6 см);
• Пещери, локализирани в медиастиналната област;
• Дисеминиран двустранен процес на туберкулоза;
• Тенденция към лобуларно или централно разпространение на гигантски пещери с циротична деформация на участъците на останалия белодробен паренхим след резекция;
• Повтарящо се белодробно кървене от кавернозно деформирано, но не се срути рано след операцията.

Лекуващият лекар трябва да бъде предупреден за алергии, лошо съсирване на кръвта, сънна апнея и използването на дихателен апарат в това отношение.

Последствия след процедурата

По време на торакопластиката могат да възникнат случайни наранявания на вътрешни органи, което води до нежелани последици след процедурата. Най-типичните интраоперативни усложнения са:

• Травматичен пневмоторакс и хемоторакс;
• Увреждане на гръбначния нерв;
• Вагусова нервна травма;
• Повреда на звездния възел;
• Кървене, последвано от мускулни хематоми;
• Случайна кавернозна дисекция при пациенти с белодробна туберкулоза.

Следователно, за да се изключат горните аварии, рентгенографията на гръдния кош се извършва веднага след операцията и двете плеврални кухини се пробиват, ако е необходимо.

Усложненията след процедурата могат да възникнат, дори ако операцията е перфектно извършена. Всички пациенти страдат от синдром на тежката болка след преминаването на анестезията.

Отделно от това, най-типичните последици от операцията, свързани с раната, са кървене и поддръжка.

По отношение на общото състояние, типичните усложнения могат да включват:

• Пневмония, както специфични, така и неспецифични;
• Натрупване на храчки в дихателните пътища и в резултат на това аспирационна пневмония;
• Белодробна ателектаза;
• Дихателна дисфункция и в резултат на това развитието на диспнея, хипоксия, промени в киселинно-базовото състояние и състава на газовия кръв;
• Хиповолемия;
• Сърдечно-съдова недостатъчност;
• Нежелани реакции от периферната нервна система - неврит на средната, радиалната и улнарната нерви;
• Брахиален плексит;
• Хиподинамия;
• Рамо увиснала от управляваната страна на тялото;
• Нарушена двигателна функция на ръката.

След интраплеврална торакопластика при пациент с белодробна патология, белият дроб може да не се слее със стерналната стена. В този случай може да възникне парадоксално дишане поради образуването на флотична гръдна стена.

Грижете след процедурата

Постоперативното управление на пациентите включва набор от превантивни мерки за предотвратяване на развитието на усложнения. Грижата за пациентите в белодробната хирургия и тези, действащи за елиминиране на дефекти на гръдния кош и гръбначния стълб, имат както общи принципи, така и някои различия.

На първо място, често срещаната е ефективна анестезия. Веднага след операцията на пациента се дава епидурална анестезия, продължителността му може да бъде от три дни до седмица. Наркотичните анестетици се използват за до 72 часа след торакопластика, ненаркотични анестетици за около седмица.

Грижата за рани се осъществява. Първите два дни в долния ъгъл на хирургическата рана (в отворения метод) е дренаж за изтичането на кръв от малки мускулни съдове. Пациентът е редовно облечен. Последните шевове се отстраняват след 8-10 дни.

В следоперативния период постоянно измерват кръвното налягане, пулса, ЕКГ. Постоянен мониторинг на белодробната вентилация, киселинно-основа и състав на газовия кръв. Ако е необходимо, кислородна терапия, кардиотонична терапия, възстановяване на реологичните свойства на кръвта.

Почти веднага след операцията на пациентите извършват дихателни упражнения, те са предписани терапевтични упражнения. След 10-12 дни след интервенцията пациентът трябва да започне да повдига и спуска ръката от оперираната страна. С известна постоянство на пациента е възможно напълно да се възстанови функцията на движението и да се избегне кривината на тялото.

Децата и юношите, които са претърпели торакопластика за коригиране на гръдната или гръбначната кривина, се поставят в леглото веднага след операцията на дъска в хоризонтално положение на гърба им. В торакопластика с торакална фиксация пациентите могат да започнат да седят в леглото и да ходят още в втория или третия ден след операцията. Ако операцията не е била придружена от допълнителна фиксация, периодът на почивка се удължава до три до четири седмици, след което пациентът започва да седи в леглото.

Липсата на задържане на храчки и свободното дишане е от голямо значение за пациентите, оперирани за патологии на белите дробове, така че рационалното положение на тялото се счита за полусели, което се осигурява с помощта на специални опори. Анестезията е от голямо значение не само за подобряване на общото състояние на пациента, но и за отхранване на храчката. Пациентите се страхуват да излязат поради болка, а под анестезия изхранването е лесно и безболезнено. В допълнение, те се предписват отхрачващи и се препоръчват да дават два пъти или три пъти на ден чаша топло мляко, както и да пият много течности.

В ранния следоперативен период се прилага превръзка под налягане върху гърдите, за да се избегнат парадоксални движения на деконструираната част на гръдния кош. Оставя се до осификацията на периоста на отстранените ребра.

Пациентите, които са претърпели лечебна торакопластика за белодробна туберкулоза, изискват доста дълго консервативно следоперативно лечение. Те се лекуват с интензивна полихимотерапия, което дава възможност за постигане на ефективно лечение, т.е. изчезване на пещерата и прекратяване на бактериалната екскреция, година или две след операцията.