Торакопластика

Торакопластиката е хирургичен метод за лечение на белодробна туберкулоза и пост-резекционни усложнения; използва се и за коригиране на деформации на гръдния кош и гръбначния стълб. Състои се от пълно или частично отстраняване на няколко ребра. Обхватът на операцията зависи от диагнозата на пациента и клиничната форма на заболяването.

При белодробна туберкулоза терапевтичната торакопластика е органосъхраняваща операция в сравнение с белодробната резекция. Вентилационните и газообменните способности на белите дробове остават практически запазени, обемът на хемиторакса се намалява и се елиминират причините, възпрепятстващи естествените оздравителни процеси - свиване и цироза на белия дроб. Въпреки че много клиники считат торакопластиката за резервна операция, предпочитайки я пред белодробната резекция, в други тя се използва доста широко за лечение на туберкулоза.

Показания за процедурата

Хирургичната интервенция се показва на пациентите, първо, по жизненоважни показания - когато е необходимо да се осигури нормалното функциониране на вътрешните органи, които преди операцията са били засегнати или са били в неподходящи условия - са били компресирани, изкривени, увредени и др.

Второ, с чисто козметична цел, за да се приведе тялото на пациента в естетически приемлив вид.

1. Торакопластиката за белодробна туберкулоза е показана при пациенти с диагноза фиброзна кавернозна туберкулоза, както и - кавернозна и инфилтративна, в случаите, когато лекарствената противотуберкулозна терапия е неефективна и/или има противопоказания за радикални интервенции - белодробна резекция. [ 1 ]

Лечебната торакопластика е показана при пациенти с едностранна хронична фиброзна кавернозна белодробна туберкулоза:

• Лица не по-възрастни от 50 години, които са боледували не повече от две години;
• На етапа на стабилизиране на възпалителния процес с локализация на каверната в горния лоб на белия дроб с диаметър не повече от 5 см с умерено осеменяване на други лобове.
• Пациенти с полихеморезистентна форма на заболяването с предимно едностранна локализация на каверни в горния лоб с диаметър 2-4 см;
• В допълнение, пациенти с бавно прогресираща двустранна туберкулоза с малки до средни по размер каверни.

В сложни и напреднали случаи, пациентите са показани за сложни операции - торакопластика с кавернопластика, кавернотомия или лигиране на бронхи. Обикновено показанията за комбинирани операции се характеризират с наличието на гигантски каверни, чийто размер обхваща повече от един или два сегмента на белия дроб.

Коригираща интраплеврална торакопластика е показана при пациенти с казеозно-некротични лезии в останалите части на белия дроб след резекция. Изборът на едноетапна или отложена операция се диктува от допълнителни условия, като например продължителността на пневмонектомията, количеството кръвозагуба при пациента и т.н. Понастоящем се предпочита отложената торакопластика, 2-3 седмици след пневмонектомията, тъй като едноетапната комбинирана интервенция се характеризира с висока травматичност.

Показания за допълнителна коригираща ограничена торакопластика са недиференцираните интервални кухини, в случаите, когато е невъзможно декортикирането на белия дроб (операция на Делорм); при така наречения "скован бял дроб"; наличието на имунитет към микобактериална терапия; емфизем и пневмосклероза на останалите части на белия дроб.

Коригираща ектраплеврална хирургия е показана за предотвратяване на появата на остатъчна плеврална кухина, тъй като преди това оперираният бял дроб е частично загубил способността си да се разширява, а в условията на повторна резекция подобно преразтягане е не само нежелателно, но и малко вероятно.

2. Торакопластиката при плеврален емпием (гноен плеврит), състояние, което често се развива след белодробна резекция, е показана под формата на торакомиопластика. Част от показанията за комбинирани интервенции възникват още в хода на операциите поради визуална инспекция. При пациенти с ограничен плеврален емпием са показани по-малко обширни интервенции. [ 2 ], [ 3 ]
3. Терапевтичната торакопластика при деформации на гръдния кош, диагностицирани главно с фуниевиден гръден кош, със сигурност е показана в случаите, когато пациентът има значителни нарушения на жизненоважни органи на сърдечно-съдовата система и дихателните органи, т.е. по жизненоважни показания. Операцията често се извършва в детска и юношеска възраст - колкото по-големи са нарушенията, толкова по-рано е показана хирургичната интервенция. При деформации, които не пречат на нормалната функция на вътрешните органи, се извършва козметична торакопластика. Особено често се получават оплаквания за естетически несъвършенства на предната или задната част на гръдния кош от жени, тъй като външният вид на тялото е от голямо значение за тази група пациенти, което е и условно показание за операция.
4. По подобен начин, ако комплексното консервативно лечение е неефективно, торакопластика се извършва и при сколиоза на гръбначния стълб. Хирургично лечение се предписва на пациенти, при които гръбначният стълб е завършил формирането си (около 13-16-годишна възраст). Целта на торакопластиката при сколиоза е да се елиминират аномалии във функционирането на гръдните органи, както и по естетически причини. [ 4 ]

Подготовка

Предоперативните пациенти се изследват цялостно, което предполага назначаване на лабораторни, както и инструментални диагностични изследвания.

По принцип серия от стандартизирани тестове:

• Обща кръвна картина;
• Анализ на урината;
• Биохимия на кръвта;
• Коагулограма за определяне на параметрите на кръвосъсирването;
• Тестове за опасни инфекциозни заболявания - ХИВ, сифилис, хепатит.

Инструменталната диагностика включва електрокардиограма, сърдечен ултразвук, рентгенография и/или компютърна томография на гръдния кош, изследване на външната дихателна функция ( спирометрия или спирография).

Индивидуално се решава въпросът за временно спиране на лекарства, които влияят на процеса на съсирване, както и целесъобразността на приемане/спиране на други лекарства, които пациентът приема редовно. На пациентите, които пият алкохол и пушат, се препоръчва да се откажат от лошите навици един месец преди интервенцията.

Освен това, пациентите с белодробна туберкулоза се подготвят за операция от една седмица до няколко месеца, в зависимост от тежестта на интоксикацията и дихателната дисфункция. Самата подготовка се състои от противотуберкулозна лекарствена терапия, която се подбира индивидуално за всеки пациент.

На пациенти с емпиема на плеврата задължително се предписва санация на плевралната кухина за отстраняване на гнойния секрет чрез нейната пункция.

В нощта непосредствено преди операцията не се препоръчва прием на храна или напитки, включително вода, след полунощ.

Пациентът влиза в операционната зала, след като е свалил очилата, контактните лещи, слуховите апарати, подвижните протези, часовниците, бижутата и религиозните принадлежности, като е премахнал изкуствените нокти или лака от ноктите.

Техника торакопластика

При гръдната хирургия на пациента обикновено се прилага ендотрахеална анестезия и миорелаксанти. Гъвкава тръба за интубационна анестезия се вкарва в трахеята на пациента под интравенозна анестезия, за да се предотврати болка. След интубацията пациентът се обръща по корем с ръката от страната на операцията надолу, като се опира на винтов стол или се завързва с кърпа, за да се увеличи максимално прибирането на лопатката. Ролка на операционната маса се повдига под второто до четвъртото ребро, за да се изпъкнат горните ребра по-ясно.

1. В тази позиция се извършва класическа отворена екстраплеврална торакопластика, т.е. без навлизане в плевралната кухина.

При деструктивни форми на туберкулоза, терапевтичната хирургия се извършва по следния начин. Над горния ъгъл на лопатката, малко по-нагоре (не повече от 1 см) започва разрез на кожата успоредно на гръбначния стълб надолу, като се отстъпва с ширина 6-7 см от линията на спинозните израстъци на гръдните прешлени. Разрезът трябва да обхване долния ъгъл на лопатката и да завършва на задната аксиларна линия.

Първият мускул, разположен под кожния слой, е трапецовидният мускул. Първите сантиметри от трапецовидния мускул никога не трябва да се режат, за да не се наруши възстановяването на двигателната функция на ръката и да се предотврати атрофия на мускулите на раменния пояс. По-дълбок е мускулът, който повдига лопатката. Висок разрез, засягащ този мускул на врата, може да доведе до тортиколис.

Допуска се дисекция на горната част на най-широкия мускул на гърба, което се прави за по-пълно отдръпване на лопатката.

За да се осигури оперативен достъп до горните ребра, малкият и големият ромбоиден мускул на втория слой под трапецовидния мускул се дисектират, след което се пресичат сноповете на горния зъбен мускул.

Резекцията на ребрата се извършва отдолу нагоре, като се започва от четвъртото до петото ребро.

Местоположението на каверната е важно при определяне на обхвата на операцията. Ако е разположена под нивото на ключицата, в първото междуребрено пространство, се отстраняват горните шест до седем ребра; ако е в надключичната зона, обикновено е достатъчно да се отстранят четири до пет горни ребра. Напълно обикновено се отстраняват първото, второто и третото ребро, заедно с хрущялните части. Отстраняването на главите на ребрата (с изключение на първата) и апиколизата (отделяне на върха на белия дроб от срастването) също са задължителни. Неспазването на тези правила води до липса на желания клиничен ефект.

Най-сложните комплексни операции се извършват при пациенти с гигантски каверни. Няма консенсус относно целесъобразността на подобна интервенция и решението се взема от опериращия хирург във всеки конкретен случай. Такива пациенти се подлагат на разширена торакопластика с белодробна инвагинация в областта на локализацията на каверната и фиксиране на инвагинираната част с конци; микродренаж на каверната и фиксиране на белодробния връх до осмо ребро (техника на А. М. Киселев). Понижаването на белодробния връх позволява да се постигне настъпване на добър концентричен колапс на каверната. Разширената торакопластика в комбинация с кавернопластика, кавернотомия и бронхосмукация се оказа ефективна и призната за най-приемливия вариант на интервенция.

Тези операции се извършват поетапно за лечение на пациенти с двустранна деструктивна туберкулоза. Първата торакопластика в такива случаи се извършва от страната на най-засегнатия бял дроб, а след шест месеца, през които пациентът се адаптира след първия етап на операцията, интервенцията се извършва от противоположната страна.

2. Коригиращата интраплеврална торакопластика (корекция на хемиторакс, включваща отваряне на плевралната кухина) обикновено се извършва като втори етап след основната операция две до три седмици по-късно, въпреки че в редки случаи може да се извърши и като едноетапна операция. Причините за извършването ѝ са недиференцирана празнина между лобовете на останалия бял дроб, невъзможност за извършване на операция на Делорм по някаква причина, емфизем и/или пневмосклероза, резистентност към консервативно лечение и други показания.

В такива случаи се извършва интраплеврална торакопластика, обхващаща две или три ребра. Основното условие за извършване на операцията е първото ребро да се отстрани възможно най-пълно. Основни принципи:

• Декорацията се извършва от горното ребро към долното ребро;
• Отстраняването на първото ребро се извършва под пълен визуален контрол;
• Декортикацията се извършва според формата и размера на хемиторакса;
• Необходимата корекция се постига чрез отстраняване на половината от броя на ребрата, отколкото при екстраплевралната торакопластика, т.е. едно ребро, деконструирано вътрешно, съответства на две ребра външно.

Основният етап на операцията - белодробна резекция се извършва от антеролатералния достъп.

3. Пациенти, диагностицирани с хроничен гноен плеврит (емпиема) с обширни свръхрастявания на съединителната тъкан, могат да се подложат на торакопластика според Шеда, разработена от него в края на XIX век. Операцията е травматична. Поради това се извършва рядко и когато е невъзможно да се прибегне до по-щадящи методи.

Операцията започва с разрез на нивото на четвъртото ребро. Всички ребра до второто се резецират, като се пресичат при хрущяла и задния ъгъл. Емпиемната кухина се отваря в областта на фистулата, като се прави разрез по протежение на празнината между ребрата. С помощта на електрическа аспирация от кухината се отстраняват гнойно съдържимо, продукти от разпад на тъканите, фибринови съсиреци и гранулационна тъкан. Отдолу нагоре се дисектира стената на плеврата заедно с плевралните сраствания, периоста и междуребрените мускули. Кръвоносните съдове между ребрата се затягат, върху тях се поставя лигатура, външната стена на емпиемната кухина се зашива и се отстранява напълно на етапи. Самата кухина се третира с антисептик. Мускулно-скелетното клапо се връща на мястото му, зашива се, поставят се два дрена и се притискат с превръзка.

Стълбищната торакопластика се счита за по-щадяща и по-разпространена техника. Това е техника на интраплеврална хирургия, при която се запазва целостта на екстрамуралната плевра, тъй като при пълно или частично отстраняване на ребрата, междуребрените мускули, предварително дисектирани, се преместват на повърхността на останалия бял дроб. Визуално междуребрените мускули наподобяват стъпала на стълба, откъдето идва и името на операцията. Иначе тази интервенция се нарича торакопластика на Линберг по името на автора на техниката.

4. При повторни белодробни резекции, екстраплевралната коригираща торакопластика се използва и като профилактична операция за предотвратяване образуването на остатъчна плеврална кухина. Интервенцията се извършва от постеролатералния достъп. Ако е необходимо значително намаляване на обема на гръдната кухина, целта на операцията се постига не толкова с броя на отстранените ребра, колкото с дължината на отстранените паравертебрални сегменти. Важно е обемът и формата на кухината да могат да се моделират „in situ“ при извършване на коригираща торакопластика.

Тъй като говорим за коригиране на усложнения, според съвременните представи, отложената интервенция е за предпочитане, тъй като в този случай хирургичното натоварване върху организма на пациента не е толкова голямо. За две до три седмици възпалителният туберкулозен процес не се реактивира значително, а също така такъв кратък рехабилитационен период не води до увеличаване на обема на втората интервенция. За краткото време, което е изминало след белодробната резекция, остатъчната кухина (дори и да се е образувала) няма да се увеличи и ще бъде елиминирана по същия начин, както при едноетапна операция, точно по същия брой ребра, в чиито граници е образувана и рентгенологично определена.

5. Торакопластиките за коригиране на вродени деформации на гръдната кухина се извършват в огромното мнозинство от случаите в детска и юношеска възраст. Това са „чисти“ операции (няма бактериална инсеминация), отнасящи се, като правило, до резекция на част от ребрата. И въпреки че във всеки конкретен случай се предполага различен обем на интервенция, използването на различни хирургични техники и методи, методи за фиксиране на постигнатите корекции, основните съвременни тенденции се свеждат до все по-честото използване на минимално инвазивни операции.

Такъв международно признат метод е торакопластиката на Nass, минимално инвазивна интервенция, извършвана през два малки разреза в стената на гръдната кост отляво и отдясно, под контрола на торакоскоп, ендоскопски инструмент, който позволява на хирурга да наблюдава действията в операционното поле.

Чрез кожен разрез в подкожното пространство се вкарва интрадуктор с фиксирана към него оплетка. Той се вкарва под мускулите вътре в гръдната кост и след това зад гръдната кост пред перикарда към противоположния перкутанен разрез. Въвеждането на интродюсера се извършва под контрола на торакоскопа. От другата страна инструментът се изважда и по образувания "ствол" се вкарва пластина, изработена от титан или инертна стоманена сплав (обикновено от дясната страна). След като е на мястото си, тя се завърта до желаната позиция. Пластината се фиксира при торакопластика по Nass с помощта на специални стабилизатори. Възможно е да се стабилизира позицията ѝ чрез зашиване към останалите ребра и междуребрените мускули или с помощта на фиксатори на Park, спици, костни автотрансплантати или хомографти.

Качеството на стабилизиране на пластината и липсата на вътрешно кървене се следи чрез повторна торакоскопия. Едва след това се поставят конци и операцията се счита за завършена. Целият процес отнема приблизително 60-70 минути.

Торакопластиката, дори в най-неусложнения случай, е много травматична интервенция, така че на пациента по време на цялата операция се прави кръвопреливане, за да се попълни загубата на кръв. Това правило е общо за всички видове торакопластика.

Противопоказания за процедурата

Неоперабилни пациенти са хора с тежки психични разстройства, т.е. неспособни да разберат и приемат правилата на поведение преди, по време и след операцията, както и страдащи от хронична бъбречна, чернодробна, сърдечна, полиорганна недостатъчност, която не може да бъде компенсирана, т.е. хора, които просто няма да понесат хирургическа интервенция.

Другите противопоказания са относителни. Това са остри заболявания и обостряния на хронични заболявания, при жените - менструален период. Операцията се извършва след възстановяване или по време на ремисия.

Общи противопоказания за терапевтична торакопластика като самостоятелна интервенция при белодробна туберкулоза:

• Поликавернозни белодробни лезии;
• Локализация на каверните в долния лоб;
• Стеноза на големите бронхи, бронхиектатично заболяване, бронхиална туберкулоза ²²-²²² степен, разпространен гноен ендобронхит;
• Твърди (дебелостенни) пещери с всякакъв размер;
• Многоорганна недостатъчност;
• Наличието на гигантски каверни (повече от 6 см);
• Каверни, локализирани в медиастиналната област;
• Дисеминиран двустранен туберкулозен процес;
• Тенденция към лобуларно или централно разпространение на гигантски каверни с циротична деформация на участъците от останалия белодробен паренхим след резекция;
• Рецидивиращо белодробно кървене от кавернозна тъкан, деформирана, но не колабирала рано след операцията.

Лекуващият лекар трябва да бъде предупреден за алергии, лошо кръвосъсирване, сънна апнея и използването на дихателен апарат в тази връзка.

Последствия след процедурата

По време на торакопластика могат да възникнат случайни наранявания на вътрешни органи, причинявайки нежелани последици след процедурата. Най-типичните интраоперативни усложнения са:

• Травматичен пневмоторакс и хемоторакс;
• Увреждане на гръбначномозъчните нерви;
• Травма на блуждаещия нерв;
• Увреждане на звездообразния възел;
• Кървене, последвано от мускулни хематоми;
• Инцидентна кавернозна дисекация при пациенти с белодробна туберкулоза.

Следователно, за да се изключат гореспоменатите инциденти, веднага след операцията се извършва рентгенография на гръдния кош и при необходимост се пунктират и двете плеврални кухини.

Усложнения след процедурата могат да възникнат, дори ако операцията е извършена перфектно. Всички пациенти страдат от силен болков синдром след преминаване на анестезията.

Освен това, най-типичните последици от операцията, засягащи раната, са кървене и нагнояване.

Що се отнася до общото състояние, типичните усложнения могат да включват:

• Пневмонии, както специфични, така и неспецифични;
• Натрупване на храчки в дихателните пътища и в резултат на това аспирационна пневмония;
• Белодробна ателектаза;
• Дихателна дисфункция и в резултат на това развитие на диспнея, хипоксия, промени в киселинно-алкалното състояние и състава на кръвните газове;
• Хиповолемия;
• Сърдечно-съдова недостатъчност;
• Нежелани реакции от периферната нервна система - неврит на медианния, радиалния и лакътния нерв;
• Брахиален плексит;
• Хиподинамия;
• Увисване на рамото от оперираната страна на тялото;
• Нарушена двигателна функция на ръката.

След интраплеврална торакопластика при пациент с белодробна патология, белият дроб може да не се слее със стерналната стена. В този случай може да възникне парадоксално дишане поради образуването на флотираща гръдна стена.

Грижете след процедурата

Следоперативното управление на пациентите включва набор от превантивни мерки за предотвратяване на развитието на усложнения. Грижата за пациентите в белодробната хирургия и оперираните за отстраняване на дефекти на гръдния кош и гръбначния стълб има както общи принципи, така и някои различия.

На първо място, често срещаната е ефективната анестезия. Веднага след операцията на пациента се прилага епидурална анестезия, чиято продължителност може да бъде от три дни до седмица. Наркотичните анестетици се използват до 72 часа след торакопластика, ненаркотичните анестетици - около седмица.

Провежда се грижа за раната. През първите два дни в долния ъгъл на хирургическата рана (при отворения метод) се поставя дренаж за оттичане на кръв от малките мускулни съдове. Пациентът се облича редовно. Последните шевове се отстраняват след 8-10 дни.

В следоперативния период постоянно се измерва кръвното налягане, пулсът, ЕКГ. Постоянно се следи белодробната вентилация, киселинно-алкалният и газовият състав на кръвта. При необходимост се провежда кислородна терапия, кардиотонична терапия, възстановяване на реологичните свойства на кръвта.

Почти веднага след операцията пациентите изпълняват дихателни упражнения, предписва им се лечебна физкултура. 10-12 дни след интервенцията пациентът трябва да започне да повдига и спуска ръката от оперираната страна. С известна упоритост от страна на пациента е възможно напълно да се възстанови функцията на движение и да се избегне изкривяване на тялото.

Деца и юноши, претърпели торакопластика за коригиране на гръдни или гръбначни изкривявания, се поставят в легло веднага след операцията върху дъска в хоризонтално положение по гръб. При торакопластика с торакална фиксация пациентите могат да започнат да седят в леглото и да ходят още на втория или третия ден след операцията. Ако операцията не е била съпроводена с допълнителна фиксация, периодът на почивка се удължава до три до четири седмици, след което пациентът започва да сяда в леглото.

Липсата на задържане на храчки и свободното дишане е от голямо значение за пациенти, оперирани за белодробни патологии, затова рационалното положение на тялото се счита за полуседнало, което се осигурява с помощта на специални опори. Анестезията е от голямо значение не само за подобряване на общото състояние на пациента, но и за отхрачването на храчките. Пациентите се страхуват да отхрачват поради болка, а под анестезия отхрачването е лесно и безболезнено. Освен това им се предписват отхрачващи средства и се препоръчва да дават два или три пъти дневно по чаша топло мляко, както и да пият много течности.

В ранния следоперативен период върху гръдния кош се поставя компресивна превръзка, за да се избегнат парадоксални движения на деконструираната част на гръдния кош. Тя се оставя до осификация на периоста на отстранените ребра.

Пациентите, претърпели лечебна торакопластика за белодробна туберкулоза, се нуждаят от доста продължително консервативно следоперативно лечение. Те се лекуват с интензивна полихимиотерапия, която позволява постигане на ефективно излекуване, т.е. изчезване на каверната и спиране на бактериоотделянето, година или две след операцията.