Ултразвук на скротума и тестисите

Ултразвуковото изследване (УЗ) на скротума предоставя на клинициста важна и понякога решаваща диагностична информация. С въвеждането на цветните доплерови технологии стана възможно изследването на васкуларизацията и перфузията на скроталните органи, което улесни диагностицирането на торзия на семенната връв, възпалителни заболявания на скротума, травми на скротума и варикоцеле.

Кръвоснабдяването на тестиса и епидидимиса се осигурява предимно от тестикуларните артерии, които произхождат от аортата под нивото на бъбречните артерии. Артериите на семепровода и кремастерната артерия, които анастомозират с тестикуларната артерия, също участват в кръвоснабдяването. Артерията на семепровода е клон на хипогастралната артерия, а кремастерната артерия е клон на долната епигастрална артерия. Тестикуларните мембрани получават кръвоснабдяването си от непаренхимни клонове на тестикуларните и кремастерните артерии.

Венозният отток се осъществява от пампиниформения плексус в сдвоените тестикуларни вени. Лявата тестикуларна вена се влива в лявата бъбречна вена, а дясната - в долната куха вена на нивото на 1-ви или 2-ри лумбален прешлен. В допълнение към пампиниформения плексус има още плексус на семепровода и кремастерен плексус. И трите плексуса са свързани помежду си чрез комуникиращи вени. Оттокът от плексусите на семепровода и кремастерния плексус може да се осъществява директно в системата на външната илиачна вена или през дълбоката долна епигастрична вена.

Ултразвуковото изследване започва с оценка на паренхиматозния кръвоток на тестиса и придатъка. За тази цел се използват режимите на цветно доплерово сканиране, EDC и насочена EDC. Сравнява се симетрията на степента на васкуларизация както на тестисите, така и на придатъците. Режимът на триизмерна ангиография позволява най-пълно представяне на съдовия модел на тестиса. По-трудно е да се визуализират артериите на придатъка. За тази цел се използва режимът EDC. Артерията на придатъка се разделя на 2 клона: преден, който кръвоснабдява главата на придатъка, и заден, който носи... Нарастващата честота на облитериращи заболявания на коремната аорта и периферните артерии, отчасти поради демографското изместване, което определя значително увеличение на броя на възрастните и сенилни пациенти, страдащи от често срещани форми на съдови заболявания ( атеросклероза, хипертония ) и едновременно с това тежки съпътстващи заболявания, от една страна, и успехите, постигнати в реконструктивната съдова хирургия през последните десетилетия, които предоставят възможност за въвеждане на ефективни методи за възстановително хирургично лечение в практиката, от друга страна, определят необходимостта от подобряване на неинвазивната диагностика на периферните съдови лезии, за да се подбират пациенти и да се определят, въз основа на прогнозата, строго определени показания за определен вид лечение.

Показания за процедурата

1. Подуване на скротума.
2. Травма.
3. Възпаление.
4. Болка.
5. Неспуснат тестис (с палпируема маса в областта на слабините при момчета и юноши).
6. Хематоспермия.
7. Безплодие.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Подготовка

Не се изисква подготовка.

Позиция на пациента

• Пациентът трябва да легне по гръб. Повдигнете пениса към корема и го покрийте с кърпа. Нанесете гела произволно върху скротума.

[ 6 ]

Избор на сензор

• Използвайте секторна сонда от 7,5 MHz, ако е възможно, особено за деца, или използвайте сонда от 5 MHz.

Техника Ултразвук на скротума и тестисите

Ултразвуковото изследване на органите на скротума започва с пациента в легнало положение по гръб с помощта на ултразвуков сензор с честота най-малко 7 MPa. Ако е необходимо да се визуализират разширените вени на пампиниформния плексус, изследването се извършва и в изправено положение на пациента.

Поради ниските скорости на кръвния поток в нормалната тестикуларна тъкан, не трябва да се правят опити за откриване на нискочестотни промени. Тестисът и епидидимът трябва да се огледат в надлъжни и напречни срезове. Формата, размерът и ехогенността трябва да се сравнят с противоположната страна. При нормален паренхим се наблюдава хомогенен модел на вътрешни ехосигнали. Паренхимът е заобиколен от ехогенна капсула (tunica albuginea). Цветовият режим трябва да показва еднаква перфузия и на двата тестиса. Типичен доплеров спектър от тестикуларната артерия и интратестикуларните артерии показва двуфазен поток с антеграден диастоличен компонент, признак на ниско периферно съпротивление. Спектрите от супратецикуларните артерии между повърхностния ингвинален пръстен и тестиса не съдържат този диастоличен компонент. Спектрите от кремастерните и еферентните артерии отразяват съдово легло с високо периферно съпротивление.

Понякога е трудно да се открие артериален приток при момчета в препубертетна възраст поради малкия обем на тестисите и много ниските скорости на кръвния поток. Доплеровият ултразвук на нормален епидидим показва много нисък кръвен поток, така че перфузията се оценява чрез сравняване на двете страни.

Нормална работа

Обикновено тестисът на ехограмата е ехопозитивно овално образувание с ясни, равномерни контури и хомогенна хетерогенна структура. Обемът му зависи от възрастта и обикновено е 10-25 cm2 ^при възрастен. Около тестиса винаги се определя малко количество течност под формата на тънък слой анехогенно съдържание до 0,5 cm. Главата на придатъка му се визуализира над горния полюс на тестиса, а тялото и опашката са по задната повърхност и на долния полюс. Главата на придатъка е закръглено образувание с диаметър до 1,5 cm. Тялото е с дебелина не повече от 0,5 cm. Над придатъка се вижда семенната връв.

1. Средната дължина на тестиса при възрастни е 5 см.
2. Средната дебелина на тестиса е 3 см.
3. Среден напречен диаметър 2 см.
4. Вертикален диаметър 2,5 см.

Епидидимът е разположен в долния край на тестиса и е по-ехогенен от тестиса. Двата тестиса са разделени в скротума от хиперехогенна преграда. В скроталната кухина често се открива малко количество течност.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патология на скротума на ултразвук

Едностранно увеличение

Едностранно уголемяване може да възникне при:

1. Хидроцеле. Течността в скротума обгражда тестиса под формата на анехогенна зона с различна дебелина и местоположение. Ако течността се появи в резултат на възпаление или нараняване, тогава в нея може да се открие суспензия, която дава вътрешна ехоструктура по време на ултразвуково изследване. Необходимо е също така внимателно да се изследва тестисът, за да се изключи скрит злокачествен тумор.
2. Травма и торзия на тестиса.
3. Херния.
4. Варикоцеле.
5. Тестикуларни маси, т.е. тумор или възпаление. Повечето тестикуларни тумори са злокачествени. Туморите могат да бъдат хипоехогенни или хиперехогенни, а тестисът може да е с нормален размер или уголемен. Двата тестиса трябва да бъдат сравнени, тъй като туморът може да замести цялата нормална тестикуларна тъкан и туморът се открива само по разликата в ехогенността на двата тестиса. Понякога тестисите имат еднаква ехогенност, но при лека компресия могат да бъдат открити малки тумори, които не се визуализират при нормално сканиране. Трудно е да се разграничи тумор от възпалителни промени.

Хипоплазия или монорхизъм

Ако ултразвуковото изследване не открие тестиса в скротума, значи той не е там. Ако по време на клиничен преглед се открие образувание в ингвиналния канал, тогава ултразвуковото изследване ще помогне да се определи позицията и размера на образуванието, но често е трудно да се разграничи тестикуларна тъкан от увеличен лимфен възел. Ако образуванието в ингвиналния канал не се открие по време на палпация, тогава няма смисъл да се извършва ултразвуково изследване.

Епидидимис

В епидидимиса може да се открие възпаление или кисти.

1. Епидидимит. Ултразвуковото изследване разкрива уголемен и хипоехогенен епидидим от засегнатата страна. Ако има съпътстващ орхит, тестисът също ще бъде относително хипоехогенен. При хроничен епидидимит могат да се открият както хипо-, така и хиперехогенни структурни промени.
2. Кисти на епидидимиса. Кистите могат да бъдат единични или множествени, те са свързани с епидидимиса. Тестисите не са променени. Кистите на епидидимиса трябва да се диференцират от по-удължените структури при варикоцеле.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Синдром на острата скротума

Основните заболявания, които трябва да се подозират при остра болка в скротума, са торзия на тестиса и епидидимит. Важно е да се постави бърза диагноза, тъй като торзираният тестис претърпява необратими промени в рамките на 4-6 часа. Методът на избор при спешни ситуации е доплеровият ултразвук.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Травма

Ако е увреден, тестисът може да е уголемен или с нормален размер. Ако има излишна течност в скротума, тестисът трябва да бъде внимателно изследван в различни равнини, за да се изключи увреждане. Увреденият тестис може да има неравномерна ехоструктура, особено ако има хематом или се образува абсцес. Кръвта в скроталната кухина ще се появи като течна структура, често неравномерна поради наличието на съсиреци.

Торзия на тестисите

Доста трудно е да се диагностицира торзия въз основа на ултразвукови данни, но ако нормалното кръвоснабдяване на тестиса е прекъснато, в острата фаза ще се установи намаляване на ехогенността на засегнатия тестис в сравнение с контралатералния тестис. В скроталната кухина може да се визуализира течност (хидроцеле).

Най-важният ултразвуков симптом в първите часове след началото на торзията е липсата или намаляването на перфузията от засегнатата страна в сравнение с противоположната страна.

Степента на хипоперфузия от засегнатата страна зависи от продължителността и степента на торзията. При субтотална торзия (по-малко от 360°) може да се открие остатъчна перфузия в засегнатия тестис. В по-леки случаи венозната обструкция предшества артериалната обструкция, така че артериалните спектри могат да бъдат записани от засегнатия тестис, когато венозните спектри не могат да бъдат записани. В тези случаи е важно да се подозира торзия на тестиса и се препоръчва спешна хирургична интервенция, за да се избегне инфаркт на хеморагичната тъкан. С продължаването на торзията се наблюдава повишен кръвен поток в перитестикуларната тъкан и кожата на скротума, което не трябва да се бърка с тестикуларна перфузия.

В B-режим промените се отбелязват 6-8 часа след началото на клиничните прояви. Тестисът се уголемява, паренхимът му става нееднороден. Кожата на скротума от засегнатата страна се удебелява, може да се развие хидроцеле. При спонтанно разплитане исхемичният интервал може да бъде заменен от компенсаторно увеличение на тестикуларната перфузия; в такива случаи торзията е трудно да се разграничи от епидидимо-орхит. При торзия на придатъка или апендикса се появява и внезапна остра болка в тестиса. При ултразвуково изследване придатъкът обикновено изглежда по-ехогенен от паренхима на тестиса или апендикса. С помощта на ултразвукова доплерография е възможно да се открие реактивно възпаление на съседните структури на тестиса и апендикса под формата на повишен кръвен поток.

Херния

Пролапсът на оментума, мезентериума или чревните бримки през херниалния отвор в скроталната кухина обикновено причинява образуването на малка хидроцеле. Чревните бримки ще се определят чрез ултразвуково изследване като структура със смесена ехогенност на фона на анехогенна течност. Ако в червата има плътно съдържимо, ще се определят и хиперехогенни зони.

При наличие на дилатация на вените, дрениращи тестиса и епидидима, ехографията ще разкрие множество, извити, тръбни, нискоехогенни структури по периферията на тестикуларния участък, който често е с намален размер в сравнение с нормален тестис. Варикоцеле е по-често срещано от лявата страна: варикоцелето често е съпроводено с безплодие. Необходимо е да се изследва тестисът, за да се изключи тумор: варикоцелето също трябва да се диференцира от сперматоцеле. Маневрата на Валсалва провокира дилатация на тестикуларните вени.

С увеличаване на съдържанието на течност в мембраните се развива хидроцеле на тестикуларните мембрани, чиято диагностична точност с ултразвук се приближава до 100%.

Туморите на тестисите представляват около 2% от всички неоплазми, открити при мъжете. Като правило, те са злокачествени. При малките тумори тестисът не е уголемен, в него се забелязва само малка област, леко различна по акустични характеристики от останалата част на паренхима. При големите тумори тестисът се уголемява: забелязва се неравномерност на контура му. Вътрешната структура на тестиса става хетерогенна. По принцип туморите на тестисите се характеризират с хетерогенна структура, предимно с намалена ехогенност. Ехо-доплерографията определя патологично увеличение на кръвния поток в хетерогенни области. Точността на диагностиката на тумори на тестисите е 84,6%. Ехографията позволява също така откриване на метастази на рак на тестисите в регионалните лимфни възли (тазови, парааортални, паракавални). Когато уретерът е компресиран от уголемени лимфни възли, се наблюдава разширяване на бъбречното легенче и чашките.

Фокалните калцификати се определят като хиперехогенни области със задно акустично засенчване, докато интратуморалната некроза изглежда хипоехогенна. Доплеровият ултразвук е допълнителна техника при диагностицирането на тумори на тестисите, тъй като въпреки че наличието на локална хиперперфузия, дължаща се на развитието на патологична съдова мрежа, потвърждава съмнението за тумор, същевременно нейното отсъствие не изключва туморния процес.

Ехографията позволява диагностицирането на скротална херния, която се проявява и като уголемен скротум. В същото време, сканограмите в уголемения скротум разкриват множество аморфни ехоструктури, понякога с газообразно съдържание, типични за червата.

Ултразвукът помага при диагностицирането на възпалителни процеси в тестиса и неговия придатък, кисти, варикоцеле, наранявания на органите на скротума; позволява откриване на тестиса при крипторхизъм.

Варикоцеле

Прегледът се извършва, докато пациентът лежи по гръб и е в изправено положение. В последния случай се създава повишено хидростатично налягане, разширяващо променените венозни структури, което улеснява тяхната визуализация. При ултразвук в B-режим варикоцеле се определя като разширени вени на пириформния плексус, подобни на вермиформните анехогенни структури. С повишаване на вътрекоремното налягане по време на маневрата на Валсалва може да се установи обратен кръвен поток в тестикуларната вена и вените на пириформния плексус, което се проявява с инверсия на цвета в цветовия режим и промяна на посоката спрямо основата на спектъра. Разширените променени вени се запазват по време на лечението, но при ултразвукова доплерография кръвният поток не се открива дори по време на маневрата на Валсалва.

Разширените венозни плексуси са разположени извън тестиса, но голямо варикоцеле може да засегне и интратестикуларните вени. Диференциалната диагноза на идиопатичното варикоцеле от симптоматичното варикоцеле се основава на ултразвуково изследване на коремната кухина с търсене на бъбречни и медиастинални образувания.

Епидидимит

B-модните изображения на епидидимит показват уголемен придатък с хетерогенен модел на вътрешни ехосигнали. Когато възпалението се разпространи към тестиса (епидидимо-орхит), перитестикуларните структури също стават нехомогенни. Доплеровият ултразвук разкрива значително увеличение на перфузията на засегнатите области в сравнение с противоположната страна.

Доплеровият спектър от засегнатата страна също претърпява характерни промени. Обикновено в придатъка се определя само малък диастоличен кръвен поток. По време на възпалителния процес съдовото съпротивление в придатъка намалява, което води до значително увеличение на диастоличния кръвен поток. В сравнение с незасегнатата страна, индексът на съпротивление е по-нисък.

Тъй като има индивидуални разлики в индексите на резистентност, резултатите трябва да се сравняват с противоположната страна, а не със стандартни стойности. При развитие на усложнения (абсцес, хеморагичен инфаркт), възпалението е трудно да се разграничи от травматични промени или тумори.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Критична оценка

Опитен специалист (извършил над 500 ултразвукови доплерови сонографии на бъбречните артерии), преглеждайки пациент на гладно, може да идентифицира до 90% от всички бъбречни артерии. Тази цифра включва всички терминални артерии на бъбреците, но тяхната визуализация е слабо място на ултразвуковата доплерова сонография. Артерията на края на бъбрека, която се разклонява на ниско ниво от илиачната артерия, почти винаги не се вижда.

Използвайки директни и индиректни критерии, стенозата на бъбречната артерия се диагностицира с чувствителност и специфичност от 85-90%. Ако стенозата на бъбречната артерия се диагностицира чрез дуплексно сканиране или се подозира клинично, трябва да се извърши дигитална субтракционна ангиография. Стойност на индекса на резистентност под 0,80 в нестенозиращия контралатерален бъбрек се счита за благоприятен прогностичен белег. В такива случаи има надежда, че лечението на стенозата ще подобри бъбречната функция и ще стабилизира кръвното налягане.

Други методи за контрол, в допълнение към дигиталната субтракционна ангиография, особено след перкутанна ендолуминална ангиопластика, са доплеров ултразвук и ЯМР. Възможностите на последните обаче са ограничени при наличие на съдов клипс или стент, тъй като те произвеждат сигнални кухини в магнитното поле. В тези случаи ЯМР може да предостави само индиректна информация за рестенозата, базирана на различни времена на контрастиране на двата бъбрека. В някои случаи доплеровият ултразвук превъзхожда ангиографията. В допълнение към възможността за измерване на обема на кръвния поток, е възможно да се определи причината за стенозата, например компресия от хематом. Ако обемът на кръвния поток е известен, хемодинамичното значение на стенозата може да се определи с по-добро качество, отколкото с ангиография. В тези случаи доплеровият ултразвук може да се използва за оценка на умерени до тежки стенози с добри характеристики на кръвния поток. Проспективни и рандомизирани проучвания показват, че редовният доплеров ултразвук на 6-месечни интервали с профилактична дилатация на повече от 50% от стенозите води до значително намаляване на честотата на оклузия на стент и разходите за лечение.

При пациенти с еректилна дисфункция, доплеровият ултразвук е по-добър от традиционния доплеров ултразвук, тъй като може да оцени морфологията на пениса и да определи количествено скоростта на кръвния поток. Доплеровият ултразвук позволява точна диагноза на артериална дисфункция, но диагностицирането на венозна недостатъчност е трудно поради липсата на нормални стойности за крайната диастолична скорост и индекса на резистентност. Ако се подозира венозният отток като причина за еректилна дисфункция, ултразвукът трябва да се допълни с кавернозометрия и кавернозография.

Съществуват известни дебати относно етиологията на еректилната дисфункция и методите на лечение. Повечето пациенти реагират добре на интракавернозна автоинжекционна терапия или перорални лекарства.

Поради неинвазивността и простотата на техниката, ултразвуковата доплерография замества радионуклидния метод в диференциалната диагноза на острия скротумален синдром и се счита за метод на избор. Ултразвуковата доплерография обаче не винаги предоставя еквивалентни данни. Ултразвуковата доплерография е по-добра от B-режима при тестикуларна травма и при диагностициране на варикоцеле. За диагностициране на тумори и определяне на местоположението на неспуснатия тестис трябва да се използва традиционен ултразвук или ЯМР.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]