Лечение на мозъчна травма

Лечението на мозъчната травма започва още от мястото на инцидента. Но преди транспортирането на пациента е необходимо да се осигури проходимост на дихателните пътища и да се спре външното кървене. Особено важно е да се избягва изместването на костните структури на гръбначния стълб или други кости, което може да причини увреждане на гръбначния мозък и съдовете. Необходимото обездвижване на целия гръбнак се осигурява чрез цервикален фиксиращ накрайник и твърд дълъг екран, докато стабилността на целия гръбнак се потвърди чрез подходящ преглед, включващ визуализиране на методите за изследване. След първоначалния бърз неврологичен преглед облекчаването на болката трябва да се облекчи чрез опиоидни аналгетици с кратко действие (например фентанил).

В болница след бърз първоначален преглед в рамките на няколко часа често е необходимо да се записват неврологични данни (SHKG, реакция на зениците), кръвно налягане, пулсация и телесна температура, тъй като всяко влошаване изисква спешни действия. Резултатите от повторената оценка на СТ и СКГ ще ни позволят да класифицираме тежестта на лезията, което ще помогне да ориентираме лечението в правилната посока.

Крайъгълният камък на лечението на черепно-мозъчната травма е поддържането на нормален обмен на газ в белите дробове и пълното кръвоснабдяване на мозъка, за да се избегнат вторичните удари. Активното ранно лечение на хипоксия, хиперкапния, артериална хипотония и повишено вътречерепно налягане спомага за предотвратяване на вторични усложнения. Другите усложнения, които трябва да се запомнят и които трябва да бъдат предотвратени, включват хипертермия, хипонатремия, хипергликемия и течен дисбаланс в организма.

За да се поддържа нормално кръвоснабдяване към мозъка, кървене от увреждане (външен или вътрешен) последната трябва да се спре бързо, интраваскуларно обем трябва също бързо запълване на съответните разтвори (0.9% разтвор на натриев хлорид, понякога преливане на кръв). Въвеждането на хипотонични разтвори (особено 5% разтвор на глюкоза) е противопоказано поради излишъка от свободна вода в тях. Хипертермията също трябва да бъде коригирана.

Лечение на краниоцеребрална травма с лека степен

Загубите с лека степен (според GCG) се наблюдават при 80% от пациентите с CCI, доставени на спешното отделение. Ако загубата на съзнание беше кратък и не беше това, ако жизнените показатели са стабилни, скоростта на CT, нормалната когнитивна и неврологичния статус, а след това тези пациенти могат да бъдат изписани дома с препоръки за роднините на необходимостта от домашно наблюдение на засегнати в рамките на 24 часа. Роднини предупредиха необходимостта от връщане на пациента в болницата при появата на: нарушено съзнание; фокални неврологични симптоми; повишено главоболие; повръщане или нарушена когнитивна функция.

Пациентите, които имат минимални или никакви неврологични промени, но имат леки промени в КТ, трябва да бъдат хоспитализирани, такива пациенти са показани с проследяване и повторно КТ.

Лечение на краниоцеребрална травма с умерена и тежка тежест

Средна степен на увреждане се наблюдава при средно 10% от пациентите с черепно-мозъчна травма, предавани в спешното отделение. Те често не се нуждаят от интубация и изкуствена вентилация (при липса на други наранявания) или от наблюдение на вътречерепното налягане. Въпреки това, поради възможността за влошаване, тези пациенти трябва да бъдат хоспитализирани и наблюдавани, дори при липса на промени в КТ.

Тежки лезии се наблюдават при 10% от пациентите с черепно-мозъчна травма, предавани в спешното отделение. Те са хоспитализирани в интензивното отделение. Тъй като защитните рефлекси на дихателните пътища обикновено се потискат и вътречерепното налягане се повишава, тези пациенти се интубират, като същевременно вземат мерки за намаляване на вътречерепното налягане. Необходимо е да се наблюдава динамично с използването на ShCG и да се определи отзвучаването на зениците, повтарящо се CT.

Повишено вътречерепно налягане

Пациенти с травматично увреждане на мозъка, което изисква поддръжка или дихателните пътища вентилатор, интубирани през устата, тъй като интубация назално вероятността от повишено вътречерепно налягане горе. За да се сведе до минимум увеличаването на вътречерепното налягане с интубация с този метод, трябва да се използват подходящи лекарства, например някои специалисти препоръчват интравенозен лидокаин в доза 1,5 mg / kg за 1-2 минути преди мускулните релаксанти. Като мускулен релаксант, суксаметониевият хлорид обикновено се използва в доза от 1 mg / kg интравенозно. Един добър избор за индуциране на анестезия етомидат счита, тъй като неговото влияние върху минимум кръвното налягане (доза за възрастни е 0,3 мг / кг или 20 мг за възрастен на среден размер, при деца - 0.2-0.3 мг / кг). Като алтернатива, ако няма артериална хипотония и неговото развитие е малко вероятно, пропофолът е наличен, с интубация се използва в доза от 0,2 до 1,5 mg / kg.

Адекватността на оксигенацията и вентилацията се оценява от газовия състав на кръвната и пулсова оксиметрия (ако е възможно и концентрацията на CO2 в края на издишането). Целта е да се поддържа нормална п (38-42 mm Hg). В миналото е препоръчано профилактично хипервентилиране (p 25 до 35 mm Hg). Въпреки това, въпреки че ниският р намалява вътречерепното налягане, дължащо се на стесняване на мозъчните съдове, това от своя страна намалява вътречеребралното кръвоснабдяване и може да причини исхемия. В тази връзка, хипервентилацията се използва само през първите часове за борба с повишено вътречерепно налягане, което не може да бъде коригирано с други методи, само до р от 30 до 35 mm Hg. И за кратко време.

Пациентите с тежка чернодробна травма, които не извършват прости команди, особено тези с CT аномалии, се препоръчват динамично наблюдение и контрол на вътречерепното налягане и МТД. Основната цел е да се поддържа вътречерепно налягане <20 mmHg. И MTD до 50-70 mm Hg. Укрепване на венозния изпускателен поток от мозъка (като по този начин се намалява вътречерепното налягане) чрез повдигане на главния край на леглото до 30 ° и поставяне на главата на пациента в средната линия. Ако е инсталиран вентрикуларен катетър, оттичането на CSF също ще помогне за намаляване на вътречерепното налягане.

Предотвратяването на възбуда, прекомерната мускулна активност (например в случай на делириум) и болката също ще спомогнат за предотвратяване на повишено вътречерепно налягане. За повечето възрастни използват седация пропофол, поради бързото развитие и бързо прекратяване на неговото действие (доза 0,3 мг / кг на час непрекъснато интравенозно, титриран до 3 мг / кг на час), е необходимо прилагане натоварване болус. Възможен страничен ефект е артериална хипотония. Бензодиазепините се използват също и за седация (напр. Мидазолам, лоразепам). Антипсихотичните лекарства забавят пробуждането, така че, ако е възможно, те трябва да се избягват. При делириум, халоперидол може да се използва в продължение на няколко дни. Ако делириум се забави, може да се използва тразодон, габапентин, валпроева киселина, лекарства или кветиапин, въпреки че не е ясно, какъв тези лекарства по-добре от халоперидол. Понякога може да са необходими мускулни релаксанти; в такива случаи е необходимо да се осигури адекватно успокояване, тъй като при тези условия е клинично невъзможно да се оцени възбудимостта. За адекватна аналгезия често се изискват опиоидни аналгетици.

Необходимо е да се запази нормалният обем на циркулиращата кръв и нейната осмоларност, въпреки че е допустимо леко увеличение в нея (целевото ниво на осмотичност в плазмата е от 295 до 320 mOsm / kg). Интравенозни осмотични диуретици (например манитол) са предписани за намаляване на вътречерепното налягане и поддържане на осмоларност на кръвната плазма. Тази мярка обаче трябва да бъде оставена за пациенти, чието състояние се влошава, както и в предоперативния период на тези, които са засегнати от хематоми. 20% разтвор на манитол се прилага в доза от 0,5-1,0 g / kg в продължение на 15-30 минути, повтаряйки дозата от 0,25-0,5 g / kg толкова често, колкото се изисква от клиничната ситуация (обикновено до 6 време за 8 часа). Това намалява вътречерепното налягане в продължение на няколко часа. Манитолът трябва да се използва с голямо внимание при пациенти с тежка коронарна болест на сърцето, сърдечна и бъбречна недостатъчност или венозна задръстване в белите дробове, тъй като манитолът може много бързо да увеличи вътресъдовия обем. Тъй като осмотичните диуретици повишават екскрецията на течността спрямо Na ⁺ йони , продължителното използване на манитол може да доведе до изчерпване на водата и хипернатриемия. Фуроземидът в доза от 1 mg / kg интравенозно помага също така да се намали общата течност в организма, особено ако е необходимо да се избегне временната хиперволемия, свързана с употребата на манитол. Балансът на водата и електролита трябва да се контролира, преди всичко, когато се използват осмотични диуретици. 3% физиологичен разтвор се изследва като алтернативно средство за контролиране на вътреочното налягане.

Хипервентилация (т.е. Р _и C0 ₂ може да се изисква от 30 до 35 мм живачен стълб) за много кратък период от време, когато повишено вътречерепно налягане не отговаря на стандартна терапия. Алтернативен метод за лечение на краниоцеребрална травма, който е съпроводен от непапално високо вътречерепно налягане, е декомпресивна краниотомия. По време на тази намеса, капакът на черепа (който впоследствие се връща) се отстранява и се извършва пластична деформация, която позволява отокът да се разпространи отвъд черепа.

Друг начин за лечение на черепно-мозъчната травма е петобарбиталната кома. Кой се индуцира чрез прилагане на пентобарбитал в доза от 10 mg / kg в продължение на 30 минути, след това 5 mg / kg на час до 3 дози, последвани от 1 mg / kg на час. Дозата може да бъде контролирана чрез забавяне на разрушаването на активността на ЕЕГ, което трябва да бъде постоянно наблюдавано. Артериалната хипотония често се развива, лечението се състои в инжектиране на течност или, ако е необходимо, вазопресори.

Ефективността на лечебната системна хипотермия не е доказана. Глюкокортикоидите за мониториране на интраартериалното налягане са безполезни. В скорошно международно проучване се наблюдава влошаване на резултата от употребата им.

Лечение на краниоцеребрална травма и конвулсивен синдром

Продължителните конвулсии, които могат да влошат увреждането на мозъка и да увеличат вътречерепното налягане, трябва да бъдат предотвратени и възможно най-бързо да бъдат потиснати при настъпването им. Пациенти със значително структурно увреждане (например, големи натъртвания или хематоми, мозъчно увреждане, депресия фрактури черепа) или <10 точки на GCS, антиконвулсанти могат да се прилагат профилактично. При прилагане на фенитоин се прилага интравенозно натоварваща доза от 20 mg (с максимална скорост не повече от 50 mg / min, за да се избегнат странични ефекти на сърдечно-съдови ефекти като хипотония и брадикардия). Началната поддържаща доза за възрастни е 2-2,7 mg / kg 3 пъти на ден; децата се нуждаят от повече: до 5 mg / kg 2 пъти на ден. За да изберете доза, измервайте концентрацията на лекарството в кръвната плазма. Продължителността на лечението варира и зависи от вида на увреждането и резултатите от ЕЕГ. Ако не е имало припадъци през седмицата, антиконвулсантите трябва да бъдат отменени, тъй като тяхната важност за предотвратяване на гърчове в бъдеще не е установена. Изследванията на нови антиконвулсанти продължават.

Лечение на мозъчна травма с фрактура на черепа

Затворените фрактури на черепа без пристрастия не изискват специално лечение. При депресирани фрактури понякога се препоръчва хирургична интервенция за отстраняване на костни фрагменти, лигиране на увредените съдове на мозъчната кора, възстановяване на трайната материя и лечение на мозъчна тъкан. При открити фрактури е показано хирургично лечение. Използването на антибиотична профилактика е двусмислено поради ограниченото количество данни за нейната ефективност и във връзка с проблема с появата на резистентни към антибиотици щамове на микроорганизми.

Хирургично лечение на краниоцеребрална травма

При вътречерепните хематоми разлетата кръв се евакуира хирургично. Бързата евакуация на хематома може да предотврати или премахне изместването и компресията на мозъка. Въпреки това, много хематоми не изискват хирургична намеса, включително интрацеребрални хематоми с малък размер. Пациентите с малки субдурални хематоми често също могат да бъдат лекувани без операция. Индикациите за хирургично лечение са:

• изместване на мозъка от средната линия с повече от 5 mm;
• компресия на базални цистерни;
• прогресията на неврологичните симптоми.

При хроничен субдурален хематом може да се наложи хирургичен дренаж, но неговата спешност е значително по-ниска, отколкото при остър субдурален хематом. Големи или артериални хематоми се лекуват хирургически и малките венозни епидурални хематоми могат да се наблюдават динамично с помощта на CT.