Открити наранявания и травми на пикочния мехур

Информация за честотата на откритите (проникващи наранявания) увреждания на пикочния мехур е доста противоречива. Според различни автори, открити наранявания и травми на пикочния мехур се срещат в 0,3-26% от ранените и пострадалите. По време на Голямата Отечествената война на отворени наранявания (рани) на пикочния мехур се наблюдава при 6.4% от нараняване в областта на таза, 24.1% - в стомаха, и 19,3% - сред мъжете с рани на урогенитални органи.

Интраперитонеалните рани представляват 27,2% от всички рани на пикочния мехур, като само 13,8% от тях са изолирани. Най-често интраперитонеалните рани са комбинирани с увреждане на червата. Екстраперитонеални рани са регистрирани в 72,8% от случаите, от които 32,8% са изолирани.

Точни данни за броя на огнестрелни рани комбинирани пикочния мехур по време на бойни операции в съвременните местни военни конфликти не се дължи на факта, че се вземат предвид най-вече в статистическите отчети в изстрел група в стомаха, и те често не се диагностицира. Според някои автори, обаче, има ясно изразено увеличение на този показател като развитието на военното оборудване, въоръжението и нивото на мерките за медицинска евакуация. Раните на пикочния мехур се класифицират като тежки наранявания.

Фактори, определящи тежестта на раните на пикочния мехур, комбинирани:

• вид травма (куршум, фрагментация, рани на взривове);
• функционалното състояние на половите органи в момента на нараняване (например степента на запълване на пикочния мехур с урина);
• естество на увреждането (интраперитонеално или екстраперитонеално);
• поредицата от преминаване на рана на рана през тъканите и органите;
• свързани наранявания и заболявания.

По същността комбинираните рани на пикочния мехур са единични или множествени.

Основните групи с различни варианти на рани на генито-пикочните органи.

• простата;
• задна част на уретрата;
• mochetochnyky;
• генитални органи;
• наранявания на други органи на корема и таза (тънък, пеен ректум)
• органите на други анатомични области (главата, гръбначния стълб, врата, гръдния кош, корема, крайниците).

Ранните рани на ректума и пикочния мехур във връзка с перитонеума се разделят на вътрешно- и екстраперитонеални лезии или на тяхната комбинация (смесена).

Видове огнестрелни рани на пикочния мехур по отношение на тежестта:

• изключително тежки:
• тежки;
• srednetyazholye;
• белите дробове.

Видове увреждания в зависимост от местоположението на раната на раната:

• тангенти;
• чрез;
• слепите.

Локализиране на рани на пикочния мехур:

• предна стена;
• задна стена;
• странична стена;
• veržuška;
• дъно;
• гърлото на пикочния мехур;
• триъгълника на пикочния мехур.

При наличие на усложнения:

• усложнява от:
  • шок;
  • загуба на кръв;
  • перитонит;
  • уринарна инфилтрация;
  • флегмон за урина;
  • уросепсис.
• Опростено.

[1], [2], [3]

Какво причинява отворени наранявания и травми на пикочния мехур?

Механизмът на травмата при открити наранявания и наранявания на пикочния мехур

В мирно време, толкова по-общ ножа и наклонена черта открити наранявания, включително в резултат на фрагменти нараняване на пикочния мехур в фрактури на таза, Е непреднамерено увреждане по време на хирургични интервенции (herniotomy, особено когато плъзгащи херния, съдържащ стената на пикочния мехур, акушерски и гинекологични операции, екстракция на ректума). По време на война открита травма на пикочния мехур в повечето случаи огнестрелна - огнестрелна или шрапнел.

Когато са ранени от съвременни високоскоростни ранени елементи, притежаващи голяма кинетична енергия, освен прякото им действие, са възможни непреки увреждания, дължащи се на страничното ударение на рана и натиск на временна пулсираща кухина.

Патологична анатомия на открити наранявания и травма на пикочния мехур

Патологичните промени зависи от калибъра, дизайн, тегло и полет скорост нараняване характер снаряд трансфер на енергия (пряко и непряко действие), степента на напълване на пикочния мехур, отдалечеността от тъканта на канала на раната и други фактори. Рана канал по текущи рядко праволинейни рани от нестабилни полетни снаряди рани в тъканите: за сметка на тъкан изместване, компресия канал хематом, оток, пикочния инфилтрация.

Некротичните и разрушителните промени преобладават в зоната на канала на раната. В следващите няколко часа след нараняването на околните тъкани настъпва травматично оток, влошава микроциркулацията, допринасяйки заедно с развитието на пикочния инфилтрация вторичен некроза и гнойни усложнения.

Патологичните промени в отворени наранявания (за разлика от самостоятелен) проявява още по тегло поради големи щети на костите и меките тъкани, комбинация от нараняване на пикочния мехур и дебелото черво, или други части на червата, инфекцията тъкан след увреждане, включително анаеробни флора. Това води до ранно развитие на перитонит, тазов флегмон, остеомиелит с слабо изразена тенденция за разграничаване на възпалителния процес.

Използването на огнестрелни оръжия с високоскоростни рани на рани доведе до някои признаци на щетите. Интраперитонеалните и смесените рани представляват 50% от всички рани на пикочния мехур. Честотата на сериозен шок и масивна загуба на кръв се увеличиха. Множество обширни разрушения на тазовите органи, обилна загуба на кръв при повече от 85% от ранената причина за травматичен шок.

Тези функции съвременните рани на пикочния мехур значително усложнени диагностика, увеличава обема и сложността на хирургически процедури за ги правят жизнена и в същото време да отчуждават възможност да извършват дейността си поради необходимостта от реанимация и антишокова мерки.

Симптоми на открити наранявания и наранявания на пикочния мехур

Основните симптоми на увреждане на отворения пикочен мехур са подобни на тези със затворени наранявания. Най-надеждният симптом, характерен за откритите наранявания на всички пикочни пътища, е екскрецията на урината от раната. Хематурия се среща в почти 95% от случаите.

Симптомите на увреждане на пикочния мехур в първите часове след увреждането се състоят от признаци от общ характер, симптоми на увреждане на вътреперитонеалните органи, тазовите кости и пикочния мехур. Най-честите признаци от общ характер са колапс и шок. Почти 40% от ранените отиват на етапа на квалифицирана помощ в шокова III степен или терминално състояние.

Симптомите, свързани с увреждане на коремната кухина, включват болка в стомаха, мускулно напрежение предната коремна стена, остра болка при палпация, притъпяване в наклонени части на корема перкусия и надвисналата част на предната стена на ректума с употреба изследвания.

С развитието на перитонеалните симптоми напрежението на предната стена на корема се заменя с подуване на червата, задържане на изпражнения и газ и повръщане. Перитонитът и свързаните с него увреждания на червата се появяват рано и продължават с тежки симптоми, поради което симптомите на нараняване на пикочния мехур често са пропуснати и увреждането се диагностицира само по време на хирургическа интервенция. При комбинираните увреждания на пикочния мехур и ректума се установява отделянето на газ и фекалии с урина.

Симптомите на увреждане на пикочния мехур - забавяне уриниране, честа, тенезъм като едно малко количество или няколко капки урина в отсъствие на кървава ударни определени контури мехур след дълъг интервал между уриниране: хематурия запазен по време на уриниране и изтичане на урина от раната. Тези клинични признаци на увреждане на пикочния мехур в някои от ранен в ранните часове не разкриват, или те загладени прояви на шок и загуба на кръв.

Когато се комбинират интраперитонеални увреждания на пикочния мехур и черва разлят около корема болка и симптоми на перитонеална дразнене открити само в 65% от ранените. С една и съща честота на перитонеална признаци показват и extraperitoneal наранявания, съчетана с увреждане на тазовата кост, и следователно от диференциалната диагноза на извънкласни и интраабдоминална нараняване е практически невъзможно без специални методи на разследване.

Хематурия нарушена уриниране и урина от раната са изпълнени отделно или в различни комбинации в 75% от наранявания, включително почти всички extraperitoneal или смесен с рани 60% - 50% и интраперитонеални - синини мехур.

При тежки комбинирани наранявания в клиничната картина е доминиран от симптоми на травматично хеморагичен шок, симптомите на вътрешно кървене и травми на корема, таза и други органи, маскиращи клиничните прояви на нараняване на пикочния мехур.

Усложнения при открити наранявания и наранявания на пикочния мехур

След квалифицирано лечение усложненията са редки. Те включват инфекции на пикочните пътища, абсцес, перитонит. В случаите на травма на врата на пикочния мехур е възможна инконтиненция на урината.

[4], [5]

Диагностика на открити наранявания и наранявания на пикочния мехур

Диагнозата с нарязани и врязани рани на пикочния мехур не е фундаментално различна от тази при затворени наранявания. Когато огнестрелни рани и използването на инструментални методи за радиологично диагностика ограничени условия, осигуряващи хирургични грижи за войн тежестта на състоянието и необходимостта да се извърши операцията достатъчно често за здравето (вътрешно кървене и др.).

В тази връзка, основният диагностичен метод за периода на Голямата Отечествената война - катетеризация мехур извършва в 30.5% от ранен с интраперитонеално и 43,9% - extraperitoneal наранявания на пикочния мехур. По-често (в 55% от жертвите) този метод се използва в съвременните местни войни. Катетеризирането е информативно при 75% от наблюденията на употребата му.

Ако катетъра не е възможно да се получи урината (при проникване на катетъра в коремната кухина на човката), не трябва да се опита да се измие катетъра и пикочния мехур: промивната течност ще се увеличи с obsemenonnost коремна увреждане комбинация червата без въвеждане на значително по-голяма яснота в диагностиката.

Локализацията на раната, ходът на канала на раната, природата на разглобяемото рана и макрохематурата позволяват, при първичен преглед, да се подозира повреда на пикочния мехур. Интравенозното въвеждане на индиго кармин, оцветяването на урината в синьо, позволява потвърждаване на екскрецията на урината от раната.

Диагностичните методи, използвани в случаите на увреждане на отворения пикочен мехур, не се различават съществено от методите, използвани за диагностициране на техните затворени лезии.

Водещата роля принадлежи на методите за радиационна диагностика, която позволява да се провери увреждането на пикочния мехур и да се определи неговият характер. Основният метод за потвърждаване на увреждането на пикочния мехур е възходящата (ретроградна) цистография. Показания за неговото поведение и методология за прилагане са описани в раздела за травми на затворен пикочен мехур.

Друг достъпен и високо надежден метод за диагностициране на заболявания на коремната кухина, включително интраперитонеално нараняване на пикочния мехур, - ултразвук и парацентеза с изследването на евакуирана течност на смес от кръв, урина, жлъчка и чревни съдържание. Тя улеснява диагнозата на въвеждане на пикочния мехур нараняване в неговата кухина разтвор на метиленово синьо или индиго кармин и ги оцветяване с laparocentesis евакуирана течност.

Лапароцентезата в значителен брой наблюдения позволява да се избегне погрешна лапаротомия, при 12%, което води до смъртоносен кръвоизлив във военни полеви условия по време на Великата отечествена война. Ретроградна cystography ако се прави правилно в повечето случаи, за да видите какви нараняването на пикочния мехур, за да се оцени неговото местоположение и размери, за да се определи съотношението на наранявания на корема и пикочния zatokov изпратил. Въпреки това, цистография за наранявания на пикочния мехур се използва само при 10-16% от жертвите. Още по-рядко се използва урография за отделяне, поради ниската си информация в шок. Този метод, както цистоскопия, за предпочитане се използва в етап специализиран урологични диагностична помощ за усложнения, като в етап специалистите хирургически грижи за повече от 50% от рани мехур диагностицирани в лапаротомия.

Навременното разпознаване на инфилтрацията на тазовите влакна в урината представлява значителни затруднения поради това. Че локалната реакция не винаги е възможно да се открие и общата реакция отсъства или слабо се изразява.

Особено трудно е да се диагностицират уринарните тампони в засегнатите от шок и кръвни загуби, във връзка с които тазовите флегмони се развиват в купата си и текат по-тежко.

Типични за шокови симптоми: понижаване на телесната температура, често понижение на кръвното налягане, безразличие към състоянието на пациента и други - се комбинират със симптоми на инфилтрация на урината. Пациентите са неспокойни, понякога еуфорични се оплакват от болка и усещане за тежест в дълбините на таза, жажда. Освен това влошаване срещащи 3-5 дни след нараняване, проявява признаци на септични условия и поради развитието на пикочния целулит - основните усложнения на extraperitoneal нараняване на пикочния мехур. Обвивката на кожата е бледо, пепеляво или иктерично; апетитът отсъства; езика сух, покрит с кафяво покритие, с пукнатини.

Появява се пасторност на тъканите в ингвиналната област, перинеума, на вътрешната повърхност на бедрото; След това кожата на тези области придобива синьо-лилав или жълтеникав цвят. При целенасочено проучване се откриват инфилтрирани или гнойни изпражнения. Краищата на раната са сухи, гранулите са бавни, дъното на раната е покрито със сиво покритие. Пулсът е честа, слаб пълнеж. Температурата на тялото е висока, с втрисане и подпухнало изпотяване, тъй като в бъдеще се развива сепсис, тя намалява до нормалното поради невъзпроизводимостта на организма. Появата на септични усложнения след високо левкоцитоза с левия смяна и токсични детайлност, висока скорост на утаяване на еритроцитите, увеличаване хипохромна анемия и хипопротеинемия.

Таза абсцеси и остеомиелит таз характеризират постепенното влошаване на общото състояние, слабост, повтаряща се треска, признаци на токсичност, до постепенно намаляване на телесното тегло и атрофия на скелетните мускули и дегенеративни промени на вътрешните органи.

Диагнозата на увреждане на отворения пикочен мехур често се завършва с интраоперативно преразглеждане.

[6], [7],

Лечение на открити наранявания и наранявания на пикочния мехур

Лечение на рани на пикочния мехур. Размерът на помощта зависи от вида и местоположението на щетите, усложненията и възможностите за етапа на медицинска помощ.

Стандартният подход към лечението на рани на отворени пикочни мехури е спешна операция - преразглеждане и възстановяване на целостта на пикочния мехур. Цитостомия, дренаж на пери-мехурната тъкан и клетъчните пространства на таза. Индикации и противопоказания на операцията, нейните основни принципи не се различават от тези със затворено проникващо увреждане на пикочния мехур.

Ако има подозрение за перфорация на пикочния мехур по време на операция, се извършва интраоперативна цистография. Малките контузии на контрастен материал нямат голямо клинично значение: пациентите се излекуват само чрез поставяне на катетър в пикочния мехур през уретрата. Значителни екстраперитонеални перфорации могат да изискват инсталирането на канализации. Интраперитонеалните перфорации са по-подходящи за лечение и възстановяване на целостта на пикочния мехур, особено ако те са значителни.

Особеността на терапевтичната тактика в повечето отворени лезии на пикочния мехур е това. Че тези лезии са рядко изолирани. В тази връзка, ако има предполагаема комбинация от увреждане на коремните органи, основният оперативен достъп е долната медиана лапаротомия.

След прегледа на коремните органи и въвеждането на коремната фаза, операциите започват да ревизират пикочния мехур. Последното се отваря през средния разрез на предната коремна стена, оценява се състоянието на стените и дисталните уретрални деления. Оценката на целостта на дисталния уретер е важна част от операцията с проникваща травма на пикочния мехур. За тази цел е възможно да се използва интравенозно индиго кармин или метиленово синьо, ретроградна катетеризация на уретера или интраоперативна ретроградна пиелофафия.

Освен това се извършва леко третиране на нежизнеспособната мускулна стена в мястото на нараняване и многослоен шев, като се използват абсорбируеми филаменти. Ако са засегнати уретерни естуати или интрамурални участъци от уретерите, те обмислят възможността за повторно имплантиране.

При тежко съпътстващо увреждане е възможно да се използва концепцията за обща травматология, така наречения контрол щети (за ограничаване на щетите), която ви позволява да отложи провеждането на реконструктивна хирургия за наранявания, които не представляват заплаха за живота на пациента, състоянието на който е нестабилен.

Основната задача на началната операция е спиране на кървенето, екскреция на урината и предотвратяване на инфекциозни и възпалителни усложнения.

Когато пациентът е в сериозно състояние, се извършва временно тампонизиране на таза, за да се спре кървенето и да се наложи епистистостомия. След възстановяване на жизнените функции се извършва окончателната реконструкция на пикочния мехур.

Съвременните методи за ендоскопия осигуряват възможност за незабавно лапароскопско възстановяване на целостта на пикочния мехур при ятрогенна травма.

Основните разпоредби на оперативното лечение на ранените в тази категория, разработени по време на Великата отечествена война, не са загубили значението си дори и сега.

Основните разпоредби на хирургичното лечение на открити наранявания и наранявания на пикочния мехур.

• Разрязване на канала за рана, за да се създаде добър изтичане на съдържанието на раната, урината и гной. Изрязване на некротична тъкан, отстраняване на чужди тела и костни фрагменти. Задължителното отстраняване е предмет на чужди тела, разположени в близост до пикочния мехур, поради факта, че поддържат хроничното възпаление и често мигрират в пикочния мехур, за да образуват камъни.
• Достъпът до пикочния мехур е по-нисък, независимо от местоположението на канала на раната. Задължително изследване на кухината на пикочния мехур и отстраняването на рани на рани, костни фрактури, други чужди тела.
• Интраперитонеално раната се зашива с абсорбируем хирургически конци или друг материал в два реда от коремната кухина, която се оттича и зашива плътно оставяйки тънък PVC тръба за прилагане на антибиотици. При големи промени перитонеална диализа на фракция лечение на перитонит в тазовата кухина е допълнително въведени PVC тръба с голям брой отвори с диаметър от 1-2 мм. Когато се комбинират наранявания на органите на коремната кухина, те се извършват главно чрез подходящи интервенции съгласно същите принципи, както при липса на увреждане на пикочния мехур.
• Наличните екстраперитонеални рани на пикочния мехур се зашиват отвън с резорбируема резба с двойна резба. Раните, разположени в областта на дъното, пикочния мехур или гърлото на пикочния мехур, се зашиват от лигавицата чрез абсорбируем материал. Ако е невъзможно да се покрие раната с такава локализация, нейните ръбове се обединяват и каните се извеждат отвън.
• Урината от пикочния мехур се отстранява чрез епистистостом, който се поставя близо до върха и се зашива към мускулите и апоневрозата с кожухарски нишки. При големи рани и трудности при зашиването им епицистостомията се допълва с активно аспириране на урината.
• Дренаж на тазовата тъкан, дала инфекция след нараняване и по-голяма честота на свързани наранявания на червата, в повечето случаи се извършват с помощта на рана канал, надпубисна метод достъп Buyalsky-McWhorter или Куприянов. Когато се комбинира ректално увреждане за предотвратяване на пикочния флегмон в урината, най-ефективно е приложението на неестествено анус към сигмоидното дебело черво.
• Когато се комбинират огнестрелни рани на пикочния мехур придават голямо значение за извършване на последователност на някои оперативни интервенции (спиране на кървенето, хирургически интервенции в коремната кухина, таза коригирането кухина и зашиване на хирургичното лечение на рани на cystostomy на пикочния мехур). Неспазването на този принцип усложнява хирургичното лечение и е един от основните рискови фактори за инфекция на рани.

Лечението на жертвите с наранявания на пикочния мехур на бойното поле и етапите на медицинската евакуация е организирано както следва. Първа медицинска помощ:

• прилагане на асептична превръзка за рани;
• обездвижване на фрактури на тазови кости и голямо увреждане на меките тъкани;
• прилагане на анестетици от спринцовка;
• използването на широкоспектърен антибиотик;
• първо евакуация в легнало положение.

Първа медицинска помощ:

• контрол и корекция на превръзките;
• временно спиране на кървенето с уплътнена тампонада или припокриване
• захващане на кръвоносен съд: o прилагане на антибиотици в тъканите около раната и интрамускулно;
• прилагане на тетаничен токсоид и тетаничен токсоид;
• провеждащи антишокова и инфузионно-трансфузионна терапия за подготовка за евакуация.

При съвременни военни конфликти всички ранени хора с комбинирани наранявания на пикочния мехур и тазовите кости са задължени да направят вътреочна блокада на Novocain според Школников и Селиванов.

Квалифицираната хирургична намеса включва хирургично лечение на раната, окончателно спиране на кървенето, операция върху пикочния мехур и други органи, като се вземат предвид горепосочените принципи.

Modern многокомпонентен обща анестезия позволява да се извършват операции за здравето (продължи кървене, увреждане на вътрешните органи, включително увреждания на пикочния мехур, и др.) Ранен в шок при провеждане антишокова терапия.

На етап от специализирани грижи за ранените получи проследяване грижи и коригиране на усложнения nonhealing фистули, пикочните ивици, остри и хронични тазови абсцеси и остеомиелит влакна тазовите кости.

Лечение на усложнения на увреждане на пикочния мехур изисква избор на индивидуален достъп за хирургично лечение на гнойни рани и язви дренаж: внимателно изрязване на съединителна тъкан и мобилизирането на стената на жлъчния мехур, на брой наблюдения - използването на мускулните капаци на съдовата краче за затварянето на незарастващи фистула.

При лечението на гнойни септични усложнения се използват широко антибиотици, имуностимуланти. Трансфузия на протеинови разтвори. Компоненти на кръвта, различни физиотерапевтични методи.

Резултатите от нараняванията на пикочния мехур се определят от навременната хирургическа интервенция. Ранната екскреция на урината, дренирането на дренажа, правилното и своевременно лечение на костната тъкан и ректалните рани могат значително да намалят смъртността в тази тежка категория на ранените.