Лечение на мозъчно увреждане

Лечението на травматично мозъчно увреждане започва на мястото на инцидента. Преди транспортиране на пациента обаче е необходимо да се осигури проходимост на дихателните пътища и да се спре външното кървене. Особено важно е да се избегне разместване на костните структури на гръбначния стълб или други кости, което може да причини увреждане на гръбначния мозък и кръвоносните съдове. Необходимото обездвижване на целия гръбначен стълб се осигурява с цервикална яка и твърд дълъг щит, докато стабилността на целия гръбначен стълб се потвърди чрез подходящо изследване, включително образни методи. След първоначален бърз неврологичен преглед, болката трябва да се облекчи с краткодействащи опиоидни аналгетици (напр. фентанил).

В болницата, след бърз първоначален преглед, неврологичните данни (GCS, зенична реакция), кръвното налягане, пулса и телесната температура трябва да се записват често в продължение на няколко часа, тъй като всяко влошаване изисква незабавни действия. Резултатите от многократните КТ и GCS оценки ще класифицират тежестта на увреждането, което ще помогне за насочване на лечението в правилната посока.

Крайъгълният камък на лечението на травматично мозъчно увреждане е поддържането на нормален газообмен в белите дробове и адекватно кръвоснабдяване на мозъка, за да се избегнат вторични инсулти. Агресивното ранно лечение на хипоксия, хиперкапния, артериална хипотония и повишено вътречерепно налягане помага за предотвратяване на вторични усложнения. Други усложнения, за които трябва да се внимава и да се предотвратят, включват хипертермия, хипонатриемия, хипергликемия и воден дисбаланс.

За да се поддържа нормално кръвоснабдяване на мозъка в случай на кървене от наранявания (външно или вътрешно), последното трябва бързо да се спре, а вътресъдовият обем също трябва бързо да се попълни с подходящи разтвори (0,9% разтвор на натриев хлорид, понякога кръвопреливане). Въвеждането на хипотонични разтвори (особено 5% разтвор на глюкоза) е противопоказано поради излишъка от свободна вода в тях. Хипертермията също трябва да се коригира.

Лечение на лека травматична мозъчна травма

Леки наранявания (ЛН) се наблюдават при 80% от пациентите с черепно-мозъчна травма, приети в спешното отделение. Ако загубата на съзнание е била краткотрайна или липсва, жизнените показатели са стабилни, компютърната томография е нормална, а когнитивният и неврологичният статус са нормални, такива пациенти могат да бъдат изписани у дома с инструкции членовете на семейството да наблюдават състоянието на пациента у дома в продължение на 24 часа. На членовете на семейството се препоръчва да върнат пациента в болницата, ако: нарушено съзнание; фокални неврологични симптоми; влошаващо се главоболие; повръщане или влошаване на когнитивната функция.

Пациенти с минимални или никакви неврологични промени, но с незначителни промени на компютърна томография (КТ), трябва да бъдат хоспитализирани и да бъдат наблюдавани за наблюдение и повторна КТ.

Лечение на умерена до тежка травматична мозъчна травма

Умерено тежки наранявания се срещат средно при 10% от пациентите с травматично мозъчно увреждане, които се явяват в спешното отделение. Те често не изискват интубация и механична вентилация (при липса на други наранявания) или мониторинг на вътречерепното налягане. Въпреки това, поради възможността за влошаване, тези пациенти трябва да бъдат хоспитализирани и наблюдавани, дори ако компютърната томография е нормална.

Тежки наранявания се наблюдават при 10% от пациентите с травматично мозъчно увреждане, приети в спешното отделение. Те се хоспитализират в отделението за интензивно лечение. Тъй като защитните рефлекси на дихателните пътища обикновено са потиснати и вътречерепното налягане е повишено, такива пациенти се интубират, като същевременно се предприемат мерки за намаляване на вътречерепното налягане. Необходими са динамично наблюдение с помощта на GCS и определяне на зеничния отговор, както и повторна компютърна томография.

Повишено вътречерепно налягане

Пациенти с травматично мозъчно увреждане, изискващи осигуряване на проходимост на дихателните пътища или механична вентилация, се интубират през устата, тъй като назалната интубация е свързана с по-висок риск от повишено вътречерепно налягане. За да се сведе до минимум рискът от повишено вътречерепно налягане по време на интубация, използваща този метод, трябва да се използват подходящи лекарства, например някои експерти препоръчват интравенозен лидокаин в доза 1,5 mg/kg 1-2 минути преди прилагането на мускулни релаксанти. Често използваният мускулен релаксант е суксаметониев хлорид в доза 1 mg/kg интравенозно. Етомидат се счита за добър избор за индукция на анестезия, тъй като ефектът му върху кръвното налягане е минимален (дозата за възрастни е 0,3 mg/kg или 20 mg за възрастен със среден ръст; при деца - 0,2-0,3 mg/kg). Алтернативно, ако няма хипотония и е малко вероятно да се развие, е наличен пропофол, който се използва по време на интубация в доза от 0,2 до 1,5 mg/kg.

Адекватността на оксигенацията и вентилацията се оценява чрез състава на кръвните газове и пулсова оксиметрия (ако е възможно, и концентрация на CO2 в края на издишването). Целта е да се поддържа нормално p (38-42 mm Hg). В миналото се е препоръчвала профилактична хипервентилация (p от 25 до 35 mm Hg). Въпреки факта, че ниското p намалява вътречерепното налягане поради стесняване на мозъчните съдове, това от своя страна намалява вътречерепното кръвоснабдяване и може да причини исхемия. В тази връзка хипервентилацията се използва само в първите часове за борба с повишеното вътречерепно налягане, което не се поддава на корекция с други методи, само до p от 30 до 35 mm Hg и за кратко време.

При пациенти с тежка травматична мозъчна травма, които не следват прости команди, особено тези с абнормни КТ резултати, се препоръчва динамично наблюдение и мониторинг на вътречерепното налягане и IVD. Основната цел е да се поддържа вътречерепно налягане <20 mmHg и IVD до 50-70 mmHg. Венозният отток от мозъка (като по този начин се намалява вътречерепното налягане) може да се увеличи чрез повдигане на главата на леглото до 30° и позициониране на главата на пациента в средната линия. Ако е поставен вентрикуларен катетър, дренажът на цереброспиналната течност (CSF) също ще помогне за намаляване на вътречерепното налягане.

Превенцията на възбуда, прекомерна мускулна активност (напр. при делириум) и болка също ще помогне за предотвратяване на повишено вътречерепно налягане. Пропофол се използва най-често за седация при възрастни поради бързото му начало и ремисия (0,3 mg/kg/час интравенозно непрекъснато, титрирано до 3 mg/kg/час); не е необходимо приложение на натоварващ болус. Хипотонията е възможен страничен ефект. Бензодиазепините (напр. мидазолам, лоразепам) също се използват за седация. Антипсихотиците забавят събуждането и трябва да се избягват, ако е възможно. Халоперидол може да се използва в продължение на няколко дни при делириум. Ако делириумът е продължителен, могат да се използват тразодон, габапентин, валпроат или кветиапин, въпреки че не е ясно защо тези лекарства са по-добри от халоперидол. Понякога може да са необходими мускулни релаксанти; В такива случаи трябва да се осигури адекватна седация, тъй като ще бъде невъзможно да се оцени клинично възбуждането при тези условия. Опиоидните аналгетици често са необходими за адекватна аналгезия.

Трябва да се поддържа нормален обем на циркулиращата кръв и осмоларност, въпреки че е допустимо леко повишаване на последните (целевата плазмена осмоларност е 295 до 320 mOsm/kg). Интравенозно се прилагат осмотични диуретици (напр. манитол) за намаляване на вътречерепното налягане и поддържане на плазмената осмоларност. Тази мярка обаче трябва да се използва само при пациенти, чието състояние се влошава, и при пациенти с хематоми в предоперативния период. 20% разтвор на манитол се прилага в доза 0,5-1,0 g/kg в продължение на 15-30 минути, като се повтаря в доза 0,25-0,5 g/kg толкова често, колкото изисква клиничната ситуация (обикновено до 6 пъти за 8 часа). Това намалява вътречерепното налягане в продължение на няколко часа. Манитолът трябва да се използва с голямо внимание при пациенти с тежка коронарна болест на сърцето, сърдечна или бъбречна недостатъчност или белодробна венозна конгестия, тъй като манитолът може бързо да увеличи вътресъдовия обем. Тъй като осмотичните диуретици увеличават екскрецията на течности в сравнение с Na ⁺ йоните, продължителната употреба на манитол може да доведе до изчерпване на водата и хипернатриемия. Фуроземид 1 mg/kg IV може също да намали общото съдържание на телесни течности, особено ако трябва да се избегне преходната хиперволемия, свързана с манитола. Трябва да се следи водно-електролитният баланс, особено когато се използват осмотични диуретици. 3% физиологичен разтвор се проучва като алтернатива за контролиране на вътречерепното налягане.

Хипервентилация (т.е. CO2 _p 30 до 35 mmHg) може да е необходима за много кратък период от време, когато повишеното вътречерепно _{налягане} не реагира на стандартното лечение. Алтернативно лечение за травматично мозъчно увреждане с неконтролируемо високо вътречерепно налягане е декомпресивната краниотомия. Тази процедура включва отстраняване на костен ламбо от черепния свод (който след това се замества) и извършване на пластика на твърдата мозъчна обвивка, което позволява на отока да се разпространи извън черепа.

Друг метод за лечение на травматично мозъчно увреждане е пентобарбиталната кома. Комата се предизвиква чрез прилагане на пентобарбитал в доза от 10 mg/kg за 30 минути, след това 5 mg/kg на час до 3 дози, и след това 1 mg/kg на час. Дозата може да се коригира чрез забавяне на пика на ЕЕГ активността, което трябва да се наблюдава постоянно. Често се развива артериална хипотония; лечението се състои в прилагане на течности или, ако е необходимо, вазопресори.

Ефективността на терапевтичната системна хипотермия не е доказана. Глюкокортикоидите за контрол на вътречерепното налягане са безполезни. Неотдавнашно международно проучване установи по-лоши резултати при употребата им.

Лечение на травматично мозъчно увреждане и конвулсивен синдром

Продължителните гърчове, които могат да влошат мозъчното увреждане и да повишат вътречерепното налягане, трябва да бъдат предотвратени и лекувани своевременно, ако се появят. При пациенти със значителни структурни увреждания (напр. големи контузии или хематоми, мозъчни травми, вдлъбнати фрактури на черепа) или GCS <10, антиконвулсанти могат да се прилагат профилактично. Когато се използва фенитоин, натоварваща доза от 20 mg се прилага интравенозно (с максимална скорост 50 mg/min, за да се избегнат нежелани сърдечно-съдови ефекти като хипотония и брадикардия). Началната поддържаща доза за възрастни е 2-2,7 mg/kg 3 пъти дневно; децата се нуждаят от по-висока доза: до 5 mg/kg два пъти дневно. Плазмените концентрации на лекарството се измерват, за да се коригира дозата. Продължителността на лечението варира и зависи от вида на увреждането и резултатите от ЕЕГ. Ако не са имало гърчове в продължение на една седмица, антиконвулсантите трябва да се спрат, тъй като тяхната стойност за предотвратяване на бъдещи гърчове не е установена. Проучванията за нови антиконвулсанти продължават.

Лечение на травматично мозъчно увреждане с фрактура на черепа

Затворените фрактури на черепа без изместване не изискват специфично лечение. При вдлъбнати фрактури понякога е показана хирургична интервенция за отстраняване на костни фрагменти, лигиране на увредени съдове на мозъчната кора, възстановяване на твърдата мозъчна обвивка и лечение на мозъчна тъкан. При открити фрактури е показано хирургично лечение. Използването на антибиотична профилактика е неясно поради ограниченото количество данни за нейната ефективност и проблема с появата на резистентни на антибиотици щамове на микроорганизми.

Хирургично лечение на травматично мозъчно увреждане

При вътречерепни хематоми, разлятата кръв се евакуира хирургично. Бързата евакуация на хематома може да предотврати или елиминира изместване и компресия на мозъка. Много хематоми обаче не изискват хирургическа интервенция, включително малки вътремозъчни хематоми. Пациентите с малки субдурални хематоми също често могат да бъдат лекувани неоперативно. Показанията за хирургично лечение включват:

• изместване на мозъка от средната линия с повече от 5 мм;
• компресия на базалните цистерни;
• прогресия на неврологичните симптоми.

Хроничният субдурален хематом може да изисква хирургичен дренаж, но спешността му е много по-малка, отколкото в острите случаи. Големите или артериални хематоми се лекуват хирургично, докато малките венозни епидурални хематоми могат да се наблюдават динамично с помощта на компютърна томография.