Сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб

Когато гръбначният стълб във фронталната равнина се отклонява наляво или надясно с едновременно завъртане на гръдните прешлени и това изкривяване е локализирано в гръдния (торакалния) отдел на гръбначния стълб, се диагностицира гръдна сколиоза. А такава сколиотична деформация е най-често срещаният вид сколиоза.

Епидемиология

Вродена сколиоза се открива при едно новородено на 10 хиляди [ 1 ]. При несъвършена остеогенеза, честотата на сколиоза при децата варира от 26 до 74,5%.

В 80-85% от случаите, гръдната сколиоза е идиопатична. [ 2 ] Ювенилната сколиоза се развива на възраст 4-10 години и представлява 10-15% от всички идиопатични сколиози при деца. [ 3 ] Разпространението на юношеската идиопатична сколиоза, според Journal of Children's Orthopaedics, е 0,5%-5,2%.

Според някои проучвания, честотата на асимптоматична торакална сколиоза при възрастни на възраст 25-65 години се оценява на приблизително 13,4% (с преобладаване на жени): с ъгъл на изкривяване 10-20° – 11,6%; с изкривяване 20-30° – около 1,6% и с ъгъл на Коб над 30° – в рамките на 0,2%. [ 4 ]

Според статистиката, до 20% от случаите на лява торакална сколиоза са причинени или от вродени скелетни аномалии, или от невромускулни патологии. [ 5 ] Тази деформация може да се открие във всяка възраст, но най-често такава сколиоза се развива при юноши (особено момичета).

Причини торакална сколиоза

В повечето случаи причините за гръдната сколиоза (spina vertebrae thoracicae) са неизвестни. Според експертите, причината ѝ може да бъде установена само в 15-20% от случаите.

Торакалната сколиоза при дете може да е вродена, въпреки че се открива по-често при деца на възраст от 10 до 18 години (и засяга в по-голяма степен момичетата). Вродената форма на сколиоза, която има кърмаче, е резултат от гръбначни аномалии, които се развиват при плода по време на бременност, така че обикновено се открива на по-ранна възраст от идиопатичната сколиоза (с неизвестна етиология).

Прочетете повече в публикациите:

• Сколиоза при деца
• Вродена сколиоза

Възможните причини за торакална сколиоза включват:

• травми на гръбначния стълб или гръбначния мозък;
• инфекции, по-специално полиовирусът, който причинява спинална парализа при деца - полиомиелит, както и някои патогенни бактерии, които причиняват спондилит;
• вродени дефекти, предимно спина бифида, хемивертебра, синдром на късата шия, спондилоторакална дизостоза и др.;
• остеогенеза имперфекта или наследствена скелетна дисплазия (причинена от мутации в колагеновите гени);
• ДЦП (церебрална парализа);
• неврофиброматоза;
• генетично обусловено увреждане на гръбначномозъчните моторни неврони - спинална мускулна дистрофия;
• сирингомиелия (увреждане на костния мозък);
• неоплазми на гръбначния стълб или гръбначния мозък (кисти, тумори).

Прочетете също – Сколиоза: какво я причинява и как да я разпознаем?

Рискови фактори

Ортопедите насочват вниманието на пациентите към такива рискови фактори за развитие на гръдна сколиотична кривина като:

• семейна предразположеност; [ 6 ]
• детство и юношество (от 10 до 15 години), т.е. периодът на интензивен растеж при децата;
• постурални нарушения при деца, които могат да доведат до постурална сколиоза;
• нарастваща гръдна кифоза при юноши с развитието на болестта на Шойерман, често съпроводена със сколиотично изкривяване;
• различна дължина на краката (вродена или придобита);
• луксации и фрактури на гръбначните стави;
• образуване на фиброзна (белегова) тъкан след директна торакална операция;
• наличие на ревматоиден артрит;
• невромускулни нарушения; [ 7 ]
• повишени дози йонизиращо лъчение;
• придобити или наследствени метаболитни патологии, като мукополизахаридоза тип IV (синдром на Моркио). Вижте също - Някои заболявания, съпроводени с деформация на гръбначния стълб
• наличие на фамилна анамнеза за сколиоза или дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб.

Патогенеза

Във вертебрологията патогенезата на гръдната сколиоза се разглежда, като се вземат предвид анатомичните особености на гръдния отдел - най-дългият участък на гръбначния стълб, който в страничната проекция има естествен заден завой - кифоза (с извивка 20-45°). Този физиологичен завой, заедно с цервикалната и лумбалната лордоза, осигурява баланса на гръбначния стълб.

Гръдният отдел включва гръдните прешлени T1–T12, както и половината от седемте дузини фасетни стави на гръбначния стълб. Освен това има две дузини костно-напречни стави, свързващи гръдните прешлени T1–T10 с ребрата; тези стави се образуват от съчленението на напречните израстъци на гръдния прешлен и туберкула на съседното ребро (като всяко ребро има две стави).

Освен това, телата на прешлените T1-T10 имат страни с хрущялни вдлъбнатини (за съчленяване с главите на ребрата); страните на прешлените T2-T9 са полусферични; спинозните израстъци са дълги и наклонени надолу. Разположението на ребрата и спинозните израстъци значително ограничава флексията и екстензията на гръдните прешлени. Най-голям ротационен капацитет имат прешлените T5-T8.

А фиброхрущялните „подложки“ между костите – междупрешленните дискове на гръдния кош – са най-тънките в целия гръбначен стълб.

Какво се случва при гръдна сколиоза? Настъпва сложна деформация на гръбначния стълб – със странично изкривяване спрямо фронталната му ос и ротационен компонент под формата на въртене (торзия) на прешленните стави около осите им. При гръдна сколиоза при дете механизмът на развитие на торзия може да се дължи на неравномерен растеж на предните и задните части на прешлените; тяхното фронтално изместване; патологични промени в пространствата между телата на прешлените; нарушаване на центровете на осификация върху телата и израстъците на прешлените (които се развиват по време на пубертета); недостатъчна минерализация на костната тъкан и др.

С прогресирането на състоянието и въртенето на прешлените, височината и дебелината на междупрешленните дискове намаляват; прешлените и спинозните израстъци се отклоняват към вдлъбнатата страна на сколиотичната крива, а ребрата, съчленени с тях, също се движат в тази посока, приближавайки се едно към друго. В същото време, от изпъкналата страна на голямата крива, ребрата започват да се разминават.

Симптоми торакална сколиоза

Първите признаци на гръдна сколиоза започват да се проявяват като нарушение на телесната симетрия, по-специално, различна височина на дясната и лявата раменно-лопаткова област.

В повечето случаи пациентите с юношеска идиопатична торакална сколиоза не изпитват болка. Около една четвърт от пациентите с юношеска идиопатична сколиоза изпитват болки в гърба, особено болка в задната стена на гръдния кош от страната на изпъкналостта на ребрата. [ 8 ] Въпреки че болката при торакална сколиоза може да се появи и при значителна степен на изкривяване. Повече информация в материала - Сколиозата като фактор за развитието на болки в гърба.

Симптомите на ротационна (деформираща) сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб включват: асиметрия на раменете и целия гръден кош, образуване на мускулен валяк на задната част на врата, изпъкнали лопатки или ребра, изкривена линия на талията и визуално скъсяване на единия долен крайник.

Вижте също - Симптоми на сколиоза

Етапи

Степента на гръдна сколиоза се определя чрез рентгенография: върху рентгеновото изображение на гръдната част на гръбначния стълб се правят специални маркировки по метода на американския ортопедичен хирург Джон Робърт Коб (1903-1967), след което се измерва ъгълът на изкривяване - ъгълът на Коб. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Леко изкривяване – гръдна сколиоза от 1-ва степен – се регистрира, когато ъгълът на Коб не е повече от 10°.

Гръдна сколиоза от 2-ра степен се определя, когато ъгълът на изкривяване е 10-25°; при ъгъл от 25-40 (50)° се диагностицира сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб от 3-та степен, а ако ъгълът е повече от 40 (50)°, тогава става въпрос за сколиоза от 4-та степен.

Има три етапа на еволюция на торакалната идиопатична сколиоза: първичен период на прогресия, вторичен период на прогресия и стабилен период. Хронологията на тези различни периоди не е еднаква. При „детската сколиоза“ основният период на ускорено увеличение на извивката настъпва преди 6-годишна възраст. При „ювенилно-пубертетната сколиоза“ тя се случва от 6-годишна възраст до първите етапи на пубертета, а при „пубертетната сколиоза“ основното увеличение настъпва по време на пубертета или юношеството. [ 12 ]

Форми

Съществуват различни форми, видове или разновидности на сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб, които се класифицират според параметри като анатомични особености на изкривяването, причини, възраст и др. (следователно има няколко такива класификации, което създава известни трудности с терминологията).

Лявостранната торакална сколиоза се определя като изкривяване наляво: тя може да бъде вродена или вторична на различни мускулни и тъканни нарушения, като мускулна дистрофия или растеж на тумор на гръбначния мозък.

Торакална дясна сколиоза или дясна торакална сколиоза се определя, когато първичната извивка на кривината се намира вдясно от вертикалната ос на гръбначния стълб и, в зависимост от тежестта, придава на гръбначния стълб форма „C“ или „S“.

S-образната торакална сколиоза има допълнителна извивка в обратна посока, която се получава в резултат на опита на тялото да компенсира аномалията. Обикновено се диагностицира при деца или юноши на възраст между 10 и 15 години – по време на първия растежен скок; при възрастни S-образната сколиоза може да е резултат от различни мускулни или съединителнотъканни нарушения.

Идиопатичната торакална сколиоза означава, че причината е неизвестна. Това е най-често срещаната форма на сколиоза при юноши: юношеската идиопатична сколиоза засяга до четири от всеки 100 деца над десетгодишна възраст.

Диспластичната торакална сколиоза – с пик на сколиотичната кривина при прешлените T5-T9 – се развива при наличие на вродени аномалии във формирането на структурите на гръдния отдел на гръбначния стълб: аномалии в структурата на телата на прешлените (с развитие на асиметрични или клиновидни прешлени), дефекти в техните спинозни израстъци (недоразвитие или хипертрофия), дисплазия на междупрешленните дискове. Такава сколиоза може да се нарече вродена или идиопатична диспластична, тъй като етиологията на значителна част от отклоненията във вътрематочното формиране на гръбначния стълб и свързаните с него структури остава неизвестна.

Деформиращата сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб (въпреки че самата сколиоза е свързана с деформиращи дорзопатии) се определя като структурно или ротационно изкривяване на гръбначния стълб с морфологични промени, водещи до изместване на части от скелета.

Сколиозата е невромускулно разстройство, бързо прогресиращ вид изкривяване на гръбначния стълб, което се развива при травми на гръбначния мозък и някои неврологични или мускулни заболявания (мускулна дистрофия на Дюшен, церебрална парализа, миелодисплазия).

Дегенеративната сколиоза, известна още като сколиоза при възрастни или de novo сколиоза, се развива бавно и е следствие от нормалното стареене: износване на гръбначните стави и остеопоротична дегенерация на междупрешленните дискове при възрастните хора. Но най-често се среща в лумбалната част на гръбначния стълб.

Усложнения и последствия

Какво е опасно при гръдната сколиоза? Това е прогресивно състояние, т.е. ъгълът на изкривяване се увеличава и с течение на времето изпъкналостта на ребрата води до образуване на ребрена гърбица.

При сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб от 3-4 степен се наблюдава деформация на гръдния кош, което води до компресия и изместване на органите, разположени в медиастинума. Едновременно с това обемът на белите дробове намалява, което е изпълнено със задух, развитие на белодробна недостатъчност [ 13 ], [ 14 ], възникват сърдечни проблеми (при лявостранна деформация на гръдния отдел на гръбначния стълб). [ 15 ], [ 16 ]

Наблюдава се и прищипване на междуребрените и гръбначномозъчните нерви с интензивна болка – синдром на хронична невропатична болка.

Възможни са компресия на кръвоносни съдове (млечни артерии), повишено кръвно налягане, главоболие.

Последиците от тежката гръдна сколиоза са ограничена мобилност и трудоспособност с увреждане.

Диагностика торакална сколиоза

Дружеството за изследване на сколиозата (САЩ) препоръчва годишен скрининг за всички деца на възраст от 10 до 14 години. Американската академия по педиатрия препоръчва скрининг с помощта на теста за предно навеждане при рутинни прегледи при лекар на възраст 10, 12, 14 и 16 години.

Класическият скринингов тест за сколиоза е тестът за навеждане напред, при който пациентът се навежда напред в кръста с изправени колене и събрани длани.[ 17 ] Лекарят трябва да търси асиметрия в контурите на гърба в резултат на деформацията на гръбначния стълб при ротация.[ 18 ] При класическата торакална сколиоза дясната страна на пациента е изпъкнала с извит връх.

Всички видове сколиотична деформация се диагностицират по един и същи начин, като основата е инструментална диагностика: рентгенография със спондилометрия и компютърна томография на гръбначния стълб [ 19 ], [ 20 ]

Прочетете също:

• Диагностика на сколиоза
• Методи за изследване на гръбначния стълб

Диференциална диагноза

Провежда се диференциална диагностика. По-специално, при липса на очевидни външни признаци на деформация, но при наличие на болезнени усещания в гръбначния стълб и между лопатките, е необходимо да се разграничи сколиозата от гръдна остеохондроза, междупрешленната херния, артрозата или промяната на фасетните стави на гръдния отдел на гръбначния стълб, както и осификацията или калцификацията на неговите връзки.

Лечение торакална сколиоза

Сколиозата приема много различни форми, няма лечение за тази патология и лечението може да даде временни резултати, тъй като процесът на деформация прогресира (при 60% от бързо растящите деца в предпубертетна възраст).

Корекцията на кривината в детска възраст може да се извърши чрез надлъжно разтягане на гръбначния стълб – тракционна терапия.

За стабилизиране на гръбначния стълб и намаляване на натоварването върху деформираната му област се използват твърди ортопедични шини, както и фиксиращ или коригиращ ортопедичен корсет за гръдна сколиоза (който трябва да се носи 18 часа на ден).

Един метод, който може да бъде полезен за коригиране на положението на прешлените и повишаване на стабилността на гръбначния стълб, водещ до облекчаване на болките в гърба скоро след прилагането и имащ положителен ефект върху качеството на живот, е кинезиотейпингът или тейпингът при гръдна сколиоза (от английския taping - обвиване) - с помощта на еластична терапевтична лента (кинезиотейп). [ 21 ], [ 22 ]

Пациентите с гръдна сколиоза възлагат повече надежди на физиотерапевтичното лечение. Трябва да се има предвид, че масажът при гръдна сколиоза няма да коригира изкривяването на гръбначния стълб: той е спомагателен метод, който помага за отпускане на асиметрично напрегнатите паравертебрални фасции и мускули, намаляване на хроничната болка в гърба и подобряване на мобилността. [ 23 ]

Използва се и Шиацу - японски акупресурен масаж за гръдна сколиоза, който нежно стимулира кръвообращението и храненето на ограничени области от мускулната тъкан около гръбначния стълб.

Лечебните упражнения за гръдна сколиоза играят ключова роля за дългосрочно намаляване на симптомите и ограничаване на функционалното въздействие на изкривяването на гръбначния стълб. [ 24 ] Специалните упражнения за гръдна сколиоза, преподавани от инструктори по лечебна терапия, спомагат за развитието на координацията и формирането на нова „мускулна памет“, необходима за стабилизиране на гръбначния стълб и намаляване на изкривяването. [ 25 ], [ 26 ]

Съществуват специални упражнения за гръдна сколиоза: по метода на Катарина Шрот - за корекция на стойката и корекция на сколиотичния тип дишане; функционална гимнастика SEAS (Scientific Exercise Approach to Scoliosis - научен и практически подход към сколиозата) - по индивидуална програма, адаптирана към конкретния пациент (в зависимост от вида и степента на сколиозата). Гимнастиката е насочена към коригиране на кривината и намаляване на риска от увеличаване на дъгата ѝ по време на периода на растеж (при деца и юноши), а при възрастни - към стабилизиране на кривината и намаляване на нивото на увреждане. Упражненията се изпълняват два до три пъти седмично по 45 минути; те тренират невромоторната функция, за да се стимулира рефлекторно самокоригиращата се стойка в ежедневието. [ 27 ], [ 28 ]

По този начин, хиропрактическите техники са известни с това, че коригират изкривен гръбнак, възстановяват мускулните дисбаланси, спомагат за възстановяване на функцията на гръбначните нерви, отпускат мускулите и увеличават обхвата на движение. [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Укрепва мускулния корсет на гърба и мускулите от изпъкналата страна на гръбначния стълб йога при гръдна сколиоза. Препоръчителните хатха йога асани са Вашистхасана, Адхо Мукха Сванасана, вариации на Ардха Шалабхасана, Анантасана. [ 32 ], [ 33 ]

Плуването, което не включва разклащане на мускулите и прешленните стави, помага за увеличаване на мускулната сила при пациенти със сколиоза. Освен това, водата по време на плуване има масажиращ ефект върху мускулите на гърба, гърдите и раменния пояс, подобрявайки кръвоснабдяването им. Как да плуваме с гръдна сколиоза? Вертебролозите съветват да се избягва силно пренатоварване на мускулите на гърба и ръцете и препоръчват стил като бруст. [ 34 ], [ 35 ] Въпреки че плуването се счита за пълноценен спорт и вариант за лечение на сколиоза, някои проучвания противоречат на този подход. [ 36 ]

Повече информация в статията: Лечение на сколиоза

Когато кривината достигне 45 или 50°, се обмислят варианти за остеотомия - хирургична интервенция за елиминиране/коригиране на деформацията и фиксиране на извитите прешлени. [ 37 ] Основното хирургично лечение е спинална фузия или спинална фузия (селективно сливане на прешлените). [ 38 ] Прешлените се фиксират със специални метални конструкции (които се прикрепят към гръбначния стълб с куки или винтове над и под областта на извивката) с помощта на костен автотрансплантат или алографт, който се слива с костната тъкан на гръбначния стълб. [ 39 ]

Както показват клиничният опит и резултатите от изследванията, почти една трета от пациентите, претърпели операция, ще загубят всичките ѝ ползи в рамките на десет години. Всеки пети пациент в крайна сметка ще се нуждае от допълнителни операции. [ 40 ] Дългосрочните усложнения от операцията на гръбначния стълб включват: следоперативна коронарна декомпенсация (от 4 до 41%), [ 41 ], [ 42 ] ограничаване на подвижността (с 20-60%); увреждане на гръбначномозъчните нерви (водещо до различни неврологични проблеми), хронична болка (срещаща се при 30% от оперираните пациенти), трайна инвалидност (в 40% от случаите).

Прочетете още:

• Хирургично лечение на сколиоза.
• Сколиоза: операция

Предотвратяване

Вродената и идиопатичната сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб не може да бъде предотвратена. Основната превенция е скринингът: ортопедичният преглед на гръбначния стълб при деца трябва да се провежда ежегодно, а при 10-12-годишни - на всеки 6-9 месеца.

Прогноза

Лекарите не могат напълно да коригират скелетната деформация, която причинява гръдната сколиоза. Прогнозата ѝ зависи от степента на изкривяване, причините за него, характеристиките на тялото и особено на опорно-двигателния апарат на пациентите, както и от ефективността на лечението.