Причини за пневмония

Най-честите причинители на пневмония са грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, вътреклетъчни патогени и по-рядко гъбички и вируси. При младите хора пневмонията често се причинява от един-единствен патоген (моноинфекция), докато при възрастни пациенти и при хора със съпътстващи заболявания пневмонията често се причинява от бактериални или вирусно-бактериални асоциации (смесена инфекция), което създава сериозни трудности при избора на адекватно етиотропно лечение.

Всяка форма на пневмония (придобита в обществото, придобита в болница и др.) се характеризира със собствен спектър от най-вероятните причинители. Това е основата както на съвременната класификация на пневмонията, така и на принципите на първоначалния избор на емпирична етиотропна терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Пневмония, придобита в обществото

В момента са описани няколко десетки микроорганизми, способни да причинят придобита в обществото пневмония. Водеща роля се отдава на такива бактериални патогени като:

• пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
• Хемофилус инфлуенце;
• Мораксела (Moraxella catatrhalis);
• микоплазми (Mycoplasma spp.);
• хламидия (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae);
• Легионела (Legionella spp.).

Изброените патогени представляват приблизително 70-80% от случаите на придобита в обществото пневмония, като пневмококът все още заема водещо място, причинявайки инфекция при 30-50% от пациентите с придобита в обществото пневмония.

Пневмококите са грам-положителни бактерии (диплококи), които са обградени от полизахаридна капсула, която предотвратява опсонизацията и последващата фагоцитоза от макрофаги. В значителна част от населението пневмококите са един от компонентите на нормалната микрофлора на горните дихателни пътища. Честотата на асимптоматичното носителство на пневмококи при възрастни достига 2,5%, а при деца, посещаващи училища и предучилищни заведения - 56%. Пневмококите могат да се разпространяват по въздушно-капков път както от пациенти с пневмония, така и от бактерионосители.

Огнища на пневмококова пневмония се наблюдават през зимата и на места с многолюдно население (детски градини, интернати, затвори, казарми и др.). Най-висок риск от пневмококова пневмония е при възрастни хора със съпътстващи заболявания на вътрешните органи.

Около 5-10% от придобитите в обществото пневмонии при възрастни са причинени от грам-отрицателни Haemophilus influenzae, особено при пушачи и пациенти с хроничен обструктивен бронхит. При деца на възраст от 6 месеца до 5 години честотата на придобита в обществото пневмония, причинена от Haemophilus influenzae, достига 15-20% и по-висока. Haemophilus influenzae се разпространява по въздушно-капков път. Подобно на пневмококите, Haemophilus influenzae често са част от нормалната микрофлора на назофаринкса. Честотата на асимптоматичното носителство варира в широки граници, достигайки 50-70%.

Мораксела (Moraxella catarrhalis) е грам-отрицателен кокобацил, който е сравнително рядка причина за придобита в обществото пневмония (в 1-2% от случаите), главно при лица, страдащи от съпътстващ хроничен обструктивен бронхит. Мораксела е и нормален обитател на устата и назофаринкса. Отличителна черта на този патоген е значителното разпространение на щамове, резистентни на бета-лактамазни антибиотици, поради активното производство на бета-лактамази.

През последните години епидемиологичното значение на така наречените „атипични“ патогени – микоплазми, хламидии, легионела и др. – се е увеличило значително. Като вътреклетъчни патогени, те са способни да се репликират вътре в клетката на макроорганизма, поддържайки висока резистентност към антибактериални лекарства.

Микоплазмената инфекция най-често причинява придобита в обществото пневмония при деца, юноши и млади хора (под 35-годишна възраст), живеещи в изолирани или частично изолирани общности (детски градини, училища, военни части и др.). Делът на микоплазмените пневмонии може да достигне 20-30% или повече от всички случаи на придобита в обществото пневмония, често причинявайки появата на епидемии от микоплазмена инфекция в рамките на тези организирани общности. В по-възрастните групи микоплазмите са по-рядко причина за придобита в обществото пневмония (1-9%).

Две характерни биологични особености на микоплазмите са от практическо значение, обяснявайки резистентността на тази инфекция към някои антибактериални лекарства и дългосрочното персистиране на микоплазмата в човешкото тяло:

1. Микоплазмите нямат твърда външна клетъчна мембрана, която е основно насочена към пеницилините и други бета-лактамни антибиотици.
2. Микоплазмите са способни здраво да се свържат с мембраната на заразената клетка и по този начин да „избегнат“ фагоцитоза и разрушаване от клетките на естествената защита на макроорганизма (макрофаги).
3. Докато са вътре в клетката на макроорганизма, микоплазмите са способни да се репликират (размножават).

Хламидията също принадлежи към броя на „атипичните“ вътреклетъчни патогени.

При възрастни хламидията причинява около 10-12% от придобитите в обществото пневмонии, често умерени или тежки. Младите хора са по-податливи на хламидиална пневмония. Хламидията се предава на хората по въздушно-капков път и асимптоматичната колонизация на горните дихателни пътища от тези микроорганизми е малко вероятна. Попадайки в тялото и прониквайки в клетките, хламидиите образуват там цитоплазмени включвания - така наречените елементарни и ретикуларни телца. Цикълът на вътреклетъчно размножаване на последните ще продължи 40-72 часа, след което клетката гостоприемник се разкъсва.

Хламидиалните телца, които попадат в междуклетъчното пространство, са способни да заразят нови клетки, причинявайки прогресивно увреждане на клетките на макроорганизма и съответна възпалителна реакция на тъканта и органа. Възможно е и дългосрочно персистиране на хламидиите вътре в клетките, засега без клинични прояви на заболяването.

Специален вид хламидиална пневмония е орнитозата (пситакоза), причинена от Chlamydia psittaci, която се предава на хората чрез контакт със заразени птици. Честотата на орнитозна пневмония не надвишава 1-3%.

Легионелите причиняват придобита в обществото пневмония в 2-8% от случаите и са аеробни грам-отрицателни пръчици, класифицирани като „атипични“ вътреклетъчни патогени. Когато попаднат в човешкото тяло, те проникват в клетките и бързо се размножават, главно в алвеоларни макрофаги, полиморфонуклеарни неутрофили и кръвни моноцити. Точно както микоплазмите, легионелите, персистиращи вътре в клетките на макроорганизма, са устойчиви на действието на бета-лактамни антибиотици и не са обект на фагоцитоза.

В естествени условия (в природата) легионелите са често срещани в сладководни басейни, но имат способността да колонизират изкуствени водни системи - климатици, водопроводи, компресори и душове, различни промишлени и битови аерозолни системи, включително медицински стационарни аерозолни инсталации, използвани например за лечение на пациенти с бронхообструктивен синдром. Инфекцията обикновено се разпространява чрез въздушно-капковидни капчици, но директното заразяване от болен човек е почти невъзможно, тъй като за предаване на инфекцията е необходим фин аерозол.

Легионелозната пневмония най-често засяга хора на средна и по-възрастна възраст, особено ако имат съпътстващи заболявания и рискови фактори, като обикновено причинява тежка пневмония, която е трудно лечима с бета-лактамни антибиотици. Легионелозната пневмония е втората най-честа причина за смърт (след пневмококова пневмония). Легионелозната пневмония е доста рядка при деца и млади хора, които нямат съпътстващи заболявания.

Най-често срещаният причинител на придобита в обществото пневмония е пневмококът. Пневмококите, Haemophilus influenzae и Moraxella са част от нормалната микрофлора на горните дихателни пътища, причинявайки сравнително висока честота на асимптоматично носителство на бактерии.

„Атипичните“ патогени (микоплазми, хламидии и легионели), които са вътреклетъчни патогени, не са част от нормалната микрофлора на устата и назофаринкса, въпреки че, инфектирайки макроорганизъм, те са способни на дългосрочна персистираща активност вътре в клетката, поддържайки висока устойчивост на антибактериална терапия. Микоплазмите и хламидията най-често причиняват пневмония при млади хора, а легионела - при пациенти на средна и напреднала възраст. Огнища на придобита в обществото пневмония се наблюдават най-често сред хора в изолирани или частично изолирани групи.

Изброените патогени са най-честите причинители на придобита в обществото пневмония. По-рядко (в 5-15% от случаите) като етиологичен фактор действат някои грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacillus, Staphylococcus aureus, анаеробни бактерии, Pseudomonas aeruginosa и други. Тяхната роля в етиологията на придобитата в обществото пневмония се увеличава в по-възрастните групи и при лица със съпътстващи хронични заболявания на вътрешните органи.

Стафилококовият стафилококов ауреус е сравнително рядък причинител на придобита в обществото пневмония (около 3-5%), но пневмониите, които причинява, са тежки и са склонни да разрушават белодробната тъкан. Стафилококовият стафилококов бактериум е грам-положителен кок, който образува клъстери с форма на гроздове. Стафилококовата инфекция е по-честа през зимата и в 40-50% от случаите е свързана с вирусна инфекция (ОРИ, грип). Пациенти в напреднала възраст, наркозависими, пациенти с кистозна фиброза и пациенти със съпътстващи хронични заболявания са по-податливи на стафилококова пневмония.

Грам-отрицателните ентеробактерии от семейство Enterobacteriaceae (Klebsiella и E. coli) са силно вирулентни и могат да причинят тежко заболяване със смъртност от 20-30%. Известно е, че грам-отрицателните ентеробактерии присъстват и в нормалната микрофлора на горните дихателни пътища и това присъствие се увеличава с възрастта. Обществено придобитата пневмония, причинена от ентеробактерии, обикновено се развива при възрастни, отслабени пациенти, при хора в старчески домове, страдащи от тежки съпътстващи белодробни и сърдечни заболявания (ХОББ, хронична сърдечна недостатъчност и др.).

Klebsiella pneumoniae често причинява пневмония при мъже, страдащи от хроничен алкохолизъм.

Ешерихия коли най-често инфектира белодробната тъкан, разпространявайки се там хематогенно от екстрапулмонален фокус, разположен в стомашно-чревния тракт, пикочната система и др. Предразполагащите фактори включват също захарен диабет, бъбречна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност и др.

Анаеробните бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. и др.) също са част от нормалната микрофлора на горните дихателни пътища. Пневмонията, причинена от тези патогени, се развива в резултат на масивна аспирация на съдържимото на горните дихателни пътища при пациенти с неврологични заболявания, съпроводени с нарушено съзнание, преглъщане, при лица, страдащи от алкохолизъм, наркомания, злоупотребяващи със сънотворни, транквиланти. Наличието на кариес или пародонтално заболяване при тези пациенти значително увеличава риска от аспирация на големи количества анаеробни бактерии и развитие на аспирационна пневмония.

Pseudomonas aeruginosa рядко причинява придобита в обществото пневмония. Инфекцията може да се разпространи чрез аспирация и хематогенно предаване. Като правило, вътреболничната пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa, се развива при пациенти с бронхиектазии, кистозна фиброза и при лица, получаващи кортикостероидна терапия. Пневмонията, причинена от Pseudomonas aeruginosa, се характеризира с тежко протичане и висока смъртност.

По този начин, специфичната клинична и епидемиологична ситуация, в която се е развила придобитата в обществото пневмония - възрастта на пациентите, наличието на съпътстващи заболявания и някои рискови фактори (алкохолизъм, тютюнопушене, наркомания) до голяма степен определят кой от патогените е придобитият в обществото причинител на пневмония в даден конкретен случай.

Най-вероятните причинители на придобита в обществото пневмония в зависимост от клиничната и епидемиологичната ситуация и наличието на рискови фактори

Клинична и епидемиологична ситуация и рискови фактори	Най-вероятните патогени
Деца на възраст от 6 месеца до 6 години	Пневмококи. Стафилококи. Хаемофилус инфлуенца. Мораксела. Респираторни вируси. Микоплазми
Деца от 7 до 15 години	Пневмококи. Хаемофилус инфлуенца. Мораксела. Респираторни вируси. Микоплазма. Хламидия
Възраст от 16 до 25 години	Микоплазма. Хламидия. Пневмококи
Възраст над 60 години	Пневмококи. Хаемофилус инфлуенца. Грам-отрицателни ентеробактерии
Зимно време на годината, пребиваване в изолирана група	Пневмококи
Огнище на пневмония по време на грипна епидемия	Пневмококи. Стафилококус ауреус. Хаемофилус инфлуенца. Вирусно-бактериални асоциации
Епидемия от пневмония във военно поделение	Пневмококи. Хламидии. Аденовируси. Микоплазми. Вирусно-бактериални асоциации
Огнище на пневмония в приюти и затвори	Пневмококи. Микобактериум туберкулоза
Епидемия от пневмония в старчески домове	Хламидия. Пневмококи. Вирус на грип А. Вирусно-бактериални асоциации
Пациенти в старчески домове (спорадични случаи на пневмония)	Пневмококи. Клебсиела. Ешерихия коли. Хемофилус инфлуенца. Стафилококус ауреус. Анаероби. Хламидия.
Скорошен престой в хотели, използващи климатици и затворени системи за водоснабдяване	Легионела
Тютюнопушене, наличие на ХОББ	Пневмококи. Хемофилус инфлуенца. Микоплазма. Легионела.
Наличие на обструкция на дихателните пътища	Анаероби. Пневмококи. Хемофилус инфлуенца. Стафилококус ауреус
Бронхиектазии и кистозна фиброза	Псевдомонас аеругиноза. Стафилококус ауреус
Алкохолизъм	Пневмококи. Клебсиела. Стафилококус ауреус. Анаероби
Интравенозна употреба на наркотици	Стафилококус ауреус. Анаероби. Микобактериум туберкулоза. Пневмококи
Антибактериална терапия през предходните 3 месеца	Пеницилин-резистентни щамове на пневмококи. Pseudomonas aeruginosa
Скорошен контакт с птици	Хламидия пситаци
Скорошен контакт с котки, говеда, овце, кози	Хламидия бърнетии
Захарен диабет, диабетна кетоацидоза	Пневмококи. Стафилококус ауреус
Пародонтални заболявания, кариес	Анаеробни бактерии
Повишен риск от аспирация (инсулти, неврологични заболявания, нарушено съзнание и др.)	Анаеробни бактерии

Забележка: * - респираторни вируси: PC, грип, парагрип, аденовируси, ентеровируси.

Данните, представени в таблицата, въпреки цялата им несигурност, могат да бъдат полезни за избор на начална емпирична етиотропна терапия, както и за оптимален избор на диагностични тестове, необходими за проверка на причинителите на пневмония.

Трябва да се добави, че съществува и известна взаимозависимост между етиологичния фактор на придобитата в обществото пневмония и тежестта на заболяването.

При пациенти с тежка придобита в обществото пневмония най-честите патогени са:

• пневмококи,
• Стафилококус ауреус,
• легионела,
• Клебсиела.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Вътрешноболнична (нозокомиална) пневмония

В болничната (нозокомиална) пневмония в повечето случаи се причинява от силно вирулентна автогенна микрофлора на пациенти, включително такива, изложени на антибиотици, или от патогенни щамове на микроорганизми, циркулиращи в болницата:

• пневмокок (Streptococcus pneumoniae);
• Стафилококус ауреус;
• Клебсиела пневмония;
• Ешерихия коли;
• протеус (Proteus vulgaris);
• Псевдомонас аеругиноза;
• Легионела (Legionella pneumophila);
• анаеробни бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Честота на откриване на отделни патогени на нозокомиална пневмония.

Възбудител	Процент на откриване, %
Стрептококова пневмония	10-16.3
Стафилококус ауреус	2.7-30
Ешерихия коли	17.3-32.3
Легионела пневмофила	До 23
Протеус вулгарис	8.2-24
Клебсиела пневмония	8.2-12
Псевдомонас аеругиноза	17
Анаеробна флора	5-10

Таблицата показва, че сред причинителите на болнична пневмония, делът на грам-отрицателната микрофлора и анаеробните бактерии е много висок, като по правило причиняват развитието на тежка нозокомиална пневмония, характеризираща се с висока смъртност. Например, болничната смъртност при пневмония, причинена от Klebsiella, Escherichia coli или Staphylococcus aureus, достига 32-36%, а смъртността при инфекция с Pseudomonas aeruginosa е 51-70%.

Както и в случая с придобитата в обществото пневмония, специфичният вид патоген, причиняващ нозокомиална пневмония, до голяма степен зависи от клиничната ситуация, в която се развива заболяването. Например, най-честите причини за аспирационна пневмония, която се среща в болници при пациенти с нарушено съзнание, стомашно-чревни или невромускулни заболявания, дължащи се на попадане на патогенни микроорганизми в долните дихателни пътища, са:

• анаеробни микроорганизми (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (често щамове, устойчиви на антибиотици);
• грам-отрицателни еутеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Псевдомонас аеругиноза;
• Протеус вулгарис.

Трябва да се помни, че спектърът от патогени, причиняващи аспирационна нозокомиална пневмония, е донякъде различен от спектъра на патогени, причиняващи вътреболнична пневмония, развила се в резултат на аспирация. Последните се причиняват по-често, освен от анаеробни патогени, от Staphylococcus aureus и Pneumococcus.

В момента се разграничава и специална форма на нозокомиална пневмония, развиваща се при пациенти на изкуствена вентилация на белите дробове (АВЛ), която се нарича вентилатор-асоциирана пневмония (ВАП). В този случай се прави разлика между ранна ВАП, развиваща се по-малко от 7 дни от началото на АВЛ, и късна ВАП, възникваща, когато АВЛ продължава повече от 7 дни. Основната разлика между тези две форми на вентилаторно-аспирационна пневмония е етиологичната хетерогенност на тези форми на нозокомиална пневмония (Р. Г. Вундерик).

Най-честите причини за ранна вентилаторно-аспирационна пневмония са пневмококи, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и анаеробни бактерии. При късна вентилаторно-аспирационна пневмония (ВАП) лекарствено-резистентните щамове на Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. и метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA) са от по-голямо значение.

Спектърът на причинителите на болничната пневмония до голяма степен зависи от профила на болницата, в която се намира пациентът, както и от характера на патологията, за която се провежда болнично лечение. Така, причинителите на болничната пневмония при пациенти с урологичен профил най-често са Escherichia coli, Proteus, ентерококи, при хематологични пациенти - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. При пациенти, претърпели операция, нозокомиалната пневмония най-често се причинява от Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Причина за болничната пневмония при пациенти с хронични заболявания на бронхопулмоналната система най-често са ентерококи, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

„Атипичните“ пневмонии, които се развиват в болнични условия, най-често се причиняват от легионелна инфекция. Рискът от развитие на заболяването се увеличава при пациенти, които дълго време получават глюкокортикоидна терапия или цитостатици, както и при използване на автономни източници на водоснабдяване в болницата. Трябва да се помни, че микоплазмите и хламидиите много рядко са причина за болнична пневмония.

При пациенти, приемащи дългосрочно антибиотици или глюкокортикоиди, нозокомиалната пневмония може да бъде причинена от гъбички, като Aspergillus spp.

Вирусната етиология на болничната пневмония е свързана с инфекция от грипни вируси А и В, както и респираторен синцитиален вирус (RSV), въпреки че вероятността за „чисто“ вирусно увреждане на белодробния паренхим е съмнителна. Както и при общоприетата пневмония, вирусните инфекции при болнични пациенти очевидно са фактор, допринасящ за потискане на елементите на собствената им защита, и допринасят за развитието на бактериална инфекция, характерна за нозокомиална пневмония.

Трябва да се подчертае, че дадените препоръки за приблизителния причинител на нозокомиална пневмония са само от най-общ и вероятностен характер. Спектърът на тези патогени и тяхната чувствителност към антибактериална терапия могат да се различават значително в различните институции и дори в различните отделения на една и съща болница, което трябва да се вземе предвид при предписване на емпирична етиотропна терапия.

Най-вероятните причинители на вътреболничните (нозокомиални) пневмонии зависят от клиничната ситуация, в която се е развила пневмонията.

Клинични ситуации	Най-вероятните патогени
Репаративна пневмония при пациенти с нарушено съзнание, стомашно-чревни заболявания, невромускулни заболявания и др.	Анаероби: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Грам-отрицателни ентеробацили: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
Ранен VAP	Пневмококи. Хаемофилус инфлуенца. Стафилококус ауреус. Анаеробни бактерии
Късна ВАП	Ентеробактерии. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Престой в урологична болница	Ешерихия коли. Протеус. Ентерококи.
Хематологични пациенти	Ешерихия коли, Кпебсиела, Псевдомонаса аеругиноза, Стафилококус ауреус
Следоперативен период	Стафилококус ауреус, Ешерихия коли, Протеус, Псевдомонас аеругиноза.
Съпътстващи хронични бронхопулмонални заболявания	Ентерококи. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
„Атипична“ пневмония при пациенти, които са получавали глюкокортикоиди, цитостатици и др. за дълго време.	Легионела
Използване на автономни източници на водоснабдяване и климатици в болницата	Легионела
Пациенти, които са приемали антибиотици или глюкокортикоиди за дълго време	Гъбички (Aspergillus spp.)

Пневмония, развита на фона на имунодефицитни състояния

Нарушенията на имунния статус са изключително често срещани в клиничната практика. В допълнение към СПИН, най-честите причини за имунодефицитни състояния са:

1. Злокачествени неоплазми.
2. Трансплантация на органи или костен мозък.
3. Вроден или придобит хуморален или клетъчно-медииран имунодефицит (множествени миеломи, придобита хипогамаглобулипемия, тимом с хипогамаглобулипемия, селективен: IgA или IgG дефицит, хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, придобит човешки имунодефицит (HIV).
4. Хронични заболявания или клинични състояния:
   • дифузни заболявания на съединителната тъкан;
   • ХОББ;
   • захарен диабет;
   • бъбречна недостатъчност;
   • чернодробна недостатъчност;
   • амилоидоза;
   • кортикостероидна терапия;
   • берилиоза;
   • старост.

При различни имунодефицитни състояния, включително тези, свързани с прием на лекарства, се нарушават всички звена на човешката защитна система, които предотвратяват появата на белодробни заболявания. Това включва промяна в нормалния състав на микрофлората на устната кухина, нарушаване на мукоцилиарния транспорт на трахеобронхиалния секрет, увреждане на локалните неспецифични защитни механизми (намалени нива на комплемента и секреторния IgA, алвеоларните макрофаги), както и специфични (хуморални и клетъчно-медиирани) защитни механизми. Това създава условия за колонизация на долните дихателни пътища от патогенни и опортюнистични микроорганизми и възникване на възпаление на белодробния паренхим.

Най-честите патогени, които причиняват пневмония при хора с имунодефицитни състояния, са:

• Хемофилус инфлуенце;
• Видове легионела;
• Стафилококус ауреус;
• Пневмоцистна карини;
• протозои;
• гъби;
• вируси (херпесен вирус, цитомегаловирус);
• Микобактериум туберкулоза.

Пневмонията, причинена от Pneumocystis carini, е особено смъртоносна. При относително млади и пациенти на средна възраст до 20-30% от пневмониите, които се развиват на фона на имунодефицитни състояния, се дължат на „атипични“ вътреклетъчни патогени:

• Микоплазма;
• Видове легионела;
• Видове хламидия.

Въпреки това, при пациенти в напреднала възраст, микоплазмата почти никога не причинява развитие на пневмония (EL Aronseu), а най-значимите патогени остават пневмококи, Haemophilus influenzae и вируси.

Трябва да се помни, че дългосрочната употреба на химиотерапевтични лекарства или високи дози кортикостероиди увеличава риска от развитие на пневмония, причинена от Pneumocystis carina или Nocardia asteroids.