Крипторхизъм - преглед на информацията

Крипторхизмът (от гръцки kryptos - скрит, orchis - тестис) е вродено урологично заболяване, при което единият или и двата тестиса не са се спуснали в скротума към момента на раждането.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Актуалността на това заболяване се дължи на високата честота на безплодните бракове при пациенти с различни форми на крипторхизъм, която е 15-60%. Според различни автори, крипторхизмът се среща в 3% от случаите при доносени новородени момчета и до 30% от случаите при недоносени бебета.

Според литературата, десностранният крипторхизъм се среща в 50% от случаите, двустранният крипторхизъм - в 30%, а левостранният крипторхизъм - в 20% от случаите.

Процесът на спускане на тестисите е до голяма степен неизследван аспект на половата диференциация, както по отношение на естеството на силите, които причиняват движението на тестисите, така и на хормоналните фактори, които регулират този процес.

Обичайно е да се разграничават пет етапа на миграция на тестисите:

• отметка на гонада;
• миграция на тестиса от мястото на образуване на гонадата до входа на ингвиналния канал;
• образуване на отвор в ингвиналния канал (вагинален израстък), през който тестисът излиза от коремната кухина;
• преминаване на тестисите през ингвиналния канал в скротума;
• облитерация на вагиналния процес на перитонеума.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини крипторхизъм

Процесът на спускане на тестисите е до голяма степен неизследван аспект на половата диференциация, както по отношение на естеството на силите, които причиняват движението на тестисите, така и на хормоналните фактори, които регулират този процес.

Обичайно е да се разграничават пет етапа на миграция на тестисите:

• отметка на гонада;
• миграция на тестиса от мястото на образуване на гонадата до входа на ингвиналния канал;
• образуване на отвор в ингвиналния канал (вагинален израстък), през който тестисът излиза от коремната кухина;
• преминаване на тестисите през ингвиналния канал в скротума;
• облитерация на вагиналния процес на перитонеума.

Процесът на миграция на тестисите от коремната кухина към скротума започва през 6-та седмица от вътрематочното развитие на плода. Тестисите достигат вътрешния пръстен на ингвиналния канал приблизително между 18-та и 20-та седмица, а към момента на раждането половите жлези се разполагат в долната част на скротума. Ако трансабдоминалният път на миграция на тестисите не зависи от нивото на андрогените и е възможно да се медиира от вътрекоремно налягане и паракринно влияние на растежни пептиди с локален или тестикуларен произход, тогава преминаването на тестиса през ингвиналния канал зависи в достатъчна степен от концентрацията на андрогени, произвеждани от ембрионалния тестис. Водещата роля на този етап обаче принадлежи на LH, активно произвеждан от хипофизната жлеза на плода през последния триместър на бременността.

Много вродени аномалии, свързани с дефект в биосинтеза на тестостерон, дисфункция на Сертолиеви клетки, секретиращи анти-мюлеров фактор, и недостатъчно производство на гонадотропин, са съпроводени с крипторхизъм (синдроми на Калман, Клайнфелтер, Прадер-Уили, Нунан и др.). Освен това, крипторхизмът е един от симптомите на генетични нарушения, причиняващи множество аномалии в развитието (синдроми на Карнелиус де Ланге, Смит-Леплей-Опиц и др.). Някои пациенти с крипторхизъм обаче нямат първични нарушения на гонадотропните и половите функции, особено в едностранната му форма. Очевидно крипторхизмът е следствие от многофакторни нарушения, при които хормоналният дефицит не винаги играе основна роля. Водеща роля в развитието на крипторхизъм вероятно играят генетични нарушения, водещи до дефицит на паракринни фактори, произвеждани както от тестисите, така и от клетките на съдовете, семепровода и ингвиналния канал.

Основната последица от крипторхизма е нарушение на зародишната функция на тестиса. Хистологичното изследване на тестисите разкрива намаляване на диаметъра на семенните каналчета, намаляване на броя на сперматогониите и огнища на интерстициална фиброза. Подобни нарушения при неспуснати тестиси се откриват при 90% от децата над 3-годишна възраст. В литературата се съдържа информация за структурни промени в Лайдиговите и Сертолиеви клетки при крипторхизъм при по-големи момчета. Въпросът дали тези промени са следствие от крипторхизма или негова причина, остава предмет на дискусия. Съществуват мнения, че промените в тестиса при крипторхизъм са първични. Това се потвърждава от факта, че при пациенти с неспуснати тестиси патологичните промени в тубуларния епител не настъпват с възрастта. Нарушена плодовитост, дори при навременно спускане на тестисите, се наблюдава при 50% от пациентите с двустранен и 20% от пациентите с едностранен крипторхизъм.

Рискът от тестикуларна неоплазия при пациенти с крипторхизъм е 4-10 пъти по-висок, отколкото при мъжете в общата популация. От всички диагностицирани тестикуларни семиноми, 50% се откриват в неспуснати тестиси. Тестисите, разположени в коремната кухина, са по-податливи на злокачествено заболяване (30%), отколкото например тези, разположени в ингвиналния канал. Спускането на тестиса не намалява риска от злокачествено заболяване, но позволява навременна диагностика на неоплазмата. В 20% от случаите туморите при пациенти с едностранен крипторхизъм се развиват в контралатералния тестис. В допълнение към семиномите, мъжете с крипторхизъм имат висока честота на гоноцитоми и карциноми. Фактът, че се развива този вид тумор, може също да подкрепи теорията за първична дисгенеза на неспуснатия тестис.

В момента повечето изследователи предлагат пациентите с крипторхизъм да се разделят на две групи. Първата група включва пациенти с къса семенна връв. Основните причини за заболяването включват генетични, хормонални, рецепторни и паракринни причини. Втората група включва пациенти с различни форми на ектопия на мъжката гонада (ингвинална, перинеална, бедрена, пубична и хетеролатерална), които се основават на механичната теория за нарушение на миграцията на тестисите.

Разделянето на групи с различна патогенеза се дължи на коренно различен подход към лечебната тактика при пациенти с това заболяване. В първата група, където проблемът се инициира от задържане на тестисите (забавяне на гонадата по пътя ѝ към миграция към скротума), е необходима предоперативна подготовка с гонадотропини. Целта на хормоналната терапия е да се удължи съдовият сноп на мъжката гонада, което позволява тестисът да се спусне в скротума с минимално напрежение. Напрежението на съдовия сноп води до намаляване на диаметъра на съдовете, захранващи гонадата, и съответно до влошаване на трофиката на органа. Съдовете, захранващи стените на основните съдове на семенната връв, също страдат, причинявайки оток на съдовата стена, намалявайки диаметъра ѝ, което отново се отразява негативно на кръвния поток, допринасяйки за исхемия на тестикуларната тъкан.

Негативното въздействие на краткосрочната исхемия върху тестикуларната тъкан вече е доказано. След три часа исхемия на половите жлези, по време на торзия на семенната връв, в тестикуларната тъкан настъпва дифузна некроза. След 6-8 часа от момента на торзията почти цялата гонада претърпява некроза.

Следователно, една от най-важните задачи пред хирурга е да сведе до минимум исхемията на тестикуларната тъкан по време на хирургична корекция на крипторхизма. Съответно, целият арсенал от известни хирургични техники трябва да се използва, като се вземе предвид патогенезата на вторичния инфертилитет, свързан с нарушен трофизъм на гонадата.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми крипторхизъм

При преглед на пациент с предполагаема диагноза крипторхизъм е необходимо да се помни, че в някои случаи е възможно да се идентифицират деца с фалшив крипторхизъм или с повишен кремастерен рефлекс. При такива деца скротумът обикновено е добре развит. При палпиране в областта на слабините, в посока от вътрешния пръстен на ингвиналния канал към външния пръстен, гонадата може да се спусне в скротума. Родителите на такова дете често отбелязват, че по време на къпане в топла вода тестисите се спускат сами в скротума. Симптомите на крипторхизъм при деца с истинска форма са, че тестисът не може да се спусне в скротума.

В този случай едната или двете половини на скротума са хипопластични, а гонадата се палпира в ингвиналната, бедрената, срамната, перинеалната област или в противоположната половина на скротума. От особен интерес е тестисът, палпиран в ингвиналната област, тъй като в този случай е необходима диференциална диагноза на ингвиналната ектопия на гонадата с ингвинална ретенция. При всяка форма на ектопия на гонадата практически няма нужда от хормонална предоперативна подготовка, тъй като елементите на семенната връв са добре дефинирани и имат достатъчна дължина за свободно спускане в скротума чрез операция.

При ингвинална ретенция обаче, гонадата е разположена в ингвиналния канал и тестикуларните съдове не са достатъчно дълги за свободно спускане. Ето защо пациентите с ингвинална ретенция на гонадата се нуждаят от предоперативна хормонална терапия.

За съжаление, трябва да се отбележи, че хормоналната терапия не винаги е успешна. Според една от версиите, причината може да е блокирането на андрогенните рецептори на тестикуларните съдове, което може да бъде пълно или частично. Може би това може да обясни ефективността на хормоналната терапия за определена група пациенти, незначителен ефект при пациенти с частична блокада на рецепторите и пълна липса на динамика - при пълната им блокада. Трябва да се отбележи, че хормоналната терапия е най-малко ефективна при пациенти, чиито тестиси са разположени в коремната кухина. Предполага се, че степента на дисгенезия и рецепторната активност зависят пряко от тежестта на патологичния процес.

Често е възможно да се разграничи ингвиналната ектопия от ингвиналната ретенция чрез палпаторно изследване. В случаите, когато палпираната в ингвиналната област гонада се измества изключително по протежение на канала, повтаряйки анатомичния му ход, т.е. е ограничена от стените на ингвиналния канал, е възможно с висока степен на сигурност да се констатира тестикуларна ретенция. И напротив, подвижността на гонадата в почти всички посоки показва ингвинална ектопия.

Най-тежката група са пациентите с коремна задръжка, както от диагностична, така и от лечебна гледна точка. На първо място е необходимо да се определи пола на пациент със синдром на „непалпируем тестис“, като се изключат хромозомните полови нарушения. В този случай диференциалната диагноза трябва да се проведе предимно със смесена дисгенеза на гонадите.

Смесената гонадна дисгенеза е състояние, при което фенотипните мъже или жени имат тестис от едната страна и фалопиева тръба, лигамент (съединителнотъканна сноп) и понякога рудиментарна матка от другата. Снопът (лигамент) е тънка, бледа, удължена структура, често с овална форма, разположена или в широкия лигамент, или върху тазовата стена, състояща се от яйчникова строма.

Кариотипизирането разкрива мозаицизъм 45XO/46XY при 60% от пациентите с тази аномалия и 46XY при 40% от пациентите с мъжки тип. Най-често гениталиите на пациент с тази аномалия имат бисексуална структура. В случаите, когато мъжкият фенотип доминира, пациентите се диагностицират с една от формите на хипоспадия и, като правило, безплодие.

В такива случаи на пациента се присвоява женски пол и се извършват феминизиращи операции с отстраняване на рудиментарни вътрешни гениталии. Много по-рядко, обикновено по социални причини, полът се оставя мъжки. За тази цел се извършва лапароскопско отстраняване на матката, фалопиевите тръби и скротума, като тестисът или се отстранява, като детето се прехвърля на хормонозаместителна терапия в бъдеще, или се спуска в скротума, като родителите на детето се предупреждават за високата вероятност от злокачествено заболяване на половите жлези, чиято честота при пациенти със смесена дисгенеза на половите жлези достига 20-30%.

Алгоритъмът за изследване на пациенти със синдром на "непалпируем тестис" включва ултразвуково сканиране на коремната кухина, но този диагностичен метод, за съжаление, не винаги е надежден.

Съвременните високи медицински технологии позволяват използването на радиоизотопни методи, ангиография, компютърна томография, магнитно-резонансна томография и др. за диагностициране на тежки форми на крипторхизъм. Лапароскопското изследване обаче е най-обективният и надежден метод за диагностициране на това заболяване в момента. То позволява да се оцени състоянието на гонадните съдове, да се определи точно местоположението на тестиса и да се оцени състоянието на гонадата по външни признаци. При тежка тестикуларна дисплазия се извършва орхифуникулектомия. В съмнителни случаи се извършва гонадна биопсия.

Хормоналното лечение с гонадотропини не винаги осигурява желания резултат, но при някои пациенти все още е възможно да се постигне удължаване на тестикуларните съдове. Определящият признак за ефективността на терапията е изместването на гонадата към противоположния пръстен на ингвиналния канал по време на повторна диагностична лапароскопия.

Повторна лапароскопия се извършва 1-3 седмици след курса на хормонално лечение. В случаите, когато се постига положителен ефект в по-голяма или по-малка степен, веднага след оценка на дължината на гонадните съдове, се използва отворен метод за хирургично понижаване на тестиса.

[ 18 ]

Лечение крипторхизъм

Медикаментозно лечение на крипторхизъм

Лечението на крипторхизъм се провежда с препарати от хорионгонадотропин. Въпреки факта, че хормоналната терапия на крипторхизъм се използва широко повече от 30 години, информацията за нейната ефективност е изключително противоречива. От гледна точка на ендокринолозите, ефективността на хормоналната терапия се определя в групата пациенти, при които тестисите преди това са били разположени в скротума. При лечението на истински крипторхизъм ефективността не надвишава 5-10%. Под ефективност се разбира движението на гонадата в скротума под въздействието на хормонална терапия, но в същото време не се оценява дължината на тестикуларните съдове.

Съществуват различни режими на дозиране и честота на приложение на човешки хорион гонадотропин при лечението на крипторхизъм, но няма достоверни разлики в резултатите от използването на различните режими на лечение. Стандартният режим за приложение на препарати с човешки хорион гонадотропин: инжекции 2 пъти седмично в продължение на 5 седмици интрамускулно. Лечението трябва да започне след като детето навърши една година, като се използват следните дози човешки хорион гонадотропин: 1,5 2 години 300 IU на инжекция; 2,5 6 години - 500 IU; 7-12 години 1000 IU. Аналози на лутеинизиращ хормон-освобождаващ хормон (LHRH), прилагани в импулсен режим, също се използват за лечение на крипторхизъм. Ефективността на това лечение не се различава от ефективността на лечението с човешки хорион гонадотропин.

Операции

Въпреки огромния клиничен опит в лечението на заболяване като крипторхизъм, операциите се извършват без спазване на някаква специфична времева рамка. Повечето клиницисти препоръчват лечението да започне възможно най-рано: W. Issеndort и S. Hofman (1975). R. Petit и Jennen (1976, C. Waaler (1976) - на 5 години; AG Pugachev и AM Feldman (1979) - на 3 години; NL Kush (1970) - на 2 години; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - през 1-вата година; C. Herker (1977) - на 4-5-ия ден от живота.

Отдалечените резултати от операцията показват, че безплодие се развива при 50-60% от пациентите, оперирани за крипторхизъм на възраст над 5 години. В ерата на консервативното лечение на крипторхизъм с помощта на хормонална терапия се смяташе, че това лечение е доста ефективно без хирургическа намеса. Въпреки това, в 90% от случаите крипторхизмът не е съпроводен с прекомерно разрастване на вагиналния израстък на перитонеума. При такива пациенти, след миграция на тестиса в скротума, е необходимо да се извършат операции, за да се предотврати развитието на ингвинална херния и хидроцеле.

Клиницистите често се сблъскват със ситуация, при която след няколко месеца хормонална терапия, гонадата отново се издърпва до нивото на ингвиналния канал. Това обстоятелство още веднъж свидетелства за необходимостта от операция за крипторхизъм, за да се лигира вагиналният израстък на перитонеума и да се извърши орхиопексия.

Всички известни операции за крипторхизъм се разделят на две групи: едноетапни и двуетапни. Едноетапните методи включват операции, които позволяват изолиране и лигиране на вагиналния израстък на перитонеума по вътрешния пръстен на ингвиналния канал, мобилизиране на елементите на семенната връв, спускане на тестиса в скротума и извършване на временна или постоянна фиксация на гонадата. Двуетапните методи, от своя страна, също могат да бъдат разделени на две подгрупи:

• операции за крипторхизъм, извършвани при умерен дефицит в дължината на гонадните съдове;
• операции за крипторхизъм, извършвани в случаи на тежък дефицит в дължината на гонадните съдове.

Първата операция за крипторхизъм е извършена от Кох от Мюнхен през 1820 г. По съвет на Челиусойи той отваря скротума, прокарва лигатура през вагиналната мембрана и поставя пелет с надеждата, че последващото затягане на лигатурата ще свали тестиса в скротума. Тази операция довежда до смъртта на пациента в резултат на перитонит. Първата успешна операция за крипторхизъм е извършена през 1879 г. от Анандейл върху тригодишно момче с перинеална ектопия вдясно. Анандейл зашива тестиса към дъното на скротума с подкожен кетгутов шев.

Сред най-разпространените методи на лечение, първата група включва методите на Петриваласки (1932), Шумейкър (1931), Омбредан (1910), Уелч (1972), Перроне, Синьорели (1963). Напоследък най-широко използваният метод е методът на Шумейкър-Петриваласки, който позволява оптимално спускане на гонадата в скротума и фиксиране в подкожен джоб в долната част на скротума.

Интересна остава идеята на Омбредан, Уелч, Пероне, Синьорели, базирана на фиксиране на спуснатата гонада към интерскроталната преграда. Методите се различават един от друг само по отношение на съотношението на гонадата към преградата. Недостатък на метода при крипторхизъм е невъзможността за извършване на тази интервенция в резултат на изразения дефицит в дължината на семенната връв.

Основното предимство на тези технологии е директната ориентация на съдовия сноп на тестиса без изкуствено създадени прегъвания. Тази техника позволява минимизиране на степента на исхемия на гонадата, причинена от прегъването на семенната връв.

Първата подгрупа от двуетапни технологии включва метода на Кийтли-Бейл-Торек-Герцен. Първият етап от метода за крипторхизъм се основава на лигиране на вагиналния израстък на перитонеума, мобилизиране на съдовия сноп и фиксиране на гонадата към широкия лигамент на бедрото със създаване на фемороскротална анастомоза. След три месеца фемороскроталната анастомоза се разделя, гонадата се изолира и отрязва от широкия лигамент с потапяне в скротума. Недостатъци на метода:

• случаи с изразен дефицит в дължината на семенната връв, когато тази технология е неосъществима;
• извиване на семенната връв на нивото на външния пръстен на ингвиналния канал (може да допринесе за нарушаване на хемодинамиката в гонадата);
• Рубежният процес, който се случва перифокално в областта на имплантацията на тестиса, е много вероятно да доведе до необратими промени в гонадата.

Втората подгрупа включва операции за крипторхизъм, при които изразен дефицит в дължината на семенната връв не позволява спускането на гонадата в скротума. В тези случаи се извършва поетапно спускане. По време на първия етап се обработва вагиналният израстък на перитонеума и тестисът се фиксира в точката на максимално спускане. Впоследствие, 3-6 месеца след първия етап на операцията за крипторхизъм, гонадата се изолира от околните тъкани и се спуска в скротума. Недостатък на този метод е изразеният белегов процес, който се образува около спуснатата гонада след първия етап на операцията, което може да повлияе негативно на функцията на органа в дългосрочен план.

Към същата група трябва да се причисли и операцията за крипторхизъм „дълга примка на канала“, разработена и внедрена от Р. Фаулър и Ф. Д. Стивънс през 1963 г. Принципът на операцията се състои в пресичане на съдовете на тестиса, като същевременно се запазват колатералните клонове и съдовете на семепровода.

Честотата на намален фертилитет при пациенти с крипторхизъм не винаги зависи от степента на дисгенезия на гонадите. Често причината за безплодието може да бъде патогенетично необоснован метод на операция за крипторхизъм, водещ до исхемия на тестикуларната тъкан.

Методът, разработен от Микстър (1924), е свързан с операцията при крипторхизъм, използваща принципа на временна фиксация на тестиса. Операцията започва от същия разрез, както при херниотомията. Апоневрозата на външния кос мускул се разкрива слой по слой. Предната стена на ингвиналния канал се дисектира и се извършва нейната ревизия. Най-често тестисът се намира по протежение на ингвиналния канал или на външния му пръстен. В някои случаи, при ингвинално задържане на тестиса, той може да се скита, намирайки се или в коремната кухина, или в ингвиналния канал. Ето защо не винаги е възможно да се палпира гонадата в ингвиналния канал. В случаите, когато тестисът се намира в коремната кухина, първо се изважда навън, след което се изолира херниалният сак.

При използване на микрохирургични инструменти и оптично увеличение, вагиналният процес се изолира оптимално по отворен метод. Възможно е да се използва тъканна хидропрепарация. Изолираният херниален сак се зашива и лигира на вътрешния пръстен на ингвиналния канал, след което започват мобилизиране на елементите на семенната връв.

Важен момент при операцията за крипторхизъм на тестикуларен произход е максималната изолация на елементите на семенната връв с дисекция на фиброзните нишки, придружаващи съдовете, което позволява значително увеличаване на дължината на съдово-нервния сноп. При необходимост се извършва мобилизация ретроперитонеално, докато тестисът достигне скротума. Понякога, въпреки предоперативната хормонална подготовка, тестикуларните съдове остават къси. В тази ситуация се извършва дисекция на долните епигастрални съдове. Този вид интервенция е предложен от Prentiss (1995). Принципът на тази манипулация е да се намали разстоянието от началото на тестикуларните съдове до скротума чрез намаляване на ъгъла в схемата на семенния хирургичен триъгълник. Тестисът може да се прокара и по-кратък път, като се запазват епигастралните съдове. За тази цел се създава отвор в задната стена на ингвиналния канал с помощта на извита скоба на Bilroth по тъп начин. Скобата се прокарва под епигастралните съдове, хваща се за мембраните или за остатъците от връвта на Хънтър и се прекарва през новообразувания отвор в задната стена на ингвиналния канал.

Принципът на фиксиране на редуцирания тестис в скротума според Микстер се състои в налагане на шевна лигатура, изведена през кожата на скротума и фиксирана към кожата на бедрото. Фиксиращата лигатура се извършва в областта на прехода на протеиновата обвивка в собствената обвивка на тестиса, на долния полюс. Изборът на дистална точка на фиксиране се определя чрез предварителна „проба“, за да се предотврати изразено напрежение на елементите на семенната връв. След това ингвиналният канал се зашива отгоре надолу. Външният пръстен на ингвиналния канал не трябва да притиска елементите на семенната връв. За тази цел последният шев на предната стена на ингвиналния канал се нанася под контрола на върха на пръста. Раната се зашива плътно на пластове. Фиксиращата лигатура и кожните конци се отстраняват при...

Ден 7 след операцията. Операцията за крипторхизъм по Кийтли-Торек се различава от тази технология с фиксиране на тестиса към широката фасция на бедрото чрез създаване на фемороскротална анастомоза. След обработка на вагиналния израстък на перитонеума и мобилизиране на гонадата, върху остатъците от Hunter's Weave се поставя лигатура тип „каишка“. Скротумът се дисектира в най-ниската точка, като се прави разрез с дължина 2-3 см. През разреза се прокарва скоба на Билрот, лигатурата се хваща и тестисът се изважда. Методът „пробване“ определя нивото на фиксация на гонадата към вътрешната повърхност на бедрото. След това се прави напречен разрез на бедрото, подобен на разреза на скротума.

Според техниката на Кийтли, тестисът не се отстранява от скротума, а се фиксира с отделни шевове към остатъците от Hunter's Weave към широката фасция на бедрото. Краищата на скроталния кожен разрез се зашиват към краищата на кожния разрез на бедрото, образувайки фемороскротална анастомоза. Според метода на Торек, върху скротума се създава легло за тестиса и след това гонадата се фиксира към широката фасция на бедрото, след което се прилага фемороскротална анастомоза. Раната в областта на слабините се зашива по описания по-горе метод.

След 6-8 седмици анастомозата се разделя и тестисът се поставя в скротума.

Методът на Фаулър (1972) се счита за един от опитите за отказване от методите за твърдо фиксиране на гонадата към бедрото. Принципът на операцията при крипторхизъм е да се прокара фиксираща лигатура през долната част на скротума и да се наложи перинеален шев зад скротума, така че при връзване да няма изразено сцепление върху тестикуларните съдове. При фиксиране по Фаулър тестисът винаги се издърпва леко към задната повърхност на скротума, без да се придава характерно изпъкване на контурите му. Фиксиращата лигатура и кожните конци се отстраняват на 7-ия ден.

Принципът на фиксиране на гонадата по метода на Беван (1899) е, че двата края на фиксиращата лигатура се извеждат през кожата на скротума и се завързват на тръбичка. Тръбичката и конецът се отстраняват на 7-ия ден.

Проходното преминаване на фиксиращата лигатура през кожата на скротума е характеристика на орхиопексията по метода на Соколов. След това лигатурата се издърпва нагоре и се завързва на ролка, а краищата на конеца се връзват към гумен край, прикрепен към шина на противоположното бедро. Лигатурата и кожните конци се отстраняват на 7-ия ден.

В случаите, когато не е възможно спускането на тестиса в скротума на един етап, се използва принципът на поетапно преместване на гонади. По време на първия етап тестисът се фиксира под кожата, в срамната област, към ингвиналния лигамент или в горната част на скротума. Задължително условие е минимално напрежение на тестикуларните съдове, за да се предотврати исхемия на тестикуларната тъкан. Опит за преместване на гонадата в скротума се извършва след 6-12 месеца.

Операции за крипторхизъм, използващи принципа на трайно фиксиране. Операцията на Шомейкър (1931) и Петривалски (1931) е получила широко разпространение в целия свят заради оригиналния си метод за фиксиране на гонадата в скротума. За разлика от много от горните методи, тази технология позволява „нежно“ сцепление на гонадата.

Операцията за крипторхизъм се извършва през ингвиналния достъп, като се отваря ингвиналният канал, обработва се вагиналният израстък на перитонеума и се мобилизират елементите на семенната връв, използвайки описаната по-горе технология. Методът за фиксиране на гонадата в скротума е коренно различен. За тази цел показалецът се прокарва до дъното на скротума, създавайки тунел, през който впоследствие се прокарва гонадата. В средната трета на скротума, на височината на върха на пръста, се прави напречен разрез с дължина около 10 мм. Дълбочината на разреза не трябва да надвишава дебелината на самата кожа на скротума. След това, с помощта на скоба тип „москито“, извита в сагиталната равнина, се създава кухина между кожата и месестата мембрана на скротума. Обемът на образуваната кухина трябва да съответства на обема на сваляната гонада.

След това с пръст се прокарва скоба тип „москито“ от раната в скротума към ингвиналната хирургична рана, мембраните на гонадата се хващат и извеждат през скротумалния разрез, така че отворът в дартоса свободно да преминава през елементите на семенната връв. Тази техника позволява създаването на допълнителен задържащ механизъм за тестиса, действащ като амортисьор с умерено напрежение върху гонадата. Тестисът се фиксира с два или три шева за остатъците от вагиналния израстък към дартоса.

Следващата стъпка е отстраняване на хидатидите и поставяне на тестиса във вагиналния сак, който се зашива към семенната връв. Гонадата се потапя в образуваното легло; кожата на скротума се зашива с нодален или непрекъснат шев. Раната в ингвиналната област се зашива слой по слой. При формиране на външния пръстен на ингвиналния канал е необходимо да се помни за евентуалното притискане на елементите на семенната връв.

Хирургия за крипторхизъм Омбредана

Предната стена на ингвиналния канал се отваря чрез разрез в областта на слабините и семепроводът се мобилизира. Показалецът се прокарва през долния ъгъл на раната в скротума и кожата от противоположната страна се издърпва през преградата му. След това кожата се разрязва и скроталната преграда се разрязва над върха на пръста. Тестисът се изважда през разреза с помощта на лигатура, предварително зашита през остатъците от Хънтъровото връв. Разрезът в преградата се зашива към семепровода и тестисът се потапя в скротума. Ингвиналният канал се зашива както при херниотомия. Скроталната раната се зашива плътно.

Хирургия за крипторхизъм Чухриенко-Люлко

Прави се разрез както при херниотомия. След мобилизиране на семенната връв, вагиналният израстък се дисектира напречно. Проксималната част на израстъка, водеща към коремната кухина, се зашива с кесенен шев и се завързва с непрекъснат лавсанов шев. След това, върху предната повърхност на съответната половина на скротума, се прави повърхностен кожен разрез с дължина до 6 см. Дартосът се отделя тъпо от кожата на скротума. В горния ъгъл на скротума се прави разрез в дартоса, през който се прекарва тестисът. Раната на дартоса се зашива с лавсанови конци. Допълнително дартосът се фиксира с лавсанов шев към противоположната стена на скротума, започвайки от семенната връв и до дъното на скротума. Тестисът се фиксира към така образуваната плътна стена със свободните краища на нишките, с които се зашива дисталната част на вагиналния израстък. Зашиват се ингвиналният канал и скроталната рана. В резултат на това тестисът се фиксира в най-ниската част на скротума между кожата му и двойната стена на дартоса.

Хирургично лечение на крипторхизъм Вермутен

Леглото за тестиса се създава не чрез разширяване на скротума, а посредством скоба. Конците, с които се зашиват остатъците от Hunter's Weave, се извеждат през образуваното легло на скротума с помощта на прави игли и се завързват. Установява се еластична тракция към вътрешната повърхност на противоположното бедро, както при операцията на Грос, или от страната на операцията, както при орхиопексията на Соколов. Тестисът се фиксира в най-долната част на скротума между месестата мембрана и кожата на скротума.

В момента операциите за крипторхизъм - фуникулопексия - стават все по-разпространени.

Спускане на тестиса в скротума с образуване на нов артериовенозен педикул (тестикуларна автотрансплантация по Кирпатовски). Извършва се чрез прерязване на тестикуларния съдов педикул, но за разлика от метода на Фаулър и Стивънс се образува нов съдов педикул. За тази цел съдовете се свързват с нов източник на кръвоснабдяване, който обикновено са долните епигастрални съдове, поради което новообразуваният съдов педикул се удължава. Единствената разлика между тази операция и типичната трансплантация за крипторхизъм е, че семепроводът не се прерязва и не се образуват вазо-вазални анастомози, тъй като дължината му е достатъчна за спускане на тестиса. Трансплантацията на тестиса върху артериовенозен педикул се използва при най-тежките форми на крипторхизъм в условия на висока коремна ретенция. Когато тестисът е разположен на долния полюс на бъбрека върху къс главен съдов педикул или вместо главен съд има само артериална мрежа.

В този случай операцията за крипторхизъм се свежда до пресичане на тестикуларната артерия и вена, като семепроводът се мобилизира по цялата си дължина до входа на малкия таз. Тестисът се изважда от коремната кухина през изкуствено създаден отвор в областта на медиалната ингвинална ямка и се потапя в скротума през повърхностния отвор на ингвиналния канал. В ингвиналния канал се изолират долните епигастрални съдове - артерия и вена, които се пресичат, а централните им краища се транспонират в ингвиналния канал. Кръвоснабдяването в спуснатия тестис се възстановява чрез свързване на тестикуларната артерия и вена с долните епигастрални съдове с помощта на микрохирургични техники.

Използването на микрохирургични техники позволява тестисът да бъде спуснат в скротума чрез автотрансплантация в случаите, когато недостатъчната дължина на съдовия педикул на тестиса изключва възможността за орхидопексия. По-предпочитано е тестикуларната артерия и вена да се свържат съответно с долната епигастрична артерия и вена. A. Haertig et al. (1983) препоръчват ограничаване на процедурата до налагане на артериална анастомоза, като се счита венозният отток през v. deferentialis за достатъчен. TI Shioshvili счита това за принудителна мярка, например, в случай на аномалия на v. testicularis, тъй като в следоперативния период може да се развие периорхит.

Ван Коте (1988) смята, че автотрансплантацията на тестис е обещаваща само при 20% от пациентите с абдоминален крипторхизъм. Оптималната възраст се счита за две години, но подобна операция за крипторхизъм досега е успешно извършена само при две момчета на 2-годишна възраст. Микрохирургичната автотрансплантация на тестис, разположен в коремната кухина, до двегодишна възраст е трудна поради малкия размер на тестикуларните съдове с диаметър от 0,4 до 0,6 мм.

Освен това е необходимо да се помни анатомичната особеност на трофизма на тестиса. Очевидно не е случайно, че тестикуларната артерия се отклонява от бъбречната артерия отляво и от коремната аорта отдясно, и непосредствено преди да влезе в гонадата, тестикуларната артерия има извиващ се ход. Дългият основен път и многократната извитост на съда са вид амортисьор, който позволява поддържането на оптималния температурен режим на гонадата. Понастоящем не е известно как изкуствените промени в кръвния поток влияят върху функционалното значение на гонадата.

През последните години се появиха трудове, които описват ендоскопски методи за орхиопексия. Операцията се извършва лапароскопски при деца с абдоминален крипторхизъм.

Най-често използваният ендоскопски метод е орхиопексията по Фаулър-Стивънс. Тя се извършва, когато тестисът е разположен високо в коремната кухина, а контралатералният тестис липсва или е непълен. Тези операции за крипторхизъм се извършват на два етапа. Анатомичната предпоставка за успеха на орхиопексията при крипторхизъм по Фаулър-Стивънс е дълга примка на семепровода и къс съдов сноп.

След определяне на локализацията на тестиса и неговото състояние по време на лапароскопия, се поставят хемостатични клипсове, лигиращи вътрешните семенни съдове на разстояние. Това завършва първия етап от операцията. JA Pascuale et al. (1989) установяват в експеримент, че при лигиране на семенните съдове, кръвният поток към тестиса намалява с 80% през първия час, но се нормализира до 30-ия ден. Шест месеца след лапароскопското клипиране на съдовете, пациентът преминава през втория етап на орхиопексия. Семенните съдове се лигират и се отделят проксимално от клипсите. След това се изолира широк маншет от перитонеума на тестиса и семепровода и този комплекс, след мобилизация, се спуска в скротума. Важен аспект е широката изолация на паратестикуларния лист на перитонеума. Първо, тази техника ни позволява да изключим усукване на гонадата в процеса на спускането ѝ в скротума; второ, запазва се възможността за кръвоснабдяване на гонадата по единствената артерия на семепровода. В случай на атрофия на тестиса, разположен в коремната кухина, се извършва лапароскопска орхиектомия.

Превенцията на раждането на деца с крипторхизъм остава фокусирана върху изключването на разрушителите от диетата на бременните жени и разработването на строги показания за прилагане на хормонална терапия по време на бременност.