Суха гангрена

Локализираното отмиране на тъкани или некроза, свързана с недостатъчно кръвоснабдяване, причинява състояние, което се определя като суха гангрена, и повечето случаи са суха гангрена на долните крайници. [ 1 ]

Епидемиология

Според CDC (Центрове за контрол и превенция на заболяванията, САЩ), исхемичната/суха гангрена се наблюдава най-често при напреднало периферно артериално заболяване, което се среща при 1% от американците над 50-годишна възраст и 2,5% от хората над 70-годишна възраст.

Сухата и влажна гангрена на стъпалото при пациенти с диабет води до ампутация на част от крайника в повече от 80% от случаите. Например, от 2010 до 2019 г. годишният брой на ампутациите при диабетици в Полша се е увеличил с един и половина пъти до почти 7,8 хиляди случая.

Причини суха гангрена

Основните причини, водещи до исхемична/суха гангрена, са съдови заболявания, при които меките тъкани страдат от кислороден глад поради запушване на дисталните периферни съдове и лошо кръвообращение. Специалистите включват хронично периферно артериално заболяване:

• Атеросклероза на съдовете на долните крайници;
• Диабетна ангиопатия;
• Облитериращи заболявания на долните крайници, като тромбангиит - облитериращ ендартериит или болест на Бюргер;
• Системен васкулит под формата на полиартериит нодоза;
• Тромбоемболична болест със запушване на малки периферни съдове от откъснал се тромб.

Също така, сухата гангрена на пръстите на стъпалото, петата, пръстите на ръката може да бъде резултат от измръзване от 3-4-та степен.

В допълнение към сухата гангрена, съществуват видове гангрена, като например влажна и газова гангрена, чието развитие е свързано главно с инфектирани рани. [ 2 ]

Вижте също - гангрена на крака

Рискови фактори

Най-висок риск от развитие на суха гангрена е при захарен диабет и атеросклероза, засягаща кръвоносните съдове в краката. При пациенти с диабет хипергликемията (висока кръвна захар), която уврежда кръвоносните съдове, води до забавяне или блокиране на кръвния поток към долните крайници. А сухата гангрена при атеросклероза се провокира от стесняване на лумена им от холестеролни отлагания с влошаване на периферното кръвообращение.

Други рискови фактори включват тютюнопушене, което може да доведе до облитеративен тромбангиит (с образуване на кръвни съсиреци в малки и средни съдове и прогресивна исхемия), и затлъстяване, при което е доста често срещано нарушение на кръвообращението в краката.

Патогенеза

Ако при газова и влажна гангрена механизмът на тъканна смърт се причинява от действието на бактериална инфекция с бързо развитие на възпалителен процес, то патогенезата на сухата гангрена е различна.

Сухата гангрена и некрозата в нея имат исхемичен произход, свързан с локално спиране на кръвообращението и тъканна хипоксия - липса на кислород. А разрушаването на лишената от кислород тъкан се случва не чрез протеолиза (разцепване на протеини) на увредените клетки, а чрез необратима денатурация на протеини и тъканни лизозомни ензими. Тоест, некротичните тъкани при суха гангрена са резултат от локална дехидратация на меките тъкани и коагулация на протеинови молекули, образуващи техните клетки.

Тъй като локалното кръвообращение в стъпалото или пръстите е блокирано и няма снабдяване с кислород с кръв, патогенните бактерии не могат да оцелеят и гниенето, предизвикано от тях, не настъпва. Поради тази причина сухата гангрена най-често е асептична. Практическата липса на разпад на мъртвата тъкан и абсорбция на нейните токсични продукти също обяснява, че интоксикация при суха гангрена, като правило, не се наблюдава.

Симптоми суха гангрена

При исхемична гангрена първите признаци могат да бъдат локализирана интензивна болезнена болка. Освен това, в първия етап на суха гангрена, засегнатата област е бледа, а кожата става студена и изтръпнала.

С течение на времето се появява зачервяване и синкавост на кожата, която на мястото на некрозата се свива и свива, а обемът на подкожната тъкан значително намалява.

В този случай гангренозната област се разпространява бавно, покрита със зеленикаво-кафява или черна струпея. Достигайки до зоните, където кръвта все още може да тече през анастомози, се образува разграничителна линия между увредената тъкан и здравата тъкан - разграничителната линия при суха гангрена.

Освен това крайникът губи чувствителност, но болката при суха гангрена може да бъде по-продължителна, тъй като окончанията на периферните нерви в увредените тъкани не отмират веднага.

В по-късните етапи мъртвата тъкан може да се отлепи, при суха гангрена могат да се появят незарастващи язви и ако засегнатата тъкан не бъде отстранена, в крайна сметка настъпва спонтанно отхвърляне на нежизнеспособна тъкан от жизнеспособна тъкан в резултат на така наречената автоампутация. [ 3 ]

Сухата гангрена при диабет се развива и проявява по същия начин, повече подробности в публикацията - суха и влажна гангрена на пръстите на краката при захарен диабет.

Усложнения и последствия

Ако исхемичната/сухата гангрена не се лекува, тя може да прогресира, причинявайки негативни последици, но те не са толкова животозастрашаващи, колкото при други видове тази патология.

Основното усложнение се отнася до трансформацията на суха гангрена, а основният въпрос (на който лекарите дават утвърдителен отговор) е дали сухата гангрена може да се превърне във влажна гангрена? Всъщност такова усложнение е възможно, когато зоната на некроза е увредена, настъпва нейното бактериално замърсяване - инфекция.

А сепсисът при суха гангрена е възможен само в случаите на инфекцията му по време на трансформацията във влажна гангрена.

Диагностика суха гангрена

Как се диагностицира сухата гангрена? Събира се анамнеза и се извършва физикален преглед на засегнатата част; данните от прегледа и описанието на състоянието на тъканите се формализират писмено, като се определя локалният статус на сухата гангрена.

Лабораторните изследвания включват кръвни изследвания: общи, биохимични, за нива на глюкоза и холестерол, С-реактивен протеин, фактори на коагулация и димер D.

Извършва се и инструментална диагностика: ангиография и ултразвук на съдове, радиоизотопна сцинтиграфия, лазерна доплерова флоуметрия и ултразвукова доплерова сфигмоманометрия (даваща представа за състоянието на кръвния поток в съдовете на крайниците). [ 4 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза изключва други видове гангрена, гангренозна пиодермия и синдром на компартмента.

Лечение суха гангрена

Тъканите, увредени от гангрена, не могат да бъдат спасени. Но лечението би трябвало да помогне за предотвратяване на усложненията и да облекчи състоянието на пациентите.

И за да се подобри качеството на живот на пациентите, трябва да се избере ранна хирургична интервенция - операция за суха гангрена.

Показанията за операция при суха гангрена - нейният вид и обем - зависят от състоянието на кръвния поток и перфузията на жизнеспособна тъкан около фокуса на некрозата, наличието на оклузия или тромб в кръвоносните съдове, както и от нивата на перфузионно налягане и съдово съпротивление на кожата.

Ако основният кръвен поток в дисталните части на крайника е запазен, той може да се лекува без ампутация: некректомия, т.е. изрязване на всички мъртви тъкани, последвано от реконструктивна хирургия (кожна присадка) с възстановяване на кръвния поток чрез байпас или ангиопластика (балонно стентиране).

Въпреки това, в случаи на обширна и дълбоко проникваща некроза с невъзможност за възстановяване на кръвния поток с необратима исхемия на крайника, ампутацията на суха гангрена е неизбежна. Нивото на ампутация се определя чрез преглед и клинични находки, като може да се наложи предварителна реваскуларизация и реперфузия на засегнатия крайник, за да се сведе до минимум нейният обхват и да се подобри заздравяването.

Повече подробности за техниките на хирургично лечение в публикацията - гангрена на стъпалото

Сеанси хипербарна оксигенация. Може да помогне за повишаване на нивата на кислород в кръвта и ускоряване на заздравяването.

При суха гангрена могат да се използват антибиотици (ципрофлоксацин, амоксицилин, доксициклин, меропенем, ванкомицин) - за предотвратяване на инфекция на останалата жизнеспособна тъкан; аналгетици - обезболяващи; антикоагуланти (хепарин, фениндион); антиагреганти (аспирин, клопидогрел, пентоксифилин). [ 5 ]

Предотвратяване

Сухата гангрена обикновено се развива в дисталните крайници при лошо контролиран диабет и периферно артериално заболяване, така че превантивните мерки трябва да се съсредоточат върху нормализиране на нивата на кръвната захар и контролиране на нивата на холестерола.

Трябва също да спрете да пушите и да се отървете от излишното тегло. [ 6 ]

Прогноза

Прогнозата на исхемичната/сухата гангрена зависи от степента на некроза, основната причина и подходящото лечение. Ако загубата на тъкан поради некректомия е незначителна, пациентите се възстановяват с минимална загуба на функцията на крайниците.