Усукване на тестисите

Усукване на тестисите е патологично усукване на семенната тел, причинено от въртенето на мезорхиума (гънки между тестиса и неговия придатък), което води до увреждане или некроза на тестикуларната тъкан.

Епидемиология

Усукване на тестисите се наблюдава с честота 1 на 500 пациенти в урологичните клиники.

През първите 10 години от живота, усукване на тестисите се наблюдава в 20% от случаите, а след 10 години и преди пубертета - в 50%. По този начин, основното място в етиопатогенезата на остри тестикуларни заболявания при деца е заето от механични фактори, като например тестикуларна усукване.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини усукване на тестис

Провокиращият фактор за усукване на тестисите могат да бъдат наранявания и натъртвания на скротума, внезапни движения, напрежение на коремните прешлени, което води до рефлексно свиване на мускулите, които вдигат тестиса. Липсата на нормално прикрепване на тестиса към дъното на скротума - аномалия, която възниква по време на периода на прикрепване на придатъка към тестиса - води до нарушаване на взаимното фиксиране, което води до отделянето на тези две същества. Тестисът е обект на усукване в случай на малформации, свързани с нарушаване на неговата миграция в скротума (крипторхизъм).

[8], [9], [10]

Патогенеза

Тестисът се върти около вертикалната ос. Ако въртенето на тестисите заедно със семенната връв надвиши 180 °, кръвната циркулация се нарушава в тестиса, образуват се многобройни кръвоизливи, настъпва венозна тромбоза на семенната връзка, в кухината на тестикуларната мембрана се проявява серозно-хеморагичен транссудат; кожата на скротума става едематозна.

Екстравагинално или супресивно усукване на тестисите се случва заедно с нейните мембрани. Тестисът по отношение на вагиналния процес на перитонеума е разположен мезоперитонеално и фиксирането му не е нарушено. Решаващата роля в развитието на тази форма на тестикуларна торсия не се проявява от неговия дефект на развитието, а от морфологичната незрялост на семенната връзка и околните тъкани - хипертоничността на мускула, който вдига тестиса, ронливостта на срастванията на мембраните между тях, къс широк ингвинален канал с почти права посока.

Интравагинално или интратекално усукване на тестисите (интравагинална форма) се появява в кухината на собствената си вагинална мембрана. Наблюдава се при деца над 3-годишна възраст, особено на възраст 10-16 години. Торсията на тестиса се появява, както следва. С свиването на мускула, който повдига тестиса, той, заедно с околните черупки, издърпва нагоре и прави въртеливо движение. Твърдостта и плътността на срастванията на мембраните, както и ингвиналния канал, интимно покриващ семенната връзка във формата на тръба (при по-големи деца), не позволяват тестисът да извърши пълно въртене около оста, така че в един момент завъртането спира.

Тестисът, който има дълга мезентерия и в резултат на това има висока подвижност вътре в кухината на вагиналния процес на перитонеума, продължава да се върти по инерция. След това мускулните влакна се отпускат. Тестисът, повдигнат до горната част на кухината на скротума, се фиксира и се държи в изпъкнали части в хоризонтално положение. С по-нататъшно свиване на мускула, който повдига тестиса, инверсията продължава. Колкото по-дълга е мезентерията и колкото по-голяма е силата на свиване на мускулите, които вдигат тестиса, и колкото по-голяма е масата на тестиса, толкова по-изразена е степента на усукване.

Авторите обясняват увеличаването на честотата на интранагинални обрати по време на предпубертен и пубертетен период чрез непропорционално увеличаване на масата на тестиса в тази възраст. Това показва, че механизмът на интравагинално усукване на тестиса, заедно с други фактори, играе определена роля в дисбаланса на репродуктивния апарат.

[11], [12], [13]

Симптоми усукване на тестис

Торсията на симптомите на тестисите е остра. Те се проявяват с остри болки в тестиса, в съответната половина на скротума, излъчващи се в областта на слабините; понякога придружени от гадене, повръщане и състояние на колаптоз.

Симптомите на усукване на тестисите зависят от продължителността на заболяването и възрастта на детето. При новородените, тестикуларната торзия най-често се открива по време на първоначалното физическо изследване като безболезнено увеличаване на половината от скротума. Често се забелязва хиперемия или бланширане на кожата на скротума, както и хидроцеле. Бебетата са неспокойни, крещят, отказват да кърмят. По-големите деца се оплакват от симптоми на усукване на тестисите като:  болка в долната част на корема  и в областта на слабините. Във външния ингвинален пръстен или горната третина на скротума се появява болезнена форма на тумор. В бъдеще усуканият тестис се повдига и когато се опитате да го вдигнете още по-високо, болката се увеличава (симптомът на Прен).

[14], [15]

Усложнения при усукване на тестисите и неговия хидатид

Проблемът с превенцията, навременното диагностициране и лечението на остри заболявания на органите на скротума е от голямо значение. Първо, 77-87,3% от случаите са хора на трудоспособна възраст от 20 до 40 години; на второ място, при 40-80% от пациентите, претърпели остри заболявания на скротумните органи, настъпва атрофия на сперматогенния епител и в резултат на това -  безплодие. Консервативното лечение на тестикуларната торсия завършва с атрофия на тестиса, а по-късно действа или с отстраняването на тестиса или епидидима, или с неговата атрофия.

Причини за  атрофия на тестисите  след страдащи от епилепсия:

• пряк увреждащ ефект на етиологичния фактор върху паренхима;
• нарушение на бариерата на кръвната тестис с развитието на автоимунна агресия;
• развитие на исхемична некроза.

Клинични и морфологични изследвания са показали, че при всички форми на остри заболявания на органите на скротума, в много отношения се срещат идентични процеси. Проявяваща характерна клинична картина и невродистрофични промени в тъканите. Остри заболявания на скротума причиняват основно идентични нарушения на сперматогенезата, изразени в проспермия, нарушаване на съдържанието на микроелементния състав на еякулата, намаляване на площта на ядрото и главата на сперматозоидите, намаляване на съдържанието на ДНК в тях.

Исхемичната некроза в този случай е резултат от оток на паренхима, неговия албумин. Всичко това оправдава тенденцията през последните години за ранно хирургично лечение на остри заболявания на органите на скротума, тъй като тя позволява бързо да се елиминира исхемията, да се открие болестта във времето, като по този начин се запази функционалната способност на тестиса. Ранното хирургично лечение е показано при силна болка, развитие на реактивна воднянка на тестиса, гнойно възпаление и съмнение за разкъсване на органите на скротума, усукване на тестисите, хидатидит и неговия придатък.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Форми

Има две форми на усукване на тестисите.

• Екстравагинална тестикуларна торзия (над париеталното прикрепване на листовката на вагиналния процес на перитонеума) се наблюдава при деца на възраст под 1 година;
• Интравагинално усукване на тестисите - се среща по-често при деца, отколкото при възрастни.

[23], [24]

Диагностика усукване на тестис

Необходимо е внимателно да се събира историята на заболяването. Трябва да се отбележат фактори като скорошна травма на скротума, дизурия, хематурия, отделяне от уретрата, сексуална активност и изминало време от началото на клиничните прояви.

[25], [26], [27], [28], [29]

Клинична диагноза на усукване на тестисите

Необходимо е да се изследва коремната кухина, гениталиите и да се извърши  ректално изследване. Особено внимание трябва да се обърне на наличието или отсъствието на изпускане от уретрата, положението на засегнатия тестис и неговата ос, наличието или отсъствието на хидроцеле от другата страна, наличието на уплътняване или излишна тъкан в тестиса или неговия придатък, промяната в цвета на скротума.

Тестисите обикновено се палпират в горния край на скротума, което е свързано със скъсяване на семенната връзка. Палпацията на скротума е леко болезнена. Понякога, когато усукване, придатъкът се намира пред тестиса. Семенното въже поради удебеляване на усукване. Впоследствие се наблюдава подуване и хиперемия на скротума. Поради нарушен лимфен дренаж има вторична хидроцеле.

[30], [31]

Лабораторна диагностика на тестикуларна торсия

За да се изключи инфекцията, е необходимо да се направи анализ на урината

[32], [33], [34], [35], [36]

Инструментална диагностика на тестикуларна торсия

С  доплеровият ултразвук  ясно се виждат архитектониката на тестиса и неговия придатък, опитен лекар може да докаже наличието или отсъствието на кръвен поток в тестиса.

Ехографично, тестикуларната усукване се характеризира с нехомогенност на паренхимния образ с неправилно редуване на хипер- и хипохогенни области, удебеляване на интегиналните тъкани на скротума, отокен хипер-ехогенен придатък и малко количество хидроцеле. На ранен етап, промените в режима на сивата скала може да не бъдат открити от ехографията или те не са специфични (промяна в плътността на ехото). По-късно се регистрира промяна в структурата (инфаркт и кървене). Сравнителни проучвания показват, че тестис с непроменена ехо-плътност по време на операция изглежда жизнеспособна и тестисите, които са хипоехогенни или хетерогенни по отношение на ехогенността, не са жизнеспособни.

Всички други ехографски признаци (размер, кръвоснабдяване и дебелина на кожата на скротума, наличието на реактивна хидроцела) са прогностични незначителни. Необходимо е използването на тъканно (енергийно) доплерово картиране. Изследването трябва да се извърши симетрично, за да се идентифицират минимални промени, като например с непълна торсионна или спонтанна резолюция. В засегнатия орган кръвният поток се изчерпва и дори не се открива напълно (с възпаление, увеличава се притока на кръв). Спонтанното елиминиране на усукване води до реактивно увеличаване на кръвния поток, ясно видимо в сравнение с предишни изследвания.

За да се определи естеството на съдържанието на мембраните (кръв, ексудат), се извършва диафаноскопия и диагностична пункция.

[37], [38]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на усукване на тестисите се извършва с  орхит  (възпаление на тестиса), усложняващ инфекциозен паротит и алергичен ангиоедем. В последната, като правило, цялата скротума се увеличава, течността прониква във всичките му слоеве, образувайки воден балон под изтънената кожа.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Лечение усукване на тестис

Нелекарствено лечение на усукване на тестисите

При 2-3% от пациентите, усукване може да се елиминира в първите часове на заболяването. Чрез провеждане на външна ръчна деформация.

[50], [51], [52], [53], [54]

Външна ръчна деформация на тестиса

Пациентът се поставя на гърба, деторите се изпълняват в посока, обратна на инверсията на тестиса. Трябва да се помни, че десният тестис се завърта по посока на часовниковата стрелка, а левият - срещу. Удобно ръководство при избора на посоката на разгъване на тестиса е средната линия на скротума. Тестисът със скротална тъкан се хваща и завърта на 180 ° в посока, обратна на средната линия на кожата на скротума. В същото време се произвежда леко сцепление надолу по тестиса. След това се понижава и манипулирането се повтаря няколко пъти.

При успешно детортиране, тестикуларната болка изчезва или значително намалява. Тя става по-подвижна, заема обичайната позиция в скротума. В случай на неефективност на консервативната детория в рамките на 1-2 минути, манипулацията се спира и пациентът се оперира. Колкото по-рано се извършва детортирането и по-възрастното дете, толкова по-добър е резултатът от операцията.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Хирургично лечение на усукване на тестисите

Ако ултразвукът не може да бъде извършен или резултатите от неговото приложение са несигурни, тогава се посочва хирургична интервенция.

При синдрома на едематозна скротума е необходима спешна операция, защото тестисът е много чувствителен към исхемия и може бързо да умре (необратими промени се появяват след 6 часа).

Изборът на достъп зависи от формата на завоя и възрастта на детето. При новородени и кърмачета се използва ингвинален достъп, тъй като те имат форма на екстравагинално усукване. При по-големи деца и при възрастни преобладава интравагиналната форма, поради което достъпът през скротума е по-удобен.

[63], [64], [65], [66]

Техника за усукване на тестисите

Във всички случаи тестисът е изложен на албугина, което позволява широка резекция и се определя формата на инверсията. Тестисът се премества в раната, предизвиква деформация и оценява неговата жизнеспособност. За да се подобри микроциркулацията и да се определи запазването на тестиса, се препоръчва в областта на семенната обвивка да се инжектират 10-20 ml 0.25-0.5% разтвор на прокаин (новокаин) с натриев хепарин. Ако кръвообращението не се подобри в рамките на 15 минути след това, е показана орхиектомия. За подобряване на кръвообращението се използват топлинни компреси с изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 20-30 минути. Когато кръвообращението се възстанови, тестисът придобива нормален цвят.

Тестисът се отстранява само с пълна некроза. Ако е трудно да се реши въпросът за жизнеспособността на засегнатия тестис. YB Yudin. AF Sakhovsky препоръчва използването на transillumination тест тест на операционната маса. Прозрачността на тестиса показва нейната жизнеспособност. При липса на симптом на полупрозрачност, авторите препоръчват да се направи разрез в тестикуларната туника на долния полюс; кървенето от съдовете на тази мембрана показва жизнеспособността на тялото.

Некротизираният тестис, въпреки мерките за подобряване на васкуларизацията, не променя цвета. Пулсацията на съдовете под мястото на задушаване липсва, съдовете на туниката не кървят. Съхраненият тестис се зашива с два или три шева в септума на скротума от долния лигамент на придатъка, без да се опъват елементите на семенната връзка.

В раната се вкарва дренажна тръба, както при остра епиленза и се установява постоянно напояване с антибиотици в продължение на 2-3 дни, в зависимост от тежестта на деструктивните промени и възпалителния процес.

В случай на тестикуларна усукване с крипторхизъм след деторция, горните мерки се извършват. Атрофираният тестис се отстранява, жизнеспособният тестис се редуцира до скротума и се фиксира.

По-нататъшно управление

В следоперативния период на пациентите се предписват сенсибилизатори, физиотерапия, лекарства, които нормализират микроциркулацията в увредения орган (ежедневна блокада на Новокаин на семенната връзка, интрамускулно приложение на натриев хепарин, реополиглюцин и др.). За да се намали пропускливостта на кръвно-тестовата бариера в следоперативния период, на пациента се предписва ацетилсалицилова киселина (0,3-1,5 g на ден) в продължение на 6-7 дни.

Ако е необходимо, в следващата практика може да се използва превантивна орхидопексия от противоположната страна за предотвратяване на усукване на тестисите в бъдеще.

Доказано е, че докато мъртвият тестис се запазва в дългосрочния период на заболяването, в тялото на пациента се появяват антитела на сперматозоидите, усукване на тестисите до контралатералния тестис, което в крайна сметка води до безплодие.

[67], [68], [69], [70], [71]