Спондилометрия

Спондилометрията е измерване на метрични и ъглови параметри, характеризиращи състоянието на гръбначния стълб. Използването на обективни количествени стойности във вертебрологията е необходимо за прогнозиране на хода на деформациите, идентифициране на локални патологични процеси, както и за да се даде възможност за независимо възпроизвеждане на едни и същи параметри от различни изследователи и изключване на фактора субективност при преглед на пациент и оценка на резултатите от лечението.

Абсолютните метрични и ъглови параметри, както и някои относителни показатели, изразени в десетични дроби и проценти, се изчисляват клинично, въз основа на данни от рентгенови снимки, компютърна томография и магнитен резонанс.

Значението на количествените показатели не бива да се надценява. Известен е фактът, че трима независими рентгенолози анализирали едни и същи рентгенограми на деформиран гръбначен стълб, за да определят степента на сколиоза. Колебанията в измерените ъглови стойности били средно 3,5°, а в някои случаи достигали 9°. След това един рентгенолог, който не участвал в първото проучване, определял степента на сколиоза на същата рентгенограма през сравнително дълги интервали (няколко месеца). Разликите в резултатите били подобни на тези в първото проучване. Това ни позволява да считаме стойност, близка до 4°, за приемлива грешка в измерването, свързана със субективни причини. Ако обаче по време на множество динамични изследвания се наблюдава еднопосочна повторяемост на грешката (например в посока на увеличение), тогава тази стойност отразява истинската динамика на процеса.

Считайки за ненужно да описваме всички известни методи за количествена оценка на рентгенографиите, ние се ограничихме до тези, които в момента са най-широко използвани във вертебрологията и традиционната ортопедия и освен това са от основно значение за характеризирането на гръбначната патология. Специални методи на спондилометрия, използвани при оценката на специфични нозологии - вродени деформации, спондилолистеза и др., са дадени в съответните раздели на книгата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Клинични методи на спондилометрия

Подвижността на гръбначния стълб във фронталната равнина се измерва при наклон на торса надясно и наляво. Нормалният диапазон на странична подвижност на гръдния отдел на гръбначния стълб, потвърден с рентгенови данни, е 20°-25° (10°-12° във всяка посока), а на лумбалния отдел на гръбначния стълб - 40°-50° (20°-25°).

Подвижността на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб в сагитална равнина се измерва в изправено положение чрез промяната в разстоянието между спинозните израстъци на прешлените T1-T12 и T12-L5. При навеждане напред тези разстояния при възрастен обикновено се увеличават съответно с 4-6 см (тест на От) и 6-8 см (тест на Шобер). Според рентгенови данни сагиталната подвижност на гръдния отдел на гръбначния стълб е 20°-25°, а на лумбалния отдел на гръбначния стълб - 40°.

Торзията на гръбначния стълб се оценява клинично на върха на деформацията, като пациентът стои на прави крака с наклонен напред торс (тест на Адамс). На нивото на най-голяма асиметрия на паравертебралните мускули или ребра се измерва височината на симетрично отдалечените от спинозния процес секции спрямо хоризонталната линия (т.нар. определяне на височината на гърбицата) или ъгълът на отклонение на тангентата към задните секции на гръдния кош (методът на Шултес за определяне на ъгъла на торзия).

За клинична качествена и количествена оценка на гръбначния стълб се използват и понятията за компенсация и стабилност на деформацията във фронталната равнина. Деформацията се счита за компенсирана, ако отвесът, спуснат от спинозния израстък на прешлен C7, преминава по интерглутеалната гънка на изправен пациент. Степента на декомпенсация (в mm) се определя от величината на отклонението на отвеса от това положение надясно или наляво. Деформацията се счита за клинично стабилна, ако отвесът се проектира по средата на разстоянието между стъпалата.

Лъчеви методи на спондилометрия

Стандартното рентгеново изследване на гръбначния стълб трябва да се извършва в две проекции, като пациентът лежи по гръб и настрани. Важно е да се подчертае, че при измерване на величината на деформацията е необходимо да се обърне внимание на метода, по който е извършена, тъй като разликата в резултатите, получени с помощта на различни методи, може да бъде 10° или повече.

Определяне на величината на деформацията на гръбначния стълб във фронталната равнина. Методите за изчисляване на величината на деформацията на гръбначния стълб във фронталната равнина се основават на определяне или на величината на дъгата на деформация между неутралните прешлени (методи на Коб и Фъргюсън), или на сумата от компонентите на деформацията - клиновидната форма на телата на прешлените и междупрешленните дискове (метод на Е. А. Абалмасова). Поради своята сложност, методът на Е. А. Абалмасова не е намерил широко практическо приложение и се използва главно за оценка на функционалната мобилност на отделни вертебрално-моторни сегменти.

Най-широко използваният метод в ортопедията е методът на Коб, основан на измерване на ъгъла, образуван или от пресечната точка на прави линии, начертани допирателно към корените на дъгите, или по черепните или каудалните крайни пластини на горните и долните неутрални прешлени, или от перпендикуляри, възстановени към тях. Трябва да се отбележи, че терминът „метод на Коб“ се е формирал исторически, благодарение на активната практическа работа на Дж. Коб (американски ортопед), който популяризира метода на Липман (1935) за оценка на величината на сколиозата.

Методът на Фъргюсън се основава на измерване на ъгъла, образуван от пресечната точка на линии, свързващи точки, условно приемани за „центрове“ на апикалния, както и на горния и долния неутрален прешлен. Центровете на прешлените се определят от пресечната точка на диагоналите, начертани на предно-задната рентгенография през телата на прешлените.

За качествените и количествените характеристики на мобилността при деформация на гръбначния стълб, А. И. Казмин предложи индекс на стабилност, който се определя по формулата:

Инд. _ст = (180-a)/(180-a1),

Където a е големината на сколиотичната дъга, измерена в легнало положение, a1 е големината на дъгата, измерена в изправено положение. В тази формула големината на ъглите a и a1 се изчислява съгласно правилата на класическата ортопедия, т.е. от 180°, а измереният ъгъл е съседен на ъгъла на Коб. За абсолютно твърди деформации стойността на индекса е 1,0, за мобилни деформации той намалява и клони към 0.

Определяне на величината на гръбначната деформация в сагиталната равнина. За оценка на величината на кифотичната деформация най-често се използват три показателя - кифотичният ъгъл на Коб, вентрален и дорзален ъгъл. Принципът на изчисляване на кифотичния ъгъл на Коб е подобен на определянето на сколиотичния ъгъл на Коб. На страничната рентгенография линиите, образуващи ъгъла, се начертават при деца - по дисковете, съседни на неутралните прешлени, а при възрастни (след затваряне на апофизните зони на растеж) по крайните пластини на неутралните прешлени, най-близо до върха на кифозата. Ъгълът на Коб се образува от пресичането или на тези линии, или на възстановени към тях перпендикуляри. По отношение на кифозата, техника, подобна на метода на Коб, е описана от Констам и Блесовски, с единствената разлика, че те изчисляват стойността на деформацията не от 0, а от 180° (което съответства на класическите ортопедични канони).

Вентралният ъгъл на кифозата се образува от пресечната точка на линиите, допирателни до предната повърхност на прешленните тела, начертани по краниалните и каудалните колена на кифозата. Пресечната точка на тангентите, начертани по върховете на спинозните израстъци на горните и долните колена на кифозата, образува дорзалния ъгъл.

В практическата работа определянето на вентралните и дорзалните ъгли на кифозата е от по-малко значение от определянето на ъгъла на Коб. Това се обяснява с наличието на не винаги „равномерни“ предни и задни повърхности на горните и долните колена на деформацията, а тангентите към тях често не са толкова прави, колкото много сложно извити криви.

Определяне на размера на гръбначния канал. Формата и размерът на гръбначния канал в хоризонталната равнина не са постоянни по протежение на гръбначния стълб, като се различават значително в шийните, гръдните и лумбалните области. Смята се, че на ниво сегменти C1-C3 гръбначният канал представлява фуния, стесняваща се надолу, в долните шийни, гръдни и горните лумбални области има цилиндрична форма с равномерно увеличение на сагиталните и фронталните размери. На ниво физиологични удебелявания на гръбначния мозък (C5-T1 и T10-T12) гръбначният канал се разширява във фронталната равнина с 1-2 мм в сравнение със съседните участъци. В каудалните области (долни лумбални и сакрални) фронталният размер на гръбначния канал преобладава над сагиталния, докато напречното сечение на канала се променя от кръгло до неправилно елипсоидно.

Промените във формата и размера на гръбначния канал или неговите сегменти най-често са признак на сериозни заболявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък. Съвременните технически възможности на КТ и ЯМР апаратите позволяват директно и точно изчисляване на всякакви параметри на гръбначния канал, включително неговата площ или площта на неговите сегменти.

В реалната практика обаче лекарят най-често борави с конвенционални обзорни рентгенографии и ги използва, за да направи приблизителна оценка на размера на гръбначния канал. Основните стойности, измерени от обзорните рентгенографии, са интерпедикуларното разстояние и сагиталните размери на гръбначния канал.

Интерпедикуларното разстояние съответства на най-големия фронтален размер на гръбначния канал и се измерва на предно-задна рентгенография между вътрешните контури на корените на прешлените. Увеличаването му е характерно за вътреканални процеси, заемащи пространство, експлозивни фрактури на телата на прешлените и спинална дисплазия. Комбинацията от локално увеличение на интерпедикуларното разстояние с вдлъбнатина на вътрешния контур на корена на прешлените (обикновено последната се визуализира като двойноизпъкнала елипса) се описва като симптом на Елсберг-Дайк (вижте термините). Намаляването на интерпедикуларното разстояние (т.нар. фронтална стеноза на гръбначния канал) е характерно за някои наследствени системни скелетни заболявания (например ахондроплазия), вродени малформации на прешлените и последиците от спондилит, прекаран в ранна възраст.

Основните сагитални размери на гръбначния канал - средносагиталният диаметър, размерът на джобовете (каналите) на нервните коренчета и кореновите отвори - могат да се определят от странична рентгенография на гръбначния стълб.

Стенозата на гръбначния канал в сагиталната равнина е характерна за някои варианти на вродени дефекти на прешлените, дегенеративни заболявания на дисковете, неврологично нестабилни гръбначни травми (фрактури тип „burst“ и фрактуро-дислокации). Локалните сагитални разширения на гръбначния канал са типични за процеси, заемащи вътреканално пространство.

Метод на Епщайн - определяне на най-големия антеропостериорен размер на междупрешленния отвор - т.нар. фораминален размер.

Методът на Айзенщайн - определяне на най-малкото разстояние между средата на задната повърхност на тялото на прешлена и линия, прекарана през средата на горните и долните междупрешленни стави - съответства на размера на кореновите канали на нервите.

Методът на Хинк - най-малкото разстояние между задната повърхност на тялото на прешлена и вътрешната повърхност на дъгата в основата на спинозния израстък - съответства на средносагиталния диаметър на гръбначния канал.

Трябва да се помни, че рентгенографските методи не ни позволяват да оценим истинските размери на канала, а само разстоянията между костните им стени. Хипертрофираните капсули на междупрешленните стави и дисковата херния не се визуализират чрез рентгенографски методи, следователно рутинната рентгенометрия, извършвана върху обзорни рентгенограми, томограми и компютърна томография на гръбначния стълб без контрастиране на субарахноидалното пространство, има само приблизителна стойност за диагностициране на стеноза на гръбначния канал. По-точни данни предоставя ЯМР на гръбначния стълб.

Определяне на количеството торзия на прешлените. Количеството торзия, както и патологичната ротация на прешлените, т.е. количеството деформация в хоризонталната равнина, може да се определи най-точно с помощта на компютърна томография и магнитно-резонансна томография. По време на разработването на транспедикуларни методи за фиксация на тежки сколиотични деформации, хирурзите, разработили тези методи, са използвали компютърна томография, за да определят точната форма на прешлените в хоризонталната равнина и съответно количеството торзия на всеки прешлен, подложен на фиксиране. Въпреки това, на настоящия етап от вертебрологията в практическата работа, определянето на абсолютното количество торзия на отделен прешлен рядко има самостоятелно значение. Ето защо методите за приблизителна оценка на торзията с помощта на предно-задна рентгенова снимка на гръбначния стълб са намерили широко практическо приложение. При определяне на количеството торзия е важно да се помни, че анатомичният център на прешлена и съответно оста, около която той е „усукан“, условно се счита за задната надлъжна връзка.

Методът „Педикула“ (от „педикула“ - крак, Nash C, Moe JH, 1969) се основава на определяне на проекционното положение на корена на прешленната дъга спрямо страничната повърхност на тялото му от изпъкналата страна на деформацията. Обикновено, при липса на торзия, корените на прешленната дъга са разположени симетрично както спрямо спинозния израстък (неговата проекционна сянка), така и спрямо страничните страни на тялото на прешлена. През средата на тялото на прешлена се прокарва вертикална линия, след което половината от прешлена от изпъкналата страна на дъгата условно се разделя на 3 равни части. При първа степен на торзия се отбелязва само асиметрия на контурите на корените на дъгата с обичайното им разположение във външната третина. При втора и трета степен на торзия коренът на дъгата се проектира съответно върху средната и медиалната третина, а при четвърта - върху контралатералната половина на тялото на прешлена.

JR Cobb (1948) предлага да се характеризират торзионните промени чрез оценка на положението на спинозния израстък на прешлена спрямо страничните ръбообразуващи повърхности на тялото му. Визуално оценяваният параметър (върхът на спинозния израстък) обаче е различно „отдалечен“ от анатомичния център на прешлена (задната надлъжна връзка) в различните части на гръбначния стълб. Освен това, колкото по-далеч е спинозният израстък от центъра на торзията (например в лумбалните прешлени), толкова по-голямо ще бъде неговото проекционно отклонение на предно-задната рентгенография от средната линия при една и съща ъглова стойност на торзията, което определя недостатъка на този метод. В същото време, при еднакво проекционно изместване на спинозните израстъци на прешлените в шийните, гръдните, лумбалните области, истинската стойност на торзията ще бъде различна. Освен това, методът не може да се използва при липса на дъги и спинозни израстъци - при вродени нарушения на формирането и сливането на дъгите, както и при деформации след ламинектомия.

Недостатъците както на метода на Коб, така и на метода на педикулите са невъзможността за определяне на истинската (ъглова) стойност на торзията без специални таблици за преобразуване. Абсолютната стойност на торзията може да се определи по метода на Р. Педриол (1979), който е доста точен, но изисква специално техническо оборудване, а именно торзиометрична мрежа, разработена от автора. Последната се прилага към прешлена, оценяван на рентгенограмата, по такъв начин, че образуващите ръбове лъчи на мрежата пресичат центровете на страничните повърхности на прешлена. Лъчът на мрежата, който най-централно пресича корена на дъгата от изпъкналата страна на деформацията, определя ъгъла на торзия.