Суха гангрена

Локализираната тъканна отмираща или некроза, свързана с неадекватно кръвоснабдяване, причинява състояние, което се определя като суха гангрена, а повечето случаи са суха гангрена на долните крайници. [1]

Епидемиология

Според CDC (Центрове за контрол на заболяванията, САЩ), исхемичната/сухата гангрена се наблюдава най-често при напреднала периферна артериална болест, която се среща при 1% от американците над 50 години и 2,5% от хората над 70 години.

Сухата и мокра гангрена на стъпалото при пациенти с диабет води до ампутация на част от крайника в повече от 80% от случаите. Например от 2010 г. до 2019 г. годишният брой ампутации при диабетици в Полша се увеличава с един и половина до почти 7,8 хиляди случая.

Причини от сухата гангрена

Ключът причинява, водещи до исхемична/суха гангрена, са съдовите заболявания, при които меките тъкани са гладувани от кислород поради запушване на дисталните периферни съдове и лошата кръвна циркулация. Специалистите включват хронична периферна артериална болест:

• Съдова атеросклероза на долните крайници;
• Диабетна ангиопатия;
• Облативни заболявания на долните крайници, като тромбангиит - обоблен ендартерит или болест на Буергер;
• Системен васкулит под формата на полиартерит нодоза;
• Тромбоемболична болест с блокиране на периферни малки съдове от отделен тромб.

Също така, сухата гангрена на пръстите на краката, петата, пръстите на ръката могат да бъдат резултат от измръзване от 3-4-та степен.

В допълнение към сухата гангрена, има видове гангрена, като мокра и газова гангрена, развитието на които е свързано главно със заразени рани. [2]

Вижте също - гангрена на крака

Рискови фактори

Най-високият риск от развитие на суха гангрена е със захарен диабет и атеросклероза, засягащи кръвоносните съдове в краката. При пациенти с диабет хипергликемията (висока кръвна захар), която уврежда кръвоносните съдове, причинява притока на кръв към долните крайници да се забавят или блокират. И сухата гангрена при атеросклероза се провокира чрез стесняване на лумена им чрез отлагания на холестерол с влошаване на кръвообращението на периферната кръв.

Други рискови фактори включват тютюнопушене, което може да доведе до обоблен тромбангиит (с кръвни съсиреци, образуващи се в малки и средни съдове и прогресивна исхемия) и затлъстяване, в което е доста често срещано за нарушаване на кръг на краката.

Патогенеза

Ако при газ и мокра гангрена механизмът на тъканната смърт се причинява от действието на бактериална инфекция с бързо развитие на възпалителен процес, патогенезата на сухата гангрена е различна.

Суха гангрена и некроза в нея имат исхемичен произход, свързан с локално прекратяване на кръвообращението и тъканната хипоксия-липса на кислород. И унищожаването на тъканта, лишена от кислород, възниква не чрез протеолиза (разцепване на протеини) на увредените клетки, а чрез необратима денатурация на протеини и тъканни лизозомни ензими. Тоест, некротичните тъкани в сухата гангрена са резултат от локална дехидратация на меките тъкани и коагулацията на протеиновите молекули, образуващи техните клетки.

Тъй като локалната кръвна циркулация в стъпалото или пръстите е блокирана и няма снабдяване с кислород с кръв, патогенните бактерии не могат да оцелеят и гниенето, провокирано от тях, не се появява. Поради тази причина сухата гангрена е най-често асептична. Практическото отсъствие на разпад на мъртвата тъкан и усвояването на неговите токсични продукти също обяснява, че интоксикацията в сухата гангрена по правило не се наблюдава.

Симптоми от сухата гангрена

При исхемична гангрена първите признаци могат да бъдат локализирани интензивна болка в болката. В допълнение, в първия етап на суха гангрена засегнатата област е бледа и кожата става студена и вцепенена.

С течение на времето има зачервяване и жизненост на кожата, които на мястото на некроза се свиват и свиват, а обемът на подкожната тъкан е значително намален.

В този случай гангренозната зона се разпространява бавно, покрита със зеленикаво-кафява или черна краста. Достигане до зоните, където кръвта все още може да тече през анастомози, се образува линия на разграничаване между увредената тъкан и здравата тъкан - линията на разграничаване в суха гангрена.

Освен това крайникът губи усещане, но болката в сухата гангрена може да бъде по-удължена, тъй като окончанията на периферните нерви в увредените тъкани умират не веднага.

В по-късните етапи мъртвата тъкан може да се откъсне, нелесните язви могат да възникнат в суха гангрена и ако засегнатата тъкан не се отстрани, в крайна сметка спонтанното отхвърляне на нежизнеспособната тъкан от жизнеспособна тъкан се случва в резултат на така наречената автоампетация. [3]

Сухата гангрена при диабет се развива и се проявява по същия начин, повече подробности в публикацията - суха и мокра гангрена на пръстите на пръстите в захарен диабет.

Усложнения и последствия

Ако исхемичната/сухата гангрена не се лекува, тя може да прогресира, причинявайки негативни последици, но те не са толкова животозастрашаващи, колкото при други видове от тази патология.

Основното усложнение се отнася до трансформацията на сухата гангрена, а основният въпрос (на който лекарите дават утвърдителен отговор) е дали сухата гангрена може да се превърне в мокра гангрена? Всъщност такова усложнение е възможно, когато некрозната зона е повредена, неговото бактериално замърсяване - възниква инфекция.

И сепсисът в суха гангрена е възможен само в случаите на нейната инфекция по време на трансформация в мокра гангрена.

Диагностика от сухата гангрена

Как се диагностицира сухата гангрена? Събиране на анамнеза и физикален преглед на засегнатата част; Данните за изследването и описанието на състоянието на тъканите са формализирани писмено, определяйки местния статус на сухата гангрена.

Лабораторните тестове включват кръвни тестове: общи, биохимични, за нива на глюкоза и холестерол, С-реактивен протеин, коагулационни фактори и димер D.

Извършва се и инструментална диагностика: ангиография и ултразвук на съдовете, радиоизотопна сцинтиграфия, лазерна доплерова поточна магия и ултразвукова доплер сфигмоманометрия (давайки представа за състоянието на кръвния поток в съдовете за крайностите). [4]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза изключва други видове гангрена, гангрена пиодермия и синдром на отделението.

Лечение от сухата гангрена

Тъканите, повредени от гангрена, не могат да бъдат запазени. Но лечението трябва да помогне за предотвратяване на неговите усложнения и облекчаване на състоянието на пациентите.

И за да се подобри качеството на живот на пациентите, трябва да се избере ранна хирургическа интервенция - операция за суха гангрена.

Показанията за операция в суха гангрена - неговият вид и обем - зависят от състоянието на притока на кръв и перфузия на жизнеспособна тъкан около фокуса на некрозата, наличието на оклузия или тромб в кръвоносните съдове, както и нивата на перфузионно налягане и съдовото съпротивление на кожата.

Ако основният кръвен поток в дисталните части на крайника е запазен, той може да се лекува без ампутация: некректомия, т.е. изрязване на цялата мъртва тъкан, последвано от реконструктивна хирургия (присаждане на кожа) с възстановяване на кръвния поток чрез байпас или ангиопластика (стентиране на балони).

Въпреки това, в случаи на обширна и дълбоко проникваща некроза с невъзможност за възстановяване на притока на кръв с необратима исхемия на крайниците, ампутацията на суха гангрена е неизбежна. Нивото на ампутация се определя чрез изследване и клинични находки и може да се наложи предварително реваскуларизация и реперфузия на засегнатия крайник, за да се сведе до минимум степента му и да се подобри изцелението.

Повече подробности относно техниките за хирургично лечение в публикацията - гангрена на стъпалото

Сесии хипербарична оксигенация. Може да помогне за повишаване на нивата на кислород в кръвта и зарастването на скоростта.

Антибиотиците могат да се използват за суха гангрена (ципрофлоксацин, амоксицилин, доксициклин, меропенем, ванкомицин) - за да се предотврати инфекцията на останалата жизнеспособна тъкан; Аналгетици - аналгетици; антикоагуланти (хепарин, фениндион); Антиагганти (аспирин, клопидогрел, пентоксифилин). [5]

Предотвратяване

Сухата гангрена обикновено се развива в дисталните крайници при слабо контролиран диабет и периферна артериална болест, така че превантивните мерки трябва да се съсредоточат върху нормализирането на нивата на кръвната захар и контролирането на нивата на холестерола.

Трябва също да се откажете от тютюнопушенето и да се отървете от излишното тегло. [6]

Прогноза

Прогнозата на исхемична/суха гангрена зависи от степента на некроза, основната причина и подходящото лечение. Ако загубата на тъкан поради некректомия е незначителна, пациентите се възстановяват с минимална загуба на функция на крайниците.