Интракраниален хематом

Интракраниален или вътречерепен хематом е тъканно ограничено, екстраваскуларно натрупване на кръв, която е изтекла и след това се е съсирила между мозъчните мембрани или в мозъчната тъкан. Това състояние се счита за потенциално животозастрашаващо.

Епидемиология

Според статистиката, при черепно-мозъчни травми хематоми между твърдата мозъчна обвивка и мозъчната мембрана се образуват в 25% от случаите, а интрацеребрален хематом се среща при около 35 души на 100 000 души население. При тежки травматични наранявания остър интракраниален хематом се среща средно при 20% от пострадалите.

Епидурален хематом се установява в приблизително 1-3% от случаите на затворени черепно-мозъчни травми при деца.

Причини вътречерепен хематом

Травматичните вътречерепни хематоми са най-честите, а мозъчното увреждане (травматично мозъчно увреждане), включително фрактури на черепните кости и хеморагична мозъчна контузия с увреждане на кръвоносните съдове, са най-честите причини за това състояние.

В по-голямата си част, вътречерепните хематоми при децата също са следствие от травматично мозъчно увреждане. Но те могат да възникнат спонтанно при наличие на хеморагична диатеза, при болест на Вилебранд и вътречерепни неоплазми. При новородени, епидуралният хематом може да е резултат от раждане с форцепс или вакуумна екстракция. [ 1 ]

Освен това, етиологията на вътречерепния хематом може да е свързана с предишен (отдалечен във времето) вътремозъчен кръвоизлив при съдови лезии на мозъка. [ 2 ]

Рискови фактори

Рискови фактори се считат възрастта - възрастни хора и деца, хронично повишено кръвно налягане и постоянен прием на антикоагуланти (препарати на ацетилсалицилова киселина и др.).

Също така, рискът от хематом (особено субдурален хематом) е по-висок при:

• Черепни и мозъчни операции (напр. краниотомии);
• Артериална мозъчно-съдова аневризма;
• Артериовенозни малформации на мозъчните съдове;
• Аномалии на тромбоцитите, участващи в кръвосъсирването - тромбоцитопатии;
• Коагулопатия под формата на дисеминирана интраваскуларна коагулация ( DIC );
• Кортикално съдово увреждане, дължащо се на церебрална амилоидна ангиопатия;
• Идиопатична тромбоцитопенична пурпура;
• Остра лимфобластна и сърповидно-клетъчна анемия.

Патогенеза

Специалистите обясняват патогенезата на образуването на вътречерепен хематом с нарушаване на целостта на стените на кръвоносните съдове (артерии, вени, капиляри), както и на конвекситалните съдове (съдове на изпъкналата повърхност на големите полукълба) на мозъка в областта на фронталния, темпоралния, париеталния и тилния лоб) и изтичане на кръв в околните тъкани.

В този случай, на първия етап от патологичния процес, съсирването на кръвта (коагулация) започва извън съда, причинено от агрегация (адхезия) на тромбоцитите с образуване на съсирек, който се състои от еритроцити, тромбоцити и серум. На следващия етап протича фагоцитоза на еритроцитите от макрофаги и глиални клетки, което води до освобождаване на хемоглобин от кръвта, който се свързва с кислородните молекули, присъстващи в тъканите, и претърпява разграждане с образуването на оксигениран хемоглобин (оксихемоглобин) и странични продукти от неговото разцепване. По-специално, свободен хем (непротеиновата част на молекулата на хемоглобина), който е вграден в клетъчните мембрани и има цитотоксичен ефект върху тях под формата на оксидативно увреждане.

Освен това, по краищата на хематома се образува вътреклетъчен дезоксихемоглобин (хемоглобин без свързан кислород), който се трансформира във вътреклетъчен метхемоглобин, който не е в състояние да се свързва и транспортира кислород. В резултат на това се развива вазогенен извънклетъчен оток на околната мозъчна тъкан поради повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера. [ 3 ]

Симптоми вътречерепен хематом

Повечето пациенти с епидурален хематом имат повишена сънливост от момента на нараняването, а една трета от тях губят съзнание. Ако човекът остане в съзнание, първите признаци, произтичащи от повишено вътречерепно налягане и свързан с него оток на мозъчната тъкан, се проявяват с прогресивно главоболие, гадене, повръщане, разширени и различно големи зеници, гърчове (генерализирани конвулсивни пароксизми).

Трябва да се има предвид, че в почти половината от случаите може да има краткосрочно подобрение, последвано от рязко влошаване - луциден интервал при вътречерепен хематом, образуван между външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка и черепа. Продължителността на този интервал варира в зависимост от тежестта на травмата.

На фона на загуба на съзнание след травматично нараняване е трудно да се структурира клиничната картина на субдуралния хематом, тъй като пациентите обикновено бързо изпадат в мозъчна кома (която в почти половината от случаите завършва летално).

Повечето епидурални и интрацеребрални хематоми, както и много субдурални хематоми, се развиват бързо и причиняват симптоми в рамките на кратък период от време. Големите хематоми притискат мозъка и могат да причинят подуване и изместване на мозъчната тъкан - мозъчна херния - което води до объркване и загуба на съзнание, загуба или повишаване на рефлексите, едностранна или двустранна парализа на тялото, затруднено дишане и забавяне на сърдечната честота.

Освен това, при субдурален хематом са съобщени замайване и загуба на равновесие; затруднения с говора, концентрацията и проблеми с паметта (особено при хроничен хематом при възрастни хора). [ 4 ]

Форми

Съществуват различни видове вътречерепни хематоми, като: епидурални (или екстрадурални), субдурални и интрацеребрални (или интрапаренхимни).

Епидуралният хематом обикновено е свързан с травма, когато кръвоносен съд е увреден и кръв се събира между вътрешната повърхност на черепния свод и външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка (dura mater encephali). В 90% от случаите епидуралният хематом е свързан с фрактура на черепната кост, когато кръвта се изтегля или от съдовете на твърдата мозъчна обвивка (обикновено артериални), разкъсани от счупената кост, или от увредени вътречерепни венозни синуси.

Локализацията на субдуралния хематом е субдуралното пространство, което се намира между твърдата мозъчна обвивка (dura mater) и арахноидеата енцефали - арахноидалната (паяжиновидната) мембрана. Субдуралният хематом може да бъде остър (признаците и симптомите обикновено се появяват веднага след нараняването), подостър (симптоматологията се появява няколко дни след нараняването) и хроничен (с признаци, които могат да се появят след по-дълъг период от време). Уголемият хематом причинява компресия на мозъчната тъкан и води до загуба на съзнание.

Когато кръвта се натрупа в самата мозъчна тъкан, се диагностицира интрацеребрален хематом, като при 10% от тежките затворени травматични мозъчни увреждания той е първичната мозъчна лезия с най-честа локализация в базалните ганглии на фронталния и темпоралния лоб на големите полукълба или в малкия мозък. При тези хематоми увреждането на тъканите е съпроводено с оток, рефрактерна вътречерепна хипертония и нарушена функция на невроните на съответната локализация. [ 5 ]

Усложнения и последствия

Усложненията и последствията от вътречерепните хематоми включват:

• Церебрален оток;
• Компресия на мозъка;
• Повишено вътречерепно налягане;
• Хипоксия и церебрална исхемия.

Хематомът на мезенцефалона (средния мозък) се усложнява от остра офталмоплегия - едно- или двустранна.

Хроничният субдурален хематом може да бъде усложнен от повърхностна церебрална хемосидероза (отлагане на хемосидерин, получен от хема, и други железни метаболити върху области на мозъка) със сензорно-неврална загуба на слуха, церебеларна атаксия (нарушения на координацията на движенията) и проблеми с артикулацията.

Последиците от вътречерепния хематом след травматично мозъчно увреждане включват не само значителни неврологични проблеми, но и заплахата от смърт поради компресия и/или кислородна недостатъчност на мозъка.

При родова травма, вътречерепните хематоми при новородени също могат да доведат до смърт на детето. Например, в случаи на масивни субдурални или интрапаренхимни хематоми, дължащи се на разкъсване на съдове в областта на сърповидно-образния венозен синус на големия мозък или в церебеларния педункул в случаи на компресия върху теменните кости на плода по време на естествено раждане. Оцелелите бебета могат впоследствие да проявят признаци на фокални неврологични дефицити, по-специално епилептични припадъци, конвулсии (тонични или клонични), нарушения на слуха, нарушения на говора и др., както и други симптоми. [ 6 ]

Прочетете също - мозъчен хематом и неговите последици

Диагностика вътречерепен хематом

Диагнозата на вътречерепен хематом е предимно диагноза на мозъчно увреждане.

За откриване на вътречерепен хематом се извършва инструментална диагностика, която с помощта на компютъризирана аксиална томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка позволява визуализирането на надеждни признаци на вътречерепен хематом - екстраваскуларно натрупване на коагулирана кръв - и точното определяне на неговата локализация и размер. Например, на КТ остър субдурален хематом обикновено се проявява като хомогенна, сърповиднообразна маса с висока плътност, успоредна на вътрешната повърхност на черепа.

Използва се също КТ ангиография на мозъчни съдове или дигитална субтрактивна ангиография.

Необходими са кръвни изследвания: общ клиничен и коагулограма.

За да се изключи интравентрикуларен кръвоизлив (кървене в мозъчните камери), е необходим анализ на ликвора. Кръвоизливът ще бъде показан с червен цвят на цереброспиналната течност, а възможен резултат от спинална пункция за вътречерепен хематом: тъмночерешов или кафяв цвят на ликвора.

Освен това, диференциалната диагноза трябва да изключи интрацеребрална хеморагия - интрацеребрална хеморагия, причинена от хеморагичен инсулт или руптура на мозъчни артериовенозни малформации; субарахноидална хеморагия; хеморагичен тумор; церебрална амилоидна ангиопатия с паренхимни кръвоизливи. [ 7 ]

Лечение вътречерепен хематом

Първоначалното лечение се състои в лечение на мозъчното увреждане с антиедемни и антиеметични лекарства и наблюдение на вътречерепното налягане. [ 8 ], [ 9 ]

Малките хематоми, които не причиняват симптоми, отшумяват сами и не изискват интензивно лечение, но тежките случаи се лекуват хирургично. По този начин повечето епидурални хематоми и остри субдурални хематоми изискват хирургическа интервенция. [ 10 ]

Видът на операцията зависи от вида на хематома. Възможностите включват:

• Хирургичен дренаж (чрез трепанационен отвор с последващо поставяне на дренаж в субдуралното пространство);
• Трепанация на черепа (отваряне на част от черепа) - за отстраняване на големи хематоми след тежки травматични наранявания.

Предотвратяване

Превенцията на вътречерепните хематоми се свежда до спазване на правилата за безопасност и използване на предпазни средства във всяка ситуация, която може да доведе до мозъчно увреждане.

Прогноза

Вътречерепният хематом може да бъде животозастрашаващ и прогнозата му се определя както от степента на свързаното мозъчно увреждане, така и от скоростта на неговото отстраняване. Острият субдурален хематом се счита за най-опасен, тъй като води до значително мозъчно увреждане и персистиращи неврологични последици.