Причини за пневмония

Най-честите причинители на пневмония са грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, вътреклетъчни патогени, най-малко - гъбички и вируси. Младите пневмония индивиди често причинени от един патоген (моноинфекция), докато при по-възрастни пациенти и тези с основни заболявания причиняват пневмония често са бактериална или вирусна-бактериални асоциации (смесена инфекция), което създава сериозни трудности при намирането на подходяща etiotrop лечение.

За всяка форма на пневмония (извън болница, болница и т.н.) е характерен собственият спектър на най-вероятните патогени. Това се базира както на съвременната класификация на пневмонията, така и на принципите на първоначалния избор на емпирична етиотропна терапия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Придобита в Общността пневмония

Понастоящем са описани няколко десетки микроорганизми, способни да причинят пневмония, придобита в обществото. Водещата роля е възложена на такива бактериални патогени, като:

• пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• моракселла (Moraxella catatrhalis);
• микоплазмы (Mycoplasma spp.);
• Хламидия (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae;
• легионела (Legionella spp.).

Делът на тези патогени представлява около 70-80% от случаите на придобита в обществото пневмония, като пневмококите все още водят пътя, който причинява инфекция при 30-50% от пациентите с пневмония, придобита в общността.

Пневмококовите са грам-положителни бактерии (диплокоци), които са заобиколени от полизахаридна капсула, която предотвратява оксонизирането и последващата фагоцитоза чрез техните макрофаги. В значителна част от популацията пневмококите са един от компонентите на нормалната микрофлора на горните дихателни пътища. Честотата на асимптоматичен пневмококов превоз при възрастни достига 2,5%, а при децата, посещаващи училищни и предучилищни заведения - 56%. Пневмококовите могат да се разпространяват чрез въздушни капчици както от пациенти с пневмония, така и от бактериални носители.

Избухванията на пневмококова пневмония се отбелязват през зимата и в пренаселените места (детски градини, пансиони, затвори, армейски казарми и др.). Най-високият риск от пневмококова пневмония е при възрастните пациенти със съпътстващи заболявания на вътрешните органи.

Около 5-10% от придобитата в обществото пневмония при възрастни се причинява от грам-отрицателни хемофилни пръчки (Haemophilus influenzae), особено при пушачи и пациенти с хроничен обструктивен бронхит. При деца на възраст от 6 месеца до 5 години честотата на придобитата от общността пневмония, причинена от Haemophilus influenzae, достига 15-20% или повече. Хемофилус инфлуенца се разпространява чрез въздушни капчици Както и пневмококите, хемофилните пръчки често са част от нормалната микрофлора на назофаринкса. Честотата на асимптоматичен транспорт на бактерии варира значително, достигайки 50-70%.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) - Gram coccobacillus - сравнително рядка причина за пневмония придобита в обществото (в 1-2% от случаите), най-вече при пациенти, страдащи от съпътстващата хроничен обструктивен бронхит. Moraxella също е нормален жител на ротосинофаринкса. Отличителна черта на този патоген е значителното разпространение на щамовете, резистентни на бета-лактамни антибиотици, дължащи се на активното производство на бета-лактамази.

През последните години, значително увеличава епидемиологично значение на така наречените "атипични" средства -. Микоплазми хламидии, и т.н. Както legiopell вътреклетъчни патогени, те са в състояние да се реплицира в клетките на микроорганизмите, като същевременно се поддържа висока устойчивост към антибиотици.

Микоплазмената инфекция често причинява пневмония, придобита в обществото при деца, подрастващи, млади хора (на възраст под 35 години), които живеят в изолирани или частично изолирани групи (детски градини, училища, военни звена и др.). Специфичното тегло на микоплазмената пневмония може да достигне 20-30% или повече от всички случаи на придобита в обществото пневмония, което често води до появата на тези организирани групи от епидемии на микоплазмена инфекция. При по-големи възрастови групи микоплазмата е по-малко вероятно да причини пневмония, придобита в обществото (1-9%).

Две характерни биологични особености на микоплазмите, обясняващи стабилността на тази инфекция на някои антибактериални лекарства и продължителното запазване на микоплазмата в човешкото тяло, са от практическо значение:

1. Микоплазмите са лишени от твърда външна клетъчна мембрана, върху която се насочва преди всичко действието на пеницилини и други бета-лактамни антибиотици.
2. Микоплазмите са способни да се свързват здраво с мембраната на заразената клетка и по този начин да "избягват" фагоцитозата и унищожаването от клетките на естествената защита на макроорганизма (макрофагите).
3. Като са вътре в клетката на макроорганизма, микоплазмите могат да се възпроизвеждат (възпроизвеждат).

Хламидите също принадлежат към броя на "атипичните" вътреклетъчни патогени.

При възрастните, хламидиите причиняват около 10-12% от пневмонията, придобита в обществото, често със средна тежест или тежка. Хламидиалната пневмония е по-вероятно да засегне младите хора. Хламидиите се предават на хората чрез въздушни капчици, а асимптоматичната колонизация на горните дихателни пътища от тези микроорганизми е малко вероятно. Влизайки в тялото и прониквайки в клетките, хламидите образуват цитоплазмични включвания - така наречените елементарни и мрежести тела. Цикълът на вътреклетъчното възпроизвеждане на последния ще трае 40-72 часа, след което клетката гостоприемник ще се спука.

Хламидиалните тела, които навлизат в междуклетъчното пространство, са способни да заразят нови клетки, причинявайки прогресивно увреждане на клетките на макроорганизма, съответно възпалителна реакция на тъканта и органа. Също така е възможно продължително престояване на хламидиите в клетките, които за известно време не са придружени от клинични прояви на болестта.

Особен тип хламидиална пневмония е орнитоза (пситактоза), причинена от Chlamydia psittaci, които се предават на лице, когато е в контакт с заразени птици. Честотата на орнитозна пневмония не надвишава 1-3%.

Легионелата причинява пневмония, придобита в обществото, в 2-8% от случаите и представлява аеробна грам-отрицателна пръчка и принадлежи към "атипичните" вътреклетъчни патогени. Влизайки в човешкото тяло, те проникват в клетките и се размножават бързо, главно в алвеоларни макрофаги, полиморфонуклеарни неутрофили и кръвни моноцити. Също като микоплазмата, легионелата, която се запазва в клетките на макроорганизма, са устойчиви на действието на бета-лактамните антибиотици и не са склонни към фагоцитоза.

Ин виво (в природата) Legionella често в сладка вода, но има способността да колонизират и изкуствени системи вода - климатик, водоснабдяване, компресори и душове, различни промишлени и битови аерозолни системи, включително медицински стационарна аерозол инсталация прилага, например , за лечение на пациенти с бронхообективен синдром. Инфекцията обикновено се разпространява от капчиците инфекция, обаче, директна инфекция на човешки пациент е практически невъзможно, тъй като се изисква фина мъгла за предаване.

Legionella пневмония често засяга средна възраст и по-възрастните хора, особено ако те имат съпътстващи заболявания и рискови фактори, причиняващи обикновено тежка пневмония, лошо лечими бета-лактамни антибиотици. Пневмонията на легионелозата се нарежда на второ място (след пневмокока) в честотата на смъртните случаи. При децата и младите хора, които не страдат от съпътстващи заболявания, легионеловата пневмония е рядка.

Най-честият причинител на пневмония, придобит в общността, е пневмокок. Пневмококите, хемофилните пръчки и мораксилата са част от нормалната микрофлора на горните дихателни пътища, което води до относително висока честота на асимптоматичен бактериален транспорт.

"атипични" патогени {микоплазма, хламидия и Legionella), които са вътреклетъчни патогени, които не са част от нормалната микрофлора на роторите и назофаринкса, макар, заразяване на макро-организъм, те са способни на продължително постоянство в клетката, като същевременно се поддържа висока устойчивост на антибиотична терапия. Mycoplasma и хламидия често причиняват пневмония при млади хора, както и при пациенти с Legionella средна и напреднала възраст. Повечето избухвания на извънболнична пневмония се наблюдават сред хората в изолирани или частично изолирани групи.

Тези патогени са най-честите причини за придобита в обществото пневмония. По-малко (5-15% от случаите) като причиняващ фактор стърчат някои грам-отрицателни бактерии от семейството Enterobakteriaseae, Staphylococcus Aureus, анаеробни бактерии, Pseudomonas Aeruginosa, и др. Тяхната роля в етиологията на придобитата в обществото пневмония се увеличава при по-големи възрастови групи и при индивиди със съпътстващи хронични заболявания на вътрешните органи.

Стафилококус ауреус (стафилококус ауреус) е сравнително рядко причинител на пневмония придобита в обществото (около 3-5%), но те се различават пневмония, причинена тежка и склонни към разрушаване на белодробната тъкан. Staphylococcus aureus е грам-положителен клъстер, образуващ коки, наподобяващ гроздове. Инфекцията със стафилококи е по-често срещана през зимния сезон, а в 40-50% от случаите се свързва с вирусна инфекция (остра респираторна вирусна инфекция, грип). Стафилококовата пневмония е по-чувствителна към пациенти в старческа възраст, наркомани, пациенти с кистозна фиброза, пациенти, страдащи от съпътстващи хронични заболявания.

Грам-отрицателни ентеробактерии семейство Enterobakteriaceae (Klebsiella и Е.коли) са силно вирулентен и може да предизвика тежка смъртност болест достига 20-30%. Известно е, че грам отрицателни ентеробактерии, присъстващи в нормалната флора на горните дихателни пътища, където такова присъствие се увеличава с възрастта. Придобита в обществото пневмония, причинена от ентеробактерии са склонни да се появят при по-възрастните, изтощени пациенти, при пациенти, които са в домове за възрастни хора с тежки основни заболявания на сърцето и белите дробове (ХОББ, хронична сърдечна недостатъчност и др.)

Cicheciella (Klebsiella pneumoniae) често причинява пневмония при мъже с хроничен алкохолизъм.

Е.коли (Ешерихия коли) често заразява белодробната тъкан, простираща тук хематогенен път на извънбелодробна камера, разположена в стомашно-чревния тракт, пикочните система и т.н. Предразполагащи фактори са също така захарният диабет, бъбречната недостатъчност, хроничната сърдечна недостатъчност и други.

Анаеробни бактерии (Fusobacterium SPP., Bacteroides SPP., Peptostreptococcus SPP. И т.н.) са също част от нормалната микрофлора на горните дихателни пътища. Пневмония, причинена от тези патогени се развиват в резултат на масивен аспирация на съдържанието на горните дихателни пътища при пациенти с неврологични заболявания, свързани с нарушено съзнание, преглъщане, при индивиди, страдащи от алкохолизъм, наркомания, злоупотреба приспивателни, транквилизатори. Наличието на кариес или периодонтално заболяване при тези пациенти значително - pedichivaet риска от аспирация на големи количества анаеробни бактерии и появата на аспирационна пневмония.

Pseudomonas aeruginosa рядко причинява пневмония, придобита в обществото. Инфекцията може да се разпространи благодарение на аспирацията и хематогенния начин. Като правило, viebolnichnye пневмония, причинена от Pseudomonas Aeruginosa, развиват при пациенти с бронхиектазии, муковисцидоза, и при пациенти, получаващи терапия с кортикостероиди. Пневмонията, причинена от Pseudomonas aeruginosa, се характеризира с тежък курс и висока смъртност.

По този начин, специфичен клиничен и епидемиологичната ситуация, в която развита пневмония придобита в обществото, - възрастта на пациентите, наличието на съпътстващи заболявания и някои рискови фактори (алкохолизъм, наркомания пушене) до голяма степен се определи кои от агентите е причина за пневмония придобита в обществото в този конкретен случай.

Най-вероятните причинители на пневмония, придобита в обществото, в зависимост от клиничната и епидемиологичната ситуация и наличието на рискови фактори

Клинично-епидемиологична ситуация и рискови фактори	Най-вероятните патогени
Деца на възраст 6 месеца. До 6 години	Стрептококова пневмония. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Moraxella. Респираторни вируси. Микоплазма
Деца от 7 до 15-годишна възраст	Стрептококова пневмония. Haemophilus influenzae. Moraxella. Респираторни вируси. Mycoplasma. Хламидия
Възраст от 16 до 25 години	Mycoplasma. Chlamydia. Pneumococcus pneumoniae
Възраст над 60 години	Стрептококова пневмония. Haemophilus influenzae. Грам-отрицателни ентеробактерии
Зимен сезон, престой в изолиран отбор	Pneumococcus pneumoniae
Избухване на пневмония по време на грипната епидемия	Стрептококова пневмония. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Вирусно-бактериални асоциации
Избухване на пневмония във военното звено	Стрептококова пневмония. Chlamydia. Аденовируси. Mycoplasma. Вирусно-бактериални асоциации
Избухване на пневмония в приюти, затвори	Стрептококова пневмония. Mycobacterium tuberculosis
Избухване на пневмония в старчески домове	Chlamydia. Стрептококова пневмония. Вирус на инфлуенца А. Вирусно-бактериални асоциации
Пациентите от домове за възрастни (спорадични случаи на пневмония)	Стрептококова пневмония. Klebsiella. Чревен бацил. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Анаеробите. Chlamydia.
Неотдавнашно настаняване в хотели използващи климатици и затворени водни системи	Legionella
Пушенето, наличието на ХОББ	Стрептококова пневмония. Haemophilus influenzae. Mycoplasma. Legionella
Наличие на запушване на дихателните пътища	Анаеробите. Стрептококова пневмония. Хемофилен татко. Staphylococcus aureus
Бронхиектазис и кистозна фиброза	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
алкохолизъм	Стрептококова пневмония. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Анаероби
Интравенозно използване на наркотици	Staphylococcus aureus. Анаеробите. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus pneumoniae
Антибактериална терапия през предходните 3 месеца	Резистентни на пеницилин щамове на пневмококи. Pseudomonas aeruginosa
Последни контакти с птици	Chlamydia psittaci
Последни контакти с котки, говеда, овце, кози	Chlamydia burnetii
Захарен диабет, диабетна кетоацидоза	Стрептококова пневмония. Staphylococcus aureus
Пародонтоза, кариес	Анаеробни бактерии
Повишен риск от аспирация (удари, неврологични заболявания, нарушено съзнание и т.н.)	Анаеробни бактерии

Забележка: * - респираторни вируси: PC, грип, параинфлуенца, аденовируси, ентеровируси.

Изброените в таблицата с цялата си несигурност може да бъде полезен за избора на първоначално лечение емпирично причинна, както и оптималният избор на диагностични тестове, необходими за проверка пневмония патогени.

Трябва да се добави, че съществува и известна взаимозависимост на етиологичния фактор на пневмонията, придобита в обществото, и тежестта на хода на заболяването.

При пациенти с тежка пневмония, придобита в обществото, най-често срещаните патогени са:

• пневмококи
• Staphylococcus aureus,
• Legionella,
• klebsiellı.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Болнична (болнична, нозокомиална) пневмония

Вътреболнични (вътреболнични) пневмония в повечето случаи са причинени от силно вирулентен микрофлора автоложни пациенти, включително и тези в процес на шията изложени на антибиотици или патогенни щамове на микроорганизми, tsirkuliruyushih болница:

• пневмокок (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae);
• Е. Coli (Escherichia coli);
• протеи (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• анаеробни бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Честотата на откриване на отделни патогени на нозокомиална пневмония.

Причиняващ агент	Скорост на откриване,%
Пневмокок	10-16,3
Стафилококус ауреус	2,7-30
Escherichia coli	17,3-32,3
Легионела пневмофил	До 23
Proteus vulgaris	8,2-24
Klebsiella pneumoniae	8,2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Анаеробна флора	5-10

Таблицата показва, че сред патогени на нозокомиална пневмония много голяма част от грам-отрицателни бактерии и анаеробни микрофлора склонни да предизвика развитието на тежка нозокомиална пневмония характеризира с висока смъртност. Така например, в-болница смъртност на пневмония, причинена от Klebsiella, Ешерихия коли или стафилококус ауреус и достига 32-36% смъртност при заразени с Pseudomonas Aeruginosa - 51-70%.

Точно както в случая на придобита в обществото пневмония, специфичният тип патоген на нозокомиалната пневмония зависи до голяма степен от клиничната ситуация, в която се развива болестта. Например, пневмония причинно аспирация срещащи се в болницата при пациенти с нарушено съзнание, стомашно-чревни или невромускулни разстройства в резултат на контакт с патогени в долните дихателни пътища, най-често са:

• анаеробни микроорганизми (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (често антибиотик-резистентни щамове);
• Грам-отрицателни естробактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Трябва да се помни, че спектърът на патогени nozokomialpyh аспирационна пневмония е малко по-различен от спектъра на патогени vpebolnichnyh пневмония, развила се в резултат на аспирация. Последните са по-често причинени, в допълнение към анаеробните патогени, от Staphylococcus aureus и пневмокока.

В момента има и специална форма на нозокомиална пневмония, която се развива при пациенти, подложени на механична вентилация (IVL), известна като свързана с вентилатора пневмония (VAP). В този случай се различава ранният VAP, който се развива в период от по-малко от 7 дни от началото на механичната вентилация, и късната VAP, която се проявява с продължителност на механичната вентилация повече от 7 дни. Основната разлика между тези две форми на вентилационна аспирационна пневмония е етиологичната хетерогенност на тези форми на нозокомиална пневмония (RG Wunderik).

Най-честата причина за ранна вентилация-аспирационна пневмония са пневмококи, хемофилни пръчки, Staphylococcus aureus и анаеробни бактерии. С къс VAP, устойчиви на лекарства щамове на ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. И метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus (MRSA).

Спектърът на патогени на нозокомиална пневмония зависи от профила на болницата, в която се намира на пациента, както и от естеството на заболяването, което се пренася в болнично лечение. По този начин, агенти на нозокомиална пневмония при пациенти с урологични профил често са Ешерихия коли, Proteus, ентерококи, в хематологични пациенти - Е.коли, Klebsiella, Pseudomonas Aeruginosa и стафилококус ауреус. В оперираните пациенти вътреболнична пневмония често се причинява от стафилококус ауреус, Ешерихия коли, Proteus, Pseudomonas Aeruginosa. Причината за вътреболнична пневмония при пациенти с хронични заболявания на бронхо-белодробната система все ентерококи, Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella.

"Атипичната" пневмония, развита в болнични условия, по-често се дължи на легионела инфекция. Рискът от появата на заболяване се увеличава при пациенти, получаващи дългосрочна глюкокортикоидна терапия или цитотоксични лекарства, както и при използване на автономни водоизточници в болницата. Трябва да се помни, че микоплазмите и хламидите много рядко причиняват болнична пневмония.

При пациенти, получаващи дългосрочни антибиотици или глюкокортикоиди, нозокомиална пневмония може да бъде причинена от гъби, например, Aspergillus spp.

Вирусен етиология на нозокомиална пневмония е свързана с инфекция с грипните вируси А и В, и респираторен синцитиален вирус (PC), докато вероятността за "чисто" вирусна инфекция на белодробния паренхим е под въпрос. Точно както в случая на пневмония придобита в обществото, вирусни инфекции при хоспитализирани пациенти изглежда да е фактор, допринасящ за притеснението на елементите собствена защита, и да допринесе за развитието на бактериални инфекции, характерни за вътреболнична пневмония.

Трябва да се подчертае, че горепосочените препоръки относно ориентиращия агент на нозокомиалната пневмония са само най-общи и вероятностни. Спектърът на тези патогени и чувствителност към антимикробна терапия може значително да се различава в различни институции и дори в различните отдели на същата болница, които трябва да бъдат взети под внимание при определянето на емпирично лечение причинна.

Най-вероятните причинители на нозокомиалната пневмония зависят от клиничната ситуация, при която се развива пневмония

Клинични ситуации	Най-вероятните патогени
Реперна пневмония при пациенти; нарушение на съзнанието, заболявания на стомашно-чревния тракт, нервно-мускулни заболявания и др.	Анаеробы: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Грамотрицателниьные энтеробациллы: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Ранно WAP	Стрептококова пневмония. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Анаеробни бактерии
Късно WAA	Enterobacteriaceae. Псевдоагропията. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Останете в урологичната болница	Чревен бацил. Протей. Ентерококи
Хематологични пациенти	Чревен бацил. Kpebsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Следоперативен период	Staphylococcus aureus. Чревен бацил. Протей. Pseudomonas aeruginosa
Съпътстващи хронични бронхопулмонални заболявания	Ентерококи. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
"Атипична" пневмония при пациенти, получавали дългосрочни глюкокортикоиди, цитостатици и др.	Легионела
Употреба на автономни източници на вода, както и климатици	Легионела
Пациенти с дългосрочни антибиотици или глюкокортикоиди	Гъби (Aspergillus spp.)

Пневмония, развита на фона на състоянията на имунната недостатъчност

Нарушенията на имунния статус са изключително разпространени в клиничната практика. В допълнение към СПИН, най-честите причини за имунната недостатъчност са:

1. Злокачествени неоплазми.
2. Трансплантация на органи или костен мозък.
3. Вродени или придобити хуморален или клетъчно-медиирана имунна недостатъчност (мултиплен миелом придобита gipogammaglobulipemiya, gipogammaglobulipemiey с тимома, селективен: дефицит на IgA или IgG, хронична лимфоцитна левкемия, болест на Ходжкин, придобита имунна недостатъчност (HIV).
4. Хронични заболявания или клинични състояния:
   • дифузни заболявания на съединителната тъкан;
   • XOBL;
   • захарен диабет;
   • бъбречна недостатъчност;
   • чернодробна недостатъчност;
   • амилоидоз;
   • терапия с кортикостероиди;
   • berilioz;
   • старост.

В различни имунодефицитни състояния, включително тези, свързани с прием на лекарства, има нарушение на всички части на системата за защита лице, което предотвратява появата на заболяване на белите дробове. По този начин има промяна в нормалната микрофлора на устната състав, нарушена мукоцилиарния секреция транспорт traheobronhialyyugo, локално увреждане механизми неспецифичната отбранителна (намалени нива на комплемента и секреторен IgA, алвеоларни макрофаги) и специфични (хуморални и клетъчно-медиирани) защитни механизми. Това създава условия за колонизация на долните дихателни пътища от патогенни и опортюнистични патогенни микроорганизми, както и появата на белодробен паренхим възпаление.

Най-честите причинители на пневмония при лица с имунодефицитни състояния са:

• Hemophilus influenzae;
• Видовете Legionella;
• Стафилококус ауреус;
• Pneumocystis carini;
• протозои;
• гъби;
• вируси (херпесен вирус, цитомегаловирус);
• Mycobacterium tuberculosis.

Особено висока смъртност е причинена от пневмония, причинена от Pneumocystis carini. При пациенти с относително млада и средна възраст до 20-30% от пневмониите, които се развиват на фона на условията на имунодефицит, се срещат при "атипични" вътреклетъчни патогени:

• Mycoplasma;
• Видовете Legionella;
• Видове хламидии.

При пациенти в старческа възраст, обаче, микоплазмата почти никога не предизвиква развитие на пневмония (EL Aronseu), а най-важните патогени са пимококи, хемофилни пръчки и вируси.

Трябва да се помни, че продължителната употреба на химиотерапевтични лекарства или високи дози кортикостероиди увеличава риска от пневмония, причинена от астероиди от Pneumocystis carina или Nocardia.