Усукване на тестисите

Торзията на тестиса е анормално усукване на семенната връв, причинено от въртене на мезорхиума (гънката между тестиса и неговия придатък), което води до удушаване или некроза на тестикуларната тъкан.

Епидемиология

Торзията на тестиса се среща с честота 1 на 500 пациенти в урологични клиники.

През първите 10 години от живота торзия на тестиса се наблюдава в 20% от случаите, а след 10 години и преди пубертета - в 50%. По този начин основното място в етиопатогенезата на острите тестикуларни заболявания при децата заемат механичните фактори, като например торзия на тестиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини усукване на тестисите

Провокиращият фактор за торзия на тестиса може да бъде травма и натъртвания на скротума, резки движения, коремно напрежение, което води до рефлекторно свиване на мускула, който повдига тестиса. Липсата на нормално прикрепване на тестиса към дъното на скротума - аномалия, която възниква по време на периода на прикрепване на епидидимиса към тестиса - води до нарушаване на взаимната фиксация, което води до разделяне на тези две образувания. Тестисът е подложен на торзия при дефекти в развитието, свързани с нарушение на миграцията му в скротума (крипторхизъм).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Тестисът се върти около вертикалната ос. Ако въртенето на тестиса заедно със семенната връв надвиши 180°, кръвообращението в тестиса се нарушава, образуват се множество кръвоизливи, настъпва тромбоза на вените на семенната връв, в кухината на собствената мембрана на тестиса се образува серозно-хеморагичен трансудат; кожата на скротума става оточна.

Екстравагиналната или супратестикуларна торзия на тестиса се случва заедно с неговите мембрани. Тестисът е разположен мезоперитонеално спрямо вагиналния израстък на перитонеума и неговата фиксация не е нарушена. Решаващата роля в развитието на тази форма на торзия на тестиса играе не неговият дефект в развитието, а морфологичната незрялост на семенната връв и околните тъкани - хипертонус на мускула, който повдига тестиса, рехаво сцепление на мембраните една с друга, къс широк ингвинален канал, който има почти права посока.

Интравагиналната, или интратуникална, торзия на тестиса (интравагинална форма) се появява в кухината на вагиналната мембрана. Наблюдава се при деца над 3-годишна възраст, особено на възраст 10-16 години. В този случай торзията на тестиса се случва по следния начин. Когато мускулът, който повдига тестиса, се свие, той, заедно с околните мембрани, се издърпва нагоре и извършва въртеливо движение. Твърдостта и плътността на сцеплението на мембраните, както и ингвиналният канал, който интимно обгръща семенната връв под формата на тръба (при по-големи деца), не позволяват на тестиса да направи пълно завъртане около оста си, така че в един момент въртенето спира.

Тестисът, който има дълъг мезентериум и следователно е с висока подвижност вътре в кухината на вагиналния израстък на перитонеума, продължава да се върти по инерция. След това мускулните влакна се отпускат. Тестисът, повдигнат до горната част на скроталната кухина, се фиксира и се задържа от изпъкналите си части в хоризонтално положение. При по-нататъшно свиване на мускула, който повдига тестиса, торзията продължава. Колкото по-дълъг е мезентериумът и колкото по-голяма е силата на свиване на мускула, който повдига тестиса, и колкото по-голяма е масата на тестиса, толкова по-изразена е степента на торзия.

Авторите обясняват увеличаването на честотата на интравагиналните торзии в препубертетния и пубертетния период с непропорционалното увеличение на тестикуларната маса в тази възраст. Това показва, че в механизма на интравагиналната тестикуларна торзия, наред с други фактори, определена роля играе и диспропорцията в растежа на репродуктивната система.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми усукване на тестисите

Торзията на тестиса има остри симптоми. Те се проявяват като остри болки в тестиса, в съответната половина на скротума, разпространяващи се към областта на слабините; понякога са придружени от гадене, повръщане и колапс.

Симптомите на торзия на тестиса зависят от продължителността на заболяването и възрастта на детето. При новородени, торзията на тестиса най-често се открива по време на първоначалния физически преглед като безболезнено уголемяване на половината от скротума. Често се наблюдава хиперемия или побеляване на кожата на скротума, както и хидроцеле. Кърмачетата са неспокойни, плачат и отказват да кърмят. По-големите деца се оплакват от симптоми на торзия на тестиса като: болка в долната част на корема и в областта на слабините. Появява се болезнено тумороподобно образувание на нивото на външния ингвинален пръстен или горната трета на скротума. По-късно усуканият тестис изглежда повдигнат и при опит за повдигането му още по-високо болката се засилва (симптом на Прен).

[ 13 ], [ 14 ]

Усложнения на торзията на тестиса и нейната хидатида

Проблемът с превенцията, навременната диагностика и лечение на остри заболявания на скротумалните органи е от голямо значение. Първо, 77-87,3% от пациентите са хора в трудоспособна възраст от 20 до 40 години; второ, 40-80% от пациентите, претърпели остри заболявания на скротумните органи, изпитват атрофия на сперматогенния епител и в резултат на това безплодие. Консервативното лечение на торзията на тестиса завършва с атрофия на тестиса, а по-късно хирургичното лечение или премахва тестиса или придатъка, или също така и неговата атрофия.

Причини за тестикуларна атрофия след орхиепидидимит:

• пряко увреждащо действие на етиологичния фактор върху паренхима;
• нарушение на хематотестикуларната бариера с развитието на автоимунна агресия;
• развитие на исхемична некроза.

Клиничните и морфологични изследвания показват, че при всички форми на остри заболявания на скроталните органи протичат до голяма степен идентични процеси, проявяващи се с характерна клинична картина и невродистрофични промени в тъканта. Острите заболявания на скроталните органи причиняват предимно идентични нарушения на сперматогенезата, изразяващи се в патоспермия, нарушение на съдържанието на микроелементи в еякулата, намаляване на площта на ядрото и главата на сперматозоидите и намаляване на съдържанието на ДНК в тях.

Исхемичната некроза е следствие от оток на паренхима, неговата протеинова обвивка. Всичко това оправдава тенденцията, която се очертава през последните години, за ранно хирургично лечение на остри заболявания на органите на скротума, тъй като това позволява бързо елиминиране на исхемията, навременно откриване на заболяването, като по този начин се запазва функционалният капацитет на тестиса. Ранното хирургично лечение е показано при силна болка, развитие на реактивна хидроцеле на тестиса, гнойно възпаление и съмнение за руптура на органите на скротума, торзия на тестиса, хидатидата и нейния придатък.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

Има две форми на торзия на тестиса.

• Екстравагинална торзия на тестиса (над мястото на прикрепване на париеталния слой на вагиналния израстък на перитонеума) се наблюдава при деца под 1-годишна възраст;
• Интравагинална торзия на тестиса - среща се по-често при деца, отколкото при възрастни.

[ 20 ], [ 21 ]

Диагностика усукване на тестисите

Трябва да се снеме подробна медицинска анамнеза. Трябва да се отбележат скорошна травма на скротума, дизурия, хематурия, уретрална секреция, сексуална активност и времето от началото на клиничните прояви.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Клинична диагноза на торзия на тестиса

Необходимо е да се изследва коремната кухина, гениталиите и да се извърши ректално изследване. Особено внимание трябва да се обърне на наличието или отсъствието на секрет от уретрата, положението на засегнатия тестис и неговата ос, наличието или отсъствието на хидроцеле от противоположната страна, наличието на индурация или излишна тъкан в тестиса или неговия придатък, както и промените в цвета на скротума.

Тестисът обикновено се палпира в горния край на скротума, което е свързано със скъсяване на семенната връв. Скротумът е леко болезнен при палпация. Понякога, при торзия, придатъкът се намира пред тестиса. Семенната връв е удебелена поради торзия. Впоследствие се наблюдават подуване и хиперемия на скротума. Поради нарушен лимфен дренаж се наблюдава вторична хидроцеле.

[ 26 ]

Лабораторна диагностика на торзия на тестиса

За да се изключи инфекция, е необходимо да се направи тест за урина.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Инструментална диагностика на торзия на тестиса

С доплеров ултразвук архитектурата на тестиса и неговия придатък е ясно видима; опитен лекар може да получи доказателства за наличието или отсъствието на кръвен поток в тестиса.

Ехографски, торзията на тестиса се характеризира с нехомогенност на паренхимния образ с произволно редуване на хипер- и хипоехогенни области, удебеляване на скроталните покривни тъкани, едематозно хиперехогенно удължение и малък обем хидроцеле. В ранен етап промените може да не бъдат открити ехографски при сканиране в режим на сивата скала или да са неспецифични (промяна в ехогенната плътност). По-късно се регистрира промяна в структурата (инфаркт и кървене). Сравнителни проучвания показват, че тестис с непроменена ехогенна плътност по време на операцията е жизнеспособен, докато хипоехогенните или хетерогенни по ехогенност тестиси са нежизнеспособни.

Всички други ехографски признаци (размер, кръвоснабдяване и дебелина на кожата на скротума, наличие на реактивна хидроцеле) са прогностично незначими. Необходимо е да се използва тъканно (енергийно) доплерово картографиране. Изследването трябва да се проведе симетрично, за да се установят минимални промени, като например при непълна торзия или спонтанно разрешаване. В засегнатия орган кръвният поток е изчерпан и дори не се определя напълно (при възпаление кръвният поток се увеличава). Спонтанното елиминиране на торзията води до реактивно увеличение на кръвния поток, ясно видимо в сравнение с предишни изследвания.

За да се определи естеството на съдържанието на мембраните (кръв, ексудат), се извършват диафаноскопия и диагностична пункция.

[ 30 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на торзията на тестиса се извършва с орхит (възпаление на тестиса), който усложнява инфекциозния паротит, и алергичен оток на Куинке. При последния, като правило, целият скротум е уголемен, течността пропива всичките му слоеве, образувайки воден мехур под изтънената кожа.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лечение усукване на тестисите

Нелекарствено лечение на торзия на тестисите

При 2-3% от пациентите торзията може да се елиминира в първите часове на заболяването чрез извършване на външна мануална деторзия.

[ 38 ], [ 39 ]

Външна мануална тестикуларна деторзия

Пациентът се поставя по гръб; деторзията се извършва в посока, обратна на обръщането на тестиса. Трябва да се помни, че десният тестис се завърта по часовниковата стрелка, а левият - обратно на часовниковата стрелка. Удобна ориентировъчна точка при избора на посока на разплитане на тестиса е средният шев на скротума. Тестисът със скроталните тъкани се хваща и завърта на 180° в посока, обратна на средния шев на кожата на скротума. Едновременно с това се извършва леко спускане на тестиса. След това той се сваля и манипулацията се повтаря няколко пъти.

Ако деторзията е успешна, болката в тестиса изчезва или значително намалява. Той става по-подвижен и заема нормалното си положение в скротума. Ако консервативната деторзия е неефективна в рамките на 1-2 минути, манипулацията се спира и пациентът се оперира. Колкото по-рано се извърши деторзията и колкото по-голямо е детето, толкова по-добър е резултатът от операцията.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Хирургично лечение на торзия на тестиса

Ако ултразвукът не може да се извърши или резултатите са неясни, тогава е показана хирургическа интервенция.

В случай на синдром на подут скротум е необходима спешна операция, тъй като тестисът е много чувствителен към исхемия и може бързо да умре (необратими промени настъпват в рамките на 6 часа).

Изборът на достъп зависи от формата на торзия и възрастта на детето. При новородени и кърмачета се използва ингвинален достъп, тъй като те имат предимно екстравагинална форма на торзия. При по-големи деца и възрастни преобладава интравагиналната форма, така че достъпът през скротума е по-удобен.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Техника на операция за торзия на тестиса

Във всички случаи тестисът се оголва до туника албугинеа, което позволява широка резекция, и се определя формата на торзията. Тестисът се дислоцира в раната, извършва се деторзия и се оценява неговата жизнеспособност. За подобряване на микроциркулацията и определяне на безопасността на тестиса се препоръчва инжектиране на 10-20 ml 0,25-0,5% разтвор на прокаин (новокаин) с натриев хепарин в семенната връв. Ако кръвообращението не се подобри до 15 минути, е показана орхиектомия. За подобряване на кръвообращението се използват топлинни компреси с изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 20-30 минути. Когато кръвообращението се възстанови, тестисът придобива нормалния си цвят.

Тестисът се отстранява само в случай на пълна некроза. Ако е трудно да се определи жизнеспособността на засегнатия тестис. Я.Б. Юдин, А.Ф. Саховски препоръчват използването на трансилюминационно изследване на тестиса на операционната маса. Трансилюминацията на тестиса показва неговата жизнеспособност. При липса на симптом на трансилюминация, авторите препоръчват да се направи разрез в протеиновата обвивка на тестиса в долния полюс; кървенето от съдовете на тази обвивка показва жизнеспособността на органа.

Некротичният тестис, въпреки мерките за подобряване на васкуларизацията му, не променя цвета си. Няма пулсация на съдовете под мястото на удушаване, съдовете на протеиновата обвивка не кървят. Запазеният тестис се зашива към скроталната преграда с два или три шева зад долния лигамент на придатъка, без да се опъват елементите на семенната връв.

В раната се поставя дренажна тръба както при остър орхиепилидимит и се установява постоянно напояване с антибиотици в продължение на 2-3 дни, в зависимост от тежестта на деструктивните промени и възпалителния процес.

В случай на торзия на тестиса при крипторхизъм, гореописаните мерки се извършват след деторзия. Атрофиралият тестис се отстранява, жизнеспособният тестис се спуска в скротума и се фиксира.

По-нататъшно управление

В следоперативния период на пациентите се предписват сенсибилизиращи средства, физиотерапия, лекарства, които нормализират микроциркулацията в увредения орган (ежедневна новокаинова блокада на семенната връв, интрамускулно приложение на натриев хепарин, реополиглюцин и др.). За намаляване на пропускливостта на хемотестикуларната бариера в следоперативния период на пациентите се предписва ацетилсалицилова киселина (0,3-1,5 g на ден) в продължение на 6-7 дни.

Ако е необходимо, в бъдещата практика може да се използва превантивна орхидопексия от противоположната страна, за да се предотврати торзия на тестиса.

Доказано е, че ако в късния стадий на заболяването се запази мъртъв тестис, в тялото на пациента се появяват антитела срещу сперматозоиди, торзията на тестиса се разпространява към контралатералния тестис, което в крайна сметка води до безплодие.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]