Интракраниален хематом

Интракраниален или интракраниален хематом е тъканно ограничено, извънсъдово натрупване на кръв, която е изтекла и след това се е съсирила между мозъчните мембрани или в мозъчната тъкан. Това състояние се счита за потенциално животозастрашаващо.

Епидемиология

Според статистиката при черепно-мозъчни травми в 25% от случаите се образуват хематоми между твърдата мозъчна обвивка и церебралната мрежа, а интрацеребралният хематом се среща при около 35 души на 100 000 души от населението. При тежки травматични наранявания остър вътречерепен хематом се среща средно при 20% от жертвите.

Епидурален хематом се установява при приблизително 1-3% от случаите на затворена травма на главата при деца.

Причини на вътречерепния хематом

Травматичните интракраниални хематоми са най-честите, а мозъчната травма (травматично мозъчно увреждане), включително фрактури на костите на черепа и хеморагична церебрална контузия с увреждане на кръвоносните съдове, са най-честите причини за това състояние.

В по-голямата си част вътречерепните хематоми при деца също са следствие от травматично увреждане на мозъка . Но те могат да възникнат спонтанно при наличие на хеморагична диатеза , при болест на Вилебранд и интракраниални неоплазми. При новородени епидурален хематом може да възникне в резултат на раждане с форцепс или вакуумна екстракция.[1]

В допълнение, етиологията на вътречерепния хематом може да бъде свързана с предишен (отдалечен във времето) интрацеребрален кръвоизлив при васкуларни лезии на мозъка .[2]

Рискови фактори

Като рискови фактори се считат възрастта - възрастни и деца, хронично повишено кръвно налягане и постоянен прием на антикоагуланти (препарати с ацетилсалицилова киселина и др.).

Освен това рискът от хематом (особено субдурален хематом) е по-висок при:

• черепни и мозъчни операции (напр. краниотомии);
• Артериална мозъчно-съдова аневризма ;
• Артериовенозни малформации на мозъчните съдове;
• аномалии на тромбоцитите, участващи в съсирването на кръвта - тромбоцитопатии ;
• коагулопатия под формата на дисеминирана вътресъдова коагулация ( DIC );
• Кортикално съдово увреждане поради церебрална амилоидна ангиопатия;
• Идиопатична тромбоцитопенична пурпура ;
• остра лимфобластна и сърповидноклетъчна анемия.

Патогенеза

Специалистите обясняват патогенезата на образуването на вътречерепен хематом с нарушение на целостта на стените на кръвоносните съдове (артерии, вени, капиляри), както и конвекситалните съдове (съдове на изпъкналата повърхност на големите полукълба) на мозъка в областта на фронталния, темпоралния, париеталния и тилния дял) и изтичане на кръв в околните тъкани.

В този случай, на първия етап от патологичния процес, кръвосъсирването (коагулацията) започва извън съда, причинено от агрегация (адхезия) на тромбоцитите с образуването на съсирек, който се състои от еритроцити, тромбоцити и серум. На следващия етап настъпва фагоцитоза на еритроцитите от макрофаги и глиални клетки, което води до освобождаване на хемоглобин от кръвта, който се свързва с молекулите на кислорода в тъканите и претърпява разграждане с образуването на кислороден хемоглобин (оксихемоглобин) и странични продукти от неговото разцепване. По-специално, свободният хем (непротеиновата част от молекулата на хемоглобина), който е вграден в клетъчните мембрани и има цитотоксичен ефект върху тях под формата на окислително увреждане.

В допълнение, вътреклетъчен дезоксихемоглобин (хемоглобин без свързан кислород) се образува по краищата на хематома и се трансформира във вътреклетъчен метхемоглобин, който не е в състояние да свързва и транспортира кислород. В резултат на това се развива вазогенен екстрацелуларен оток на околната мозъчна тъкан поради повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера.[3]

Симптоми на вътречерепния хематом

Повечето пациенти с епидурален хематом имат повишена сънливост от момента на нараняване, а една трета от тях губят съзнание. Ако лицето остане в съзнание, първите признаци на повишено вътречерепно налягане и свързания с него оток на мозъчната тъкан се проявяват с прогресивно главоболие, гадене, повръщане, разширени и различни по размер зеници, гърчове (генерализирани конвулсивни пароксизми).

Трябва да се има предвид, че в почти половината от случаите може да има краткотрайно подобрение, последвано от рязко влошаване - ясен интервал при вътречерепен хематом, образуван между външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка и черепа. Продължителността на този интервал варира в зависимост от тежестта на нараняването.

На фона на загуба на съзнание след травматично увреждане е трудно да се структурира клиничната картина на субдурален хематом, тъй като пациентите обикновено бързо изпадат в церебрална кома (която в почти половината от случаите завършва летално).

Повечето епидурални и интрацеребрални хематоми и много субдурални хематоми се развиват бързо и причиняват симптоми за кратък период от време. Големите хематоми притискат мозъка и могат да причинят подуване и изместване на мозъчната тъкан - мозъчна херния - което води до объркване и загуба на съзнание, загуба или повишаване на рефлексите, едностранна или двустранна парализа на тялото, затруднено дишане и забавен сърдечен ритъм.

В допълнение, виене на свят и загуба на равновесие; затруднения с говора, концентрация и проблеми с паметта (особено при хроничен хематом при възрастни хора) са докладвани при субдурален хематом.[4]

Форми

Има различни типове или видове интракраниални хематоми като: епидурални (или екстрадурални), субдурални и интрацеребрални (или интрапаренхимни).

Епидуралният хематом обикновено се свързва с травма, когато кръвоносният съд е повреден и кръвта се натрупва между вътрешната повърхност на черепния свод и външната повърхност на dura mater encephali. В 90% от случаите епидуралният хематом е свързан с фрактура на костите на черепа, когато кръвта се изтегля или от съдовете на твърдата мозъчна обвивка (обикновено артериални), разкъсани от счупената кост, или от увредени интракраниални венозни синуси.

Локализацията на субдуралния хематом е субдуралното пространство, което се намира между твърдата мозъчна обвивка и arachnoidea encephali - арахноидната (паякообразна) мембрана. Субдуралният хематом може да бъде остър (признаците и симптомите обикновено се появяват веднага след нараняването), подостър (симптоматологията се появява няколко дни след нараняването) и хроничен (с признаци, които могат да се появят след по-дълъг период от време). Разширеният хематом причинява компресия на мозъчната тъкан и води до загуба на съзнание.

При натрупване на кръв в самата мозъчна тъкан се диагностицира интрацеребрален хематом, а при 10% от тежките затворени черепно-мозъчни травми това е първичната церебрална лезия с най-честа локализация в базалните ганглии на фронталните и темпоралните лобове на големите полукълба. или в малкия мозък. При тези хематоми увреждането на тъканите е придружено от оток, рефрактерна вътречерепна хипертония и нарушена функция на невроните на съответната локализация.[5]

Усложнения и последствия

Усложненията и последствията от вътречерепните хематоми включват:

• церебрален оток;
• компресия на мозъка ;
• повишено вътречерепно налягане ;
• хипоксия и церебрална исхемия.

Хематомът на мезенцефалона (средния мозък) се усложнява от остра офталмоплегия - едно- или двустранна.

Хроничният субдурален хематом може да бъде усложнен от повърхностна церебрална хемосидероза (отлагане на получен от хема хемосидерин и други метаболити на желязото в области на мозъка) със сензорна загуба на слуха , церебеларна атаксия (нарушения в координацията на движението) и проблеми с артикулацията.

Последствията от вътречерепен хематом след травматично мозъчно увреждане включват не само значителни неврологични проблеми, но и заплаха от смърт поради компресия и/или кислородна депривация на мозъка.

При родова травма вътречерепните хематоми при новородени също могат да доведат до смърт на детето. Например, при масивни субдурални или интрапаренхимни хематоми, дължащи се на разкъсване на съдове в областта на сърповидния венозен синус на големия мозък или в малкомозъчното стъбло при компресия на теменните кости на плода по време на естествено раждане. Преживелите бебета могат впоследствие да покажат признаци на фокален неврологичен дефицит, по-специално епилептични припадъци, конвулсии (тонични или клонични), увреждане на слуха, нарушение на говора и т.н., както и други симптоми.[6]

Прочетете също - Мозъчен хематом и неговите последствия

Диагностика на вътречерепния хематом

Диагнозата на вътречерепния хематом е преди всичко диагноза на мозъчно увреждане .

За откриване на вътречерепен хематом се извършва инструментална диагностика, която с помощта на компютърна аксиална томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI) на мозъка позволява да се визуализират надеждни признаци на вътречерепен хематом - екстраваскуларно натрупване на коагулирана кръв - и точно определят неговата локализация и размер. Например при компютърна томография остър субдурален хематом обикновено се появява като хомогенна сърповидна маса с висока плътност, успоредна на вътрешната повърхност на черепа.

Използва се и КТ ангиография на мозъчни съдове или дигитална субтрактивна ангиография.

Необходими са кръвни изследвания: общи клинични и коагулограма.

За да се изключи интравентрикуларен кръвоизлив (кървене във вентрикулите на мозъка), е необходим анализ на течността . Кръвоизливът ще бъде показан чрез червен цвят на цереброспиналната течност и възможен резултат от гръбначно-мозъчна пункция за вътречерепен хематом: тъмна череша или кафява течност.

В допълнение, диференциалната диагноза трябва да изключи интрацеребрален кръвоизлив - интрацеребрален кръвоизлив , причинен от хеморагичен инсулт или разкъсване на церебрални артериовенозни малформации; субарахноидален кръвоизлив; хеморагичен тумор; церебрална амилоидна ангиопатия с паренхиматозни кръвоизливи.[7]

Лечение на вътречерепния хематом

Първоначалното лечение се състои от лечение на мозъчното увреждане с антиедемни и антиеметични лекарства и проследяване на вътречерепното налягане. [8],[9]

Малките хематоми, които не причиняват симптоми, преминават сами и не изискват интензивно лечение, но тежките случаи се лекуват хирургично. По този начин повечето епидурални хематоми и остри субдурални хематоми изискват хирургична интервенция.[10]

Видът на операцията зависи от вида на хематома. Опциите включват:

• хирургичен дренаж (през трепанационен отвор с последващо поставяне на дренаж в субдуралното пространство);
• Трепанация на черепа (отваряне на част от черепа) – за отстраняване на големи хематоми след тежки травматични увреждания.

Предотвратяване

Предотвратяването на вътречерепни хематоми се свежда до спазване на правилата за безопасност и използване на защитно оборудване във всяка ситуация, която може да доведе до мозъчна травма.

Прогноза

Интракраниалният хематом може да бъде животозастрашаващ и неговата прогноза се определя както от степента на свързаното мозъчно увреждане, така и от скоростта на отстраняването му. Острият субдурален хематом се счита за най-опасен, тъй като води до значително церебрално увреждане и персистиращи неврологични последствия.