Плевральный выпот

Плералната ефузия е натрупването на течност в плевралната кухина. Причините за изливанията могат да бъдат много разнообразни, така че те обикновено се класифицират като трансудати или ексудати. Идентифициране при физически преглед и радиография на гръдните органи; Пункцията на плевралната кухина с последващо изследване на плевралната течност често ви позволява да определите причината за изливането. Асимптоматичните трансудати не изискват лечение. Напротив, трансудатите, придружени от клинични симптоми, и почти всички ексудати изискват извършване на плеврална пункция, дрениране, плевродеза и / или плевректомия.

Обикновено, между 10 и 20 ml плеврална течност, подобна на състава на кръвната плазма, но с по-ниско протеиново съдържание (<1,5 g / dl), се разпределя фино между висцералната и париетната плевра. Това е необходимо, за да се улесни движението между белия дроб и гръдната стена. Течността навлиза в плевралната кухина от кръвните капиляри на парариеалната плевра и се екскретира в плевралните лимфни съдове. Натрупването на плевралната течност възниква, когато достигне до значителна степен в плевралната кухина или ако е твърде бавно отстранена оттам.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Според няколко проучвания плеврален излив се диагностицира при повече от 20% от пациентите в отделението за медицински изследвания. Плевралната ефузия рядко служи като самостоятелна причина за хоспитализация на пациенти в ДИК (с изключение на случаите на масивен плеврален излив с тежка диспнея), това състояние се развива като усложнение на различни заболявания. Така че, при пневмония, плевният излив е регистриран в 40-60% от случаите, при PE - при 40%, при застойна сърдечна недостатъчност в 50% от случаите. Също така плеврален излив се открива при 7-27% от пациентите с ХИВ инфекция, хоспитализирани в болница.

Плеврален излив може да възникне в резултат на няколко механизми, включително повишената пропускливост плеврални листове, повишена белодробното капилярно налягане, намален отрицателен интраплеврално налягане, намаляване на плазмената онкотично налягане и лимфната обструкция в изходния тракт.

Обикновено плевралната кухина съдържа не повече от 30 ml течност, а общото производство на течност е около 0,3 ml / kg на ден. Появата на плеврален излив показва наличието на сериозна екстрапулмонарна патология или патология на белите дробове. При нормални условия дренажната система на плевралните кухини може да се справи с повече от 20-кратно увеличение (около 700 ml) течност в плевралната кухина. Тъй като диференциалната диагноза включва широк диапазон от заболявания, лекарят трябва да осигури систематичен подход за изследване на такъв пациент, за да се установи правилната диагноза колкото е възможно по-скоро, като се създаде минимален брой инвазивни прегледи.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Какво причинява плеврален излив?

Плералните изливи имат много причини и обикновено се разделят на транудати или ексудати въз основа на резултатите от лабораторните изследвания. Трансудатът обикновено може да бъде лекуван без задълбочено изследване, докато причината за ексудатите се нуждае от изясняване. Двустранните изливи обикновено имат подобни характеристики.

Причини за плеврален излив

причини	Коментари
Сърдечна недостатъчност	Двустранен (81%), десен (12%), ляв (7%). Левокамерната недостатъчност увеличава интерстициалното налягане, което води до преминаване на течност и плеврален излив
Цироза на черния дроб с асцит (чернодробна хидроторакс)	Дясна ръка (70%); ляво-едностранно (15%); двустранни (15%). Асцетичната течност мигрира в плевралната кухина чрез диафрагмени дефекти; се проявява при приблизително 5% от пациентите с клинично видим асцит
Нефроз	Това се случва рядко. Двустранен в повече от 90% от случаите; намаляването на интраваскуларното онкозно налягане води до транслудация в плевралната кухина; се свързва с оток или анасърка в други области
хидронефроза	Обикновено двустранни, често сублигически; намаляването на интраваскуларното онкозно налягане в комбинация с хиперволемия води до транслудация в плевралната кухина
Синдром на висшата вена кава	Урината се разпространява ретроперитонеално в плевралната кухина, което води до развитие на уриноотракс
Констриктивен перикардит	Злокачествените неоплазми или тромбозираните централни катетри блокират вътреореакционния лимфен канал
ателектаза	Хидростатичното налягане във вените се увеличава; в някои случаи придружени от масивна анасарка; механизмът е подобен на чернодробния хидроторгакс
Диализа на перитонелиза	Увеличава отрицателното вътрешноклетъчно налягане. Механизмът е подобен на чернодробния хидроторгас; Плевралната течност има характеристики, подобни на диализата
Кратка светлина	Образуването на влакнеста капсула води до още по-голямо намаляване на интраплерното налягане
Синдром на системно увеличаване на капилярната пропускливост	Среща се рядко в комбинация с ansarca и изливане в перикардната кухина
Микседема	Появява се около 5%; трансудат, ако има и излив в перикардната кухина; Въпреки това, при изолиран плеврален излив може да има както ексудат, така и трансудат
Пневмония (парапенемоничен ексудат)	Тя може да бъде неусложнена, разделена на няколко фрагмента и / или гнойни (емпием); за целите на диференциалната диагноза е необходимо да се направи плеврална пункция
Злокачествени неоплазми	Най-често рак на белия дроб, плеврален мезотелиом и рак на гърдата, но изливът може да се появи при всеки тумор, метастазиращ до плеврата; болка в гърдите, обикновено тъпа и упорита
Тромбоемболизъм на белодробната артерия	Той се среща в около 30% от случаите; почти винаги изпускам; хеморагичен - по-малко от 50%; подозрението за тромбоемболия възниква при диспнея, което не е пропорционално на обема на ефузията
Вирусна инфекция	Ексудация, обикновено малка, придружена от паренхимен инфилтрат или без него; Системните симптоми преобладават, а не белодробни прояви
Аортокоронарен байпас	Ляво или по-голямо ляво (73%); двустранен, равен на обем (в 20%); надясно или повече надясно (7%). В 10% от случаите повече от 25% от обема на гръдния кош се запълва в рамките на 30 дни след операцията; хеморагичните изливи са свързани с постоперативен кръвоизлив и се решават; възникват нехеморагични изливи, тяхната честота остава неизвестна
туберкулоза	Ефузия, обикновено едностранна или от страна на паренхимния инфилтрат; се причинява от реакция на свръхчувствителност към протеина на mycobacterium tuberculosis; Причиняващият агент се засява, когато се култивира в по-малко от 20% от случаите.
Саркоидоз	Ексудацията се отбелязва в 1-2% от случаите; пациентите имат големи паренхимни лезии и често увреждат тъканите извън гръдния кош; В плевралната течност преобладават лимфоцитите
Уремия	Избухването се забелязва при приблизително 3% от случаите; повече от 50% от пациентите имат клинични прояви, обикновено повишаване на телесната температура (50%), болка в гърдите (30%), кашлица (35%) и диспнея (20%); диагнозата се установява чрез изключване на други вероятни причини
Поддиадиаграмен абсцес	Причинява симпатична постоперативна ефузия; неутрофилите преобладават в плевралната течност, но концентрацията на рН и глюкозата е нормална
ХИВ инфекция	Има няколко възможни причини: парапневмоничен, туберкулозен, сарком на Kaposi, пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci (по-рано наричана P. Carinii) и други опортюнистични инфекции
Ревматологични заболявания	Типичен пациент е възрастен човек с ревматоидни възли и деформиран артрит; трябва да се диференцира от парапенемоничния излив
Системен лупус еритематозус	Това може да е първото проявление на СЛЕ; често наблюдавани при SLE; Диагнозата се установява от резултатите от серологичните тестове на кръвта, но не и от плевралната течност
Страничен ефект от лекарствената терапия	Много лекарства може да предизвика развитието на плеврален излив, най-често, бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлевкин-2 (използван за лечение на бъбречно-клетъчен карцином и меланом) и metizergid. Също се появява и при лекарствения лупус
Синдром на овариална хиперстимулация	Тя усложнява индукцията на овулацията от човешки хорион гонадотропин (hCG) и понякога кломифен; изливането се развива 7-14 дни след прилагането на hCG; В 52% от случаите се отбелязва дясното изливане, при 27% - двустранно
панкреатит	Остър: възниква в приблизително 50% от случаите; двустранно (77%); ляво-едностранно (16%); дясно (8%). Това е резултат от транс-диафрагматичното разпространение на възпалителен ексудат и възпаление на диафрагмата. Хронична: поради проникването на панкреатични псевдоцисти през диафрагмата в плевралната кухина; клиничните прояви от гърдите, а не от коремната кухина, доминират, пациентите визуално изглеждат онкологични
Разкъсване на хранопровода	Пациентът е в изключително тежко състояние; спешно състояние; развитието на усложнения и смъртност са причинени от инфекция на медиастинума и плевралната кухина
Проста азбестоза	Настъпва повече от 30 години след първоначалната експозиция; често асимптоматични, има тенденция да се увеличава и изчезва; е необходимо да се изключи мезотелиом
Тумори на яйчниците (болест на Мейг)	Механизмът е подобен на чернодробния хидроторгакс; Не всички пациенти с тумори на яйчника с асцит и плеврални изливи не могат да се лекуват
Синдром на жълти нокти	Триад на плеврален излив, лимфен оток и жълти нокти; Индивидуалните елементи на синдрома могат да се появят в продължение на няколко десетилетия; Плевралната течност има относително високо съдържание на протеини, но ниска концентрация на LDH; ефузията има тенденция да се повтори, няма болка в гръдния кош

Трансудатът се образува чрез комбинация от повишено хидростатично налягане и намалено онкотично налягане в малък или голям кръг кръвообращение. Най-честата причина за това състояние е сърдечна недостатъчност, по-рядко се дължи на цироза на черния дроб с асцит и хипоалбуминемия, обикновено резултат от нефротичен синдром.

Експитадът се причинява от локални процеси, водещи до увеличаване на пропускливостта на капилярите, което в резултат води до изпотяване през тяхната стена на течност, протеини, клетки и други компоненти на кръвната плазма. Причините са многобройни, най-чести са пневмонията, злокачествените новообразувания, белодробната емболия, вирусните инфекции и туберкулозата. Синдромът на жълтите нокти е рядко заболяване, което причинява хронични ексудативни плеврални изливи, лимфен оток и дистрофични промени на ноктите, когато станат жълти; всички прояви се считат за резултат от нарушена дренажна функция на лимфните съдове.

Широкото издишване (хилотаракс) е млечнобял излив с високо съдържание на триглицериди, причинено от травматично или туморно (най-често лимфоматозно) увреждане на гръдния канал.

Chyliform (холестерол или psevdohillezny) излив chylous излив прилича, но има ниско съдържание на триглицериди и високо - холестерол. Chyliform изливи могат да се развиват в резултат на премахването на холестерола от кръвоносните лизирани червени кръвни клетки и неутрофили в отдавна съществуващата изливи, когато абсорбцията на ексудат нарушени от удебеляване на плеврата.

Хемоторакс - наличие на хеморагичен течност (плеврален хематокрит течност е 50% подобен на кръвни стойности на периферните) в плевралната кухина, се появява поради нараняване или, по-рядко, в процепа от коагулопатия или големи кръвоносни съдове (например, аорта или белодробна артерия).

Емпиема - наличието на гной в плевралната кухина. Това може да е усложнение както на пневмония, торакотомия, абсцес (бял дроб, черен дроб или субдиадиаграфия), така и на проникваща травма. Впоследствие, разпространението на гной в меките тъкани, което води до инфекция на гръдната стена и външен дренаж на purulent фокус.

Бронираните бели дробове са бели дробове, затворени във влакнеста обвивка (броня), поради емпимема или тумор. Тъй като белите дробове не могат да се изправят, налягането в плевралната кухина допълнително се намалява, което увеличава ексудацията на течността от пареалните плеврални капиляри. Флуидните характеристики са на границата между транудазата и ексудат, включително биохимичните параметри - в рамките на 15% от диагностичните стойности на критериите за светлина.
Ятогенните изливи могат да бъдат причинени от миграция или изместване на хранителен или централен венозен катетър, което води до поглъщане на храна или интравенозни разтвори в плевралната кухина.

Експедициите без очевидна причина (идиопатична) се развиват често поради спиране на белодробната емболия, туберкулозата или злокачествените неоплазми. Етиологията не е установена в приблизително 15% от случаите, дори след задълбочен преглед; Много от тези изливи се смята, че са резултат от вирусни инфекции.

Симптоми на плеврален излив

Някои плеврални изливи са безсимптомни и открити случайно по време на медицински преглед или рентгенография на гръден кош. Много от тях са причина за недостиг на въздух и / или плеврална болка в гърдите. Плеврална болка, дискомфорт или неопределена остра болка в гърдите, по-лошо от вдъхновение, признак на възпаление на париеталната плевра. Болката обикновено се усеща в областта на възпаление, но задната и периферната част на плеврата диафрагмата инервирани над шест нисш междуребрените нерви, и дразнене в тези зони могат да бъдат придружени с болка в долните участъци на гръдния кош или корема, имитира болестта понякога коремните органи. Възпаление на централната част на диафрагмална плеврата, инервирани diafragmapnymi нерви, което води до болка, на посочен врата и рамото.

Физическото изследване разкрива отсъствието на вокален тремор, тъпата с перкусия и намаляването на дихателния шум от страната на ефузията. Тези признаци могат да бъдат и следствие на удебеляване на плеврата. При големите обемни изливи дишането обикновено е често и повърхностно. Шумът от триенето на плеврата, макар и рядко, е класически физически признак. Интензивност тя може да варира от една малка част от които не са звуци, наподобяващи напукване, които са общи за интензивно триене на твърд, Пукането или свиваща се кожата съвпада с дишането и звуков вдишания и издишване. Триене слуша прекордиална област (plevroperikardialny шум) може да варира с сърдечния ритъм и погрешно за перикардната триене. Последното е най-добре чух в левия гръдната границата в III и IV междуребрие като характеристика двуфазен звук в синхрон с сърцебиенето, и не зависи в голяма степен от дишането. Чувствителността и специфичността на физическото изследване при намирането на излишък е ниска.

Паропневмоничен излив и плеврален емпийм

Около 55% от всички случаи на пневмония, изискващи хоспитализация на пациенти в болницата, придружени от образуване на изливане в плевралната кухина. Тежестта на курса на парапенемоничните плеврални изливи варира значително - от неусложнения излив до развитието на плеврален емпийм. Някои форми на парапенемоничен излив не изискват специална терапия, с изключение на назначаването на антибактериални лекарства, докато в сложна плеврит често се извършва хирургическа интервенция. При условно усложнение, в процеса на формиране на парапенемоничен излив, се разграничават три етапа: неусложнена парапунмонична ефузия, сложна парапенемонична ефузия, емпием на плеврата.

Неусложнена парапневмоничен изливи е стерилен характер неутрофилна ексудат (брой на неутрофилите обикновено е по-голяма от 10х10 ³ клетки / мл), не се изискват специални процедури и за целите на лечение, резолюцията възниква като пневмония регресия.

Развитието на сложна парапенемонична ефузия (също неутрофилен ексудат) се свързва с проникването на инфекциозни агенти в плевралната кухина. Бактериите причиняват прегрупиране на анаеробно път глюкозен метаболизъм, като по този начин има намаление на концентрацията на глюкоза и развитието на ацидоза плеврална течност, в резултат на левкоцити лизис определи повишена активност на LDH излив. Клирънсът на бактериите от плевралната кухина се извършва достатъчно бързо, пациентите са предписвани антибактериално лечение, така че сложният парапенемоничен излив като правило е стерилен. Продължителното възпаление предизвиква отлагането на фибрин върху листовете на висцералната и пареалната плевра и води до развитието на процес на слепване и захващане на излишъка.

Плеврален емпиема дефинира като наличие на гной в плевралната кухина. Тази стъпка парапневмоничен изливи характеризират с голям брой бактерии (откриват чрез оцветяване по Грам) и левкоцити (повече 25h10 ³ / мл, тяхното присъствие води до макроскопска картина на гноен ексудат). В образуването на гноен ексудат почти винаги е образуването на фибрин съсиреци и мембрани плеврални листове и osumkovanie излив, освен това, в по-късните етапи (2-3 седмици) известие фибробластите миграция в отлагане на фибрин, това води до организирането на плевралната кухина. С развитието на емпием задължително работи thoracostomy, а често, хирургична плеврална декортикация.

Появата на плеврални изливи и сложно емпиема често се дължи на присъствието на тези фонови заболявания като диабет, алкохолизъм, COPD, бронхиектазии, ревматоиден артрит. При мъжете тези форми на плеврит се диагностицират приблизително два пъти по-често.

Микробиология парапневмоничен изливи отразява диапазона от факторите, причинили на пневмония. Изследвания са показали, че са налице значителни промени в свойствата на микроорганизми в последните години, причинявайки парапневмоничен плеврален излив (този факт е свързан с използването на антимикробни агенти за лечение на пневмония). В момента, основната причина за сложни парапневмоничен изливи помисли проникване в плевралната кухина на Грам положителни (Streptococcus пневмония, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus Aureus) и грам отрицателен (Ешерихия коли, Haemophilus грип, Klebsiella SPP., Pseudomonas SPP.) Аеробни бактерии. Анаеробни микроорганизми (обикновено заедно с аеробни бактерии) доведе до образуването на 36-76% от емпиема, но около 15% парапневмоничен изливи възникнат единствено поради анаеробни инфекции Prevotella SPP, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus ШегтесНиз, Bacteroides SPP - анаеробни микроорганизми, най-често в резултат до образуването на сложни парапенемонични изливи.

Плерален излив в белодробната емболия

При 40% от пациентите, приети в болницата за ПЕ, се открива плеврален излив с малък обем. Сред тях 80% от епидусите са ексудати, 20% - транудати, като правило има примес на кръв в плевралната течност (в 80% от случаите). Ако в плевралната течност (повече от 100 000 клетки / mm ³ ) се открие голям брой еритроцити , е необходимо да се изключи злокачествено новообразувание, белодробен инфаркт или травма. По-малък брой червени кръвни клетки няма диагностично значение. Оздравяването, причинено от ПЕ, няма специфични черти. Следователно, диагнозата се прави въз основа на клинични данни, което прави възможно подозрението на РЕ с голяма вероятност.

Туберкулозен плеврит

Киселинно устойчивите пръчици в смазките се срещат само при 10-20% от пациентите с туберкулозна плеврит, а културата на плевралната течност позволява да се определи микобактериум туберкулоза само в 25-50% от случаите. Провеждането на хистологично изследване и култивиране на плевралната биопсия подобрява диагностиката на туберкулозата с до 90%. При туберкулозата, за разлика от ексудатите от друга етиология, се наблюдава повишаване на активността на аденозин деаминаза в плевралната течност. Въпреки това, този индекс се увеличава също записва с емпиема, ревматоиден плеврит, и злокачествени заболявания, което намалява стойността на диагностичен анализ ADA в страни с ниска честота на туберкулоза. Увеличаването на активността на аденозин деаминазата не се наблюдава при пациенти с HIV инфекция, които имат туберкулоза.

Плерален излив при HIV инфекция

Плеврален излив се диагностицира в 7-27% от пациентите с HIV инфекция, сарком на Капоши, хоспитализирани, парапневмоничен изливи и туберкулоза - основните причини за поражението на плеврата при тези пациенти. Проспективно проучване обхваща 58 души с HIV инфекция. Всички субекти откриха радиографски признаци на плеврален излив. Проучването показа, че причината за плеврален излив е една трета от пациентите е служил като сарком на Капоши, в 28% от пациентите - парапневмоничен изливи и туберкулоза и пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci, - 14% и 10% съответно. Лимфомът е диагностициран при 7% от пациентите, участвали в проучването.

Chilothorax и pseudochlorotorax

Истинският хелоиден излив възниква в резултат на разкъсване на гръдния канал или на неговите клони, което води до навлизането на лимфата в плевралната кухина. Приблизително 50% от тези случаи при пациенти с злокачествени новообразувания (главно лимфоми). Наличието на травма (особено при хирургични интервенции) също води до образуване на истински хипофилен излив (25% от случаите). Понякога причината за това състояние са такива заболявания като туберкулоза, саркоидоза или амилоидоза.

Chylothorax да се разграничава от psevdohilotoraksa или "холестерол плеврит", която се образува от натрупването на холестерол кристали в дългосрочен съществуващото плеврален излив. В този случай, като правило, има значително удебеляване на плеврата и нейната фиброза. Основните причини за псевдохлоротокса са туберкулоза и ревматоиден артрит. Диагнозата на хилотаракс и псевдохлоротаракс се установява въз основа на анализ на съдържанието на липиди в плевралната течност.

В редки случаи, при емпием, се наблюдава изливане на цвят на мляко, подобно на хилотаракса. Тези състояния се отличават чрез центрофугиране. След това с емпиема на плеврата се образува прозрачна супернатанта и клетъчната маса се утаява. Течността след центрофугиране остава млечна.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Диагностика на плеврален излив

Диагностичните изследвания са предназначени да документират наличието на плеврална течност и да определят причината за нея.

Рентгеновият анализ на гръдния кош е първото проучване, потвърждаващо наличието на плеврална течност. Ако има подозрение за плеврален излив, трябва да се извърши радиаграфия на гръдния кош в страничната проекция във вертикалното положение на пациента. В този случай 75 ml течност се локализира в задния кост-диафрагмен ъгъл. Големите плеврални изливи се визуализират като изчерпване на част от гръдния кош; изливът на повече от 4 литра може да доведе до пълно потъмняване и дори изместване на медиастина.

Локализирани (изцедени) изливи - натрупването на течност, разположена между плевралните шипове или в интерстициалната пукнатина. Когато неясноти природата затъмняване, както и определянето на това дали заподозреният Инцистирани излив или свободен, трябва да се извърши радиография на гърдите в страничен изглед, в легнало положение КТ на гръдния кош или я ултразвук изследването. Тези изследвания са по-чувствителни от рентгеновите лъчи във вертикалното положение на пациента и са в състояние да открият течности с по-малко от 10 ml. Капсулираната течност, особено в хоризонталната или наклонена интерстициална пукнатина, може да бъде погрешно за твърдо образуване на белия дроб (фалшив тумор). Тази формация може да промени формата и размера, когато позицията на пациента се промени и количеството плеврален излив.

CT не е обикновено, но е настроен да се оцени съседни секции на белодробния паренхим, за да определи наличието или инфилтрира тумори, когато светлината затъмнено излив и диференциалната диагноза на течност натрупване инцистирани и твърди маси.

Пункцията на плевралната кухина трябва да бъде оформен в почти всички пациенти, първият обем възникнали и плеврален излив с неизвестна етиология, в който повече от 10 мм дебелина на странична радиография легнало или с ултразвук. Въпреки широко разпространената практика, радиография на гърдите не трябва да се повтори след процедурата, освен в случаите на симптомите на пациента, предполагащи пневмоторакс (недостиг на въздух или болка в гърдите) или евентуалното влизане на въздух в плевралната кухина по време на процедурата. Пункция на плевралната кухина и последващите проучвания плеврални изливи, често не се изискват за хронични и плеврални изливи на неизвестна причина и не причиняват клинични признаци.

Ултразвукографията е полезна за определяне на местоположението на плевралната течност преди пункцията, когато слепи плевроцентезата е неуспешна.

Извършва се изследване на плеврата, за да се диагностицира причината за плеврален излив. Започва с визуална проверка, която ви позволява да разграничавате хеморагичните и хилозните (или грехообразните) от други изливи; също е възможно да се идентифицират гнойни изливи, показващи наличието на плеврален емпийм и вискозна течност, характерна за някои мезотелиоми. Във всички случаи, правят изследвания върху общия протеин, лактат дехидрогеназа, преброяване на общия брой на клетките и тяхната композиция, микроскопия след петното Gram и културата на аеробни и анаеробни медийна култура. Други изследвания (концентрация на глюкоза, цитологични, туберкулоза маркери в течността (аденозин деаминаза, или интерферон гама), амилаза, микобактерии и микроскопия след оцветяване за наличието на гъбички и изолиране на техните култури) се използват в съответните клинични ситуации.

Изследването на химичния състав на течността позволява диференциране на трансудатите от ексудатите; има много критерии, никой от които не е универсален. При използване на критерии Lite взимане на кръв за определяне на концентрацията на LDH и общ белтък в серума в него с цел сравнение с тези на плеврална течност трябва да се направи възможно най-близо до торакоцентеза време. Критериите на светлината правилно идентифицират почти всички ексудати, но погрешно определят приблизително 20% от трансудатите като ексудати. Ако се предполага, че трансудат (например, сърдечна недостатъчност или цироза на черния дроб) и никой от биохимичните параметри не превишава с повече от 15% прагове критерии Light, тогава разглежда разликата на общата концентрация на протеин в серум и плеврална течност. Ако разликата е по-голяма от 3.1 g / dl, вероятно е въпрос на трансуда.

Ако диагнозата е ясно, и след извършеното изследване плеврална течност извършва спирала CT, чиято задача е да се открият емболия в белодробната артерия, белодробни инфилтрати или медиастинални лезии. Откриването на емболите в белодробната артерия показва необходимостта от продължителна антикоагулантна терапия; паренхимни инфилтрат изисква бронхоскопия, космически заема лезии на медиастинума - трансторакалната игла биопсия или mediastinoscopy. Въпреки това, за да се задържи спиралната CT, е необходимо да задържите дъха си за повече от 24 секунди, което не е възможно за всички пациенти. Ако спираловидна CT не е информативно, най-добрият вариант за по-нататъшно изследване - часовник, или освен когато има злокачествени новообразувания в историята на пациента, загуба на тегло, постоянна хрема или други промени, принуждавайки подозира злокачествено заболяване или туберкулоза; в последната ситуация е възможно да се извърши торакоскопия. Може да се извърши цервикална биопсия на плеврата, ако е невъзможно да се извърши торакоскопия. При не-информираща торакоскопия, в някои случаи трябва да се извърши торакотомия. Повечето пациенти с ексудативен излив също трябва да имат туберкулинов тест с контрол.

[18], [19], [20], [21], [22]

Как се лекува плевралната ефузия?

Основното заболяване се лекува ; Самата излив не изисква лечение, ако е асимптоматична, тъй като много от тях изчезват спонтанно, особено причинени от неусложнена пневмония, белодробна емболия, и хирургични интервенции. Бъбречната болка обикновено се спира чрез приемане на перорални аналгетици, а в някои случаи се изисква кратък курс на орални опиати.

Пункцията на плевралната кухина с евакуация на ексудатите е достатъчно лечение за много симптоматични изливи и може да се извърши многократно с повторно натрупване на течност. Премахването на повече от 1,5 литра плеврална течност е едновременно неприемливо, тъй като това може да доведе до белодробен оток, дължащо се на бързото разширяване на алвеолите, предварително компресирани от течността.

Хроничните повтарящи се изливи, придружени от клинични симптоми, могат да бъдат лекувани чрез периодична плеврална пункция или чрез поставяне на постоянен дренаж на плевралната кухина. Изтриванията, причинени от пневмония и злокачествени неоплазми, може да изискват допълнително специално лечение.

Лечение

Трансудатите обикновено не изискват механично отстраняване на течността от плевралната кухина, с изключение на случаите на масивни плеврални изливи, които причиняват изразена диспнея. Като правило основният метод за лечение на транудатите е лечението на основното заболяване, например, подобряване на миокардната контрактилност и коригирането на водния метаболизъм при застойна сърдечна недостатъчност. Назначаването на диуретици и разтвор на албумин има доста добър ефект при лечението на пациенти с трансудати срещу хипопротеинемия. Корекцията на тежката хипопротеинемия трябва да се извършва постепенно, за да се предотврати бързо увеличаване на обема на интраваскуларната течност. За предпочитане е да се правят дългосрочни инфузии на фуроземид (докато се коригира загубата на калий и магнезий), вместо да се инжектира болус. При тежки хипопротеинемични състояния се препоръчва употребата на спиронолактон. Специален проблем е лечението на пациенти с парапенемонични плеврални изливи и плеврален епизод.

Начинът за лечение на парапунмонизиращ плеврален излив зависи главно от неговия стадий и от риска от нежелан резултат. През 2000 г. В Американския колеж по гръдна хирургия ABC Среща предложената класификация парапневмоничен изливи проектирани при отчитане на анатомични характеристики плеврален излив (A), бактериология плеврална течност (Б) и данните на биохимичен анализ на плеврална течност (C). Въз основа на тази класификация категория е разделена на четири прогностични определящи указания за създаване на дренажна тръба в група парапневмоничен изливи (пациенти трябва представляващи рискова категория IV група III и).

При неусложнена парапенемонична плеврална ефузия пациентът се проследява и се предписва антимикробна терапия. За лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото, използвайте цефалоспорини от второ или трето поколение или пеницилини, защитени от инхибитор.

Ако се предполага наличие на анаеробна флора, се предписва комбинирана терапия с метронидазол или клиндамицин, защитени с инхибитор пеницилини или карбапенеми. Антибиотиците, които проникват добре в плевралната кухина, включват пеницилини, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин. Аминогликозидите практически не проникват в кухината на плеврата. Няма доказателства за ефективността на директните вливания на антибактериални лекарства в плевралната кухина.

Схеми за предписване на антибактериални лекарства, използвани за започване на терапия на плеврални изливи с отрицателна култура, открити в плевралната течност

Придобита от общността инфекция	Цефуроксим в доза от 1,5 g (три пъти дневно интравенозно) в комбинация с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно перорално) или 500 mg метронидазол (три пъти дневно интравенозно)	Амоксицилин / клавуланат в доза от 825/125 mg (3 пъти дневно)
	Амоксицилин / клавуланат в доза от 1,2 g (три пъти дневно интравенозно) в комбинация с 400 mg ципрофлоксацин (2 пъти дневно интравенозно)	Амоксицилин в доза от 1 g (3 пъти дневно) в комбинация с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно)
	Меропенем в доза от 1 g (три пъти дневно интравенозно) в комбинация с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно перорално) или 500 mg метронидазол (три пъти дневно интравенозно)	Клиндамицин в доза от 300 mg (4 пъти дневно)
Интраоспителна инфекция	Пиперацилин / тазобактам в доза от 4.5 g (3 пъти дневно интравенозно)	Не използвайте
	Цефтазидим в доза от 2 g (три пъти дневно интравенозно)
	Меропенем в доза от 1 g (три пъти дневно интравенозно) понякога се комбинира с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно перорално) или 500 mg метронидазол (три пъти дневно интравенозно)

При сложен плеврален излив е инсталирана дренажна тръба или се извършва торакоцентеза (като повтарящи се пробиви). При емпимеята, дренажът на плевралната кухина се счита за предпочитан метод. Дренажната тръба, като правило, е инсталирана под контрола на флуороскопско изследване, ултразвук или CT. В присъствието на няколко гласови кухини се използват няколко дренажни тръби. За предпочитане е да се използват тръби с голям диаметър (24-36 Р), особено ако има вискозен ексудат в плевралната кухина. Обикновено по време на манипулацията се определя отрицателно налягане (10-20 cm H2O). При правилното разположение на тръбата се осъществява бързо изтичане на течността и разпространение на белия дроб. При намаляване на плевралното изхвърляне (до 50 ml на ден), дренажната тръба се отстранява.

В присъствието на сраствания в плевралната кухина или кухините на откриване инцистирани адекватен дренаж на плевралната кухина е възможно да се постигне въвеждането в нея фибринолитици разтваряне на фибринови съсиреци и мембраните. Най-често използваният стрептокиназата (при доза от 250,000 единици) или урокиназа (при доза от 100,000 единици), препаратите се прилагат в 100 мл солев разтвор и се припокриват дренажната тръба в продължение на 2-4 часа, след това произведе отстраняване на плеврална течност. В зависимост от клиничния отговор, вливането на фибринолитици се повтаря в продължение на 3-14 дни. Вътрешното приложение на фибринолитични средства не причинява системна фибринолиза. Ефективността на употребата на фиброзни лекарства при лечението на свити плеврални изливи е 70-90%.

Противопоказания за употребата на фибринолитични лекарства

• Абсолютни противопоказания
  • Предишни алергични реакции
  • Наличие на бронхолеврална фистула
  • Увреждане или хирургия (през предходните два дни)
• Относителни противопоказания
  • Големи хирургични интервенции, извършени през последните две седмици
  • Хеморагичен инсулт в историята
  • Травма на главата или хирургия (през предходните две седмици)
  • Нарушения на коагулационната система
  • Предишна тромболиза с стрептокиназа (противопоказание само за стрептокиназа)
  • Предишни стрептококови инфекции (противопоказание само за стрептокиназа)

Торакоскопията е алтернатива на фибринолитичния метод за лечение на коагулирани плеврални изливи. Ефективността на торакоскопията при източване на емпиема на плеврата достига 90%. При отсъствието на ефекта от оттичането на плевралната кухина, фибринолитичната терапия и торакоскопията се насочват към хирургически дренаж - отворена торакотомия и дерматизация на белите дробове.

Хирургично лечение

Хирургичните методи са много ефективни (до 95%), но тяхното прилагане е свързано с определен операционен риск.

Паропневмоничен излив

В случай на неблагоприятни прогностични фактори (рН <7.20; глюкозна концентрация <60 мг / дл съдържание лактат от> 1000 IU / L; откриване на микроорганизми чрез микроскопия след оцветяване по Грам или покрита върху хранителна среда; емпиема) е необходимо напълно да се отстрани течността чрез изцеждане на плевралната кухина или пробиване. В невъзможност за пълно източване на използван интраплеврално приложение на фибринолитични агенти (например, урокиназа при 100 000 единици на 100 мл физиологичен разтвор). При липса на ефект от такова лечение се извършва торакоскопия, целта на което е да се прекъсне адхезията и поддържането на дренажна камера. При отсъствие на неговия ефект торакотомия извършва лесно и обелване (отстраняване на сраствания, съсиреци или фиброзна капсула около белия дроб).

Плерален излив при злокачествени тумори

Ако диспнеята, причинена от злокачествен плеврален излив намалява след плевроцентезата, но течността продължава да се натрупва, се установява постоянен дренаж в плевралната кухина или плевродезата; асимптоматични изливи и изливи, устойчиви на плевроцентезата, не изискват допълнително лечение.

Инсталацията на постоянен дренаж е предпочитаният метод за лечение на амбулаторни пациенти, тъй като тази процедура може да се извършва на амбулаторна база, след което плевралната течност се евакуира директно във вакуумни флакони. Шунтиране на плеврална течност в коремната кухина (plevroperitonealny шунт) се използва при пациенти с ексудат, причинени от злокачествени тумори, в отсъствие или плевродеза блиндирана ефект развитие на белия дроб.

Плевродезата се получава чрез въвеждане на склерозиращ агент в плевралната кухина, за да се предизвика сливане на висцералните и пареалните плеврални листове и заличаването на плевралната кухина. Най-ефективните и често използваните склерозиращи средства са талк, доксициклин и блеомицин, прилагани през плевралната дренажна тръба или по време на торакоскопия. Плевродез е противопоказан при изместване на медиастинума от страната на ефузията и при отсъствие на белодробна дилатация след поставянето на плеврален дренаж.

Каква прогноза има плеврален излив?

Прогнози плеврални изливи, зависи главно от тяхното естество, обаче, може да се предположи, че образуването на плеврален излив влошава прогнозата на основното заболяване плеврален излив - един от независими предиктори на пневмония придобита в обществото, което е част от някои прогностични показатели. Проучванията показват, че плеврален излив - лош прогностичен белег, особено при пациенти с пневмония, причинена от Legionella, както и за пациенти с ХИВ инфекция.