Рак на тестисите

Ракът на тестисите е най-често срещаният солиден рак на мъжете на възраст 15-35 години.

Честотата е 2,5-20 пъти по-висока при пациентите с крипторхидизъм, дори когато тестисатът е бил свален хирургически. Ракът може също да се развие в нормално намален тестис. Причината за рак на тестисите е неизвестна.

Епидемиология

Ракът на тестисите представлява 0.5% от всички злокачествени заболявания при мъже, най-често на възраст между 15-44 години и водеща причина за смърт сред злокачествени неоплазми в тази възрастова група.

Приблизително 90-95% от първични тумори на сметката на тестис за зародиш (neseminomnyh и семином) тумори, 5-10% - при negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma и др.). Ракът на тестисите, като крипторхидизъм, се появява по-често в десния тестис. Първичните тумори на тестисите са двустранни в 1-2% от случаите. Приблизително 50% от пациентите имат анамнеза за едно- или двустранно крипторхидизъм. Първоначалните двустранни тумори могат да се появят и в двете синхронни и метахронни, но обикновено принадлежат към същата хистологичен тип. От първичните тумори на тестиса, двустранната е обикновено семенна, на вторичния - лимфом.

Понастоящем има постоянно увеличение на честотата на рак на тестисите. През последните 5 години, според световната статистика, тя се е увеличила средно с 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини от рак на тестисите

Фактори, по някакъв начин води до атрофия на тестисите ( крипторхидизъм, химични фактори, нараняване, идиопатична атрофия на тестисите и различни инфекциозни заболявания) също могат да предизвикат рак на тестисите. При мъжете с хипертрофия на тестисите съществува повишен риск от развитие на рак на тестисите.

В нормално функциониращи клетки, р53 протеинът практически не се открива. Това е важен фактор, който засяга клетъчната пролиферация и апоптозата. При много злокачествени тумори се открива мутация на р53 ген. Обикновено откриването на мутант на функционално неактивен р53 е индикатор за лоша прогноза и резистентност към лечението. При балмикогенните тестикуларни тумори се наблюдава повишено образуване на нормален протеин р53. Което може би обяснява уникалната чувствителност на тези тумори към химиотерапията и радиотерапията.

В повечето случаи ракът на тестисите се среща в първични зародишни клетки. Туморите на зародишните клетки се характеризират като семиноми (40%) или несемином (тумори, съдържащи несъществени елементи). Несеминомите включват тератоми, ракови заболявания на плода, ендодермални синусови тумори (тумори на жълтеница) и хориокарциноми. Хистологичните комбинации са чести; например, тератокарциномът може да включва тератома и рак на ембриона. Функционалните интерстициални ракови заболявания са редки.

Дори при пациенти с очевидно локализирани тумори може да има латентни регионални или висцерални метастази. Рискът от метастази е най-висок при хориокарцином и най-нисък при тератома.

Туморите, които възникват в епидидима, епидидимиса и семенната връв обикновено са доброкачествени фибром, фиброаденом, аденоматозни тумори и липоми. Саркомите, по-често рабдомиосаркоми, са редки, по-чести при децата.

[8], [9], [10], [11]

Рискови фактори

• Крипторризмът е основен рисков фактор за развитие на рак на тестисите. Ако тестисите не се спускат върху скротума, рискът от заболяване се увеличава с 5 пъти в сравнение с общата популация. Рискът е значително по-висок (повече от 10 пъти) при мъже с двустранна крипторхизия. На фона на крипторхидизма има 7-10% тумори на тестисите, най-често семинома. Въпреки това, в 5-10% от случаите, туморът се появява в нормално сваления тестис, от другата страна.
• Токсикоза на бременността, майката се премества поради хиперсекреция на естроген, или дълъг прием на естроген по време на бременност да увеличи риска от рак на тестисите в синове.
• Излишните околната среда естрогени поради замърсяване на пестициди (диоксини, полихлорирани biphenols, фитоестрогени) също води до увеличаване на рак на тестисите.
• Генетични рискови фактори. Проучването на фамилните случаи на рак на тестисите потвърждава тяхното значение в етиологията на неоплазмите. При фамилна анамнеза за болестта рискът от развитие на рак на тестисите за бащи и синове на пациенти се увеличава 2-4 пъти, а за болните братя - 8-10 пъти в сравнение с общата мъжка популация. Също така се има предвид възможността за рецесивно наследяване на рака на тестисите.
• Синдром на Клайнфелтер.
• Контакт с олово.
• Безплодието.

[12]

Патогенеза

Фактори, по някакъв начин да доведат до атрофия на тестисите (крипторхидизъм, химични фактори, нараняване, идиопатична атрофия на тестисите и различни инфекциозни заболявания) може да доведе до развитието на рак на тестисите. При мъжете с хипертрофия на тестисите съществува повишен риск от развитие на рак на тестисите.

В нормално функциониращи клетки, р53 протеинът практически не се открива. Това е важен фактор, който засяга клетъчната пролиферация и апоптозата. При много злокачествени тумори се открива мутация на р53 ген. Обикновено откриването на мутант на функционално неактивен р53 е индикатор за лоша прогноза и резистентност към лечението. С тумори на тестисите от микроби, се отбелязва повишено образуване на нормален р53 протеин, което може да обясни уникалната чувствителност на тези тумори към химиотерапията и лъчетерапията.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми от рак на тестисите

Повечето пациенти се лекуват с обемна скротална формация, която е безболезнена или понякога съпроводена с лека болка. При няколко пациенти, кървенето в тумора може да причини остра локална болка. Мнозина намират рак на тестисите сами, с самооценка или след малка травма.

Симптомите на рак на тестисите се състоят от симптоми, дължащи се на първичния тумор и метастазите. Най-ранните симптоми на рак на тестисите: увеличаване на тестисите, усещане за тежест в скротума, осезаем тумор в съответната част на скротума.

Около 10% от пациентите отиват при лекар за остра болка в тестисите. Обикновено се причинява от кръвоизлив или инфаркт. Болката рядко се проявява в началните стадии на заболяването и се появява със значително увеличение на интравенозното налягане, покълване на скротума или сперматозоидната кост, което съответства на често срещаните форми на заболяването.

Приблизително 10% от пациентите се на лекар с оплаквания, причинени от метастази (най-често това болки в гърба поради компресия на гръбначния нерв корени в лумбалната част на метастатични лимфни възли). Нарушаването на потока на урината, заедно уретера може да доведе до оплаквания, свързани с развитието на бъбречна недостатъчност. В допълнение, може да има кашлица и недостиг на метастази в белите дробове, загуба на апетит, гадене и повръщане метастази в лимфните възли, разположени зад дванадесетопръстника, болка в костите, оплаквания, свързани с чревна непроходимост, и подуване на краката по време на компресия на долната вена кава ,

Рядко първият симптом на тумор на тестисите е хемаспермия. Приблизително 10% от пациентите имат асимптоматично заболяване. В този случай туморът обикновено се открива от самите пациенти, от сексуалния партньор или от изследване на увреждането на тестисите.

При негерматогенни тумори на тестиса може да има симптоми на рак на тестисите, свързани с хормонални нарушения. С тези неоплазми приблизително във всеки трети случай има гинекомастия, причинена от производството на значително количество хорион хормон от туморната тъкан.

Освен това, при възрастни може да бъде намалено либидо, импотентност и феминизиране причинени giperestrogeniey и деца - маскулинизация (makrogenitosomiya, срамната растежа на косата, гласови промени, хирзутизъм, преждевременен развитие на костни и мускулна системи, често ерекция), поради увеличеното производство на андрогени тумор.

Форми

Хистологична класификация на туморите на тестисите

• Герминогенни тумори (развиват се от семенния епител).
  • Тумори на една хистологична структура:
    • семином;
    • сементом на сперматоцити;
    • рак на плода;
    • туберкулозен тумор (ембрионален рак на детска възраст, тумор на ендодермалния синус):
    • poliembrioma;
    • хориокарцинома;
    • тератома (зряла, незрели, с злокачествена трансформация).
  • Тумори с повече от един хистологичен тип:
    • тератокарцином (рак на плода и тератом);
    • хориокарцинома;
    • други комбинации.
• Тумори на страта на гениталния тракт.
  • Добре диференцирани форми:
    • leydigoma;
    • сертолиома;
    • гранулоцекетален тумор.
  • Смесени форми.
  • Не напълно диференцирани тумори
• Тумори и тумор-подобни лезии, съдържащи зародишни клетки и клетки от стромата на гениталния тракт.
  • Гонадобластома.
  • Други.
• Различни тумори
  • Карциноид.
• Тумори на лимфоидна и хематопоетична тъкан.
• Вторични тумори.
• Тумори на директни тубули, мрежи на тестисите, епидидими, семенни въжета, капсули. Носещи конструкции, елементарни формирования.
  • Аденоматозен тумор.
  • Мезотелиома.
  • Аденом.
  • Рак.
  • Меланотичен невроектодермален тумор.
  • Туморът на Бренер.
  • Тумори на меки тъкани:
    • ембрионален рабдомиосарком;
    • Други.
• Некласифицирани тумори.
• Туморни подобни лезии.
  • Епидермална (епидермоидна) киста.
  • Неспецифичен орхит.
  • Неспецифичен грануломатозен орхит.
  • Специфичен орхит.
  • Malakoplakiya.
  • Фиброматозен периорит.
  • Сперматоцитен гранулом.
  • Lypohranulёma.
  • Надребрени остава.
• Други.

Най-често срещаните форми на тумори на тестисите

• Семином. Семиномът представлява 35% от зародишните тумори на тестисите. Известни са три хистологични варианта, въпреки че прогнозата за тумори от същия стадий от хистологичния вариант не зависи от това. Класическият семином се открива при 85% от всички случаи на семином. Това често се случва на възраст 30-40 години. Семинома в 10-15% от случаите разкрива секрецията на хорионния гонадотропин. Анапластичният семином е по-малко диференциран в сравнение с класическия и е 5-10% семином. Въпреки това, както вече беше отбелязано, прогнозата за анапластичен или класически семином от същия етап е една и съща. В 5-10% от случаите се диагностицира семенната семенна течност. В повече от 50% от случаите сементомът на сперматоцитите се среща на възраст над 50 години.
• Ембрионален рак на тестисите съставлява почти 20% от туморните тестикули на зародишните клетки. Изразеният полиморфизъм на клетките и размитите граници между тях са характерни. Често има миози и гигантски клетки. Те могат да бъдат разположени на слоеве или да формират ацинарни, тръбни или папиларни структури. Възможно е да има обширни области на кръвоизлив и некроза.
• Тератома. Делът на тератома е 5% от гермикогенните тестикуларни тумори. Тя може да се появи както при деца, така и при възрастни, е зряла и незрела. Този тумор се състои от производни на два или три ембрионални листа. Макроскопично тя има кухини с различни размери, пълни с желатинови или лигави съдържания. В тестисите е изключително рядко да се видят зрели кистични тератоми (дермоидни кисти), типични за яйчниците.
• Хориокарцином на тестисите. В чиста форма рядко се открива хориокарцином (по-малко от 1% от случаите). Този тумор обикновено е малък и се намира в дебелината на тестисите. Изрязването в центъра на тумора често показва кръвоизлив. Хориокарциномът е агресивен тумор, предразположен към ранни хематогенни метастази. Разширено разпространение е възможно дори при малък първичен тумор.
• Тютюн на жълтъчната торбичка понякога се нарича ендодермален синусов тумор или незрял тип ембрионален рак. Това е най-често срещаният тумор на зародишните клетки при децата. При възрастни обикновено се открива в смесени герминагенни тумори. Туморът отделя AFP
• Полиембриомът е друг изключително рядък тумор на тестисите. Той съдържа ембрионални тела, които приличат на двуседмичен ембрион.
• Смесените тумори на зародишни клетки представляват 40% от герминогенните тестикуларни тумори. В повечето случаи (25% от герминогенните тестикуларни тумори) те са представени чрез комбинация от тератома и рак на ембриона (терато-карцином). До 6% от микробиологичните тумори на тестиса са смесени тумори, съдържащи елементи на семинома. Тези тумори се третират като не-семинома.
• Тромболи на интракарцинуларни зародишни клетки. В едно проучване при пациенти с унилатерален герминативен тумор на тестисите в 5% от случаите са открити тумори на интраценалните герминативни клетки (рак in situ) в друг тестис. Това е повече от 2 пъти честотата на двустранните лезии при първични тестикуларни тумори. Клиничният курс на интра-клетъчните герминативни тумори на тестиса не е проучен. Някои пациенти развиват инвазивни тумори на зародишни клетки.

Клинично най-важното е отделянето на всички микробиогенни тумори на тестисите в семиноми и несеминоми, което значително влияе върху избора на подход към лечението. По-нататъшното подразделяне на несеминовите тумори на тестисите не играе голяма роля.

СЗО класификация (1977) смята, подробно различните хистологични варианти на тестисите тумори на зародишни клетки, не съставляват единството на произхода им и възможността за по-нататъшно разграничаване в други морфологични типове в процес на канцерогенеза.

Новата хистологична класификация, предложена през 1992 г., изхожда от идеята за единствен произход на всички балмикогенни тестикуларни тумори от карцинома in situ. Всички гермогенни тумори, с изключение на сперматоцитите, се предполага, че се наричат гоноцитоми. Последните са подразделени в семинома (класически и анапластичен, характеризиращ се с по-агресивен курс), тератогенен гоноцит и анапластичен герминационен тумор. Имащи признаци на семиномен и тератогенен гоноцитом.

Стволови клетки gonotsitomy plyuropotentna тератогенен и могат да се диференцират в различни видове тератоми (зрели и незрели), на epiblast (в стария класификация - ембрионален карцином) и екстраембрионалната елементи, които включват жълтъчната торбичка на тумора и хориокарцином.

[20], [21]

Класификация на Международната група за изследване на херметичните тумори

[22], [23]

Neseminomnye germinogennye тумор

• Добра прогноза (ако има всички признаци):
  • нивото на AFP в кръвния серум е по-малко от 1000 ng / ml;
  • нивото на хорионния гонадотропин в серума е по-малко от 5000 mIU / ml;
  • LDH активността в серума е по-малка от 675 U / l;
  • липса на екстрагонален медиастинален тумор;
  • липса на метастази в черния дроб, костите, мозъка.
• Умерена прогноза (ако има някакви признаци):
  • серумно ниво на AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • нивото на хорионния гонадотропин в кръвния серум е 5000-50 000 mIU / ml;
  • LDH активност в кръвния серум 675-4500 U / L;
  • липса на екстрагонален медиастинален тумор;
  • липса на метастази в черния дроб, костите, мозъка.
• Лоша прогноза (ако има поне една функция):
  • серумни нива на AFP по-големи от 10 000 ng / ml;
  • нивото на бета-хорион гонадотропин в серума е повече от 50 000 mIU / ml;
  • активността на LDH в кръвния серум е повече от 4500 U / l;
  • наличие на екстрагонален медиастинален тумор;
  • наличие на метастази в черния дроб, костите, мозъка.

Семином

• Добра прогноза: липса на метастази в черния дроб, костите, мозъка.
• Умерена прогноза: наличието на метастази в черния дроб, костите, мозъка.

Благодарение на появата на нови цитостатици и разработването на нови схеми на полихемотерапия статистически значимо се увеличава оцеляването на туморите на тестисите. Петгодишният процент на преживяване се е увеличил от 78% през 1974-1976 г. До 91% през 1990-1995 г.

Диагностика от рак на тестисите

При изследването често се определя асиметрията на скротума. Понякога вторият тестис не се вижда поради рязкото увеличение в другия, засегнат от тумора. С ингвинално задържане туморът на тестисите има появата на гъста или глобуларна издатина в ингвиналния участък. Обикновено туморите се дефинират като плътни образувания с гладка, неравна повърхност.

При вторичния хидроцефалит туморът има меко-еластична консистенция. Също така трябва да почувствате сперматозоидния шнур, понякога можете да определите прехода на тумора от тестиса към сперматологичния кабел. Често туморите на тестисите са безболезнени при палпация.

Лабораторна диагностика на рак на тестисите

В момента има три основни показателя при диагностицирането на туморните тестикули на зародишните клетки: AFP, бета-hCG и LDH.

Определянето на нивото на туморни маркери ни позволява да приемем хистологичната структура на germinogenic тумор.

Групи от тестикуларни неоплазми в зависимост от концентрацията на маркери.

• Група от тумори, които не продуцират AFP и бета-субединицата на hCG. Те включват семиноми, зрели тератоми и ембрионални карциноми от чист вид. Сред клетките на ембрионалния рак могат да се съдържат гигантски клетки на синцитиотрофобласт, които произвеждат незначително количество hCG.
• Група тумори, продуциращи маркери. Те включват около 80% от герминагенните тумори (тумори от жълтеница, които произвеждат AFP, хориокарциноми, които отделят HCG, смесени тумори, които продуцират AFP и / или hCG).

Като се имат предвид съществените различия в терапевтичния подход към семенни и несеминозни тумори на тестисите, определянето на нивото на AFP и hCG е от голямо практическо значение. Често туморни маркери са по-разкриващи се от рутинното хистологично изследване на тумора.

Увеличаването на серумното ниво на AFP при пациент със семином без метастази в черния дроб трябва да се разглежда като признак за наличието на елементите на жълтъчната торбичка в тумора. Увеличаването на концентрацията на hCG се открива при 15% от пациентите със семинома, поради наличието на несеминомни елементи в тумора или, по-рядко, при наличие на гигантски клетки на синцитиотрофобласт.

Ако нивото на hCG не надвишава горната граница на нормата в етап I-II на семиномата, терапевтичният подход не трябва да се променя. Въпреки това, в случай на нарастване на серумен ЧХГ в първични тумори на малък размер или несравним с ниво синцитиотрофобласт брой на гигантски клетки в тумора, трябва да се разглежда като туморно заболяване на смесена структура и да се промени режима на лечение.

В допълнение, увеличаването на нивото на AFP и hCG в присъствието на непроменени тестиси позволява да се подозира, че ранните стадии са екстрагонален гермогенен тумор.

Определянето на концентрацията на туморни маркери на кръвния серум преди и след 5-6 дни след отстраняване на първичния тумор ни позволява да изясним клинично установения стадий на заболяването, което ни позволява да намалим процента на грешки с 35%.

Нивото на туморните маркери се определя при всички пациенти с герминагенни тумори по време на лечението и наблюдението на определени интервали в зависимост от степента на разпространение на заболяването. След радикално отстраняване на тумора нивото на маркерите трябва да се понижи до нормалните стойности в зависимост от техния полуживот (AFP по-малко от 5 дни, hCG - 1-2 дни).

При поддържане на повишена концентрация на АФП и ЧХГ и увеличаване на полу-живота маркери след отстраняване на първичния тумор и без рентгенографски данни на процес разпространение, трябва да се мисли за присъствието на далечни метастази и провежда подходящо лечение.

Увеличаването на концентрацията на AFP и hCG може да показва прогресия на заболяването 1-6 месеца преди клиничния облик на рецидив и служи като основа за започване на лечението. Диагностичната чувствителност на AFP и hCG при рецидиви на бактерицидни тумори е 86% със специфичност от 100%.

Нормалното ниво на маркерите не позволява да се изключи прогресията на заболяването недвусмислено. Рецидивиращият тумор е способен да придобие нови биологични свойства, например да се превърне в отрицателен маркер. Фалшивите негативни резултати от изследването на концентрацията на туморни маркери в кръвния серум могат да бъдат получени с малък размер на тумора или наличие на зрял тератом.

Рядко фалшиво положителни резултати при определяне на нивото на AFP и hCG се дължат на лизис на туморни клетки в отговор на интензивна химиотерапия. Увеличаването на концентрацията на AFP, което не е свързано с прогресията на заболяването, може също да се дължи на чернодробна недостатъчност.

[24], [25], [26], [27]

Инструментална диагностика на рака на тестисите

За да се провери диагнозата "рак на тестисите" при сложни диагностични случаи, се извършва аспирационна биопсия с цитологично изследване на пунктирания, въпреки че това носи риск от имплантационни метастази. Когато се съмнявате в правилността на установената диагноза, извършете изследователска операция с спешно хистологично изследване.

Основните методи за диагностициране на тестикуларни туморни метастази включват рентгенови лъчи на гръдния кош, ултразвук, CT на коремната кухина, ретроперитонеално пространство и гръден кош.

При планиране на ретроперитонеална лимфаденектомия при пациенти с големи остатъчни туморни маси, включващи големи съдове, се извършват ангиографски изследвания (аортография, ниска едно- и двупрофилна кавгография).

Диференциална диагноза

Хидроцеле може да попречи на диагнозата рак на тестисите. Разграничаването на хидроцеле от тумор помага за диафофоскопията, ултразвук.

Наскоро се поставят високи надежди върху PET, което позволява да се разграничи жизнеспособен тумор от склеризирани тъкани с висока степен на надеждност.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Лечение от рак на тестисите

Радикална ингвинална orhekgomiya, в основата на лечението, осигурява важна хистопатологични информация, особено на съотношението на хистологични типове и присъствието на интратуморно съдово или лимфната инвазия. Някои пациенти могат да бъдат кандидати за икономическа (частична) орхиектомия. Информацията, получена по време на операцията, помага да се планира по-нататъшно лечение и може точно да се предвиди рискът от скрити метастази в лимфните възли. По този начин, той помага да се определи кои пациенти с нисък риск нормални радиологични и серологичните данни, особено с несеминома, могат да бъдат кандидати за наблюдение с често откриване на серологични маркери, рентгенография на гръдния кош и CT.

Семиномите се повтарят при приблизително 15% от тези пациенти и обикновено могат да бъдат излекувани чрез радиация, ако са малки, или химиотерапия - ако е голяма. Рецидивите с несемин се лекуват бързо с химиотерапия, въпреки че забавената ретроперитонеална лимфаденектомия може да бъде адекватен подход за някои от тях.

Стандартна обработка за семином след едностранно orhekgomii - Лъчетерапия обикновено 20-40 Gy (висока доза се използва при пациенти с увреждания на лимфните възли) при пара-аортна област на диафрагмата, ипсилатералния ингвинална, илиачна област обикновено не е включена. Понякога медиистинът и левият супраклевкикуларен регион също се облъчват, в зависимост от клиничния стадий. За nonseminomas, мнозина смятат, че това е стандартно лечение за ретроперитонеална лимфаденектомия; за ранните тумори икономичен (запазване на нервния плексус) е възможна дисекция. Алтернативите включват наблюдение на тумори в стадий I без фактори, предполагащи рецидив.

По време на орхиектомията почти 30% от пациентите с несемином имат микроскопични метастази на ретроперитонеални лимфни възли. Ретроперитонеална лимфни възли могат да изискват среден размер ретроперитонеална лимфна дисекция и химиотерапия (например, блеомицин, етопозид, цисплатин), но оптималната последователност не е зададен.

Ласероскопската дисекция на лимфните възли е на етап проучване. Най-честият негативен ефект от лимфаденектомията е нарушение на еякулацията. Ако обемът на тумора е малък и икономичната дисекция е възможна, обикновено се поддържа еякулацията. Фертилитетът често се влошава, но с развитието на бременността не е идентифициран риск за плода.

Козметичната протеза на тестисите може да се имплантира по време на орхиохия, но те не са широко достъпни поради вече известни проблеми с имплантите на гръдния силикон. Въпреки това е разработен имплант, базиран на физиологичен разтвор.

Лимфни възли по-голям от 0.1 cm, метастази в лимфните възли над диафрагмата или висцерални метастази изискват първоначална комбинирана химиотерапия на базата на платина препарати, последвано от операция за останалите лимфните възли. Такова лечение обикновено контролира растежа на тумора за дълго време.

Лечение на тумори на семинома в стадий I

Приблизително 15-20% от пациентите със семиномен стадий I вече имат метастази, най-често в ретроперитонеалното пространство, които са причина за рецидив на заболяването.

• Оперативно лечение на рак на тестисите. Ретроперитонеалната лимфаденектомия не е показана в първия стадий на семинома, поради високия риск (9,5%) ретроперитонеални рецидиви.
• Радиационна терапия
  • Тъй като семиналомите имат уникална радиоактивност, адювантната лъчева терапия е показана за пара-аортни зони до 20 Gy. Което позволява намаляване на честотата на повтаряне до 1-2%.
  • След радиационната терапия е възможна релапс, преди всичко извън облъчваната област (в наддиафрагмените лимфни възли или белите дробове). Адювантна лъчетерапия за пара-аортни зони е стандартното лечение за пациенти със стадий I на сементоза на тестисите, както и за T1-T3 и несвързани лимфни възли. Честотата на рецидивиране в лиа- ните лимфни възли е 2% при облъчване само на пара-аортни зони. Адювантна лъчева терапия върху зоната на над-диафрагмените лимфни възли не е показана в етап I на семинома.
  • Усложнения с умерена тежест от стомашно-чревния тракт се наблюдават при 60% от пациентите. Петгодишната преживяемост без рецидив е около 80%. При многовариантен анализ на прогнозата, размерът на тумора, по-голям от 4 см, както и инвазията на обвивките на тестисите, са от най-голямо значение по отношение на появата на рецидив. Честотата на повторение е 15-20%. Най-често се наблюдава рецидив в поддиадиафрагмалните лимфни възли. При 70% от пациентите с рецидив е възможна само лъчева терапия. След радиационна терапия само 20% от пациентите развиват рецидив, който изисква химиотерапия. Общата честота на преживяемост, специфична за раковите заболявания за семенната фаза I, е 97-100%. Въпреки, че 70% от рецидивите настъпват през първите 2 години след орхикаунтелектомията, при 7% от пациентите се наблюдава рецидив 6 години след диагностицирането.
• химиотерапия
  • Между химиотерапията с карбоплатина и лъчетерапията няма значителни разлики в честотата на повторното повторение, времето до релапс и преживяемостта със средно проследяване от 3 години.
  • По този начин адювантната химиотерапия с карбоплатин е алтернатива на лъчетерапията за семинома от етап I по отношение на преживяемостта. Извършването на две курсове на карбоплатина може да намали честотата на повторение.

Лечение на тумори на семинома в стадии IIA и IIB

• Радиационната терапия е стандартното лечение за семинома от етапи IIА и IV (радиационна доза 30 и 36 Gy, съответно). В зоната на облъчване, в сравнение със стандарта в етап I, е включена ипсилатералната илюминационна зона. Когато IIB зона етап облъчване включва метастатичен област лимфен възел с зона за сигурност 1.0-1.5 см. Тази техника постига 6-годишен процент на рецидив преживяемост без 95 и 89% за етап ПА и ИВ съответно. Общата преживяемост е 100%.
• химиотерапия
  • В стадий IIБ химиотерапията може да се проведе в съответствие със схемата на третия курс на ВЕП или 4-ти курс на ЕБ при пациенти с добра прогноза като алтернатива на лъчелечението в случай на отказ на пациента.
  • Платинум-съдържащите схеми на "спестяваща" химиотерапия могат да бъдат ефективни при 50% от пациентите в случай на рецидив или нечувствителност след първа линия химиотерапия.
  • Основни схеми на химиотерапия:
    • 4 курса, съгласно схемата PEI VIP, която включва цисплатин, етопозид, ифосфамид.
    • 4 курса на VelP, включително винбластин, ифосфамид, цисплатин.

PEI схема на всеки 3 седмици

Наркотикът	Доза	Ден	Продължителност на курса
Цисплатин	20 mg / m 2	1-5	21 дни
Етопозид	75-100 mg / m 2	1-5
Ифосфамид	1,2 г/м2	1-5

VelP схема на всеки 3 седмици

Наркотикът	Доза	Ден	Продължителност на курса
Vynblastyn	0,11 mg / kg	1-2	21 дни
Ифосфамид	1,2 г/м2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

По-нататъшно управление

Пациентите след химиотерапия или лъчетерапия с сементом на тестисите от етап I се нуждаят от допълнително дългосрочно проследяване.

Динамично наблюдение на семена от етап I след химиотерапия или лъчетерапия

Процедура	година
	1	2	3	4-5
Клинично изследване	6 пъти	4 пъти	3 пъти	2 пъти годишно
Рентгенография на гръдния кош	6 пъти	4 пъти	3 пъти	2 пъти годишно
Изследване на маркери	6 пъти	4 пъти	3 пъти	2 пъти годишно
CT на коремната кухина	1 път	1 път	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания
Ултразвук на коремната кухина	1 пъти *	1 пъти *	1 път	Според свидетелските показания

* Може би вместо CT на коремната кухина

Динамично наблюдение на сементома на тестисите от етап I с тактика на внимателно наблюдение

Процедура	година
	1	2	3	4-5	6-10
Клинично изследване	6 пъти	4 пъти	3 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
Рентгенография на гръдния кош	6 пъти	4 пъти	3 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
Изследване на маркери	6 пъти	4 пъти	3 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
CT на коремната кухина	4 пъти	4 пъти	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания
Ултразвук на коремната кухина		1 път	1 път	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания

Динамично наблюдение със семином от етап IIA-IIB след лъчетерапия.

Процедура	година
	1	2	3	4-5	6-10
Клинично изследване	6 пъти	4 пъти	От време на време	2 пъти годишно	1 път на година
Рентгенография на гръдния кош	6 пъти	4 пъти	От време на време	2 пъти годишно	1 път на година
Изследване на маркери	6 пъти	4 пъти	От време на време	2 пъти годишно	1 път на година
CT на коремната кухина и таза	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания
КТ на гръдния кош	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания

Лечение на несеминомни тумори в стадий I

При пациенти с не-семинарни тумори на тестисите в стадий I, субклиничните метастази съществуват в 30% от случаите, а рецидивите могат да възникнат след извършване на орбитулелектомия.

Използвайки редица прогнозни признаци, е възможно да се разделят пациентите в зависимост от риска от развитие на метастази. Основният показател за рецидив при пациенти от първи етап е съдовата инвазия от туморни клетки в първичния тумор. При група с нисък риск пациентите се споменават без съдова инвазия и кълняемост на туморите във вагиналната обвивка на тестисите. При пациенти с присъствието на съдова инвазия, с ниво на повече от 70% пролиферация и клетъчна състав тумор повече от 50% ембрионален карцином тумор риск на метастатични лезии е 64% (високо рискова група).

• химиотерапия
  • Ако внимателно проследяване при пациенти с нисък риск не е възможно, то се показва nervosberegayuschey изпълнява ретроперитонеален лимфаденектомия или 2 курса химиотерапия според BEP на схема (цисплатин, етопозид, блеомицин). Ако ретроперитонеална лимфаденектомия разкрива метастатични лимфни възли, пациентът 2 показва курс на адювантна химиотерапия съгласно BEP схема (цисплатин, етопозид, блеомицин).
  • Пациентите с лоша прогноза показват активно лечение на рак на тестисите: 2 курса на неоадювантна химиотерапия съгласно схемата на BEP (цисплатин, етопозид, блеомицин)
• Оперативно лечение на рак на тестисите. Ако не е възможно химиотерапия или отказ от пациент той показва нерв-съхраняващи ретроперитонеална лимфна дисекция или динамично наблюдение с хирургично лечение на рак на тестисите в случай на повтаряне.

80% от рецидивите се откриват през първата година от наблюдението, 12%. През втората година и 6% - през третата година. Честотата на повторение се понижава до 1% през 4-та и 5-та година, понякога те се появяват по-късно. При една трета от пациентите с рецидив нивото на серологичните маркери е нормално. 60% от рецидивите се появяват в ретроперитонеалното пространство.

Лечение на несеминомни тумори в стадий II

Представени са три курса на химиотерапия съгласно схемата на BEP (цисплатин, етопозид, блеомицин).

Пациентите с несеминомни тумори от стадии IIA и IIB и повишаване нивото на серологичните маркери трябва да бъдат лекувани с рак на тестисите в съответствие с прогнозните групи. Пациентите от умерените и добри прогнозни групи са показали, че провеждат третия или четвъртия курс на неоадювантна химиотерапия съгласно схемата на BEP, последвано от отстраняване на остатъчния тумор. Приблизително 30% от пациентите не постигат пълна регресия на тумора по време на химиотерапията, затова е доказано, че извършват ретроперитонеална лимфаденектомия.

Пациентите, които отказаха химиотерапия в първия етап показано Nervo-съхраняващи ретроперитонеална лимфна дисекция, последвано от 2 курса на химиотерапия за адювант Схема HI в откриване метастатични лимфни възли.

• Химиотерапия. Химиотерапията в първия етап се извършва от пациенти в съответствие с IGCCCG, 3-та или 4-та година прогнозни групи според схемата на BEP. Този режим е по-ефективен от PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) при пациенти с напреднали форми на заболяването. Тридневната схема за предписване на лекарството има подобна ефикасност, но е свързана с по-висока токсичност.

Схемата VER на всеки 3 седмици

Наркотикът	Доза	Ден	Продължителност на курса
Цисплатин	20 mg / m 2	1-5	21 дни
Етопозид	100 mg / m 2	1-5
Блеомицин	30 mg / m 2	1.8.15

Химиотерапия в зависимост от прогнозата на заболяването.

• Група добри прогнози. Стандартната терапия се счита за 3 курса съгласно схемата на BEP или 4 курса на ПЕ (за противопоказания за употребата на блеомицин). Лекарствата се използват на всеки 22-и ден, без да се намалява дозата. Отлагането на началото на следващия курс е възможно само при наличие на треска, броят на кръвните неутрофили по-малко от 1000 в 1 ml. Тромбоцити по-малко от 100 000 в 1 ml на първия ден от съответния курс. Гранулоцитният стимулиращ колония фактор не се предписва за профилактични цели. Въпреки това, в случай на възникване на инфекциозни усложнения по време на химиотерапия, се препоръчва профилактично да се предпише фактор, стимулиращ гранулоцитната колония,
• Група умерена прогноза. Стандартната терапия е 4 курса съгласно схемата на VER
• Група на лоша прогноза. Задайте 4 курса на химиотерапия съгласно схемата на BEP. 4-годишната схема на PEI (цисплатин, етопозид, ифосфамид) има същата ефикасност, но значително по-висока токсичност. Петгодишната честота на преживяемост без рецидив е 45-50%. Досега няма данни за подобрение при прилагането на лекарства във високи дози.

Оперативно лечение на рак на тестисите

Когато пълна ремисия след химиотерапия на тумори neseminomnyh отстраняване на остатъчен тумор не показва наличие на остатъчни маси от повече от 1 см в напречен размер на нива RT-проучвателни и нормализиране маркери оперативно лечение на рак на тестисите. В края на началната химиотерапия само 10% от остатъчните маси съдържат жизнеспособни туморни клетки, 50% - зрял тератом и 40% - некротични маси. По този начин, премахването на остатъчните маси след първоначалната химиотерапия се счита за задължително при несеминозни тумори.

След приключването на две курсове на химиотерапия е необходимо преоценка на откритите образувания и нивото на серологичните маркери. При нормално ниво на маркери и стабилизиране или регресия на туморните прояви химиотерапията трябва да бъде завършена (трета или четвърта година в съответствие с началния етап на процеса). Когато нивото на маркерите се нормализира, прогресията на метастазите изисква задължително отстраняване на остатъчните образувания след премахването на началната химиотерапия. "Спестяване" на химиотерапия е показано само с доказано повишаване на нивото на маркери след завършване на две курсове на химиотерапия.

Крайният химиотерапия (2 курса на платина лекарства) се показват след хирургично лечение на рак на тестисите в случай на жизнеспособни туморни клетки или зрели тератоми когато патологична планираното проучване.

Спазването на химиотерапията се извършва при резистентност на тумора към първа линия на лечение или рецидив след "спестяваща" хирургия (4 курса по схема PEI / VIP).

По-нататъшно управление

Липсата на съдова инвазия има отрицателна предсказваща стойност от около 80%, което позволява на пациентите от етап I да бъдат оставени под строг контрол.

Пациентите, които отказаха химиотерапия в първия етап, след нерв-съхраняващи ретроперитонеална лимфаденектомия, последвано от 2 курса на химиотерапия за адювант Схема HI в откриване метастатични лимфни възли показват динамично наблюдение.

Динамично наблюдение при несеминозни тумори на тестисите от етап I след ретроперитонеална лимфаденектомия или адювантна химиотерапия

Процедура	Година
	1	2	3-5	6-10
Клинично изследване	6 пъти	3 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
Рентгенография на гръдния кош	6 пъти	3 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
Изследване на маркери	6 пъти	3 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
CT на коремната кухина	2 пъти	1 път	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания
Ултразвук на коремната кухина *	2 пъти	2 пъти	2 пъти годишно	1 път на година

* Може би вместо CT на коремната кухина.

Динамично наблюдение при несеминомни тумори от стадии IIA-IIB след ретроперитонеална лимфаденектомия или химиотерапия

Процедура	Година
	1	2	3-5	6-10
Клинично изследване	1 път след 2 месеца	4 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
Рентгенография на гръдния кош	1 път след 2 месеца	4 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
Изследване на маркери	1 път след 2 месеца	4 пъти	2 пъти годишно	1 път на година
CT на коремната кухина	2 пъти	2 пъти	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания
Ултразвук на коремната кухина *	2 пъти	2 пъти	Според свидетелските показания	Според свидетелските показания

* - Може би вместо CT на коремната кухина.

Прогноза

Тестисите рак има различна прогноза, което е зависимо от хистологичния структурата и степента на тумора. Скоростта на 5-годишна преживяемост е по-голямо от 95% при пациенти с семином и несеминома локализирани в тестиси или метастази и несеминома малък размер в ретроперитонеална пространство. Преживяемост 5 години при пациенти с обширна ретроперитонеална метастатичен на белия дроб или други висцерални метастази - от 48% (за някои neseminom) до повече от 80%, в зависимост от района, обем и хистологични структура метастази. Въпреки това, дори при пациенти с напреднало заболяване, когато лечението могат да бъдат излекувани.

За прогнозата и стандартизацията на лечебните подходи съществуват няколко класификации според степента на разпространение на заболяването (Европейска организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур и др.).

През 1995 г. Той предложи нова класификация на Международната група за изследване на тумори germentativnyh отделящи тумори на тестисите разпространена зародишни клетки в прогностични групи, признати от най-големите центрове, участващи в лечението на тумори на тестисите разпространени. В класификацията на IGCCCG, концентрацията на туморни маркери в серума се използва като прогностичен фактор при германогенните тестикуларни тумори.

[34], [35], [36]