Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Мезангипролиферативен гломерулонефрит се характеризира с пролиферация на мезангиални клетки, разширяване на мезангиум, отлагане на имунни комплекси в мезангиум и под ендотелиума.

Мезангиопролифератив гломерулонефрит - достатъчно чести морфологичен тип гломерулонефрит такса (за разлика от предишните изпълнения) всички критерии като гломерулонефрит имуновъзпалително заболяване. Основните симптоми на мезангипролиферативен гломерулонефрит: протеинурия, хематурия, в някои случаи - нефротичен синдром, артериална хипертония. Курсът на мезангипролиферативния гломерулонефрит е относително благоприятен. В ранните ни наблюдения, 10-годишната преживяемост (преди терминална бъбречна недостатъчност) е била 81%. Понастоящем има тенденция да се идентифицират различни клинични и морфологични възможности, в зависимост от класа имуноглобулини, които преобладават в гломерулните отлагания.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини и патогенеза на IgA-нефропатия

Разглеждат се интензивно причините и патогенезата на IgA-нефропатията. Една хипотеза предполага неправилно гликозилиране на IgA, което води до отлагането му в гломерулите и предизвиква активиране на левкоцитите и каскадата на възпалението.

Като възможни етиологични фактори, вирусни (и други инфекциозни), храни и ендогенни антигени се обсъждат. Сред вирусите се изследва възможната роля на респираторните вируси, цитомегаловирус и вируса Epstein-Barr. UHF-облъчването на сливиците (вероятно стимулиращо ARVI) води до влошаване на тестовете за урина, особено при пациенти с анамнеза за макрохематура.

Има съобщения за етиологичната роля на микотоксина. Смята се, че микотоксинът, който навлиза в червата и разрушава имунната система на лигавицата, може да бъде причината за IgA-H при хората.

Сред хранителните антигени при някои пациенти е доказана ролята на глутена. В серума на пациенти с IgA-H титрите на IgA-AT се увеличават до глиадин и други хранителни протеини. Ролята на ендогенните антигени, включително протеините с ударен удар, е възможна.

Генетичните фактори също са от значение. Асоциации между IgA-нефрит и HLA-BW35, както и с HLA-DR4-антиген са описани. Семейните случаи са възможни. Съществуват доказателства за връзка между прогресията на IgA-H и полиморфизма на ACE гена.

Бъбречното увреждане се характеризира с фокален или дифузен меангиопролиферативен гломерулонефрит или други видове пролиферативен гломерулонефрит. Понастоящем има тенденция да се споменават IgA-H и други морфологични типове гломерулонефрит с отлагане на бъбреците на IgA. Морфологично активността на IgA-H се оценява със същите признаци като активността на други морфологични типове.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Симптоми на IgA нефропатия

Симптомите на IgA нефропатия се развиват в млада възраст, по-често при мъжете. В 50% от пациентите имат повтарящ хематурия срещащи се в фебрилни заболявания на дихателните пътища в първите няколко дни или дори часа на заболяването ( "sinfaringitnaya брутния хематурия"), понякога след други заболявания, ваксиниране или тежка физическа активност. Често макрохематурата се съпътства от неефективна тъпа болка в долната част на гърба, преходна хипертония, понякога с повишена температура. Епизоди на груба хематурия може да бъде преходно oliguric остра бъбречна недостатъчност, вероятно причинени от еритроцитни цилиндри тръбичка оклузия.

В повечето случаи тези епизоди преминават без следа, но пациентите са описани, при които след остра бъбречна недостатъчност функцията на бъбреците не е напълно възстановена.

При други пациенти IgA-нефритът е латентен, с микроhematuriuria, често с малка протеинурия. В 15-50% от пациентите (често в напреднала възраст и / или микроскопска хематурия) в по-късните етапи може да се присъедини нефротичен синдром (в нашето проучване, 25% от пациентите), 30-35% - хипертония. Сред пациентите ни с микроматуратура често се отбелязват системни признаци: артралгия, миалгия, синдром на Raynaud, полиневропатия, хиперурикемия.

IgА-нефропатия

Главна сред изпълнения мезангиопролиферативен гломерулонефрит заемат гломерулонефрит с отлагане в гломерулите IgA - IgA-нефрит, IgA нефропатия-(IgA-Н), болест на Бергер. Той е описан от J. Berger et al. През 1967 г. Като рецидивираща доброкачествена хематурия. През следващите години при продължително проследяване е установено, че при 20-50% от възрастните пациенти бъбречната функция се влошава с течение на времето. Сега се счита за постоянно или бавно прогресиращо заболяване.

Понастоящем рамката на IgA-H се разширява значително. В тази група на редица изследователи и да включва други видове нефрит, в които гломерулите откриват IgA. В същото време, термините «IgA-нефрит" или повече «IgA-нефропатия" постепенно започва да се замени терминът "мезангиопролиферативен гломерулонефрит", макар че се споменава, че IgA-Н се отнася до голяма група мезангиопролиферативен нефрит, която включва и гломерулонефрит с депозитите на C3 и IgG, и гломерулонефрит с депозити на IgM.

Проблемът се усложнява от връзката на несигурност IgA-Н с хеморагичен васкулит (пурпура Йохан Lukas Schönlein-Henoch), където също се увеличава IgA серум и бъбреците са IgA депозити и следователно се предположи, че IgA-Н е monoorgannoy форма хеморагичен васкулит.

Честотата на IgA нефрита при другите видове гломерулонефрити е приблизително 30% в Азия и 10-12% в Европа и Австралия. В някои страни (Япония) IgA-нефритът е преобладавал (25-50%) сред всички случаи на хроничен гломерулонефрит. Според нашата клиника, тя е открита при 12,7% от 1218 морфологично потвърдени случая на гломерулонефрит (8,5% от всички биопсии).

Диагностика на IgA-нефропатия

В серума на кръвта при 35-60% от пациентите се увеличава съдържанието на IgA, неговите полимерни форми преобладават. Степента на увеличение на IgA не отразява клиничния ход на заболяването и не оказва влияние върху прогнозата. Серумът също така разкрива високи титри на IgA-съдържащи имунни комплекси, които в някои случаи съдържат антитела срещу бактериални, вирусни и хранителни антигени. Комбинираната суроватка обикновено е нормална.

Диференциална диагноза на IgA нефропатия, се провежда с уролитиаза, бъбречни тумори, с IgA-нефрит в хеморагичен васкулит и хроничен алкохолизъм, синдром на Алпорт на тънък заболяване базалната мембрана.

Болест на тънките базови мембрани (доброкачествена фамилна хематурия) е заболяване с добра прогноза, което се осъществява с микрохематура; обикновено наследени от автозомен доминантен тип; няма депозити на IgA в бъбреците; за окончателното потвърждаване на диагнозата е необходимо да се измери дебелината на GBM при електронна микроскопия, която е 191 nm за тънко мембранно заболяване и 326 nm за IgA-H.

Курсът на IgA-H е сравнително благоприятен, особено при пациенти с макрогемурия. Бъбречната недостатъчност се развива след 10-15 години при 15-30% от пациентите, прогресира бавно.

Фактори, влошаващи прогнозата за IgA-нефропатия:

• изразена микрохиатурия;
• изразена протеинурия;
• артериална хипертония;
• бъбречна недостатъчност;
• тежест на морфологичните промени (склероза на гломерули, интерстициум);
• отлагане на IgA в стените на периферните съдове;
• мъжки пол;
• по-напреднала възраст в началото на заболяването.

L. Frimat et al. (1997) в проспективно проучване идентифицират 3 основни клинични фактора на лоша прогноза: мъже, дневно ниво на протеинурия над 1 g и ниво на серумен креатинин повече от 150 mmol / l.

IgA-H често се повтаря при трансплантацията, при 50% от пациентите - в рамките на 2 години. Въпреки това, при трансплантиране на плътен бъбрек оцеляването на присадката е по-добро, отколкото при други бъбречни заболявания. Не се препоръчва трансплантация от HLA-идентични братя и сестри.

[13], [14], [15]

Лечение на мезангипролиферативен гломерулонефрит и IgA-нефропатия

В момента лечението на мезангипролиферативен гломерулонефрит и IgA-нефропатия не е развито. Това отчасти може да се обясни с голяма променливост в клиничните резултати (краен стадий на бъбречна недостатъчност се развива само при някои пациенти, и с различна скорост) и трудностите при прогнозиране на прогнозата на всеки отделен пациент, дори и с вече установените клинични и морфологични прогностични фактори. Повечето от досегашните проучвания, които заключават, че протеинурията намалява или стабилизира функцията в резултат на терапията, се основават или на индивидуални наблюдения, или на ретроспективен анализ на данните.

Елиминиране на огнища на инфекция, тонзилектомия

Ефективността на други мерки, насочени към предотвратяване на екзацербациите на инфекцията, а именно премахването на огнищата на инфекция (тонзилектомия) и продължителното лечение с антибиотици, все още се обсъжда. Тонсилектомията намалява броя на епизодите на макрогенататурия, а понякога и на протеинурията и серумния IgA. Има данни за възможен инхибиторен ефект на тонзилектомията върху прогресията на бъбречния процес. Във връзка с това може да се препоръча тонзилектомия при пациенти с чести обостряния на тонзилит.

Някои автори смятат, че краткосрочното лечение с антибиотици на остри респираторни или гастроинтестинални инфекции е оправдано, особено когато инфекцията провокира епизоди на макрохематура.

[16], [17], [18], [19]

Глюкокортикостероиди и цитотоксични средства

Доказателство за значим ефект на имуносупресори (глюкокортикоиди или тяхната комбинация с цитостатици) върху хода на бавно прогресиращите форми на заболяването не е.

Голяма многоцентрово италиански проучване е оценена ефективността на глюкокортикоиди (променлив режим) при пациенти с висок риск от прогресия - ниво на протеинурия 1-3.5 грама / ден, потвърди намаляването на протеинурия и стабилизиране на бъбречната функция.

В нашите наблюдения цитостатичното лечение е ефективно при 59% от пациентите с мезангипролиферативен гломерулонефрит. В рандомизирано проспективно проучване ефикасността на пулсовата терапия с циклофосфамид е същата като при перорално приложение, но има значително по-малко странични ефекти.

Циклофосфами, дипиридамол, варфарин (фенилин)

Този трикомпонентен метод (циклофосфамид за 6 месеца, останалите 2 лекарства в продължение на 3 години) в контролирано проучване от Сингапур намалява протеинурията и стабилизира бъбречната функция. Обаче, 5-годишната проследяваща оценка на пациентите в проучването в Сингапур не разкрива разлика в скоростта на прогресиране на бъбречната недостатъчност при лекуваните и нелекувани пациенти.

Циклоспорин в доза от 5 mg / kghs) в рандомизирано проучване намалиха протеинурията, концентрацията на IgA в серума и експресията на рецепторите на интерлевкин-2 върху Т-клетките. V. Chabova et al. (1997), лекувани с циклоспорин А 6 пациенти с IgA-нефропатия с протеинурия над 3.5 g дневно (средно 4.66 g / ден) и ниво на креатинина по-малко от 200 pmol / l; протеинурията намалява след 1 месец до 1,48 и след 12 месеца до 0,59 г / ден. Усложнения: хипертония (4 пациенти), хипертрихоза (2 пациенти), повръщане (1 пациент). В нашите проучвания циклоспорин А причинява ремисия при 4 от 6 пациенти с резистентен или стероидно зависим MSGN с нефротичен синдром.

Рибеното масло съдържа омега-3 полиненаситени мастни киселини (подтискане на производството на възпалителни простагландини) доказа, че е неефективен при пациенти с IgA-нефрит в три контролирани проучвания и забави прогресията на бъбречно заболяване в контролирано проучване при пациенти с умерено нарушена функция (креатинин <3 мг %), които получават рибено масло за 12 г / ден в продължение на 2 години.

По този начин, въз основа на тежестта на прогнозата на различни варианти на IgA-нефропатия, могат да се препоръчат следните терапевтични подходи:

• пациенти с изолирана хематурия (особено с еписфантираща макрогематурия), малка протеинурия (<1 g / ден) и нормална бъбречна функция, агресивната терапия не е показана. АСЕ инхибитори (за нефрозащитни цели), дипиридамол може да бъде предписан;
• могат да бъдат предписани пациенти с риск от прогресия (протеинурия> 1 g за 24 часа, артериална хипертония, нормална или умерено намалена бъбречна функция или морфологични признаци на активност на заболяването)
  • АСЕ инхибитори: продължителна употреба дори при нормално артериално налягане;
  • масло от черен дроб на треска: 12 g / ден в продължение на 2 години (ефективността все още е съмнителна);
  • кортикостероиди: приемане на преднизолон перорално през ден, започвайки от 60 mg / ден в продължение на 3 месеца с постепенно понижаване на дозата;
• Пациенти с тежка протеинурия (> 3 g / дневно) или нефротичен синдром са показали активна терапия - глюкокортикоиди, цитостатици (включително под формата на CPA-пулсова терапия).

[20], [21], [22], [23]