Дегенеративни и дистрофични заболявания на гръбначния стълб и болки в гърба

Въпреки етиологичните различия в генезиса на дегенеративните (инволюционни, свързани със стареенето) и дистрофичните (метаболитни) лезии на опорно-двигателния апарат, клиничната и рентгенологичната картина на заболяванията все още не е ясно определила характеристиките, присъщи на всеки от тези процеси.

Исторически установеният израз „дегенеративно-дистрофични лезии“ се използва широко в медицинската литература, въпреки че за повечето заболявания, разглеждани в този раздел, терминът „дистрофичен“ е по-оправдан. В същото време, в зависимост от тежестта на метаболитните нарушения и тяхното разпространение, клиничните симптоми и рентгенографските промени в опорно-двигателния апарат могат да имат различна изява.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Болест на Шойерман

В съвременната вертебрология болестта на Шойерман (ювенилна кифоза) се счита за особена форма на дисплазия на Шойерман (ювенилна остеохондроза), тежестта на проявите на която е много индивидуална и зависи от наследствени фактори, възрастта на пациента и нивото на увреждане (гръдна или лумбална област). На базата на дисплазия на Шойерман могат да се развият дегенеративна остеохондроза и болки в гърба, характерни за по-възрастните пациенти. Динамиката на радиологичните промени при тази патология ни позволява да въведем концепцията за скалата за дисплазия на Шойерман, която може да бъде обозначена с диаграма, в която хоризонталната ос съответства на нарастващата възраст на пациентите.

Типични рентгенографски признаци на дисплазия на Шойерман са: широко разпространени клиновидни тела на прешлените, наличие на Шморлови възли, намалена височина на междупрешленните дискове и лека кифоза (типична за гръдния отдел на гръбначния стълб). Важно е да се подчертае, че едновременното наличие на всички тези признаци изобщо не е необходимо за поставяне на диагноза. Максималната тежест на дисплазията на Шойерман съответства на рентгенографския критерий на Соренсон, типичен за гръдния отдел на гръбначния стълб и включващ два признака: клиновидни тела на прешлените, надвишаващи 5°, и увреждане на поне три съседни прешлена.

Две независими заболявания - ювенилната кифоза на Гунц и фиксираният кръгъл гръб на Линдеман са съпроводени с лека кифоза и болки в гърба, т.е. клинични прояви, които най-много наподобяват ювенилната кифоза на Шойерман. Типичните рентгенографски признаци обаче ни позволяват да разграничим тези състояния.

Клинични и рентгенологични признаци на ювенилна кифоза на Гюнтш и фиксиран кръгъл гръб на Линдемаш

	Клинични признаци	Рентгенографски признаци
Ювенилна кифоза на Гунц	Прегърбен или заоблен гръб, Синдром на болката - при 50% от пациентите.	Клиновидни дискове, основата на клина е обърната назад Правилна правоъгълна форма на телата на прешлените Липса на възли на Шморл и дефекти на крайната плоча
Фиксиран кръгъл гръб Lindemann	Изразено прегърбване. Скованост на гръбначния стълб в зоната на деформация.	Клиновидни тела на прешлените Клиновидни дискове, основата на клина е обърната напред Липса на възли на Шморл и дефекти на крайната плоча.

Спондилоза

Спондилозата, или ограничената калцификация на предния надлъжен лигамент, традиционно се разглежда в литературата като вариант на дегенеративно-дистрофично увреждане на гръбначния стълб, въпреки че има и мнение за травматичния характер на тази патология.

Отличителните клинични и радиологични признаци на спондилоза са:

• липса на болка в гърба (в преобладаващото мнозинство от наблюденията) при наличие на изразени рентгенологични признаци на локална осификация на предния надлъжен лигамент;
• увреждане на 1-2, по-рядко - 3 сегмента, по-често - в лумбалната област;
• липса на намаляване на височината на междупрешленните дискове. Наличието на намаляване на височината на диска показва комбинация от хондроза и спондилоза;
• образуването на остеофити няма строга симетрия и самите те се отличават с неправилна форма и ресни;
• Остеофитите имат типична посока и локализация: те обикновено започват извън зоната на епифизарната пластина от нивото на прикрепване на предния надлъжен лигамент към телата на прешлените и са насочени нагоре и надолу спрямо междупрешленния диск, огъвайки се около него. По-рядко осификацията на отделения в резултат на травма преден надлъжен лигамент започва на нивото на средата на диска или се наблюдава „контра“ осификация, произхождаща от телата на прешлените, разположени краниално и каудално спрямо съседния диск (симптом на „клюна на папагал“), до пълно сливане на апофизите. При остеохондроза локализацията и посоката на шиповете на Юнгханс имат хоризонтална посока. Появата на костни израстъци с форма на клюн е възможна не само при спондилоза, но и при болестта на Форестие (син. фиксираща хиперостоза, фиксираща лигаментоза).

Диференциално-диагностични характеристики на спондилоза и болест на Форестие

Знак	Спондилоза	Болест на Форестие
Локализация на началото на процеса	Най-често лумбалните прешлени	Обикновено централните гръдни сегменти (обикновено отдясно). По-рядко лумбалните сегменти (обикновено отляво).
Разпространение на процеса	1-2, рядко 3 сегмента	Засегнати са голям брой сегменти, често цели части на гръбначния стълб
Състояние на диска	Не е променено	Не е променено
Стави на аксиалния скелет	Не е засегнато	Не е засегнато
История на травма	Налично	Не
Твърдост на гръбначния стълб	В ограничена област	Често срещани

Спондилоартроза

Спондилоартрозата е дегенеративно увреждане на ставния хрущял на фасетните стави, съпроводено с разтягане и прищипване на тяхната капсула, дистрофия и последваща осификация на лигаментния апарат на гръбначния стълб. Симптомите на спондилоартрозата включват болки в гърба, често от сомитичен, по-рядко от радикуларен характер; рентгенологично - субхондрална склероза на ставните повърхности, стесняване на ставното пространство до пълното му изчезване, костни израстъци в областта на ставата и деформации на ставните израстъци.

Както клиничният преглед, така и функционалните рентгенографии на гръбначния стълб разкриват ограничение на обхвата на движение, причинено от блокада на спинално-двигателния сегмент. Като неразделна част от него, фасетната става е подложена на функционално претоварване при всяка патология на спинално-двигателния сегмент. Ето защо дистрофичният процес в диска обикновено се проявява при спондилоартроза. При липса на дистрофични промени в дисковете, изолирано увреждане на една или повече стави може да бъде причинено от деформации на гръбначния стълб във всяка равнина, травма или дисплазия, които нарушават нормалната функция на ставата. Образуването на спондилоартроза може да бъде улеснено от:

• аномалии на тропизма - пространствена ориентация на фасетните стави. Асиметрията на сдвоените фасетни стави, при които не се развива артроза, обикновено не надвишава 20°;
• аномалии в размера и структурата на фасетните стави: различни размери, клиновидни и седловидни стави, аплазия на ставния процес, допълнителни осификационни ядра;
• наличието на преходни прешлени и техните аномалии;
• нарушения на сливането на телата и дъгите на прешлените;
• нарушения във формирането на прешленните дъги.