Четвърта степен на сколиоза: какво да правя, лечение, увреждане

При сколиотична деформация на гръбначния стълб степента на изкривяване е от решаващо значение за избора на тактика на лечение и прогнозиране на неговия успех, като най-трудният случай е сколиозата от 4-та степен.

Тази степен означава, че страничното отклонение на гръбначния стълб (ъгъл на Коб, измерен на рентгенова снимка) е 50° или повече. [ 1 ]

Епидемиология

Разпространението на сколиоза с различна степен се оценява на 4-8% от общата популация. А разпространението на идиопатичната сколиоза, според чуждестранни източници, е от 0,5% до 4,5%. В същото време приблизително 30% от пациентите с идиопатична сколиоза имат фамилна анамнеза за заболяването.

Според Американската академия по ортопедични хирурзи, идиопатичната сколиоза е десет пъти по-често срещана при момичета над 10-годишна възраст (при които процесът на осификация протича малко по-бързо), отколкото при момчетата.

А експерти от Обществото за изследване на сколиозата отбелязват, че сколиоза от 4-та степен се диагностицира в 0,04-0,3% от случаите със съотношение жени-мъже пациенти 7:1.

80% от идиопатичната сколиоза се среща при юноши (от 11 до 18 години), докато детската сколиоза (до три години) представлява 1% от случаите, а ювенилната сколиоза (при деца на възраст 4-10 години) е 10-15%.

Сколиозата, развиваща се при възрастни (ако не се развие в юношеска възраст), има разпространение над 8% при хора над 25-годишна възраст, а при хора на 60 и повече години се увеличава до 68%, но статистиката за четвърта степен на този вид патология е неизвестна.

Причини на сколиоза от степен 4

При по-голямата част от пациентите – приблизително 8 от 10 случая – причините за сколиозата не могат да бъдат установени, въпреки че, както е известно, това заболяване често се предава по роднински линии: при роднини по първа линия честотата е 11%, при роднини по втора линия – 2,4%.

Така че се разглежда версията за генетична предразположеност в случаите на фамилна идиопатична сколиоза, но специфични гени, чиито полиморфизми, дупликации или мутации причиняват аномалии в развитието на гръбначния стълб и процеса на неговата деформация, все още не са точно идентифицирани. Проучвания върху генната връзка показват, че локуси върху поне една и половина дузини хромозоми могат да бъдат свързани с развитието на тази патология. Например, идентифицирано е участието на гена GPR126 на хромозома 6, който кодира развитието на хрущяла и е свързан с растежа на торса. [ 2 ]

Въпреки че най-често се диагностицира идиопатична сколиоза от 4-та степен (т.е. с неизвестна етиология), възможните причини за странична деформация на гръбначния стълб могат да бъдат свързани с:

• с вътрематочни аномалии или родови травми. Например, тораколумбалната сколиоза от 4-та степен при деца може да бъде причинена от филогенетична патология - дефект в ембрионалната неврална тръба, водещ до непълно затваряне на гръбначната дъга, т.е. спина бифида, или напречно разширение на прешлените (пластиноспондилия), или такава аномалия на гръбначния мозък като диастематомиелия;
• с деформация на фасетните стави на гръбначния стълб при спинална глиоматоза (сирингомиелия);
• със спинална мускулна атрофия или мускулна дистрофия (такава сколиоза се нарича невромускулна или миопатична);
• с неврофиброматоза (наследствена болест на Реклингхаузен);
• със спинален дисрафизъм, засягащ мускулно-скелетните структури и връзките на гръбначния стълб;
• с тумори на гръбначния стълб;
• с наследствено нарушение на метаболизма на метионина (хомоцистинурия) и мукополизахаридоза;
• при мезенхимни нарушения като синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос, синдром на Клипел-Фейл и др., се диагностицира като мезенхимна или синдромна сколиоза;
• при по-възрастни пациенти – с дегенеративна спондилоза (образуване на остеофити поради пролиферация на костна тъкан в ставите на прешлените).

Вижте също –

• Някои заболявания, съпроводени с деформация на гръбначния стълб
• Сколиоза при деца
• Вродена сколиоза

Сколиозата от 4-та степен при възрастни със зрял скелет се различава от сколиозата в детска възраст. Освен факта, че при възрастни може да се наблюдава от юношеска възраст – след хирургично лечение или без него (като напреднал случай), страничното изкривяване може да се развие като нова патология (сколиоза de novo) – с дегенеративни промени в лумбалната и лумбосакралната част на гръбначния стълб. [ 3 ]

Дегенеративната лумбална или лумбална сколиоза от 4-та степен при възрастни хора (на 65 и повече години) може да бъде резултат от нестабилност или изместване на лумбалните прешлени (спондилолистеза), както и следствие от хирургична интервенция (ламинектомия), извършена за компресия на гръбначномозъчните нерви с различна етиология. Въпреки това, в повечето такива случаи кривината на гръбначния стълб не надвишава 2 градуса.

Рискови фактори

Като правило, сколиозата започва по време на периоди на скокове в растежа преди или по време на пубертета (от 10 до 16 години), както и увеличен растеж на гръдния кош (който започва на 11-12-годишна възраст). Следователно, когато изброяват рисковите фактори за този вид деформация на гръбначния стълб, вертебролозите първо посочват възрастовия фактор.

Следват жени (сколиозата се развива много по-често при момичетата, отколкото при момчетата) и фамилна анамнеза за сколиоза.

Рискът от изкривяване на гръбначния стълб се увеличава при персистиращи нарушения на стойката в детска и юношеска възраст; травми на прешлените и реберно-вертебралните стави; миофасциален болков синдром (с компенсаторни патологични промени в стойката); вродена деформация на предната гръдна стена (pectus excavatum); наличие на артроза на междупрешленните стави (спондилоартроза) и други дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб при възрастни; хиперестрогенизъм при юноши и хипоестрогенизъм при жени (особено в постменопауза); дефицит на магнезий, витамини D и K в организма, както и недостатъчно телесно тегло.

Патогенеза

Опитите да се обяснят потенциалните механизми на развитие – патогенезата на сколиозата – доведоха изследователите до разпознаването на полигенния характер на това заболяване с известно влияние върху структурите на опорно-двигателния апарат на генетични фактори, нарушения на невроциркулацията, хормонални промени (включително полови стероиди и мелатонин, който стимулира деленето на остеобластите) и особености на общия метаболизъм. [ 4 ]

Повечето от предложените версии се свеждат до водещата патогенетична роля на аномалиите на растежните пластини (епифизарните пластини) на телата на прешлените - вторични центрове (точки) на тяхната осификация, както и асиметричен растеж на гръбначния стълб. Механизмът на растеж на прешлените във височина е подобен на този при дългите кости: ендохондрална осификация (осификация) в растежните пластини. А увеличаването на диаметъра им се случва чрез апозиционен растеж в точките на осификация, съседни на междупрешленните дискове.

Как може да се развие сколиоза от 4-та степен при деца? Надлъжният растеж на тялото на прешлена от първичните точки на осификация се случва през цялото детство (особено бързо през първите три години от живота на детето), юношеството и младостта. Но по време на пубертета растежът се засилва с появата и активирането на пет вторични центъра на осификация по тялото на всеки прешлен. [ 5 ]

Нарушаването на процеса на осификация при претоварване на растежните пластини от вдлъбнатата страна на телата на прешлените води до тяхната клиновидна деформация, която провокира странично огъване на гръбначния сегмент във фронталната равнина и аксиално усукване на прешлените - торзия. Това е, когато прешлените се завъртат спрямо собствената си ос в напречната равнина: телата им се завъртат към изпъкналостта на сколиотичната дъга, докато спинозните израстъци, простиращи се от прешленната дъга, се завъртат в посока на вдлъбнатата част на дъгата.

При мускулна дистрофия или атрофия на гръбначните мускули може да се развие сколиоза или кифоза, или и двете изкривявания едновременно. С растежа на гръбначния стълб силата, която поддържа вертикалното му положение, отслабва и в крайна сметка се получава изкривяване надясно или наляво в горната или средната част, образувайки С-образна сколиоза, която може да прогресира до 4-та степен (с ъгъл на Cobb от 80° или повече). [ 6 ]

Симптоми на сколиоза от степен 4

При пациенти със сколиоза в четвърти стадий симптомите се дължат не само на изкривяване, но и на усукаване на гръбначния стълб. В резултат на това гръдният кош губи симетрията си и се деформира, което води до изместване на гръдните органи.

И така, гръдната сколиоза от 4-та степен или гръдната сколиоза, при която дъгата на изкривяване се образува от няколко гръдни прешлена - в интервала между третия и деветия, се проявява с деформация на гръдния кош, изкривяване на супраскапуларната област, изпъкналост на лопатката, образуване на ребрена гърбица (отпред или отзад), болки в гърба и задух.

Малко под средата на гръдния отдел на гръбначния стълб може да се образува втора кривина в обратна посока и тогава се определя тораколумбална (тораколумбална) S-образна сколиоза от 4-та степен. При нея, поради усукването на телата на прешлените, гръдният кош и тазът се завъртат в различни равнини - с изкривяване на тазовата област (асофития), различна дължина на долните крайници и куцота при ходене.

Лумбалната или лумбална сколиоза от 4-та степен в 75% от случаите е съпроводена с болка в гръбначния стълб, свързана с наклон на таза и изпъкналост на горния ръб на илиума, дегенеративни промени във фасетните стави и изместени междупрешленни дискове, както и претоварване на паравертебралните мускули, които се съпротивляват на прогресивната деформация.

Лумбално-сакралната сколиоза от 4-та степен се развива в редки случаи, тъй като всичките пет прешлена на сакралната част постепенно се сливат на възраст 18-25 години, образувайки солидна кост - сакрума. Но ако се появи странично изкривяване на тази локализация, тогава симптомите й са подобни на лумбалната сколиоза.

Бременност и сколиоза от 4-та степен

Експертите класифицират сколиозата от такава висока степен като фактор, който увеличава риска от нарушения по време на бременност – както за жената, така и за бъдещото дете.

Първо, с увеличаване на периода на бременността натоварването върху гръбначния стълб се увеличава, особено в лумбалната област (където се образува хиперлордоза), и бременна жена с лумбална сколиоза от 4-та степен ще изпитва значително повишена болка. [ 7 ]

Второ, матката расте с увеличаване на височината на дъното ѝ, а при гръдна или тораколумбална сколиоза от 4-та степен това ще доведе до сериозни проблеми, свързани с изместването на матката, тъй като гръдният кош е деформиран, вътрешните органи са изместени, а тазовата част е асиметрична. Следователно се наблюдават плацентарна недостатъчност и нарушения в механизмите на маточно-плацентарното кръвообращение. Освен това, намаляването на обема на белите дробове при такова заболяване на гръбначния стълб е изпълнено с недостатъчно снабдяване с кислород на плода, т.е. перинатална хипоксия.

Бременността със сколиоза от 3-та и 4-та степен може да бъде прекъсната по всяко време поради отлепване на плацентата (дори когато тя е разположена нормално); при някои жени с такава диагноза се наблюдава прогресия на сколиозната деформация на гръбначния стълб както по време на бременност, така и след раждане.

Естественото раждане при сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб от 4-та степен е възможно, ако пациентката е претърпяла хирургично лечение на сколиоза няколко години по-рано. Но дори и в такива случаи, според някои данни, почти половината от жените се подлагат на цезарово сечение. [ 8 ]

Усложнения и последствия

Каква е опасността от сколиоза от 4-та степен? При тази степен на деформация на гръбначния стълб се получава некоригируема промяна в центъра на тежестта на тялото, което от своя страна води до дисбаланс в натоварването на мускулите, прешленните стави и връзките, което причинява ограничена подвижност и болка с различна интензивност.

Нормалното анатомично положение и функции на органите, разположени в гръдния кош, са нарушени. По-специално, поради намаляването на обема на белите дробове при гръдна и тораколумбална сколиоза, се развиват белодробна хипертония, диспнея и хроничен бронхит. Налягането в белодробната циркулация също се увеличава, което води до разширяване на десните отдели на сърцето (т.нар. белодробно сърце).

Промяната в размера на гръдния кош при ъгъл на Коб от 60° води до нарушаване на механичните функции на ребрата и дихателните мускули (междуребрените и диафрагмата), намаляване на общия капацитет на белите дробове и клинично изразена белодробна дисфункция под формата на задух при физическо натоварване и намаляване на количеството кислород, постъпващ в тялото. При ъгъл на Коб от 80° се наблюдава хипопнея/апнея по време на сън.

В допълнение, последствията и усложненията от сколиоза от 4-та степен включват: болка в чревната област; развитие на деформираща спондилоартроза; спазми на асиметрично претоварени мускули; невропатии, проявяващи се с парестезия на крайниците.

Сколиоза от 1-3 степен при деца или юноши - преди пълна осификация на прешлените - се счита за прогресивна. Въпреки факта, че костното свързване на скелетните структури (синостоза) и осификацията на прешлените завършват до около 25 години, прогресията на сколиоза от 4-та степен се наблюдава в зряла възраст. Както показва клиничната практика, лумбалната сколиоза е по-малко склонна към прогресия от другите; най-често прогресира сколиозата от 4-та степен на гръдния отдел на гръбначния стълб. Според проучвания средното увеличение на отклонението е 2,4° годишно в продължение на пет години, а при юноши сколиозата прогресира средно с 10-12° за 20 години.

Диагностика на сколиоза от степен 4

За повече подробности относно това как се извършва диагностиката, вижте – Диагностика на сколиоза

Инструментална диагностика вижте - рентгенова снимка на гръбначния стълб в три проекции, компютърна томография на гръбначния стълб. [ 9 ]

Прочетете също:

• Методи за изследване на гръбначния стълб
• Спондилометрия

Лечение на сколиоза от степен 4

Опити за консервативно лечение на тази степен на сколиоза могат да се предприемат само при деца преди настъпване на пубертета.

Въпреки че многобройни клинични проучвания показват, че лечението на сколиоза от 4-та степен без хирургическа намеса – физиотерапия (латерална електрическа мускулна стимулация), лечебна терапия, масаж – е неефективно.

Някои експерти твърдят, че упражненията за сколиоза в 4-ти стадий са противопоказани поради тежка скелетна деформация и сериозни физически ограничения. Други смятат, че при ювенилно изкривяване на гръбначния стълб, т.е. при деца на възраст 4-11 години, триизмерните упражнения и специалните дихателни техники по метода на Катарина Шрот могат да имат терапевтичен ефект: укрепване и нормализиране на тонуса на мускулите на торса, таза, долните крайници; подобряване на функцията на белите дробове и сърцето. [ 10 ]

Терапевтичният масаж при сколиоза от 4-та степен се провежда на курсове – с цел коригиране на натоварването на паравертебралните мускули.

При изкривявания, надвишаващи 40-50°, обикновено се препоръчва хирургично лечение чрез спондилодеза - срастване на няколко прешлена с костни присадки с механична фиксация с помощта на специално проектирани метални конструкции; вместо статични конструкции се използват методи за едноетапна корекция на деформацията с последваща динамична фиксация със специален ендокоректор. Възрастни с дегенеративна сколиоза и спинална стеноза може да се нуждаят от декомпресионна хирургия със срастване на прешлените; при лумбална сколиоза се използва клиновидна остеотомия.

Прочетете още – Сколиоза: операция

При идиопатична сколиоза от 4-та степен е много рядко да се постигне абсолютно изправяне на гръбначния стълб, но е възможно да се осигури значителна корекция както на гръдната, така и на лумбалната сколиотична дъга: да се намали основната фронтална извивка с приблизително 50%, торзията на прешлените с 10% и вертикалното положение на гръбначния стълб средно с приблизително 60%. [ 11 ]

По време на следоперативния рехабилитационен период, гимнастиката за сколиоза от 4-та степен се подбира индивидуално, насочена към облекчаване на мускулни спазми, възстановяване на подвижността на ставите и нормално кръвообращение.

От друга страна, не могат да се изключат ранни и късни усложнения и последствия след операция за сколиоза от 4-та степен:

• по време на операцията може да има значителна загуба на кръв, венозна въздушна емболия, респираторен дистрес синдром, увреждане на гръбначния мозък;
• развитие на вторична инфекция;
• грешки при фиксиране на прешлените с развитие на псевдоартроза;
• неврологични увреждания със загуба на някои функции.

Корекцията на сколиоза с успешно срастване на задните прешлени при деца и юноши може да бъде усложнена от продължаващия растеж на предната част на прешлените, което влошава тяхната изкривявания и усукване. [ 12 ]

Предотвратяване

Ако разглеждате сколиозата от 4-та степен като напреднал случай на сколиотично заболяване, тогава веднага става ясно в какво се състои нейната превенция.

Това са превантивни ортопедични прегледи на ученици - за идентифициране на началния стадий на всяко изкривяване на гръбначния стълб, обяснение (както на децата, така и на родителите) на принципите на правилната стойка и последствията от тяхното нарушаване, изпълнение на упражнения за стойка за деца и уроци по плуване.

Откритата сколиотична деформация трябва да се лекува своевременно!

Прогноза

Сколиозата от тази степен може да бъде само контролирана, тъй като е диагноза за цял живот. И често прогнозата не е много обнадеждаваща, дори при всички опити за спиране на прогресията.

Много пациенти намират за трудно да работят, така че медицинският и социален преглед по установения начин може да предостави инвалидност за сколиоза от 4-та степен (с последващо регистриране на подходящи социални помощи).