Хирургично лечение на сколиоза

Първото подробно клинично описание на сколиозата принадлежи на Амброаз Паре, който очертава и основните принципи на лечение на сколиоза с железен апарат. Същевременно, както посочват някои автори, това заболяване е било познато и на Хипократ, който е използвал дървени шини за коригиране на гръбначните деформации.

Анализирайки резултатите от изследването и хирургичното лечение на 377 пациенти, С. А. Михайлов (2000) установява, че наличието на съпътстваща остеопороза и остеопения е един от факторите за загуба на постоперативна корекция и при 14,2% от пациентите със сколиоза е причина за фрактура на поддържащите костни структури на гръбначния стълб. Това проучване показва необходимостта от определяне на плътността на телата на прешлените в предоперативния период и осъществимостта на медикаментозно лечение и избора на оптимална тактика на лечение.

При хирургично лечение на тежки форми на сколиоза процентът на усложненията е доста значителен (18,7%). А. И. Кислов и др. (2000), според различни автори, посочват дела на усложненията при тази категория пациенти от 11,8 до 57%. Несъвършенството на методите и устройствата за лечение на пациенти с тежки прогресиращи форми на сколиоза и кифосколиоза изисква по-нататъшно задълбочено проучване на проблема и търсене на оптимални решения. За да се предотвратят тежки усложнения, като синдром на масивно кръвопреливане по време на операции за коригиране на деформации при пациенти със сколиоза, Е. Е. Бирюкова и др. (2001) препоръчват нормоволемична хемодилуция със събиране на 500 ml кръв преди операцията и връщането ѝ в пика на кръвозагубата.

Основната отличителна черта на вродените деформации на гръбначния стълб е тяхната ригидност. Неподвижността е особено изразена в случаи на сегментационни нарушения, а консервативното лечение и предоперативната мобилизация са противопоказани в такива случаи.

Хирурзите извършват хирургична корекция на сколиоза от над 150 години. От всички хирургични интервенции, задната остеопластична фиксация на гръбначния стълб е получила най-голямо признание. Резултатите от тази операция обаче са разочароващи, тъй като тя осигурява частично запазване на корекцията средно при 11+3,6% от оперираните пациенти. Още през 1839 г. Герен съобщава за успешното използване на миотомия на паравертебралните мускули. В следващите години обаче други автори успяват да постигнат само незначителна корекция на деформацията, използвайки този метод.

Л. И. Шулутко (1968) смята за необходимо да се извърши тенолигаментокапсулотомия от вдлъбнатата страна на кривината, а след това да се допълни с един или друг вид операция на гръбначния стълб. В момента, поради ниската ефективност, мобилизиращите операции се използват само като елемент от хирургическата интервенция. Големите деформации на гръбначния стълб се елиминират чрез операции върху телата и междупрешленните дискове на прешлените.

Корекцията на вродени деформации на гръбначния стълб включва хирургично лечение на деформации, базирани на полупрешлени и клиновидни прешлени. Опитът в хирургичното лечение на тази патология е натрупан от началото на 20-ти век. Най-ефективната хирургична корекция на кифозата при деца се постига с помощта на кукообразни контрактори със субламинарна фиксация по Luque; твърди полисегментни CD системи се използват при юноши и възрастни. Редица автори, оценявайки клиничния опит от използването на транскостна остеосинтеза и транспедикуларна фиксация на гръбначни травми и заболявания, смятат, че този метод позволява интраоперативно елиминиране на многоплоскостна деформация, допълнителна корекция в следоперативния период, ако е необходимо, и ранно активиране на пациентите без използване на външна имобилизация. Метод за корекция с помощта на два пръта и твърда сегментна фиксация със субламинарни проводници е предложен от Едуард Люк. Пол Харингтън (1988) създава своя ендокоректор, състоящ се от два метални пръта, работещи на принципа на дистракция и контракция. При използване на метода на Харингтън-Люк, хирургичната корекция е била 65+4,4°, а при метода на Армстронг - 44,5+4,8°. Използването на метода на Армстронг обаче при изразени твърди кривини (ъгъл на деформация по-голям от 60°) не е оправдано поради техническата невъзможност за инсталиране на конструкцията от изпъкналата страна на кривината.

Ю. И. Поздникин и А. Н. Микиашвили (2001), използвайки трикомпонентен вариант на хирургично лечение на кифосколиоза, включващ хирургична мобилизация, скелетна, краниотибиална тракция и последваща корекция и стабилизиране на деформацията с дистрактор тип Харингтън, постигнаха корекция в рамките на 50 до 85,5% от първоначалната кривина. Въз основа на методите на Харингтън и Люк, Ж. Котрел и Ж. Дюбусе разработиха оригинален метод за корекция на гръбначния стълб, използващ пръчки, куки и сегментното им фиксиране към прешленните дъги. А. Дуайер (1973) и К. Зилке (1983) предложиха доста сложни техники, използващи предни подходи за хирургична корекция на сколиоза. В същото време самите автори отбелязват до 43% от усложненията. Според някои автори, операциите върху телата на прешлените позволяват постигане на по-добра корекция на гръбначните изкривявания. За корекция и стабилизиране на гръбначните деформации, Я.Л. Цивян (1993), Дж. Е. Лонщайн (1999) предлагат извършване на операции върху телата на прешлените и корекция с метален ендокоректор.

А. И. Казмин (1968) е първият, който разработва и прилага двуетапен хирургичен метод за лечение на сколиоза: първият етап е използването на метален дистрактор за коригиране и фиксиране на лумбалната кривина, вторият етап е дискотомия или клиновидна резекция на гръдния отдел на гръбначния стълб. Разработването и въвеждането в клиничната практика на спинални ендокоректори направи възможно създаването на коригираща сила едновременно и поддържането ѝ през целия период на лечение.

От 1988 г. А. И. Кислов и др. (2000) използват контролиран спинален дистрактор по собствен модел, който улеснява допълнителната корекция на сколиозата с 5-20°.

И. А. Норкин (1994) разработва и успешно използва динамично устройство, което позволява коригиране на кифосколиоза в сагитална и фронтална равнина през целия период на растеж на детето. Новосибирският изследователски институт по травматология и ортопедия използва системата Dynesys (Sulzer, Швейцария), състояща се от титаниеви транспедикуларни винтове и еластично-еластични елементи, които ги свързват. Според авторите, в ранния следоперативен период настъпва рестабилизация на вертебралния сегмент, като същевременно се запазва функционалната мобилност в него, а методът на динамична фиксация има несъмнени перспективи. Според литературни данни, ендокоректорът Cotrell-Dubousset е най-разпространената и ефективна система.

С. Т. Ветриле и А. А. Кулешов (2000, 2001) са изследвали резултатите от лечението на 52 пациенти, страдащи от сколиоза. За хирургична корекция са използвани инструменти CD Horizon. Този метод е прилаган както по класическата техника, така и в комбинация с дискектомия, спондилектомия, интерламинектомия. Диференцираният подход е позволил коригиране на сколиозата до 60° и значително регресиране на неврологичните нарушения при пациенти с неврологични симптоми. За да се стабилизира постигнатата корекция на гръбначните деформации с различен генезис, много автори са използвали и препоръчвали различни методи за спондилодеза.

Перспективно направление в лечението на гръбначни деформации с различен генезис е разработването и внедряването на външни корекционни и фиксиращи устройства. Използването на тези устройства позволява извършването на едноетапна корекция, а при груби и твърди изкривявания на гръбначния стълб - продължаване на коригирането на деформации в различни равнини.

Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по травматология и ортопедия Ибрагимов Якуб Хамзинович. Хирургично лечение на сколиоза // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]