Gyemotoraks

Кървенето в плевралната кухина е често срещано усложнение при затворени или открити увреждания на гръдния кош. Най-често хемоторакс (хеморахрак) се проявява поради руптура на съдовете на гръдната стена или белия дроб. Количеството кръвоизлив в този случай може да достигне два литра и дори повече.

С разширен хеморахрак, по-често се открива нарушение на целостта на междукостовите артерии, по-рядко - аортата или други обемни съдове на гърдата. Това състояние се счита за опасно, главно поради прогресивното свиване на белия дроб и развитието на респираторна недостатъчност, както и поради масивна загуба на кръв.

Код по МКБ 10

• J00-J99 Болести на дихателната система;
• J90-J94 Други плеврални заболявания;
• J94 Други плеврални лезии;
• J94.2 Хемоторакс.
• S27.1 Травматичен хемоторакс.

Причини за хемоторакс

Етиологично хематораксът е разделен на следните типове:

• травматично (възниква поради проникващи наранявания или след затваряне на гръдния кош);
• патологични (развиват се в резултат на различни вътрешни патологии);
• иатрогенен (се явява като следствие след операцията, плеврална пункция, вкарване на катетър в централните венозни съдове и т.н.).

Възможно е да се отдели цял списък от заболявания и ситуации, които в повечето случаи могат да станат причина за притока на кръв към плевралната кухина. Сред тях:

• ранени гърди (изстрел или нож);
• гръдна травма;
• фрактура на реброто;
• компресионни фрактури;
• аневризъм на аортата;
• белодробна форма на туберкулоза;
• онкология на белия дроб, плеврата, медиастиналните органи или гръдния отдел;
• абсцес на белите дробове;
• нарушена коагулация на кръвта (коагулопатия, хеморагична диатеза);
• последици от белодробна хирургия;
• торакоцентеза;
• дренаж на плевралната кухина;
• поставяне на катетър върху централните венозни съдове.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомите на хемоторакса

Незначителен хеморахрак може да не е придружен от специални оплаквания при пациенти. По време на удара има съкращаване на звука по линията на Damoiso. При слушане - слабост на дихателните движения в задните части на белия дроб.

При изразен хеморахрак, има признаци на остър вътрешен кръвоизлив:

• бледа кожа;
• появата на студено изпотяване;
• сърцебиене;
• понижаване на кръвното налягане.

Постепенно симптомите на остра респираторна недостатъчност се увеличават. При ударно изследване се наблюдава тъп звук в средните и долните области на белия дроб. Когато слушате, забележимо спиране или внезапна слабост на дихателните шумове. Пациентите се оплакват от усещане за тежест в гръдния кош, недостиг на въздух и невъзможност за пълно поемане на въздух.

Хемоторакс при деца

В детската възраст увреждането на големи калибрирани съдове е изключително рядко, тъй като проникващата травма при децата не е често срещано явление. Но състоянието на хемоторакс при дете може да се появи поради фрактури на ребрата с нарушаване на целостта на междукостовите артерии.

Експерименталното моделиране на хемоторакса показва, че масивното кървене в плевралната кухина предизвиква понижаване на кръвното налягане. В тази връзка родителите трябва да бъдат особено внимателни да не пропускат важни симптоми и да помагат на детето си навреме. Първите признаци на вътрешен кръвоизлив могат да бъдат: недостиг на въздух, зачервяване или блясък на кожата, хрипове звучат по време на вдъхновение. Какво може да затваря хората в тази ситуация? Нанесете студ в областта на гърдите и незабавно се обадете на линейка.

Когато се грижи за децата, важна точка е бързото предоставяне на венозен достъп, тъй като бързата евакуация на кръвта от плевралната кухина често води до намаляване на обема на циркулиращата кръв и дори до задържане на сърдечната дейност.

Ако детето има нараняване на гръдния кош, едновременно с това започва да се намалява натискът и не се наблюдават симптоми на видимо кървене - е необходимо да се подозира хемоторакс и да се предприемат подходящи мерки за реанимация.

Класификация

Хемоторакс има няколко варианта на класификации. Например, степените са разделени в зависимост от тежестта на кървенето в плевралната кухина:

• малко кървене (или малък хеморакон) - количеството загуба на кръв не достига 0,5 литра, има натрупване на кръв в синусите;
• средната степен на кървене е загуба на кръв до един и половина литра, кръвното ниво се определя под четвъртото ребро;
• междинна степен - загубата на кръв може да достигне 2 литра, кръвното ниво може да бъде определено до долната граница на второто ребро;
• обща честота на кървене - количеството загуба на кръв е повече от 2 литра, рентгеновият анализ определя общото потъмняване на кухината от засегнатата страна.

Също така има класификация на заболяването според неговия курс.

• Сблъсква се - се наблюдава след хирургични операции, когато пациентът е коагулантна. В резултат на тази терапия, коагулацията на кръвта на пациента се увеличава, което кара кръвта, която попадне в плевралната кухина, да се срине.
• Спонтанно - е изключително рядко. Характеризира се със спонтанен непредвиден кръвоизлив в плевралната кухина. Причините за тази патология все още не са установени.
• Пневмо хемоторакс е комбинирана патология, когато не само кръв, а въздух се натрупва в плевралната кухина. Това състояние често се случва, когато белия дроб е разкъсан или когато фокусът на туберкулозата се разтопи.
• Травматично - се развива поради някакво нараняване, след проникващи наранявания или затворен травматизъм на гръдния кош. Най-често се наблюдава при фрактури на ребрата.
• Лявата страна е кръвоизлив в плевралната кухина от левия лоб на белия дроб.
• Дясната страна е изхвърлянето на кръв в кухината на плеврата от десния дроб. Между другото, едностранният хеморахрак от двете страни води до остра недостатъчност на дихателната функция, която представлява пряка заплаха за живота на пациента.
• Двустранно - включва увреждане както на десния, така и на левия дроб. Това условие е изключително неблагоприятно и се счита за безусловно фатално вече в рамките на една или две минути след появата.

Съгласно сложността на състоянието се изолира неинфектиран и инфектиран хемотор, който се определя от наличието на инфекция в плевралната кухина.

Също така в динамичен аспект заболяването се разделя на два вида: нарастващия ток и стабилния ход на хемоторакса.

[7], [8], [9], [10], [11]

Диагностика

Диагностичните тестове, използвани за подозрение за пневмоторакс, могат да бъдат както лабораторни, така и инструментални. Най-често срещаните са следните:

• Рентгеново изследване;
• ултразвуково сканиране на плевралната кухина;
• компютърно и магнитно резонансно изображение;
• бронхоскопско изследване с едновременна биопсия;
• Цитология на храчките;
• носещ торакоцентеза с Петров или Rivilua-Gregoire.

Плевралната пункция може да се използва като диагностична и терапевтична мярка. Пунктът в хемоторакса е пункция в гръдната стена и мембраната, покриваща белите дробове. Това е една от най-простите и достъпни интервенции, която в много случаи спомага за спасяването на живота на жертвата.

По време на радиографията е възможно да се открият симптомите на отделна форма на патология - в повечето случаи това е типично за пациентите с лепливи промени в плевралната кухина. Изолираният хеморакон се дефинира като очертана сянка с еднаква структура в средните и долните области на белия дроб.

По-информативната процедура е плевроцентезата с приемане на съдържанието от плевралната кухина. Това изследване се провежда, за да се установи продължаващ кръвоизлив или симптоми на плевралната инфекция. Едновременно с това се взема проба с хемоторакс:

• Тестът на Петрова помага да се открие влошаване на прозрачността на взетата кръв, което може да показва наличието на инфекция;
• Тестът Rivilua-Gregoire разкрива признаци на сгъване на иззетата кръв.

Въпреки това, най-информативната техника е торакоскопията, която се извършва само ако има сериозни индикации. Това е ендоскопска процедура, която ви позволява да видите вътрешната повърхност на плевралната кухина.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Първа помощ

Първата помощ за хемоторакс трябва да се състои от следното:

• повикайте бригадата "спешна помощ";
• като дава на пострадалия повишена позиция с повишена табла;
• Нанасяне на студ в засегнатата част на гръдния кош.

Ако е възможно, можете да въведете 50% разтвор на аналгин в количество от 2 ml IM, както и сърдечно-съдови лекарства (коридиамин или сулфокам-кокаин в 2 ml SC).

Първата помощ при пристигането на лекарите е в кислородната терапия, анестезията. Възможни мерки против шок:

• налагането на тесен бинт;
• вагасимпатикова блокада на новокаина;
• интравенозно инжектиране на разтвор на глюкоза (40%), аскорбинова киселина (5%);
• интрамускулно приложение на хидрокортизон в количество до 50 mg;
• интравенозно приложение на 10% калциев хлорид.

При симптоми на хиповолемия Rapoligluukin се прилага бързо в количество 400 ml IV / IV. Ако доставянето на пациента в болницата се забави, тогава се извършва плеврална пункция в интеркосталното пространство VII по скакателната граница и се аспирира кръвотечение.

[19], [20], [21]

Лечение на хеморагокса

Лечението на ранените може да се извърши от специалисти от различни направления: хирурзи, рехабилитационни специалисти, пулмолози и др.

Ефективността на терапевтичните действия е пряко зависима от своевременността на разпознаването на патологията и правилно предоставена спешна помощ. Разбира се, лечението трябва да започне възможно най-бързо, тъй като в допълнение към развитието на респираторна недостатъчност може да има инфекция на кървенето, което се счита за изключително неблагоприятен фактор.

Консервативно лечение с антимикробни и противовъзпалителни лекарства се определя само когато хемоторакс малка степен, в отсъствието на значителни смущения на функциите на органи и системи на пациента. Лечението се извършва изключително под наблюдението на специалист с непрекъснат мониторинг. Най-приемливият период, достатъчен за резорбция на кръв, е периодът от 14 дни до месец. За да се ускори абсорбцията, пациентите се препоръчва да се извърши инжектиране на протеолитични ензими (например, химотрипсин, 2.5 мг / m дневно за 15 дни), и преки обработка на флуиди плевралната кухина урокиназа, стрептокиназа.

Пациентите с други степени на хеморагоза трябва да се втурват в болницата, където ще преминат плеврален пробив. Такова манипулиране се извършва в областта на шестото седмо интеркостално пространство, като се спазват всички принципи на асептията. Разлятата кръв се изсмуква и в замяна се въвеждат антимикробни разтвори.

Ако плевралната пункция не води до облекчаване на състоянието на пациента, е показана спешна торакоскопия или торакотомия.

Торакотомията с хемоторакс е хирургичен разрез с проникване в ембрионалната кухина. Тази операция може да бъде проста (с изрязване в интеркосталното пространство) или резекция (с отстраняване на част от реброто). Проста торакотомия се извършва в интеркостолното пространство VII или VIII на нивото на задната аксиларна линия. Изцеждането с хемоторакс се извършва след резекция на малка част на ребрата (около три сантиметра), рязане на специална дупка в плеврата в зависимост от диаметъра на дренажа, който ще се инсталира.

В кухината се поставя достатъчно голяма дренажна тръба, чиято долна част (свободен край) се спуска в контейнер с течност. Това се прави, за да се създаде затворена система от сифон, която да осигури изтичане на кръв или други течности. В ранното детство торакотомията може да се извърши без оттичане.

Прогнозиране и превенция

Превантивните мерки са предотвратяване на наранявания на гръдния кош, както и при задължително консултиране на жертви с thoracoabdominal рани от пулмология хирурзи. Необходимо е да се контролира хемостазата по време на хирургични интервенции в белите дробове и медиастиналните органи, както и правилно и точно да се извършват инвазивни процедури.

Прогнозата за хемоторакса зависи от това колко тежка е увреждането на гръдния кош и близките органи, както и обема на кръвната загуба и адекватността на спешните интервенции. В допълнение, ефективността на лечението може да зависи от естеството на увреждането (едностранно или двустранно кръвотечение). По-оптимистичната прогноза се определя с малка и средна степен на хаптология. Свитата форма увеличава риска от плеврален емпийм. Последиците от хемоторакса, придружени от продължително или едновременно кървене, са най-песимистични до смъртоносния резултат на пациента.

Ако лечението е предоставено своевременно и компетентно, тогава в бъдеще прогнозата е обикновено благоприятна. Пациентите се препоръчват по време на рехабилитация, за да започне курсове по плуване, раса ходене, правя специални упражнения за дишане, за да се предотврати образуването на сраствания в плеврата, които могат да оказват съществено влияние върху функцията на диафрагмална купола. Необходимо е да се разбере, че хемотораксът е много сериозно състояние и периодът на възстановяване може да бъде доста дълъг.