Затворени наранявания и травми на пикочния мехур

В мирно време затворените наранявания и травми на пикочния мехур са 0,4% от всички видове наранявания и 15% сред хората с наранявания на пикочно-половите органи. При тазови наранявания те се откриват при 7,5%, при затворена коремна травма - при 13,4% от пострадалите. Изолирани екстраперитонеални наранявания се откриват средно в 26% от наблюденията, интраперитонеални - в 12%.

Най-често увреждането на пикочния мехур се комбинира с фрактура на тазовите кости (40-42%), разкъсване на червата (4-10%), други вътрешни органи (8-10%) с едновременно увреждане на тазовите кости (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява затворени наранявания и травми на пикочния мехур?

Описани са спонтанни руптури на пикочния мехур, увреждането му по време на инструментални изследвания: цистолитотрипсия, TUR и хидравлично раздуване за увеличаване на капацитета.

Механизмът на разкъсване зависи от характера и силата на травматичното въздействие и степента на запълване на пикочния мехур с урина. Внезапното повишаване на интравезикалното налягане се предава с еднаква сила на всички стени на пикочния мехур, съдържащ урина. В този случай страничните му стени, обградени от кости, и основата на пикочния мехур, съседна на тазовата диафрагма, противодействат на повишеното интравезикално налягане, докато най-слабо защитената и най-изтънена част на пикочния мехур, обърната към коремната кухина, се разкъсва. Интраперитонеалните разкъсвания на стената на пикочния мехур, които възникват по този механизъм, се разпространяват отвътре навън: първо лигавицата, след това субмукозният и мускулният слой и накрая перитонеумът.

В редица наблюдения перитонеумът остава непокътнат, което води до субперитонеално разпространение на съдържимото на пикочния мехур. Подобна хидродинамична руптура може да е резултат от компресия на препълнен пикочен мехур от припокриващи се фрагменти от тазовия пръстен по време на неговите фрактури без директно нараняване на стената на пикочния мехур от костни фрагменти.

Допълнителен влияещ фактор е напрежението на пубично-везикалните връзки, когато фрагментите на срамните кости и срамната симфиза се разминават. В този случай екстраперитонеалната част на пикочния мехур най-често е подложена на разкъсване. Накрая, увреждането на пикочния мехур близо до шийката му се причинява от разместени фрагменти на срамните и седалищните кости, въпреки че те рядко се откриват в раната на пикочния мехур по време на операцията.

Този факт обяснява еластичността на тазовия пръстен, в резултат на което костни фрагменти, наранили пикочния мехур в момента на нараняване, впоследствие могат да излязат от канала на раната. Не всички фрактури на тазовите кости, дори с нарушена непрекъснатост на тазовия пръстен, са съпроводени с разкъсвания на пикочния мехур. Очевидно за неговото нараняване е необходимо наличието на достатъчно количество урина в него, което допринася за близкото разположение на стените до тазовите кости и по-малкото изместване на пикочния мехур в момента на нараняване.

Разграничават се контузии, непълни разкъсвания на стената на пикочния мехур (урината не се излива извън неговите предели) и пълни разкъсвания с изтичане на урина в околните тъкани или коремната кухина. Непълното разкъсване става пълно в резултат на възпалителни и некротични промени в раната, препълване на пикочния мехур с урина и повишено вътревезикално налягане по време на уриниране. Този механизъм води до двустепенно разкъсване.

Симптоми на затворени наранявания и травми на пикочния мехур

Затворените травми на пикочния мехур се характеризират с комбинация от симптоми на увреждане на самия пикочен мехур, признаци на увреждане на други органи и тазови кости, прояви на ранни и късни усложнения на травмата. Хематурия, нарушения на уринирането, болка в долната част на корема или супрапубичната област при първоначалния преглед на пациент с анамнеза за травма ни позволяват да подозираме увреждане на пикочния мехур.

Изолираните наранявания причиняват болка в надпубичната област, дисфункция на уринирането и хематурия. Нарушенията на уринирането, свързани с травма на пикочния мехур, варират. Характерът на нарушението е свързан със степента на изпразване на пикочния мехур през отвора на раната в околните тъкани или в коремната кухина. Контузиите и непълните разкъсвания на пикочния мехур причиняват често, болезнено уриниране, като е възможно и остро задържане на урина.

Понякога, при леки наранявания, уринирането остава нормално. Пълните руптури се характеризират с липса на спонтанно уриниране с чести и болезнени позиви, но за разлика от задържането на урина, тимпанитът се определя над пубиса. При екстраперитонеално увреждане той скоро отстъпва място на нарастваща тъпота, която няма ясни граници; при интраперитонеални руптури тимпанитът се комбинира с наличието на свободна течност в коремната кухина. При руптури на пикочния мехур на фона на безплодни позиви за уриниране понякога е възможно отделяне на няколко капки кръв, продължителна липса на уриниране и позиви за уриниране.

Важен симптом на травма на пикочния мехур е хематурията, чиято интензивност зависи от вида на нараняването и неговото местоположение. При контузии, външни и вътрешни непълни, интраперитонеални руптури, макрохематурията е краткотрайна или дори липсва, докато при значителни руптури в областта на шийката и пикочния триъгълник тя е силно изразена. Изолираните руптури на пикочния мехур обаче изключително рядко са съпроводени със значителна кръвозагуба и шок.

При интраперитонеални руптури на пикочния мехур, перитонеалните симптоми се развиват бавно, увеличават се постепенно (в продължение на 2-3 дни), са слабо изразени и непостоянни, което често е причина за късно диагностициране на пикочен перитонит.

Първоначално локализирана в супрапубичната област, болката става дифузна, придружена от чревна пареза, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, гадене и повръщане. След очистителна клизма се наблюдава отделяне на изпражнения и газове. Коремът участва в дишането, напрежението на мускулите на коремната стена и болката при палпация на корема са незначителни или умерено изразени, перитонеалните симптоми са слабо изразени, чревната перисталтика се чува продължително време.

След 24 часа състоянието на пациента се влошава, присъединяват се признаци на интоксикация, развиват се левкоцитоза и азотемия. Попадането на инфектирана урина в коремната кухина води до по-ранна поява на картината на дифузен перитонит, но в този случай на преден план излиза клиничната картина на динамична чревна непроходимост, придружена от рязко подуване на червата. При липса на анамнестична информация за нараняването, такава клинична картина се разглежда като хранително отравяне.

В случай на екстраперитонеално нараняване, няколко часа след травмата, интензивността на хематурията намалява, но честотата и болезнеността от позивите за уриниране се увеличават. В надлобковата и ингвиналната област се появява подуване на кожата и подкожната тъкан под формата на тестообразно подуване. Състоянието на пострадалия постепенно се влошава поради нарастваща уринарна интоксикация и развитие на тазов флегмон или абсцеси, което се доказва от висока телесна температура, неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, хипохромна анемия, повишаване на остатъчния азот, урея и креатинин в кръвния серум при лабораторни изследвания.

В 50-80% от случаите пациентите с комбинирани травми на пикочния мехур са в състояние на колапс и шок, което значително променя характера на клиничните прояви и усложнява диагнозата. Изолирани фрактури на тазовите кости с перивезикален хематом могат да се проявят и като болка, дизурия, напрежение и чувствителност при палпация на предната коремна стена, газове, задържане на изпражнения и урина. Тези симптоми вероятно са свързани с дразнене на париеталния перитонеум от хематома, компресия на шийката на пикочния мехур.

Подозрението за увреждане на пикочния мехур е индикация за специални изследвания, които ни позволяват да потвърдим факта на увреждане на пикочния мехур, да определим неговия вид и да планираме тактики на лечение.

Усложнения от затворени наранявания и травми на пикочния мехур

Усложненията от наранявания на пикочния мехур най-често възникват поради късна диагностика на увреждането или ненавременно лечение.

Усложнения от наранявания на пикочния мехур:

• нарастващ урогематом:
• тазова флегмона;
• локализирани абсцеси;
• пикочен перитонит;
• адхезивна чревна непроходимост;
• сепсис.

Ако шийката на пикочния мехур, влагалището и ректума са увредени, без своевременно отстраняване, се развиват уринарна инконтиненция, пикочни фистули и стриктури. Впоследствие може да се наложи пластична хирургия.

Обширната травма на сакрума, сакралните коренчета или тазовите нерви води до денервация на пикочния мехур и дисфункция на уринирането. Ако причината за дисфункцията на пикочния мехур е нарушение на инервацията, може да се наложи катетеризация за известно време. При някои тежки наранявания на сакралния плексус, дисфункцията на уринирането може да бъде персистираща поради намален мускулен тонус на пикочния мехур и неговата неврогенна дисфункция.

Усложненията от контузии и непълни руптури на пикочния мехур са редки: хематурия, инфекция на пикочните пътища, намален обем на пикочния мехур и по-рядко образуване на псевдодивертикули на пикочния мехур.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диагностика на затворени наранявания и травми на пикочния мехур

Диагнозата на затворени травми на пикочния мехур се основава на анализ на обстоятелствата и механизма на травмата, данни от физикалния преглед, лабораторни и радиологични диагностични методи.

В предболничния етап диагностиката на наранявания на пикочния мехур е трудна: само 20-25% от пострадалите се изпращат в болници с правилно установена диагноза, където разпознаването на екстраперитонеални руптури не създава особени трудности. Високата честота на комбинации от нараняване на пикочния мехур с фрактури на тазовите кости алармира лекарите и при наличие на съответни оплаквания, нарушения на уринирането, кръв в урината, е необходимо провеждането на допълнителни ултразвукови и рентгенографски изследвания, които позволяват ранна правилна диагноза и хирургично лечение в първите часове след хоспитализацията.

Съвсем различно е положението при диагнозата интраперитонеални руптури. Типичната картина на интраперитонеално увреждане се среща при приблизително 50% от пострадалите, поради което наблюдението на пациентите се забавя. Клиничните признаци на нараняване (тежко общо състояние; учестен пулс, подуване на корема, наличие на свободна течност в коремната кухина, симптоми на перитонеално дразнене, нарушения на уринирането и други признаци) отсъстват или са слабо изразени на фона на шок и кръвозагуба.

Ожулвания, натъртвания и други признаци на травма в коремната и тазовата област, изясняване на механизма на нараняване, оценка на състоянието на пациента и степента на пълнене на пикочния мехур помагат да се подозира неговото нараняване. Палпацията през ректума определя наличието на неговото нараняване, хематом и изтичане на урина при костни фрактури, надвисване на везикоректалната гънка.

При преглед на пациент е необходимо да се обърне внимание на ожулвания и подкожни хематоми на предната коремна стена, хематоми по перинеума и вътрешната страна на бедрата. Необходимо е визуално да се оцени цветът на урината.

Най-типичните симптоми на наранявания на пикочния мехур са макрохематурия (82%) и коремна болезненост при палпация (62%). Други симптоми на нараняване на пикочния мехур са микрохематурия, невъзможност за уриниране, хематом в супрапубичната област, напрежение на мускулите на предната коремна стена, артериална хипотония и намалена диуреза.

Ако пациентът е в нетрезво състояние, горните симптоми не се появяват веднага. Ако урогениталната диафрагма е непокътната, изтичането на урина е ограничено до тазовата област. Ако горната фасция на урогениталната диафрагма е разкъсана, урината инфилтрира скротума, перинеума и коремната стена. Ако долната фасция на тазовата диафрагма е разкъсана, урината инфилтрира пениса и/или бедрото.

Най-простият и достъпен метод за диагностициране на увреждане на пикочния мехур, който не изисква висока квалификация или специално оборудване, е диагностичната катетеризация, извършвана внимателно, с мек катетър, при липса на признаци на увреждане на уретрата.

Признаци, които показват увреждане на пикочния мехур:

• Липса или малко количество урина в пикочния мехур при пациент, който не е уринирал дълго време:
• голямо количество урина, значително надвишаващо физиологичния капацитет на пикочния мехур;
• примес на кръв в урината (необходимо е да се изключи бъбречен произход на хематурията);
• несъответствие между обемите на въведената и отстранената течност през катетъра (положителен симптом на Зелдович);
• Отделената течност (смес от урина и ексудат) съдържа до 70-80 г/л протеин.

През последните години широко се използват ултразвук, лапароскопия и лапароцентеза (диагностична пункция на предната коремна стена) за откриване на свободна кръв и урина в коремната кухина. Катетър, въведен в коремната кухина, се насочва последователно под хипохондриума, в илиачните области и тазовата кухина, като съдържанието на коремната кухина се отстранява със спринцовка. При получаване на кръв, течност с примес на жлъчка, чревно съдържимо или урина се диагностицира увреждане на вътрешни органи и се извършва спешна лапаротомия. Ако течността не попадне в коремната кухина през катетъра, се въвежда 400-500 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид, след което се аспирира и изследва за примес на кръв, диастаза и урина. Отрицателен резултат от лапароцентеза позволява да се въздържи от лапаротомия.

За откриване на малко количество урина в ранев секрет и интраперитонеална течност, получена по време на лапароцентеза или операция, се определя наличието на вещества, които селективно се концентрират в урината и са нейни индикатори. Най-подходящото ендогенно вещество е амонякът, чиято концентрация в урината е хиляди пъти по-голяма, отколкото в кръвта и други биологични течности.

Метод за определяне на урина в изследваната течност: Към 5 ml от изследваната течност се добавят 5 ml 10% разтвор на трихлороцетна киселина (за утаяване на протеина), разбърква се и се филтрира през хартиен филтър. Към прозрачния и безцветен филтрат се добавят 3-5 ml 10% разтвор на калиев хидроксид (KOH) и 0,5 ml реактив на Неслер за алкализиране. Ако изследваната течност съдържа повече от 0,5-1% урина, тя става оранжева, помътнява и се образува кафява утайка, което се счита за увреждане на пикочните органи. Ако в изследваната течност няма урина, тя остава прозрачна и леко жълтеникава.

Ултразвукът, катетеризацията на пикочния мехур и коремната пункция са най-приемливите методи за диагностициране на увреждания на пикочния мехур в практиката на спешната помощ.

Същите тези методи са основните диагностични техники на етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ, която не включва рентгеново оборудване.

Диагностичната стойност на цистоскопията при руптури на пикочния мехур е ограничена от трудността при поставяне на пациента в урологичния стол (шок, фрактури на тазовите кости), невъзможността за пълнене на пикочния мехур при руптури, интензивна хематурия, която възпрепятства прегледа поради лоша видимост. В тази връзка не е необходимо да се прави опит за извършване на цистоскопия, ако има съмнение за увреждане на пикочния мехур. Тя може да се използва в крайния етап, ако клиничните и радиологичните данни не потвърждават, но и не изключват с достатъчна надеждност наличието на увреждане, а състоянието на пациента позволява цистоскопия.

Лабораторните изследвания на кръвта са задължителни за оценка на тежестта на кръвозагубата (хемоглобин, хематокрит и нива на червените кръвни клетки) и урината. Високите нива на електролити, креатинин и урея в кръвния серум пораждат съмнение за интраперитонеална руптура на пикочния мехур (урината попада в коремната кухина, пикочен асцит и се абсорбира от перитонеума).

[ 9 ], [ 10 ]

Макрогематурия

Макрогематурията е постоянен и най-важен, но не и недвусмислен симптом, съпътстващ всички видове травми на пикочния мехур. Многобройни проучвания показват, че макрохематурията при фрактура на тазобедрената става стриктно корелира с наличието на руптура на пикочния мехур. При руптура на пикочния мехур макрохематурия се среща в 97-100%, а фрактура на тазобедрената става - в 85-93% от случаите. Едновременното наличие на тези две състояния е строго показание за цистография.

Изолирана хематурия без информация за травма на долните пикочни пътища не е индикация за цистография. Допълнителни фактори, които позволяват да се подозира увреждане на пикочния мехур, са артериална хипотония, намален хематокрит, общо тежко състояние на пациента и натрупване на течност в тазовата кухина. Ако травмата на тазовите кости не е съпроводена с макрохематурия, тогава вероятността от сериозно увреждане на пикочния мехур е намалена.

В случай на уретрорагия, преди извършване на цистография, е необходимо да се извърши ретроградна уретрография, за да се идентифицират евентуални увреждания на уретрата.

Микрохематурия

Комбинацията от фрактура на тазовия пръстен и микрохематурия показва увреждане на пикочните пътища, но ако общият анализ на урината показва по-малко от 25 червени кръвни клетки на зрително поле при голямо увеличение, вероятността от руптура на пикочния мехур е ниска. Всички пациенти с руптура на пикочния мехур имат хематурия - повече от 50 червени кръвни клетки на зрително поле при голямо увеличение.

Цистографията е препоръчителна, ако според анализа на урината при голямо увеличение броят на червените кръвни клетки надвишава 35-50 и дори 200 в зрителното поле.

Трябва да се внимава при наранявания в детска възраст, тъй като проучванията показват, че ако в зрителното поле с голямо увеличение се открият 20 червени кръвни клетки, до 25% от руптурите на пикочния мехур могат да бъдат пропуснати без цистография.

Обикновената рентгенография може да открие костни фрактури, свободна течност и газ в коремната кухина.

Екскреторната урография с низходяща цистография при повечето травми на пикочния мехур, особено тези, усложнени от шок, е неинформативна поради факта, че концентрацията на контрастното вещество е недостатъчна за откриване на изтичане на урина. Използването на екскреторна урография при травми на пикочния мехур и уретрата дава фалшиво отрицателен резултат в 64-84% от случаите, в резултат на което използването ѝ за диагностика е нецелесъобразно. Обичайната цистографска фаза по време на стандартна екскреторна урография не позволява да се изключи травма на пикочния мехур.

Цистография

Ретроградната цистография е „златният стандарт“ за диагностициране на увреждания на пикочния мехур, позволяващ да се открие нарушение на целостта на пикочния мехур, да се проведе диференциална диагностика между интра- и екстраперитонеални руптури, да се установи наличието и локализацията на течове. Освен че е високоинформативен, методът е безопасен, не влошава състоянието на пострадалия; не причинява усложнения от проникването на контрастно вещество в коремната кухина или перивезикалната тъкан - ако се установи руптура, цистографията е последвана от хирургична интервенция с дрениране на коремната кухина или дренаж на течове. Ретроградната цистография трябва да се комбинира с теста на Я.Б. Зелдович.

За да се осигури висока информативност на изследването, в пикочния мехур чрез катетър бавно се въвеждат най-малко 300 мл 10-15% разтвор на водоразтворимо контрастно вещество в 1-2% разтвор на новокаин с широкоспектърен антибиотик. Правят се серия от рентгенови снимки на пикочния мехур във фронтална (антеропостериорна) и сагитална (коса) проекции. Задължително се прави снимка след изпразване на пикочния мехур, за да се изясни локализацията и естеството на разпространението на течовете в перивезикалната и ретроперитонеалната тъкан, което повишава ефективността на изследването с 13%.

Основният рентгенографски признак за увреждане на пикочния мехур е наличието (изтичането) на контрастно вещество извън неговите граници, а косвен признак е неговата деформация и изместване нагоре или настрани. Косвените признаци се наблюдават по-често при екстраперитонеална руптура и перивезикални хематоми.

Характерни директни рентгенографски признаци за интраперитонеална руптура са ясни странични граници, вдлъбнат и неравен горен контур на пикочния мехур поради припокриване на сянката на пикочния мехур от разлятия контраст. При интраперитонеални руптури се контрастират чревните бримки: ректовезикалният (ректо-маточен) вдлъбнатина. Сенките на разлятия в коремната кухина контрастен агент са добре очертани поради разположението им между бримките на раздутото черво.

Признаци на екстраперитонеална руптура: неясен контур на пикочния мехур, размазване: изтичане на рентгеноконтрастно вещество в перивезикалната тъкан под формата на отделни ивици (езици на пламъка, разминаващи се лъчи) с малка облачноподобна сянка - средна; непрекъснато потъмняване без ясни контури - големи руптури.

Всички течове обикновено се намират под горния ръб/ossa acetabulum.

Ако горните правила не се спазват, съществува възможност за получаване на фалшив резултат. Класификацията на уврежданията на пикочния мехур съгласно протокола на Европейската асоциация на уролозите (2006 г.) се основава на данни от цистография.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ултразвуково изследване

Използването на ултразвук за диагностициране на увреждания на пикочния мехур не се препоръчва като рутинен метод за изследване, поради факта, че ролята му при идентифициране на увреждания на пикочния мехур е малка.

Ултразвукът може да открие свободна течност в коремната кухина, образуване на течност (урохематом) в тазовата тъкан, кръвни съсиреци в кухината на пикочния мехур или липса на визуализация на пикочния мехур, когато се пълни чрез катетър. Използването на ултразвук в момента е ограничено поради факта, че на пациенти с множествени наранявания по-често се прави компютърна томография (КТ), по-информативен диагностичен метод.

Компютърна томография

Въпреки че компютърната томография (КТ) е метод на избор за изследване на тъпи и проникващи коремни и бедрени наранявания, рутинното ѝ приложение дори при пълен пикочен мехур е неподходящо, тъй като е невъзможно да се разграничи урината от трансудата. Поради тази причина КТ в комбинация с ретроградно контрастиране на пикочния мехур - КТ цистография - се използва за диагностициране на наранявания на пикочния мехур.

КТ цистографията позволява диагностициране на увреждания на пикочния мехур с точност до 95% и специфичност от 100%. В 82% от случаите КТ данните напълно съвпадат с данните, получени по време на операцията. При диагностициране на интраперитонеално увреждане на пикочния мехур, КТ цистографията е 78% чувствителна и 99% специфична. При извършване на КТ цистография, извършването на допълнително сканиране след изпразване на пикочния мехур не повишава чувствителността на метода.

По този начин, КТ с контраст на пикочния мехур и ретроградната цистография имат еднакво информационно съдържание по отношение на диагностицирането на увреждания на пикочния мехур, но използването на КТ предоставя възможност и за диагностициране на комбинирани увреждания на коремните органи, което несъмнено увеличава диагностичната стойност на този метод на изследване.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ангиография

По време на ангиографията се идентифицира скрит източник на кървене и едновременно с това по време на изследването се извършва емболизация на увредения съд.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Магнитно-резонансна томография

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) при диагностицирането на увреждания на пикочния мехур се използва главно с цел диагностициране на комбинирани увреждания на уретрата.

При клинични признаци на увреждане на коремните органи, окончателната диагноза за вида на увреждането на пикочния мехур често се поставя по време на неговата ревизия по време на операцията. След ревизия на всички коремни органи се проверява целостта на пикочния мехур. През раната на пикочния мехур, ако размерът ѝ е достатъчен, се ревизират всички стени, за да се изключат и екстраперитонеални разкъсвания.

Лечение на затворени наранявания и травми на пикочния мехур

Подозрението за травма на пикочния мехур е индикация за спешна хоспитализация на пациента.

Тактиката на лечение зависи от характера на травмата на пикочния мехур и свързаните с нея наранявания на други органи. В случай на шок се предприемат противошокови мерки преди операцията. При контузия и непълна руптура на пикочния мехур лечението е консервативно: предписват се почивка на легло, хемостатични, аналгетични, антибактериални и противовъзпалителни лекарства.

За да се предотврати двуетапно разкъсване, в пикочния мехур се поставя постоянен уринарен катетър. Продължителността на дрениране на пикочния мехур е индивидуална и зависи от тежестта на травмата, състоянието на пациента, характера на травмата, продължителността на хематурията, продължителността на резорбцията на тазовия хематом (средно 7-10 дни). Преди отстраняване на уретралния катетър е необходимо да се извърши цистография и да се увери, че няма изтичане на контрастно вещество.

Лечението на пълни затворени травми винаги е хирургично. Най-добри резултати се наблюдават в ранните етапи на хирургическата интервенция. Преди хирургична интервенция при травми на пикочния мехур, основната задача е стабилизиране на общото състояние на пациента.

При много пациенти със затворена екстраперитонеална руптура на пикочния мехур, катетеризацията на пикочния мехур е ефективна, дори ако има екстравазация на урина отвъд перитонеума или във външната генитална област.

Според проучванията на Corriere и Sandler, 39 пациенти с руптура на пикочния мехур са били излекувани единствено чрез дренаж и във всички случаи са отбелязани добри резултати. Cass, след като е излекувал 18 пациенти с екстраперитонеална руптура на пикочния мехур единствено чрез дренаж, е наблюдавал усложнения само в 4 случая.

Според някои автори, трансуретралният дренаж на пикочния мехур е за предпочитане, което води до по-ниско ниво на усложнения. Уретралният катетър, оставен за период от 10 дни до 3 седмици, се отстранява след цистография.

При малки екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур, възникнали по време на ендоурологични операции, е възможно консервативно лечение на фона на дренаж на пикочния мехур в продължение на 10 дни. До този момент в 85% от случаите нараняванията на пикочния мехур ще заздравеят сами.

Показания за хирургично лечение на екстраперитонеална тъпа травма:

• увреждане на шийката на пикочния мехур;
• костни фрагменти в дебелината на пикочния мехур и нарушаване на стената на пикочния мехур между костните фрагменти;
• невъзможност за адекватно дрениране на пикочния мехур с уретрален катетър (образуване на съсиреци, продължаващо кървене);
• свързано нараняване на вагината или ректума.

Опитът показва, че колкото по-ранна се извърши хирургична интервенция при подобни интра- и екстраперитонеални увреждания на пикочния мехур, толкова по-добри са резултатите.

Целта на операцията е ревизия на пикочния мехур, зашиване на дефектите му с едноредов шев, използващ резорбируем шевен материал, отвеждане на урината чрез поставяне на епицистостомия и дрениране на паравезикални пикочни течове и урогематоми на тазовата тъкан.

В случай на интраперитонеално увреждане се извършва медианна лапаротомия. Коремната кухина се подсушава старателно. Раната на пикочния мехур се зашива с едно- или двуредови конци, изработени от кетгут или синтетични резорбируеми конци. След зашиване на дефекта на стената на пикочния мехур се проверява стегнатостта на шева. В коремната кухина се оставя тънък поливинилхлориден дренаж.

За прилагане на антибиотици коремната кухина се зашива на мястото на поставения дренаж. При затруднение при откриване на дефект на стената на пикочния мехур по време на операцията и за проверка на стегнатостта на шева в края на операцията на пикочния мехур, в пикочния мехур чрез катетър се инжектира 1% разтвор на метиленово синьо или 0,4% разтвор на индиго кармин, като се следи мястото на навлизане на багрилото в коремната кухина. При зашиване на раната на пикочния мехур е трудно, се извършва нейната екстраперитонизация.

Екстраперитонеалните, леснодостъпни разкъсвания на пикочния мехур се зашиват с резорбируем материал, използвайки дву- или едноредов шев. При локализиране на увреждане в областта на дъното и шийката на пикочния мехур, поради тяхната недостъпност, е възможно да се поставят имерсионни шевове от страната на кухината му. Към отвора на раната отвън се довеждат дренажи, които се извеждат, в зависимост от местоположението на раната, през надпубичния достъп: за предпочитане обаче е през перинеума по Куприянов или обтураторния отвор по Буялски-МакУоргър. След това катетърът се фиксира към бедрото с опъване за 24 часа и се отстранява не по-рано от 7 дни.

Когато шийката на пикочния мехур е откъсната от уретрата, зашиването на отделените части е практически невъзможно поради техническите трудности при зашиването в тази област и развилата се до момента на операцията пикочна инфилтрация. За да се възстанови проходимостта на уретрата и да се предотврати образуването на дълги стриктури след евакуация на урогематома, през уретрата се вкарва катетър в пикочния мехур.

След това, отстъпвайки на 0,5-1,5 см от ръба на раната на шийката на пикочния мехур, се поставят 1-2 кетгутови лигатури отдясно и отляво, като детрузорът на пикочния мехур и капсулата на простатата се зашиват близо до отвора на уретрата. Лигатурите се завързват поетапно, пикочният мехур се свежда заедно и диастазата между шийката на пикочния мехур и проксималния край на уретрата се елиминира. Пикочният мехур се фиксира в анатомичното му легло. Пикочният мехур и перивезикалното пространство се дренират със силиконови (винилхлоридни) тръби.

Уретралният катетър се държи 4-6 дни. При невъзможност за поставяне на сходящи, фиксиращи лигатури се използва катетър на Фоли, чийто балон се пълни с течност и шийката на пикочния мехур се приближава до простатата чрез опъване върху катетъра, между тях се поставят конци на леснодостъпни места и катетърът се фиксира към бедрото с опъване. При тежко състояние на пациента и продължителна интервенция, съпоставянето на шийката на пикочния мехур с уретрата се отлага за по-късен срок, а операцията се завършва с цистостомия и дрениране на перивезикалното пространство.

Пикочният мехур се дренира в случай на руптура, като се използва предимно епицистостомия, като е по-добре дренажната тръба да се постави възможно най-близо до горната част на пикочния мехур.

Тръбата се фиксира към стената на пикочния мехур с кетгут, след зашиване на раната на пикочния мехур под тръбата, стромалната област се зашива към апоневрозата на правия мускул. Високото разположение на дренажната тръба предотвратява развитието на остеомиелит на срамните кости. Само в изолирани случаи, при изолирани малки увреждания на пикочния мехур при жени, липса на перитонит и изтичане на урина, както и стегнатост на шева на раната на пикочния мехур, е допустимо дрениране с постоянен катетър за 7-10 дни.

В следоперативния период е препоръчително активно отстраняване на урината с помощта на сифонен дренаж, дренажно устройство UDR-500, виброаспиратор. Стационарни вакуумни аспиратори. При необходимост се извършва проточна промивка на пикочния мехур с антибактериални разтвори, подавани чрез интрадренажен иригатор на двулуменен дренаж или допълнителна капилярна тръба, инсталирана през супрапубичен достъп. Подобряването на резултатите от затворени травми на пикочния мехур се определя от ранната диагностика и навременната хирургична интервенция. Смъртността в редица заведения е намалена до 3-14%. Причината за смъртта на пострадалите са
множествени тежки наранявания, шок, кръвозагуба, дифузен перитонит и уросепсис.

В изключително тежки случаи се извършва цистостомия и се дренира перивезикалната тъкан. Реконструктивна хирургия се извършва след стабилизиране на състоянието на пациента.

При пациенти с фрактура на таза, операцията за реконструкция на пикочния мехур трябва да се извърши преди интрамедуларната фиксация на фрагментите.

В следоперативния период се предписват широкоспектърни антибиотици, хемостатични лекарства и аналгетици. В по-голямата част от случаите, когато се използва този метод за лечение на увреждания, пълното излекуване настъпва в рамките на период, не по-дълъг от 3 седмици.

Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е абсолютно показание за спешна операция; единственото противопоказание е агоналното състояние на пациента. При съмнение за комбинирано увреждане на коремните органи е препоръчително в операционния екип да се включи коремен хирург.

Хирургичният достъп е долна средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се извършва щателна ревизия на органите, за да се изключат комбинираните им увреждания. При наличие на такива увреждания първо се извършва коремният етап на операцията.

Руптура на пикочния мехур обикновено се наблюдава в областта на преходната гънка на перитонеума. Ако е трудно да се открие мястото на руптурата на пикочния мехур, е препоръчително да се използва интравенозно приложение на 0,4% индиго кармин или 1% метиленово синьо, които оцветяват урината в синьо и по този начин улесняват откриването на увреждане на пикочния мехур.

След откриване на увреждане на стената на пикочния мехур се извършва епицистостомия, а руптурата се зашива с двуредов шев, използващ абсорбиращ се материал. Понякога пикочният мехур се дренира допълнително с уретрален катетър и се установява постоянно промиване на пикочния мехур с антисептични разтвори в продължение на 1-2 дни.

При липса на комбинирано увреждане на коремните органи, операцията се завършва със санация и дренаж. Дренажни тръби се поставят през контра-отварящи се разрези в тазовата кухина и по десния и левия страничен канал на коремната кухина. В случай на дифузен перитонит се извършва назогастроинтестинална интубация на червата.

В следоперативния период се провеждат антибактериална, хемостатична, противовъзпалителна, инфузионна терапия, чревна стимулация и коригиране на нарушенията на хомеостазата.

Продължителността на дренажа на коремната кухина и пикочния мехур се определя индивидуално в зависимост от характеристиките на следоперативния период. В този случай те се ръководят от показателите за интоксикация, продължителността на хематурията и наличието на инфекциозни и възпалителни усложнения.