Рентгеновата анатомия на гръбначния стълб е нормална

Структурата на гръбначния стълб се характеризира със значителни различия в различните възрастови периоди. Самото понятие за норма не е статично и предполага наличието на възрастови особености на структурата и формата на отделните прешлени и гръбначния стълб като цяло, съотношението на размерите на телата и дисковете на прешлените, определени стойности на костните канали, образувани от прешлените, границите на функционалната подвижност на вертебрално-моторните сегменти и др.

Формата и структурата на прешлените във възрастов аспект в рентгенологичното изображение

Възраст	Формуляр	Централни прорези на съдовете за хранене	Силови линии на прешлените
0-6 месеца	Двойно изпъкнал	Изразено	Липсват (или са слабо изразени) дъговидни и радиални линии.
6 месеца - 2 години	Двойно изпъкнал	Изразено	Единичен в края на периода.
2-4 г.	Начало на сплескване	Те често са по-изразени в гръдната област и варират по дълбочината на проникване в телата на прешлените.	Изразяват се надлъжни силови линии, а в дъгите се появяват силови аркади.
4-6 години	Постепенен преход към правоъгълна форма	Плитки, ямковидни пукнатини. Могат да бъдат дълбоки, склеротични. Персистирането на изразени празнини показва дисплазия.	Развитие на вертикални и хоризонтални линии. Окончателното изграждане на силови аркади в дъги.
Над 6-7 години	Правоъгълна форма, поява на вдлъбнатина на центровете на епифизарните плочи, предни и задни отдели. Появата на „стъпала“, съответстващи на позицията на бъдещите апофизи	Същото	Допълнително укрепване на електропроводите.

По време на процеса на растеж при децата се наблюдава равномерно увеличение на размера на телата на прешлените и дисковете в каудална посока, започвайки от Т3. Увеличението варира от 1 до 2 мм, но е строго индивидуално. Нарушаване на равномерното увеличение на размера на прешлените и дисковете обикновено се наблюдава при патологични състояния - вертебрална дисплазия, травми, тумори, възпаления и др.

Друг показател, характеризиращ правилното развитие на гръбначния стълб, е спинално-дисковото съотношение - съотношението на височината на тялото на прешлена към височината на контактния диск. Стойността му нормално се колебае между 5:1 и 4:1, като намаление на показателя се наблюдава при системни заболявания, протичащи с увреждане на гръбначния стълб - несъвършена остеогенеза, дисхормонална спондилопатия, левкемия и др.

Концепцията за възрастова норма включва физиологични периоди на съзряване на прешлените - появата на рентгенографски видими ядра на осификация и затваряне на интерстициални зони на растеж. Неслучайно говорим за периоди на рентгенологично затваряне на зони на растеж, тъй като анализът на магнитно-резонансните томограми на гръбначния стълб ни позволява да твърдим, че рентгенографски видимото костно срастване не винаги се потвърждава от ЯМР данни. Това е особено ясно проявено при оценката на корпороденталната синостоза на С2 и сакралните и кокцигеалните прешлени - дори при възрастни пациенти зоните на синхондроза се запазват на ЯМР.

При 8-10% от хората, дъгите L5 и S1 не се сливат. Ако липсата на сливане на дъгите не е съпроводена с тяхната дисплазия (хипоплазия, деформация, различни ъгли на отклонение и др.), тогава това се счита за нормален вариант. При наличие на дисплазия на дъгите, трябва да говорим за Spina bifida dysplastica.

Нормални размери на гръбначния канал. Отклонението на размерите на гръбначния канал от нормалните стойности е от основно значение. Широко разпространеното стесняване на размерите на гръбначния канал е характерно за някои системни скелетни заболявания (например ахондроплазия), локалното стесняване е характерно за вродена и придобита стеноза. Разширяването на гръбначния канал се наблюдава при диспластични процеси, малформации на гръбначния канал и гръбначния мозък, дългогодишни обемни процеси в гръбначния канал (виж синдром на Елсберг-Дайк) и някои видове гръбначни травми.

Функционална мобилност на вертебрално-моторните сегменти. Изолирането на функционалната двигателна единица на гръбначния стълб - вертебрално-моторния сегмент (ВМС), ни позволява да оценим обхвата на движение на ниво всеки сегмент. Движенията в ВМС се осъществяват от фасетните стави и междупрешленните дискове. Очевидно е, че движенията в ВМС варират по протежение на гръбначния стълб не само по обем, но и се случват в различни равнини. Това се обяснява с особеностите на анатомичната структура и пространствената ориентация на междупрешленните стави - т.нар. тропизъм.

Индекси на зрялост на скелета

Клиничните и рентгенографските показатели, използвани за оценка на зрялостта на скелета, отразяват и степента на завършване на растежа на гръбначния стълб. Най-често степента на осификация на апофизите на прешлените се използва за директна оценка на зрялостта на гръбначния стълб. Косвено зрялостта на скелета (включително гръбначния стълб) се определя чрез апофизния тест на Risser и теста за полова зрялост на Tanner. Трябва да се отбележи, че последните два теста са намерили най-голямо приложение в практическата вертебрология и се използват за определяне на вероятната прогресия на гръбначните деформации при юноши.

Степента на осификация на апофизите на телата на прешлените

Ядрата на осификация на апофизите на телата на прешлените в различните части на гръбначния стълб не се появяват едновременно. Те се откриват най-рано в прешлените на шийните и горните гръдни отдели и след това се „разпространяват“ в каудална посока. В същото време, в различните части на гръбначния стълб, възрастовите разлики в степента на зрялост на прешлените могат да достигнат 4 години. За да се определи костната възраст, се фокусират върху най-късния етап на осификация, наличен при дадено дете.

П. Стагнара (1974, 1982) идентифицира следните етапи от процеса на осификация на апофизите на прешлените: 0 - липса на осификационни ядра на крайните пластинки на прешлените, 1 - поява на точковидни осификационни ядра на апофизите, 2 - ясно видими триъгълни сенки на апофизите без срастване с прешлените, 3 - начални признаци на срастване на апофизите с прешлените, 4 - почти пълно срастване на апофизите при запазване на проследимия им контур, 5 - пълно срастване на апофизите.

Подробно описание на процесите на осификация на апофизите на телата на прешлените е дадено и от В. И. Садофьева (1990):

Етап I - поява на единични точкови ядра на осификация, етап II - множество островни ядра на осификация, етап III - ядрата на осификация се сливат под формата на "ивици", етап IV - начални признаци на сливане на апофизи (обикновено в централните отдели), етап V - пълно сливане, но се виждат области на просветление, етап VI - пълно сливане (завършване на съзряването на прешлените).

Апофизен тест на Risser (Risser JC, 1958). Индикаторът, получил името "тест на Risser" и има стандартно буквено обозначение R, се определя от разпространението на зоната на осификация на апофизата и нейното сливане с крилото на илиума.

Тестът се използва като един от основните признаци за определяне на потенциала за прогресия на идиопатични гръбначни деформации при деца и юноши.

За да се определи степента на теста на Risser, гребенът на илиачния гребен условно се разделя на 4 равни части. Първите огнища на осификация на илиачния гребен се появяват в предните му отдели и се простират от предно-горния до задно-горния гръбнак. Липсата на апофизни зони на осификация се оценява като R0 и съответства на висока степен на растеж на скелета. Индексите R1-R4 съответстват на различни фази на осификация на апофизата, а R5 - на пълно сливане на осифицираната апофиза с илиачния гребен и спиране на растежа на скелета. Центърът на осификация на илиачния гребен на нивото на предно-горния гръбнак, съответстващ на R1, се появява на възраст 10-11 години. Пълното осифициране на апофизите до стадий R4 отнема период от 7 месеца до 3,5 години, средно 2 години. Затварянето на апофизната зона на растеж (индикатор R5) се наблюдава средно между 13,3 и 14,3 години при момичетата и между 14,3 и 15,4 години при момчетата, но може да се наблюдава и на по-късна дата, особено при деца със забавено скелетно съзряване (т.нар. костен инфантилизъм).

Трябва да се помни, че локалната костна възраст на илиачните кости не винаги съвпада с костната възраст на гръбначния стълб. Следователно, тестът на Risser не е абсолютно точен, но е най-лесен за определяне и има висока степен на надеждност при оценка на прогресията на сколиозата.

Тестът на Танър отразява степента на полово съзряване на подрастващите и включва определяне на тежестта на вторичните полови белези (Т-система) и ролята на срамното окосмяване (Р-система). Тежестта на проявите на признаците на Т- и Р-системите има известен паралелизъм, но не се наблюдава абсолютно съвпадение на етапите.

Завършването на пубертета, съответстващо на стадиите Т5 и Р5, е свързано със завършване на хормоналните промени и е съпроводено със забавяне и след това спиране на растежа на скелета. Ето защо тестът на Танър се използва за прогнозиране на евентуалното прогресиране на идиопатични (диспластични) гръбначни деформации.

Друг признак на пубертета при юношеските момичета е времето на първата менструация. В индивидуалната диаграма за развитие (медицинска история) на пациентката този показател се записва с буквеното обозначение M (менархе) и цифрово обозначение на термините от менархе (година + месец). Установено е, че при повече от 75% от момичетата менархето съвпада с показателя на теста на Risser, съответстващ на R1, а при повече от 10% - с R2. Времето на първата менструация се използва и за прогнозиране на хода на идиопатичните деформации на гръбначния стълб - прогресията им след началото на менструацията, като правило, се забавя, но все още може да се наблюдава през следващите 1,5-2 години.

Различните етапи на юношеското сексуално развитие съвпадат с периода на втория растежен скок. При момичетата началото на растежния скок предшества началото на пубертета, а пикът на скока съвпада със стадий Т3. Забавянето на растежния скок съвпада с началото на менархе. При момчетата растежният скок започва след първите признаци на пубертета, а пикът на скока съвпада със стадий Т4.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]