Хемоторакс

Кръвоизливът в плевралната кухина е често срещано усложнение на затворена или отворена травма на гръдния кош. Най-често хемотораксът възниква поради разкъсвания на съдовете на гръдната стена или белия дроб. Обемът на кръвоизлива може да достигне два литра или повече.

При обширен хемоторакс най-често се регистрира нарушение на целостта на междуребрените артерии, по-рядко - на аортата или други големи съдове на гръдния кош. Това състояние се счита за опасно, на първо място, поради прогресивно компресиране на белия дроб и развитие на дихателна недостатъчност, както и поради масивна кръвозагуба.

Код по МКБ 10

• J00-J99 Болести на дихателната система;
• J90-J94 Други плеврални заболявания;
• J94 Други плеврални заболявания;
• J94.2 Хемоторакс.
• S27.1 Травматичен хемоторакс.

Причини за хемоторакс

Етиологично, хемотораксът се разделя на следните видове:

• травматично (възниква в резултат на проникващи наранявания или след затворена травма на гръдния кош);
• патологичен (развива се в резултат на различни вътрешни патологии);
• ятрогенен (възниква като следствие от хирургическа намеса, плеврална пункция, поставяне на катетър в централните венозни съдове и др.).

Съществува цял списък от заболявания и ситуации, които в повечето случаи могат да причинят кървене в плевралната кухина. Сред тях са:

• рани в гърдите (огнестрелни или с нож);
• гръдни травми;
• фрактура на ребрата;
• компресионни фрактури;
• аортна аневризма;
• белодробна туберкулоза;
• онкология на белия дроб, плеврата, медиастиналните органи или гръдната област;
• белодробен абсцес;
• нарушено кръвосъсирване (коагулопатия, хеморагична диатеза);
• последствия от белодробна операция;
• торакоцентеза;
• дренаж на плевралната кухина;
• поставяне на катетър в централните венозни съдове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на хемоторакс

Малкият хемоторакс може да не е съпроводен с никакви специални оплаквания при пациентите. Перкусията разкрива съкратен звук по линията на Дамоазо. Прослушването разкрива слабост на дихателните движения в задните долни части на белия дроб.

При тежък хемоторакс има признаци на остро вътрешно кървене:

• бледа кожа;
• поява на студено изпотяване;
• повишена сърдечна честота;
• понижаване на кръвното налягане.

Симптомите на остра дихателна недостатъчност постепенно се засилват. Перкусионното изследване разкрива тъп звук в средните и долните области на белия дроб. Прослушването разкрива спиране или внезапна слабост на дихателните шумове. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в гърдите, липса на въздух и невъзможност за пълноценно дишане.

Хемоторакс при деца

В детска възраст увреждането на съдове с голям калибър е изключително рядко, тъй като проникващите наранявания при децата са рядко явление. Но състоянието на хемоторакс при дете може да се появи и в резултат на фрактура на ребрата с нарушаване на целостта на междуребрените артерии.

Експерименталното моделиране на хемоторакс показа, че масивният кръвоизлив в плевралната кухина причинява понижаване на кръвното налягане. В тази връзка родителите трябва да бъдат особено внимателни, за да не пропуснат важни симптоми и да окажат своевременна помощ на детето си. Първите признаци на вътрешен кръвоизлив могат да бъдат: затруднено дишане, бледа или посиняване на кожата, хрипове при вдишване. Какво могат да направят близките в тази ситуация? Приложете студено върху областта на гърдите и незабавно се обадете на линейка.

При оказване на помощ на деца е важно бързо да се осигури венозен достъп, тъй като бързото изпомпване на кръв от плевралната кухина често води до намаляване на обема на циркулиращата кръв и дори до спиране на сърцето.

Ако детето е претърпяло травма на гръдния кош, едновременно с това налягането е започнало да намалява и няма симптоми на видимо кървене, трябва да се подозира хемоторакс и да се предприемат подходящи реанимационни мерки.

Класификация

Хемотораксът има няколко варианта за класификация. Например, степените се разграничават в зависимост от тежестта на кървенето в плевралната кухина:

• леко кървене (или лек хемоторакс) – количеството на загубената кръв не достига 0,5 л, има натрупване на кръв в синуса;
• умерено кървене – загуба на кръв до един и половина литра, нивото на кръвта се определя под четвъртото ребро;
• междинна степен – загубата на кръв може да достигне 2 литра, нивото на кръвта може да се определи до долната граница на второто ребро;
• обща степен на кървене – количеството кръвозагуба е повече от 2 литра, рентгеновата снимка показва пълно потъмняване на кухината от засегнатата страна.

Известна е и класификацията на заболяването според протичането му.

• Коагулирана - наблюдава се след хирургични операции, когато пациентът се подлага на коагулантна терапия. В резултат на тази терапия съсирваемостта на кръвта на пациента се повишава, поради което кръвта, която постъпва в плевралната кухина, се коагулира.
• Спонтанно – наблюдава се изключително рядко. Характеризира се със спонтанен, неочакван кръвоизлив в плевралната кухина. Причините за тази патология все още не са установени.
• Пневмохемотораксът е комбинирана патология, при която в плевралната кухина се натрупва не само кръв, но и въздух. Това състояние често възниква при разкъсване на белия дроб или при сливане на туберкулозна лезия.
• Травматичен – развива се в резултат на някакъв вид травма, след проникващи наранявания или затворена травма на гръдния кош. Най-често се наблюдава при фрактури на ребрата.
• Лявостранна - това е кръвоизлив в плевралната кухина на левия лоб на белия дроб.
• Дясностранен - това е изливане на кръв в плевралната кухина от десния бял дроб. Между другото, едностранният хемоторакс от която и да е страна води до остра дихателна недостатъчност, която е пряка заплаха за живота на пациента.
• Двустранно – предполага увреждане както на десния, така и на левия бял дроб. Това състояние е изключително неблагоприятно и се счита за абсолютно фатално в рамките на една или две минути след появата му.

В зависимост от сложността на състоянието се прави разлика между неинфектиран и инфектиран хемоторакс, което се определя от наличието на инфекция в плевралната кухина.

Също така, в динамичен аспект, заболяването се разделя на два вида: прогресиращ ход и стабилен ход на хемоторакс.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика

Диагностичните тестове, използвани при съмнение за пневмоторакс, могат да бъдат лабораторни или инструментални. Най-често срещаните от тях са следните:

• Рентгеново изследване;
• техника на ултразвуково сканиране на плевралната кухина;
• техники за компютърно и магнитно-резонансно изобразяване;
• бронхоскопско изследване с едновременна биопсия;
• цитология на храчки;
• извършване на торакоцентеза с проби на Петров или Ривилоа-Грегоар.

Плевралната пункция може да се използва като диагностична и терапевтична мярка. Пункцията за хемоторакс е пробождане на гръдната стена и мембраната, покриваща белите дробове. Това е една от най-простите и достъпни интервенции, която в много ситуации помага да се спаси живота на пострадалия.

По време на рентгенография е възможно да се открият симптоми на отделна форма на патология - в повечето случаи това е типично за пациенти с адхезивни промени в плевралната кухина. Изолираният хемоторакс се определя като очертано потъмняване с равномерна структура в средните и долните области на белия дроб.

По-информативна процедура е торакоцентезата със събиране на съдържимо от плевралната кухина. Това изследване се извършва, за да се установи продължаващ кръвоизлив или симптоми на плеврална инфекция. Едновременно с това се прави тест за хемоторакс:

• Тестът на Петров помага да се открие влошаване на прозрачността на взетата кръв, което може да показва наличието на инфекция;
• Тестът на Ривилоа-Грегоар позволява да се открият признаци на съсирване на извлечената кръв.

Най-информативният метод обаче се счита за торакоскопия, която се извършва само при наличие на сериозни индикации. Това е ендоскопска процедура, която позволява да се изследва вътрешната повърхност на плевралната кухина.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Първа помощ

Първата помощ при хемоторакс трябва да включва следните действия:

• обаждане на екип за спешна помощ;
• поставяне на пострадалия в повдигнато положение с повдигната глава на леглото;
• прилагане на студ върху засегнатата област на гърдите.

Ако е възможно, може да се приложи 50% разтвор на аналгин в количество от 2 ml интрамускулно, както и сърдечно-съдови лекарства (кордиамин или сулфокамфокаин, 2 ml подкожно).

Първата помощ при пристигане на лекарите се състои от кислородна терапия, облекчаване на болката. Могат да се предприемат противошокови мерки:

• налагане на стегната превръзка;
• вагосимпатиков новокаинов блок;
• интравенозно приложение на разтвор на глюкоза (40%), аскорбинова киселина (5%);
• интрамускулно приложение на хидрокортизон в количество до 50 mg;
• интравенозно приложение на 10% калциев хлорид.

При симптоми на хиповолемия, Реополиглюцин се прилага спешно в количество от 400 мл интравенозно чрез капково вливане. Ако доставката на пациента до болницата се забави, тогава се извършва плеврална пункция в 7-мо междуребрено пространство по скапуларния ръб и се аспирира излятата кръв.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение на хемоторакс

Лечението на пострадалия може да се извършва от специалисти от различни специалности - хирурзи, рехабилитатори, пулмолози и др.

Ефективността на лечението зависи пряко от навременността на разпознаване на патологията и компетентната спешна помощ. Разбира се, лечението трябва да започне възможно най-скоро, тъй като освен развитието на дихателна недостатъчност, може да възникне инфекция на разлятата кръв, което се счита за изключително неблагоприятен фактор.

Консервативно лечение с антимикробни и противовъзпалителни лекарства се предписва само при лека степен на хемоторакс, при липса на значителна дисфункция на органите и системите на пациента. Лечението се провежда изключително под наблюдението на специалист с постоянна контролна рентгенография. Най-приемливият период, достатъчен за резорбция на излятата кръв, се счита за период от 14 дни до месец. За да се ускори резорбцията, препоръчвам на пациентите инжекции с протеолитични ензими (например химотрипсин 2,5 mg интрамускулно дневно в продължение на 15 дни), както и директно третиране на плевралната кухина с урокиназни и стрептокиназни течности.

Пациентите с други степени на хемоторакс трябва спешно да бъдат отведени в медицинско заведение, където ще им се направи плеврална пункция. Тази манипулация се извършва в областта на шестото до седмото междуребрено пространство, като се спазват всички принципи на асептиката. Излятата кръв се изсмуква и на нейно място се въвеждат антимикробни разтвори.

Ако плевралната пункция не подобри състоянието на пациента, е показана спешна торакоскопия или торакотомия.

Торакотомията при хемоторакс е хирургичен разрез с проникване в кухината на емпиемата. Тази операция може да бъде проста (с разрез в междуребреното пространство) или резекционна (с отстраняване на част от реброто). Простата торакотомия се извършва в 7-мо или 8-мо междуребрено пространство на нивото на задната аксиларна линия. Дренажът при хемоторакс се извършва след резекция на малка ребрена област (около три сантиметра), като се изрязва специален отвор в плеврата според диаметъра на инсталирания дренаж.

В кухината внимателно се вкарва достатъчно голяма дренажна тръба, чиято долна част (свободният край) се спуска в контейнер с течност. Това се прави, за да се създаде затворена сифонна система, която ще осигури оттичането на кръв или други течности. В ранна детска възраст торакотомията може да се извърши без дренаж.

Прогноза и превенция

Превантивните мерки включват предотвратяване на гръдни травми и задължителна консултация на пострадалите с торакоабдоминални рани от белодробни хирурзи. Необходим е контрол на хемостазата по време на хирургични интервенции в белите дробове и медиастиналните органи, както и компетентно и внимателно извършване на инвазивни процедури.

Прогнозата при хемоторакс зависи от това колко тежко е увреждането на гръдния кош и съседните органи, както и от обема на кръвозагубата и адекватността на мерките за спешна помощ. Освен това, ефективността на лечението може да зависи от естеството на нараняването (едностранно или двустранно кръвоизлив). По-оптимистична прогноза се определя при малка и умерена степен на хемоторакс. Коагулираната форма увеличава риска от плеврален емпием. Последиците от хемоторакс, придружени от продължително или еднократно голямо кървене, са най-песимистични, до смъртта на пациента.

Ако лечението е проведено своевременно и компетентно, прогнозата обикновено е благоприятна. По време на рехабилитационния период на пациентите се препоръчва да започнат да плуват, да ходят спортно и да изпълняват специални дихателни упражнения, за да се предотврати образуването на сраствания в плеврата, които могат значително да повлияят на функцията на диафрагмалния купол. Важно е да се разбере, че хемотораксът е много сериозно състояние и периодът на възстановяване може да бъде доста дълъг.