Мозъчен хематом и последици от него

Мозъчният хематом е кръвоизлив в мозъка, при който се образува каверна (кухина), пълна с кръв. Мозъчният хематом е сериозно заболяване, много често изискващо спешна медицинска помощ. Мозъчният кръвоизлив води до дефект в нервната тъкан, нарушава нейното кръвоснабдяване, растежът на хематома е опасен поради компресия на мозъка, а това е реална заплаха за живота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини мозъчни хематоми

Идентифицирани са следните причини за мозъчен хематом:

1. Травматично мозъчно увреждане с различна тежест (от падане, злополука, удар по главата).
2. Различни съпътстващи заболявания:
   • неоплазми в мозъка (тумори),
   • инфекциозни заболявания на мозъка,
   • аномалии в развитието на кръвоносните съдове на мозъка (могат да бъдат вродени и придобити - аневризми, малформации на артериовенозните съдове на мозъка - характеризират се със спонтанно възникване),
   • сърдечно-съдова патология, придружена от повишено кръвно налягане,
   • различни възпаления на артериите и вените (например при заболявания като лупус еритематозус, периартериит нодоза),
   • кръвни заболявания, придружени от нарушения на коагулацията (при хемофилия, левкемия, някои видове анемия, вирусна хеморагична треска),
   • тежки неврологични заболявания,
   • сепсис (навлизане на инфекциозни агенти в кръвния поток и човешките тъкани, с други думи, отравяне на кръвта),
   • автоимунни промени в организма, съпроводени с увреждане или разрушаване на здрави тъкани и развитие на възпаление (например в мозъка).
3. Лечение с антикоагуланти, които потискат способността на кръвта да се съсирва и по този начин предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

[ 4 ], [ 5 ]

Причини за хематом на гръбначния мозък

1. Травма на гръбначния мозък при:
   • удари по гръбначния стълб, падания, инциденти, огнестрелни рани;
   • раждане;
   • диагностична пункция (лумбална или лумбална пункция);
   • епидурална анестезия;
   • операции на гръбначния мозък.
2. Съдови малформации на гръбначния мозък (аневризми, малформации).
3. Тумори или фистули (сирингомиелия) на гръбначния мозък.
4. Абсцес (гнойно възпаление) на гръбначния мозък и неговите мембрани.
5. Възпалителен миелит (възпаление на гръбначния мозък с инфекциозен или травматичен произход).
6. Нарушения на кръвосъсирването, дължащи се на употребата на антикоагуланти или друго заболяване.
7. Изтощителна физическа активност, включваща вдигане на тежки предмети.
8. Артериална хипертония.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми мозъчни хематоми

Симптомите на мозъчен хематом зависят от неговия размер, местоположение, продължителност и тежест на процеса (т.е. колко време е отнело образуването му). Клиничните прояви могат да се появят веднага след травматично нараняване или след определено време, или могат да се появят спонтанно (без причина).

Общите симптоми на мозъчен хематом се характеризират с различна степен на тежест (в зависимост от местоположението на хематома, неговия размер и тежестта на процеса):

• главоболие,
• замаяност,
• гадене и повръщане,
• промяна в координацията на движенията,
• нарушения на речта (липса или забавяне на речта),
• промяна в размера на зеницата (и двете или едната),
• нарушение на походката,
• възможни са конвулсии,
• нарушения на съзнанието с различна степен на тежест (от замъгляване на съзнанието до неговата загуба).

Симптоми на хематом на гръбначния мозък

Клиничните симптоми зависят от размера на хематома и неговото местоположение (по протежение на гръбначния мозък или през него). Те включват:

• болка във врата, гръдния кош или поясната област (в зависимост от местоположението на хематома),
• неврологични нарушения под формата на пареза или парализа на крайниците (частична или пълна загуба на двигателна функция),
• проводими сензорни нарушения, дължащи се на пълно или частично нарушаване на проводимостта на гръбначния мозък. Те могат да бъдат асиметрични, с парапареза и с нарушения в уринирането,
• нарушения на температурната и болковата чувствителност,
• След травма на гръбначния мозък е възможен спинален шок, придружен от загуба на съзнание, спадане на кръвното налягане и потискане на всички функции на тялото,
• кръвоизлив в шийния отдел на гръбначния мозък на ниво C8-Th, придружен от симптоми като птоза (увиснали клепачи), миоза (стесняване на зеницата), енофталм (изместване на очната ябълка в орбитата) - синдром на Хорнер,
• Ако хематомът на гръбначния мозък е локализиран на нивото на гръдния сегмент C4, дишането може да бъде нарушено, дори до степен на спиране (поради нарушена инервация на диафрагмата),
• Кръвоизливът в лумбалната област е съпроводен с дисфункция на тазовите органи (нарушено уриниране, дефекация).

В случай на хематом на гръбначния мозък, който възниква в резултат на съдова патология, едновременно се появяват болков синдром и неврологични разстройства.

В случай на хематом на гръбначния мозък, който възниква по друга причина, често се наблюдава постепенно начало на синдрома на болката и с течение на времето се развиват неврологични нарушения.

[ 8 ], [ 9 ]

Форми

Прави се разлика между хематоми на мозъка и гръбначния мозък.

Разграничават се следните видове мозъчни хематоми.

1. Интрааксиларен хематом (интрацеребрален) – хематом, локализиран изключително в областта на мозъка, не се разпростира извън неговите граници. Интрааксиларните хематоми включват:
   • кръвоизлив в паренхима (тъкан) на мозъка (интрапаренхиматозно),
   • кръвоизлив в камерната система на мозъка (интравентрикуларен хематом). Често се среща при недоносени бебета.
   • Интрааксиларният хематом е по-труден за лечение от екстрааксиларния и съответно е по-животозастрашаващ.
2. Екстрааксиларният хематом е хематом, разположен вътре в черепа, но извън мозъка. Следните подтипове принадлежат към този вид кръвоизлив:
   • епидурален кръвоизлив - локализиран над твърдата мозъчна обвивка,
   • субдурален кръвоизлив - разположен между твърдата мозъчна обвивка и арахноидалната (паяжиниста) мембрана,
   • субарахноидален кръвоизлив - локализиран в субарахноидалното пространство между арахноидалната мембрана и пиа матер.
3. В зависимост от размера си, мозъчните хематоми се класифицират, както следва:
   • до 50 мл – кръвоизлив с малък обем,
   • от 51 до 100 мл - хематом със среден обем,
   • повече от 100 мл – голям кръвоизлив.
4. Според протичането на заболяването, мозъчните хематоми се разделят на:
   • остър - клиничните прояви се появяват в рамките на три дни,
   • подостър - клиничните симптоми се появяват от три до 21 дни,
   • хронична – клиничните симптоми се появяват след повече от 21 дни.

Мозъчен хематом

Мозъчният хематом е вътречерепен кръвоизлив, съпроводен с повишено налягане в черепната кухина, нарушено кръвообращение в мозъчната тъкан с последващо увреждане и изместване на структурите една спрямо друга. Мозъчният хематом често изисква хирургическа намеса за отстраняването му (ако кръвоизливът е голям, притиска мозъчната тъкан и застрашава живота на човек). В случай на малък кръвоизлив (до 50 мл), понякога е възможно да се мине без операция, като се използват консервативни методи. Вътречерепните хематоми се образуват поради нарушаване на целостта на стените на кръвоносните съдове на мозъка.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хематом на гръбначния мозък

Хематом на гръбначния мозък (хематомиелия) - гръбначен хематом, при който се получава кървене в гръбначномозъчната тъкан, е доста рядко срещан. Такова кървене е и животозастрашаващо, тъй като е съпроводено с компресия на гръбначния мозък и неговите коренчета и често изисква незабавна помощ от специалист. В епидуралното пространство на гръбначния мозък кървенето може да бъде ограничено или обширно, с образуване на огромна кухина, изпълнена с кръв, която притиска съседните структури на нервната тъкан. Такова компресиране на нервната тъкан е съпроводено с нарушение на функцията на вътрешните органи.

Субдурален хематом на мозъка

Субдурален хематом на мозъка възниква между твърдата мозъчна обвивка и паяжинистата обвивка, поради промяна в целостта на кръвоносните съдове, обикновено на мостовите вени (тяхното разкъсване).

В зависимост от честотата на поява на клиничните симптоми се разграничават следните форми на субдурален кръвоизлив:

• остра форма – симптомите се появяват в рамките на три дни след травматичното нараняване,
• субакутна форма - симптомите се появяват в период от четири дни до две седмици,
• хронично – клиничните симптоми се появяват няколко седмици или месеци след травматично нараняване.

При субдурален кръвоизлив се наблюдава постепенно нарастващо главоболие, като с течение на времето се появяват гадене и повръщане. С нарастването на хематома са възможни конвулсии, епилептични припадъци и загуба на съзнание.

• Компютърна томография разкри хематом с форма на полумесец.
• При остри и подостри форми на субдурален хематом се извършва хирургична интервенция - екстракция на хематом

По един или друг начин, изборът на тактика за лечение на хематом зависи от неговия обем, тежестта на процеса и тежестта на клиничните симптоми.

Епидурален хематом на мозъка

Епидурален хематом на мозъка - когато кръвоизливът се появява между твърдата мозъчна обвивка и черепа. Кръвоизливите на това място са свързани главно с увреждане (руптура) на средната менингеална артерия. Епидуралният хематом е много опасен, тъй като кървенето от артериалната система се случва под високо налягане, в резултат на което вътречерепното налягане се повишава значително за кратко време (минути, часове).

• Клиничните симптоми на епидурален хематом се характеризират с развитието на прозрачен интервал, който настъпва след предходната загуба на съзнание. Прозрачният интервал трае от няколко минути до часове. След което настъпва рязко влошаване на общото състояние, развива се силно главоболие, появява се повръщане, невромоторното възбуждане преминава в пареза и парализа, а впоследствие в загуба на съзнание.
• При преглед обикновено се забелязва разширена зеница от страната на кръвоизлива (три пъти по-голяма, отколкото от противоположната страна).
• При извършване на компютърна томография на епидуралния хематом се отбелязва неговата биконкавна форма.
• В случай на епидурален хематом е необходима незабавна хирургическа интервенция, тъй като такъв хематом силно компресира мозъчната тъкан, което причинява необратими увреждания.

Смъртността от епидурален кръвоизлив е доста висока.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Субарахноидален хематом на мозъка

Субарахноидален хематом на мозъка - кървенето възниква в субарахноидалното пространство, разположено между арахноидалната мембрана и мекия мозък. Субарахноидалният хематом е на трето място в структурата на мозъчните инсулти.

• Класическата проява на субарахноидален кръвоизлив е силно главоболие, напомнящо силен удар по главата. Отбелязват се гадене, многократно повръщане, психомоторна възбуда, нарушено съзнание до кома, наблюдава се поява и засилване на менингеални симптоми - ригидност на тилните мускули, страх от светлина и силни звуци и др. (поради дразнене на мозъчните мембрани).
• При извършване на компютърна томография се открива кръв в жлебовете, запълващи арахноидалните цистерни.

Субарахноидалният кръвоизлив често изисква хирургическа интервенция.

Хроничен мозъчен хематом

Хроничният хематом на мозъка е кръвоизлив, характеризиращ се с наличието на рестриктивна капсула. Разграничават се субдурални хронични хематоми.

Хроничният субдурален кръвоизлив се среща в 6% от случаите сред обемно-заемащи лезии в мозъка. Капсулата на хематома започва да функционира няколко седмици след субдуралния кръвоизлив. Продължителността на този период се използва за разграничаване на хроничните хематоми от остри и субакутни форми.

• Процесът на образуване на капсули е доста дълъг и може да продължи от няколко месеца до няколко години.
• Капсулата на субдуралния кръвоизлив се състои от съединителнотъканни влакна и новообразувани съдове.
• Обемът на такъв хематом може да се увеличи с появата на нови наранявания. Средно е около 100 мл.

При хроничен субдурален хематом, 25% от хората не помнят травмата, която го е причинила (предимно възрастни хора). Травмата може да е лека и след известно време (седмици, месеци) се случва следното:

• главоболие, чието естество може да се промени с промяна в положението на тялото,
• инхибиране,
• нарушение на съзнанието,
• промяна в личността,
• епилептични припадъци.

Главоболието в комбинация с прогресивна деменция предполага хроничен субдурален хематом.

Също така, хроничният мозъчен хематом, увеличаващ се по размер, може да симулира мозъчен тумор.

Лечението на такива хематоми е предимно хирургично.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Мозъчен хематом при новородени

Хематомът на мозъка при новородени се дължи на:

• родова травма,
• вътрематочна хипоксия (кислородно гладуване), последствие от която са тежки хемодинамични нарушения,
• нарушения на системата за кръвосъсирване.

Клиничната картина на вътречерепния кръвоизлив при новородени се различава от симптомите при възрастни. При новородено вътречерепният хематом може да се прояви само като анемия на фона на повишено вътречерепно налягане.

Признаци на повишено вътречерепно налягане при новородено:

• тревожност;
• честа регургитация, която не е свързана с прием на храна;
• напрежение на голямата фонтанела и нейното изпъкване;
• промяна на плача.

Внезапното и прогресивно влошаване на състоянието на новороденото или стабилно тежко състояние, съпроводено с периоди на възбуда и депресия, трябва да е причина за безпокойство относно наличието на интрацеребрален хематом. Това изисква обстоен преглед от специалисти (невролог, педиатър, неврохирург) и компютърна томография на мозъка. Ако се потвърди наличието на интрацеребрален хематом, той се отстранява.

Друг вид хематом при новородени е цефалохематомът. Цефалохематомът възниква в резултат на травма на черепните кости по време на раждане. Това е кръвоизлив между плоските кости на черепа и периоста (съединителната тъкан). Цефалохематомът се локализира главно в париеталните области. Постепенно се увеличава през първите два до три дни от живота. Размерът на цефалохематома може да бъде от пет до 140 мл.

• Ако цефалохематомът е малък, той постепенно ще се разреши сам (в рамките на две до четири седмици).
• Ако цефалохематомът е голям или отнема много време за разрешаване, той се отстранява, тъй като може да бъде усложнен от нагнояване, калцификация и анемия.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Усложнения и последствия

Последиците от мозъчния хематом са много разнообразни, всичко зависи от степента на увреждане, местоположението на хематома, неговия размер и навременността на медицинската помощ. Те могат да бъдат както много тежки, така и леки. При леки и умерени случаи на мозъчни хематоми настъпва възстановяване и пълно възстановяване на функциите на тялото.

При тежки състояния могат да се наблюдават следните последици от хематом.

1. Синдром на хроничната умора (астения), депресия, нарушения на съня.
2. Когнитивни нарушения: проблеми с паметта (забравяне, затруднено запомняне на нов материал), може да има разстройство на мисленето, влошаване на умствената дейност, възможно е нарушаване на способността за усвояване и усвояване на нова информация.
3. Нарушенията на речта могат да бъдат: затруднено говорене и разбиране на речта, затруднения при четене, писане и броене (увреждане на лявото полукълбо на мозъка).
4. Възможно е да има двигателни нарушения, слабост в крайниците, пълна или частична парализа и евентуално нарушена координация на движенията.
5. Перцептивни нарушения, например, когато човек с отлично зрение не разбира какво вижда, т.е. не може да възпроизведе видяното.
6. Поведението може да се промени: сълзливост, поява на немотивирана агресия или страх, раздразнителност, емоционална лабилност (нестабилност) - смехът може внезапно да се превърне в плач и обратно.
7. Възможни са посттравматични припадъци (епилепсия).
8. Нарушения на уринирането и дефекацията (задържане или инконтиненция на урина, изпражнения).
9. Може да се появи затруднено преглъщане и често задавяне.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Последици от хематоми при новородени

Последиците от хематомите при новородени могат да бъдат благоприятни и да завършат с пълно възстановяване или могат да бъдат неблагоприятни.

Неблагоприятни последици от хематома (предимно такива деца са много болни).

• Забавяне в умственото и физическото развитие.
• Развитието на двигателните умения се случва със закъснение.
• Може да се развие хидроцефалия.
• Церебрална парализа.
• Нарушена координация на движенията.
• Епелептиформни припадъци.
• Психични разстройства.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диагностика мозъчни хематоми

Диагнозата на мозъчен хематом се основава на анамнеза (медицинска история), клинични симптоми и допълнителни методи на изследване. Тъй като мозъчните кръвоизливи са животозастрашаващи, те често изискват специализирана медицинска помощ.

Следователно, при наличие на травма на главата, съпроводена със загуба на съзнание и други симптоми на кръвоизлив, е необходимо спешно да се свържете със специалист (неврохирург, невролог). При съмнение за мозъчен хематом, за да се определи неговото местоположение, размер и вътречерепно налягане, се извършва следното:

• Компютърната томография (КТ) е томографско изследване с помощта на рентгенови лъчи;
• Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е съвременен тест, който използва магнитно поле и радиовълни за създаване на изображения на тъкани и органи на компютърен монитор.
• Ехоенцефалография (ЕЕГ) - ултразвукът се използва за диагностика.
• Церебрална ангиография и ангиография на съдовете на гръбначния мозък.
• При необходимост се извършва лумбална пункция, особено при наличие на хематом на гръбначния мозък.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Лечение мозъчни хематоми

Лечението на мозъчния хематом често е хирургично, по-рядко консервативно. Консервативната терапия се провежда, ако хематомът е малък и не застрашава живота, както и след операция.

Във всеки случай, при мозъчен хематом, е необходима почивка на легло. Консервативната терапия за мозъчен хематом е насочена към запазване и поддържане на жизненоважни функции на организма. Провежда се симптоматична терапия.

• При силно главоболие се предписват аналгетици (аналгин, кетанов).
• При повръщане се прилагат антиеметици - церукал (метоклопрамид).
• При силно вълнение се използват невролептици и транквиланти (феназепам, диазепам).
• В случай на респираторна депресия се извършва изкуствена вентилация на белите дробове (ИВБ).
• Манитолът се предписва за намаляване на мозъчния оток.
• За предотвратяване на рецидивиращо кървене се предписва антифибринолитична терапия - контрикал, викасол, аминокапронова киселина.
• За предотвратяване на съдов спазъм се предписват блокери на калциевите канали - фенигидин, витамин Е, кортикостероиди.
• За подобряване на микроциркулацията и свойствата на кръвта се прилагат хепарин и пентоксифилин.
• По време на периода на възстановяване се предписват ноотропни лекарства - пирацетам, аминолон.
• Витамини от група В и мултивитамини (мултитабс, мултифорт).

Операция

За да определите дали е необходима операция при мозъчен хематом, трябва да знаете:

• причини за кръвоизлив;
• неврологично състояние на човек;
• извършване на необходимия преглед;
• за оценка на динамиката на хеморагията и клиничните симптоми.

1. В случаи на субдурален кръвоизлив често се извършва спешна хирургическа интервенция.

Това може да бъде костно-пластична или резекционна трепанация. Прави се трепанационен отвор, през който се вижда твърдата мозъчна обвивка (dura mater), със синкав цвят и може да пулсира слабо. Той се отваря внимателно, кръвта и нейните съсиреци се отстраняват с помощта на шпатула, изотоничен разтвор на натриев хлорид и влажни памучни тампони. Причината за кървенето се отстранява, след което твърдата мозъчна обвивка се зашива (поставя се костен капак и се зашива на пластове, като се обновява обвивката). За да може кръвта и тъканната течност да изтекат от раната, първо се поставя дренаж за 24 часа. Субдурален хематом може да се отстрани и ендоскопски, през малък отвор.

Ако субдуралният хематом е малък и пациентът се чувства добре, тогава под контрола на ЯМР или КТ може да се избегне операция. Обикновено хематомите с такъв размер отшумяват в рамките на един месец под влиянието на консервативна терапия.

2. Епидуралният кръвоизлив обикновено също изисква спешна операция. Този вид кървене е най-опасният поради артериално кървене.

В случай на много активен процес (клиничните симптоми на мозъчна компресия се увеличават), първо се прави отвор с борер и хематомът се отстранява частично, намалявайки компресията на мозъка. Впоследствие се извършва костно-пластична трепанация (изрязва се костен клапан), което позволява хематомът да бъде напълно отстранен и кървенето да бъде спряно.

Ако в зоната на епидуралното кървене има замърсена рана и много малки костни фрагменти, се извършва резекционна трепанация.

Отстраняване на мозъчен хематом

Премахването на мозъчен хематом е основно неизбежен метод за терапия на хематоми. Отстраняват се големи мозъчни хематоми, които застрашават живота на пациента. Мозъчен хематом се отстранява под обща анестезия от неврохирург. След отстраняване на мозъчен хематом е необходим дълъг период на сложно лечение и рехабилитация. Навременното отстраняване на мозъчен хематом увеличава шансовете на пациента за възстановяване.

Лечение на хематом на гръбначния мозък

Лечението на хематом на гръбначния мозък е сложно и често консервативно.

1. Пълна почивка на легло.
2. За спиране на кървенето се предписват: аминокапронова киселина, викасол (коагуланти - повишават съсирването на кръвта).
3. Ако уринирането е нарушено (задържане), е показана катетеризация на пикочния мехур.
4. По време на периода на възстановяване се предписват антихолинестеразни лекарства (прозерин, галантамин) - те подобряват и възстановяват невромускулното предаване.
5. Витамини от група В – подобряват метаболитните процеси в клетката.
6. Предписват се невропротектори и ноотропни лекарства (пирацетам, аминалон, церебролизин).
7. При хематоми на гръбначния мозък често се предписват антибактериални средства, за да се предотврати развитието на вторични инфекции (цистит, пиелонефрит, пневмония) – цефтриаксон, сумамед.
8. По време на периода на възстановяване – терапевтична физкултура, масажи.

Предотвратяване

Превенцията на мозъчния хематом се състои от следното.

1. Избягвайте мозъчни травми (не участвайте в битки, избягвайте травматични спортове, шофирайте внимателно и др.).
2. Не злоупотребявайте с алкохол.
3. Не използвайте лекарства (напр. аспирин) без наблюдение.
4. Лекувайте съпътстващи заболявания: премахнете високото кръвно налягане, предотвратите развитието на анемия – хранете се здравословно и рационално.
5. Ако все пак се стигне до мозъчно увреждане, е необходимо възможно най-скоро да се потърси помощ от специалист (невролог, неврохирург).
6. Подлагайте се на редовни профилактични прегледи и цялостен преглед на цялото тяло, поне веднъж годишно.

Превенция на мозъчни хематоми при новородени.

• Навременно идентифициране и лечение на патологични състояния при бременната жена и плода.
• Компетентно управление на раждането.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Прогноза

Прогнозата при мозъчен хематом зависи от много фактори. От размера на хематома и неговото местоположение, от тежестта на процеса, от навременността на търсене на помощ и нейното оказване. Острите случаи на епидурални и субдурални хематоми много често имат неблагоприятен изход. При малки хематоми, кръвоизливи с лека и умерена тежест, прогнозата обикновено е благоприятна. Процесът на възстановяване и възстановяване на функциите на тялото при мозъчни хематоми често е дълъг, понякога продължава с години.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]