Субдурален хематом

Субдуралният хематом е голямо натрупване на кръв, разположено между твърдата мозъчна обвивка и паяжинистата обвивка, което причинява компресия на мозъка.

Изолираните субдурални хематоми представляват приблизително 2/5 от общия брой вътречерепни кръвоизливи и заемат първо място сред различните видове хематоми. Сред пострадалите с травматично мозъчно увреждане, острите субдурални хематоми представляват 1-5%, достигайки 9-22% при тежко травматично мозъчно увреждане. Субдуралните хематоми преобладават при мъжете в сравнение с жените (3:1), срещат се във всички възрастови категории, но по-често при хора над 40-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

По-голямата част от субдуралните хематоми се образуват в резултат на травматично мозъчно увреждане. Много по-рядко те се срещат при съдова патология на мозъка (например хипертония, артериални аневризми, артериовенозни малформации и др.), а в някои случаи са следствие от прием на антикоагуланти. Изолираните субдурални хематоми представляват приблизително 2/5 от общия брой вътречерепни кръвоизливи и заемат първо място сред различните видове хематоми. Сред пострадалите с травматично мозъчно увреждане, острите субдурални хематоми представляват 1-5%, достигайки 9-22% при тежко травматично мозъчно увреждане. Субдуралните хематоми преобладават при мъжете в сравнение с жените (3:1), срещат се във всички възрастови категории, но по-често при хора над 40 години.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини субдурален хематом

По-голямата част от субдуралните хематоми се образуват в резултат на черепно-мозъчна травма. Много по-рядко те се срещат при съдова патология на мозъка (например хипертония, артериални аневризми, артериовенозни малформации и др.), а в някои случаи са следствие от прием на антикоагуланти.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Субдуралните хематоми се развиват при травми на главата с различна тежест. Острите субдурални хематоми са по-често причинени от тежка черепно-мозъчна травма, докато субакутните и (особено) хроничните хематоми са по-често причинени от относително лека травма. За разлика от епидуралните хематоми, субдуралните хематоми се появяват не само от страната, където е приложен травматичният агент, но и от противоположната страна (с приблизително същата честота).

Механизмите на образуване на субдурални хематоми са различни. При хомолатерални наранявания това до известна степен е подобно на образуването на епидурални хематоми, т.е. травматичен агент с малка площ на приложение въздейства върху неподвижна или леко подвижна глава, причинявайки локална контузия на мозъка и разкъсване на пиални или кортикални съдове в областта на нараняването.

Образуването на субдурални хематоми контралатерално на мястото на приложение на травматичния агент обикновено се причинява от изместване на мозъка, което се случва, когато главата, която е в сравнително бързо движение, удари масивен неподвижен или бавно движещ се обект (падане от сравнително голяма височина, от движещо се превозно средство върху тротоара, сблъсък на автомобили, мотоциклети, падане назад и др.). В този случай се разкъсват т. нар. мостови вени, които се вливат в горния сагитален синус.

Развитието на субдурални хематоми е възможно дори при липса на директно приложение на травматичен агент върху главата. Рязка промяна в скоростта или посоката на движение (с внезапно спиране на бързо движещ се транспорт, падане от височина върху краката, седалището и др.) също може да причини изместване на мозъчните полукълба и разкъсвания на съответните вени.

Освен това, субдурални хематоми от противоположната страна могат да възникнат при прилагане на травматичен агент с широка област на приложение върху фиксирана глава, когато не се наблюдава толкова локална деформация на черепа, колкото изместване на мозъка, често с разкъсване на вените, вливащи се в сагиталния синус (удар от дънер, падащ предмет, снежен блок, отстрани на автомобил и др.). Често в образуването на субдурални хематоми участват едновременно различни механизми, което обяснява значителната честота на тяхното двустранно разположение.

В някои случаи субдуралните хематоми се образуват поради директно нараняване на венозните синуси, когато целостта на твърдата мозъчна обвивка е нарушена с разкъсване на нейните съдове, а също и когато кортикалните артерии са увредени.

При развитието на субакутни и (особено) хронични субдурални хематоми, съществена роля играят и вторичните кръвоизливи, които възникват в резултат на нарушаване на целостта на кръвоносните съдове под влияние на дистрофични, ангиоедемни и ангиоедемни фактори.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми субдурален хематом

Симптомите на субдуралните хематоми са изключително вариабилни. Наред с техния обем, източник на кървене, скорост на образуване, локализация, разпространение и други фактори, това се дължи на по-честото тежко съпътстващо мозъчно увреждане, отколкото при епидуралните хематоми; често (поради механизма на противодействие) те са двустранни.

Клиничната картина се състои от общи мозъчни, локални и вторични симптоми на мозъчния ствол, което се причинява от компресия и дислокация на мозъка с развитие на вътречерепна хипертония. Обикновено има така наречения "светъл" интервал - време след травмата, когато клиничните прояви на субдурален хематом отсъстват. Продължителността на "светлия" интервал (разширен или изтрит) при субдуралните хематоми варира в широки граници - от няколко минути и часове (при острото им развитие) до няколко дни (при субакутно развитие). При хронично протичане този интервал може да достигне няколко седмици, месеци и дори години. В такива случаи клиничните прояви на хематом могат да бъдат провокирани от различни фактори: допълнителна травма, колебания в кръвното налягане и др. При съпътстващи мозъчни контузии "светлият" интервал често отсъства. При субдуралните хематоми вълнообразните и постепенни промени в състоянието на съзнанието са по-изразени, отколкото при епидуралните. Понякога обаче пациентите внезапно изпадат в кома, както при епидуралните хематоми.

По този начин, трифазният характер на нарушенията на съзнанието (първична загуба на съзнание след нараняване, възстановяването му за определен период и последваща многократна загуба), често описван при характеризиране на клиничния ход на субдуралния хематом, може да отсъства.

За разлика от епидуралните хематоми, при които нарушенията на съзнанието се срещат главно според мозъчно-стволовия тип, при субдуралните хематоми, особено подостри и хронични, често се наблюдава разпадане на съзнанието според кортикален тип с развитието на аментивни, онейроидни, делириум-подобни състояния, нарушения на паметта с характеристики на синдрома на Корсаков, както и „фронтална психика“ с намаляване на критиката към собственото състояние, аспонтанност, еуфория, нелепо поведение и нарушен контрол върху функциите на тазовите органи.

В клиничната картина на субдуралните хематоми често се наблюдава психомоторна възбуда. При субдуралните хематоми епилептичните припадъци се срещат малко по-често, отколкото при епидуралните. Преобладават генерализирани конвулсивни пароксизми.

Главоболието при контактни пациенти със субдурален хематом е почти постоянен симптом. Наред с цефалгията, която има менингеален оттенък (разпространение на болка към очните ябълки, тила, болка при движения на очите, фотофобия и др.), и обективираната локална болка при перкусия на черепа, дифузните хипертонични главоболия, придружени от усещане за "спукване" на главата, се срещат много по-често при субдурални хематоми, отколкото при епидурални. Периодът на засилване на главоболието при субдурален хематом често е съпроводен с повръщане.

В приблизително половината от наблюденията със субдурални хематоми се регистрира брадикардия. При субдуралните хематоми, за разлика от епидуралните, застойът във фундуса е по-чест компонент на компресионния синдром. При пациенти с хронични хематоми могат да се открият застойни дискове с намалена зрителна острота и елементи на атрофия на диска на зрителния нерв. Трябва да се отбележи, че поради тежки съпътстващи мозъчни контузии, субдуралните хематоми, особено острите, често са съпроводени с нарушения на мозъчния ствол под формата на дихателни нарушения, артериална хипер- или хипотония, ранна хипертермия, дифузни промени в мускулния тонус и рефлекторната сфера.

За субдуралните хематоми, за разлика от епидуралните, преобладаването на общите мозъчни симптоми над относително широко разпространените фокални е по-типично. Съпътстващите контузии, както и дислокационните явления обаче понякога обуславят наличието на сложни взаимовръзки на различни групи симптоми в клиничната картина на заболяването.

Сред фокалните признаци при субдурални хематоми най-важна роля играе едностранната мидриаза с намаляване или загуба на зеничната реакция към светлина. Мидриаза, хомолатерална на субдуралния хематом, се открива в половината от наблюденията (и в 2/3 от случаите с остри субдурални хематоми), което значително надвишава броя на подобни находки при епидурални хематоми. Разширяването на зеницата от страната, противоположна на хематома, се наблюдава много по-рядко, то е причинено от контузия на противоположното полукълбо или нарушаване на мозъчния педункул, противоположен на хематома, в отвора на церебеларния тенториум. При остър субдурален хематом преобладава максималното разширяване на хомолатералната зеница със загуба на нейната реакция към светлина. При субакутни и хронични субдурални хематоми мидриазата често е умерена и динамична, без загуба на фотореакции. Често промяната в диаметъра на зеницата е съпроводена с птоза на горния клепач от същата страна, както и ограничена подвижност на очната ябълка, което може да показва краниобазален радикуларен генезис на окуломоторната патология.

Пирамидалният хемисиндром при остър субдурален хематом, за разлика от епидуралния хематом, е по-лош от мидриазата по диагностично значение. При субакутен и хроничен субдурален хематом, латерализаторната роля на пирамидалните симптоми се увеличава. Ако пирамидалният хемисиндром достигне нивото на дълбока пареза или парализа, това най-често се дължи на съпътстваща мозъчна контузия. Когато субдуралните хематоми се появят в „чистата си форма“, пирамидалният хемисиндром обикновено се характеризира с анизорефлексия, леко повишаване на тонуса и умерено намаляване на силата в крайниците, контралатерални на хематома. Недостатъчността на VII черепномозъчен нерв при субдурални хематоми обикновено има мимически оттенък.

При субдурални хематоми, пирамидалният хеми-синдром е по-често срещан, отколкото при епидурални хематоми, хомолатерално или двустранно, поради съпътстваща контузия или дислокация на мозъка. Бързото и значително намаляване на дислокационната хемипареза при рефлукс на нарушението на мозъчния ствол и сравнителната стабилност на хеми-синдрома, дължащ се на контузия на мозъка, помагат за диференциране на причината. Трябва също да се помни, че двустранността на пирамидалните и други фокални симптоми може да се дължи на двустранното разположение на субдуралните хематоми.

При субдурални хематоми симптомите на дразнене под формата на фокални гърчове обикновено се появяват от страната на тялото, противоположна на хематома.

Когато субдурален хематом е локализиран над доминантното полукълбо, често се откриват нарушения на говора, най-често сензорни.

Нарушенията на чувствителността са значително по-редки от пирамидалните симптоми, но все пак се срещат по-често при субдурални хематоми, отколкото при епидурални, и се характеризират не само с хипалгезия, но и с нарушения на епикритичните типове чувствителност. Делът на екстрапирамидните симптоми при субдурални хематоми, особено хроничните, е сравнително висок. Те показват пластични промени в мускулния тонус, обща скованост и забавяне на движенията, рефлекси на орален автоматизъм и хватателен рефлекс.

Форми

В литературата отдавна доминира мнението за относително бавното развитие на субдуралните хематоми в сравнение с епидуралните. Понастоящем е установено, че острите субдурални хематоми често не отстъпват на епидуралните по бързия си темп на развитие. Субдуралните хематоми се разделят на остри, подостри и хронични според протичането си. Острите хематоми включват тези, при които мозъчната компресия се проявява клинично на 1-3-ия ден след черепно-мозъчна травма, подострите - на 4-10-ия ден, а хроничните субдурални хематоми - тези, които се проявяват 2 седмици или повече след травмата. Неинвазивните методи за визуализация показват, че тези термини са много условни, но разделянето на остри, подостри и хронични субдурални хематоми запазва клиничното си значение.

[ 18 ], [ 19 ]

Остър субдурален хематом

Острият субдурален хематом в приблизително половината от случаите се проявява с картина на компресия на мозъка през първите 12 часа след травмата. Трябва да се разграничат три основни варианта на клиничната картина на острите субдурални хематоми.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Класическа версия

Класическият вариант е рядък. Характеризира се с трифазна промяна в състоянието на съзнанието (първична загуба в момента на нараняване, удължен „светлинен“ интервал и вторично изключване на съзнанието).

В момента на относително лека черепно-мозъчна травма (лека или умерена мозъчна контузия) се наблюдава краткотрайна загуба на съзнание, по време на чието възстановяване се наблюдават само умерено зашеметяване или негови елементи.

По време на луцидния интервал, продължаващ от 10-20 минути до няколко часа, понякога 1-2 дни, пациентите се оплакват от главоболие, гадене, световъртеж и амнезия. При адекватно поведение и ориентация в околната среда се установяват бърза изтощаемост и забавяне на интелектуалните и мнестичните процеси. Фокалните неврологични симптоми по време на луцидния интервал, ако са налице, обикновено са леки и дифузни.

По-късно ступорът се задълбочава с поява на повишена сънливост или психомоторна възбуда. Пациентите стават неадекватни, главоболието се засилва рязко, а повръщането се повтаря. Фокални симптоми под формата на хомолатерална мидриаза, контралатерална пирамидална недостатъчност и нарушения на чувствителността, както и други дисфункции на относително голяма кортикална зона, се проявяват по-ясно. Наред със загубата на съзнание се развива вторичен синдром на мозъчния ствол с брадикардия, повишено кръвно налягане, промени в дихателния ритъм, двустранни вестибуло-окуломоторни и пирамидални нарушения и тонични конвулсии.

[ 25 ], [ 26 ]

Вариант с изтрита "светлина" празнина

Този вариант се среща често. Субдуралният хематом обикновено се комбинира с тежки мозъчни контузии. Първичната загуба на съзнание често достига нивото на кома. Изразени са фокални и мозъчно-стволови симптоми, причинени от първично увреждане на мозъчното вещество. По-късно се наблюдава частично възстановяване на съзнанието преди зашеметяване, обикновено дълбоко. През този период нарушенията на жизнените функции са донякъде намалени. При пострадал, излязъл от кома, понякога се наблюдава психомоторна възбуда и търсене на анталгична позиция. Често е възможно да се открие главоболие, изразени са менингеални симптоми. След определен период от време (от няколко минути до 1-2 дни) изтритият „светлинен“ интервал се заменя с многократно изключване на съзнанието до ступор или кома със задълбочаващи се нарушения на жизнените функции, развитие на вестибуло-окуломоторни нарушения и децеребрална ригидност. С развитието на коматозното състояние фокалните симптоми, причинени от хематома, се влошават, по-специално се появява или става екстремна едностранна мидриаза, хемипарезата се засилва, а понякога могат да се развият и епилептични припадъци.

Вариант без "светла" празнина

Вариантът без "лек" интервал се среща често, обикновено при множество тежки мозъчни травми. Ступорът (и по-често комата) от момента на травмата до операцията или смъртта на пациента не претърпява значителна положителна динамика.

Субакутен субдурален хематом

Субакутният субдурален хематом, за разлика от острия хематом, се характеризира с относително бавно развитие на компресионен синдром и значително по-голяма продължителност на „ясния“ интервал. В тази връзка, той често се разглежда като сътресение на мозъка или мозъчно увреждане, а понякога и като нетравматично заболяване (грип, менингит, спонтанна субарахноидна болест, алкохолна интоксикация и др.). Въпреки често ранното образуване на субакутни субдурални хематоми, тяхната заплашителна клинична проява обикновено настъпва 3 дни след травмата. Тежестта на травмата често е по-малка от тази на острия хематом. В повечето случаи те се срещат при относително леки травми на главата.

Трифазните промени в съзнанието са много по-характерни за субакутния субдурален хематом, отколкото за острия хематом. Продължителността на първоначалната загуба на съзнание при повечето жертви варира от няколко минути до час. Последващият „лек“ период може да продължи до 2 седмици, проявявайки се в по-типична разширена версия.

През „светлия“ интервал пострадалите са в ясно съзнание или са налице само елементи на зашеметяване. Жизнените функции не са засегнати, а ако се наблюдава повишаване на кръвното налягане и брадикардия, те са много незначителни. Неврологичните симптоми често са минимални, понякога се проявяват с единичен симптом.

Динамиката на вторичната загуба на съзнание при жертвите е променлива.

Понякога се наблюдават вълнообразни колебания на съзнанието в границите на зашеметяване с различна степен, а понякога дори ступор. В други случаи вторичната загуба на съзнание се развива прогресивно: по-често - постепенно в течение на часове и дни, по-рядко - с насилствено изпадане в кома. В същото време, сред пострадалите със субдурални хематоми има и такива, които с увеличаването на други симптоми на компресия на мозъка имат дългосрочно нарушение на съзнанието в границите на умерено зашеметяване.

При субакутни субдурални хематоми са възможни психични промени под формата на намалено критично отношение към собственото състояние, дезориентация в пространството и времето, еуфория, неадекватно поведение и апатично-абулични явления.

Субакутният субдурален хематом често се проявява като психомоторна възбуда, провокирана от главоболие. Поради наличието на контакт с пациентите, нарастващото главоболие се проявява по-ярко, отколкото при остри хематоми, играейки ролята на основен симптом. Наред с повръщане, брадикардия, артериална хипертония, застойът във фундуса се превръща във важен компонент на диагнозата компресионен синдром. Те са склонни първоначално да се развиват от страната на хематома.

Стволовите симптоми при субакутен субдурален хематом се срещат много по-рядко, отколкото при остър хематом, и почти винаги са вторични по генезис - компресия. Сред признаците на латерализация най-значими са хомолатералната мидриаза и контралатералната пирамидална недостатъчност, те се появяват или засилват по време на наблюдение. Трябва да се има предвид, че във фазата на груба клинична декомпенсация, разширяване на зеницата може да се появи и от страната, противоположна на хематома. Пирамидалният хемисиндром при субакутни субдурални хематоми обикновено е умерено изразен и е много по-рядко срещан, отколкото при остри хематоми, той е двустранен. Поради наличността на пациента, почти винаги е възможно да се открият фокални хемисферни симптоми, дори ако те са леки или селективно представени от нарушения на чувствителността, зрителните полета, както и нарушения на висшите кортикални функции. При локализация на хематомите върху доминантното полукълбо, афазични нарушения се срещат в половината от случаите. Някои пациенти развиват фокални гърчове от противоположната страна на тялото.

Хронични субдурални хематоми

Субдуралните хематоми се считат за хронични, ако се открият или отстранят 14 или повече дни след травматично мозъчно увреждане. Основната им отличителна черта обаче не е самият период на верификация, а образуването на капсула, която дава известна автономност в съвместното съществуване с мозъка и определя цялата последваща клинична и патофизиологична динамика.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диагностика субдурален хематом

При разпознаването на субдурален хематом често се налага преодоляване на трудности, причинени от разнообразието от форми на клинична проява и протичане. В случаите, когато субдуралният хематом не е съпроводен с тежко съпътстващо мозъчно увреждане, диагнозата му се основава на трифазна промяна в съзнанието: първична загуба в момента на травмата, „луциден“ интервал и повтаряща се загуба на съзнание, причинена от компресия на мозъка.

Ако при относително бавно развитие на мозъчна компресия клиничната картина разкрива, наред с други признаци, дифузни пукащи главоболия, психични промени от "фронтален" тип и психомоторна възбуда, има основание да се предположи развитието на субдурален хематом. Механизмът на нараняване също може да клони към това заключение: удар по главата с тъп предмет (обикновено в тилната, фронталната или сагиталната област), удар с главата в масивен предмет или рязка промяна в скоростта на движение, водеща не толкова до локално впечатление, колкото до изместване на мозъка в черепната кухина с възможност за разкъсване на мостовите вени и образуване на субдурален хематом от страната, противоположна на мястото на приложение на травматичния агент.

При разпознаване на субдурални хематоми трябва да се вземе предвид честото преобладаване на общите мозъчни симптоми над фокалните, въпреки че тези съотношения са променливи. Характерът на фокалните симптоми при изолиран субдурален хематом (тяхната сравнителна мекота, разпространение и често двустранност) може да улесни диагнозата. Предположението за субдурален хематом може да бъде косвено подкрепено от характеристиките на полусферичните симптоми. Откриването на нарушения на чувствителността е по-типично за субдуралните хематоми. Краниобазалните симптоми (и сред тях, на първо място, хомолатералната мидриаза) често са по-изразени, отколкото при епидуралните хематоми.

Диагнозата на субдуралните хематоми е особено трудна при пострадали с тежко съпътстващо мозъчно увреждане, когато „луцидният“ интервал липсва или е изтрит. При пострадали в ступор или кома, брадикардия, повишено кръвно налягане, епилептични припадъци пораждат опасения относно възможността за компресия на мозъка. Появата или тенденцията за влошаване на дихателни нарушения, хипертермия, рефлекторна пареза на погледа нагоре, децеребрална ригидност, двустранни патологични признаци и друга патология на мозъчния ствол подкрепят предположението за компресия на мозъка от хематом.

Откриването на травматични следи в тилната, фронталната или сагиталната област (особено ако механизмът на нараняване е известен), клиничните (кървене, ринорея на цереброспинална течност от носа, ушите) и рентгенографските признаци на фрактура на основата на черепа позволяват приблизително да се насочим към диагнозата субдурален хематом. За неговата латерализация първо трябва да се вземе предвид страната на мидриазата.

При субдурален хематом, за разлика от епидуралния, краниографските находки не са толкова характерни и важни за локалната диагностика. При остър субдурален хематом често се откриват фрактури на основата на черепа, обикновено разпростиращи се до средната и задната, по-рядко - до предната черепна ямка. Откриват се комбинации от увреждане на костите на основата и черепния свод. Изолирани фрактури на отделни кости на черепния свод са по-рядко срещани. Ако при остър субдурален хематом се открие увреждане на костите на свода, то то обикновено е обширно. Трябва да се има предвид, че за разлика от епидуралния, костното увреждане при субдуралните хематоми често се открива от страната, противоположна на хематома. Като цяло костното увреждане липсва при една трета от пострадалите с остри субдурални хематоми и при 2/3 - при субакутни.

Линейните ехо сигнали могат да улеснят разпознаването на субдурален хематом, като разкрият латерализацията на травматичния субстрат, компресиращ мозъка.

При церебрална ангиография за субдурални хематоми на директни изображения е типичен симптомът „гранича“ - сърповидно оформена аваскуларна зона под формата на лента с различна ширина. „Границата“ горе-долу равномерно измества съдовия модел на компресираното полукълбо от черепния свод по дължината от сагиталния шев до основата на черепа, което може да се види на изображения във фронтална равнина. Трябва да се има предвид, че симптомът „гранича“ често е по-ясно изразен в капилярната или венозната фаза. Характерно е и изместването на предната мозъчна артерия. Латералните ангиограми за конвекситални субдурални хематоми са по-малко демонстративни. Въпреки това, за субдурални хематоми, разположени в междуполукълбната фисура, страничните изображения също са убедителни: те разкриват компресия надолу на перикалозната артерия.

Компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) играят решаваща роля при разпознаването на субдурален хематом и при изясняване на неговото местоположение, размер и въздействие върху мозъка.

Острият субдурален хематом на компютърна томография обикновено се характеризира със сърповидна зона с хомогенна повишена плътност.

В повечето случаи субдуралният хематом се разпростира върху цялото полукълбо или върху по-голямата част от него. Субдуралните хематоми често могат да бъдат двустранни и да се разпростират върху междуполусферичната фисура и тенториума на малкия мозък. Коефициентите на абсорбция на острия епидурален хематом са по-високи от плътността на субдуралния хематом, поради смесването на последния с цереброспинална течност и/или детрит. Поради тази причина вътрешният ръб на острия и субакутния субдурален хематом, повтарящ повърхностния релеф на подлежащия мозък, може да има неясни очертания. Атипичната локализация на субдуралните хематоми - в междуполусферичната фисура, над или под тенториума, в основата на средната черепна ямка - е много по-рядка находка от конвекситалната.

С течение на времето, в резултат на втечняване на съдържимото на хематома и разпадане на кръвните пигменти, неговата плътност постепенно намалява, което затруднява диагнозата, особено в случаите, когато коефициентите на абсорбция на променената кръв и околното мозъчно вещество се изравняват. Субдуралните хематоми стават изодензни в рамките на 1-6 седмици. Диагнозата се поставя въз основа на вторични признаци, като компресия или медиално изместване на конвекситалните субарахноидални жлебове, стесняване на хомолатералната латерална камера и дислокация на среднолинейните структури. Изодензната фаза е последвана от фаза на намалена плътност, при която коефициентът на абсорбция на излятата кръв се доближава до плътността на цереброспиналната течност. При субдурален хематом се наблюдава феноменът на утаяване: долната част на хематома е хипердензна в резултат на утаяване на кръвни елементи с висока плътност, а горната част е изо- или хиподензна.

При субдурални хематоми, томограмата показва предимно признаци на намаляване на вътречерепните резервни пространства: стесняване на камерната система, компресия на конвекситалните субарахноидални пространства, умерена или тежка деформация на базалните цистерни. Значителното изместване на среднолинейните структури е съпроводено с развитие на дислокационна хидроцефалия, комбинирана с компресия на субарахноидалните пространства. Когато хематомът е локализиран в задната черепна ямка, се развива остра оклузивна хидроцефалия.

След отстраняване на субдуралния хематом, положението и размерът на камерната система, цистерните на основата на мозъка и субарахноидалните пространства се нормализират.

На ЯМР изображенията, острите субдурални хематоми могат да имат нисък контраст на изображението поради липсата на метхемоглобин. В 30% от случаите, хроничните субдурални хематоми изглеждат хипо- или изодензни на Т1-претеглени томограми, но почти всички те се характеризират с повишен интензитет на сигнала в Т2 режим. В случаи на повтарящи се кръвоизливи при субакутни или хронични субдурални хематоми се отбелязва хетерогенност на тяхната структура. Капсулата на хроничните хематоми, като правило, интензивно натрупва контрастно вещество, което позволява да бъдат диференцирани от хигроми и арахноидални кисти. ЯМР позволява успешното откриване на субдурални хематоми, които са изодензни на КТ. ЯМР има предимства и при планарни субдурални хематоми, особено ако те навлизат в междуполусферичната фисура или се простират базално.

[ 35 ], [ 36 ]

Лечение субдурален хематом

Лечението на субдуралните хематоми може да бъде консервативно и хирургично. Изборът на тактика зависи от обема на хематома, фазата на неговото развитие и състоянието на пациента.

Хирургично лечение на субдурални хематоми

Абсолютните показания за хирургично лечение са следните.

• Остър субдурален хематом, причиняващ компресия и изместване на мозъка. Операцията трябва да се извърши възможно най-скоро след нараняването. Колкото по-скоро се отстрани субдуралният хематом, толкова по-добър е резултатът.
• Субакутен субдурален хематом с нарастващи фокални симптоми и/или признаци на вътречерепна хипертония.

В други случаи решението за операция се взема въз основа на комбинация от клинични и радиологични данни.

Хирургична техника за остър субдурален хематом

Широката краниотомия обикновено е показана за пълно отстраняване на остър субдурален хематом и надеждна хемостаза. Размерът и местоположението на остеопластичната трепанация зависят от степента на субдуралния хематом и местоположението на свързаните с него паренхимни увреждания. Когато субдуралният хематом е комбиниран с контузии на полюсно-базалните части на фронталния и темпоралния лоб, долната граница на трепанационния прозорец трябва да достига до основата на черепа, а останалите граници трябва да съответстват на размера и местоположението на субдуралния хематом. Отстраняването на хематома помага за спиране на кървенето, ако то продължава от огнищата на смачкване на мозъка. В случай на бързо нарастваща мозъчна дислокация, краниотомията трябва да започне с прилагане на отвор за бормашина, през който част от субдуралния хематом може бързо да се аспирира и по този начин да се намали степента на компресия на мозъка. След това трябва бързо да се извършат останалите етапи на краниотомията. Въпреки това, не са открити съществени разлики при сравняване на смъртността в групи пациенти, при които първоначално е използвано „бързо“ отстраняване на субдуралния хематом през трепанационен отвор, и в групата пациенти, при които е извършена костно-пластична трепанация незабавно.

При субдурален хематом, през трепанационния прозорец се подава напрегната, цианотична, непулсираща или слабо пулсираща твърда мозъчна обвивка (dura mater).

При наличие на съпътстващи полярно-базални контузии на фронталния и темпоралния лоб от страната на субдуралния хематом е за предпочитане твърдата мозъчна обвивка да се отвори дъгообразно с основата към основата, тъй като в тези случаи източникът на кървене най-често са кортикалните съдове в областта на контузионните огнища. В случай на конвекситално-парасагитална локализация на субдуралния хематом, отварянето на твърдата мозъчна обвивка може да се извърши с основата към горния сагитален синус.

При наличие на подлежащи интрацеребрални хематоми и огнища на смачкване, кръвни съсиреци и мозъчен детрит се отстраняват чрез иригация и лека аспирация. Хемостазата се постига чрез биполярна коагулация, хемостатична гъба или фибрин-тромбинови адхезивни състави. След зашиване на твърдата мозъчна обвивка или нейната пластична операция, костният клапан може да се постави обратно на мястото си и да се фиксира с конци. Ако се получи пролапс на мозъчното вещество в трепанационния дефект, костният клапан се отстранява и запазва, т.е. операцията се завършва с декомпресивна трепанация на черепа.

Грешките в хирургическата тактика включват отстраняване на субдурален хематом през малък резекционен прозорец без зашиване на твърдата мозъчна обвивка. Това наистина позволява бързо отстраняване на основната част на субдуралния хематом, но е изпълнено с пролапс на мозъчното вещество в костния прозорец с компресия на конвекситалните вени, нарушаване на венозния отток и повишен мозъчен оток. Освен това, при условия на мозъчен оток, след отстраняване на субдурален хематом през малък трепанационен прозорец, не е възможно да се ревизира източникът на кървене и да се извърши надеждна хемостаза.

Медикаментозно лечение на субдурални хематоми

Пострадали със субдурален хематом в ясно съзнание с дебелина на хематома по-малка от 10 mm, изместване на среднолинейните структури не повече от 3 mm, без компресия на базалните цистерни, обикновено не се нуждаят от хирургическа интервенция.

При пострадали, които са в ступор или кома, със стабилен неврологичен статус, без признаци на компресия на мозъчния ствол, вътречерепно налягане не повече от 25 mm Hg и обем на субдуралния хематом не повече от 40 ml, може да се приложи консервативна терапия под динамичен клиничен, както и КТ и ЯМР контрол.

Резорбцията на плосък субдурален хематом обикновено настъпва в рамките на един месец. В някои случаи около хематома се образува капсула и хематомът се трансформира в хроничен. Ако по време на динамично наблюдение постепенната трансформация на субдурален хематом в хроничен е съпроводена с влошаване на състоянието на пациента или увеличаване на главоболието, поява на застой във фундуса, е необходима хирургична интервенция чрез затворен външен дренаж.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноза

Острият субдурален хематом често е с по-неблагоприятна прогноза от острия епидурален хематом. Това се дължи на факта, че субдуралните хематоми обикновено се появяват при първично тежко мозъчно увреждане и са съпроводени с бърза скорост на изместване на мозъка и компресия на стволовите структури. Следователно, въпреки въвеждането на съвременни диагностични методи, острите субдурални хематоми имат относително висока смъртност, а сред оцелелите жертви тежката инвалидизация е значителна.

Скоростта на откриване и отстраняване на субдуралния хематом също е от съществено значение за прогнозата. Резултатите от хирургичното лечение са значително по-добри при пострадали, оперирани през първите 4-6 часа след травмата, в сравнение с групата пациенти, оперирани на по-късна дата. Обемът на субдуралния хематом, както и възрастта на пострадалите, играят все по-негативна роля в резултатите с увеличаването му.

Неблагоприятните резултати при субдурален хематом се дължат и на развитието на вътречерепна хипертония и церебрална исхемия. Последните проучвания показват, че тези исхемични нарушения могат да бъдат обратими с бързо отстраняване на мозъчната компресия. Важни прогностични фактори включват мозъчен оток, който често прогресира след отстраняване на острия субдурален хематом.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]