Ваксинация срещу морбили, паротит и рубеола

Морбили, паротит и рубеола - тези 3 инфекции имат както сходна епидемиология в много отношения, така и характеристики на ваксините, които позволяват комбинирането им, което оправдава съвместното им представяне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Програма за елиминиране на морбили

Елиминирането на морбили се разбира като постигане на състояние, при което няма предаване на инфекцията и няма вторично разпространение от внесен случай. Стратегията на първия етап от елиминирането на морбили предвиждаше намаляване на дела на хората, податливи на морбили, до ниски нива до 2005 г. и поддържане на това ниво до 2007 г. В Русия обхватът на първата доза надхвърли 95% през 2000 г., а на втората - едва през 2003 г. През 2005 г. са регистрирани само 454 случая на морбили (0,3 на 100 000 души население); от 327 огнища на морбили 282 не са се разпространили, а в 45 огнища с разпространение е имало 172 случая. През 2006 г. е отбелязано увеличение на заболеваемостта (1018 случая - 0,71 на 100 000), а през 2007 г. - нейното намаление (163 случая - 0,11 на 100 000, от които само 33 са при деца). На втория етап EURO/WHO очаква, че „до 2010 г. или по-рано честотата на морбили в региона не трябва да надвишава 1 случай на 1 милион души население“.

Значението на пълното ваксинационно покритие за поддържане на елиминационния статус е видно от опита на Съединените щати, където през 2008 г. е имало 131 случая на морбили (към края на юли), от които само 8 са били нерезиденти. От 95-те неваксинирани случая над 1-годишна възраст, 63 не са били ваксинирани по „философски“ и религиозни причини – по-често в щати с по-либерални подходи към освобождаването от ваксинация. Запазването на слой от възрастното население, податливо на инфекция, оправдава включването на „почистване“ в Руския календар – ваксинация на всички лица под 35 години, получили по-малко от 2 ваксинации.

В момента се увеличава ролята на лабораторната проверка на предполагаеми случаи на морбили, организирането на серологично изследване на пациенти с всички екзантематозни заболявания (очакваният брой такива случаи е 2 на 100 хиляди от населението) и контролът върху прилагането на противоепидемични мерки при огнища.

Генотипизирането на „диви“ щамове на вируса на морбили показа, че в Русия циркулират предимно вируси на морбили тип D: турски (открити в Казахстан, Узбекистан) и украински подтипове (открити в Беларус и Азербайджан). В Далечния изток има случаи, причинени от китайския вирус тип H1. В Европа заболеваемостта намалява, но все още има много случаи в редица страни от ОНД (с изключение на Беларус).

Епидемичен паротит

Тази инфекция, считана за лека, може да причини менингит, панкреатит, орхит и се смята, че е отговорна за 1/4 от всички случаи на мъжко безплодие.

В Русия, поради засилените усилия за ваксинация, честотата на епидемичния паротит намалява през последните години: от 98,9 на 100 000 деца през 1998 г. до 14 през 2001 г. > 2,12 през 2005 г. и 1,31 през 2007 г. Както при морбили, значителна част от всички случаи на паротит се срещат при лица над 15-годишна възраст (39% през 2007 г.), което показва, че остава значителен брой чувствителни лица, които са получили по-малко от 2 ваксинации. За да се преодолее изместването на заболеваемостта към юношеската възраст (с по-тежко протичане на инфекцията), е важно да се ваксинират всички деца и юноши под 15-годишна възраст, които са ваксинирани по-малко от 2 пъти. Логично е да се използва ваксина срещу морбили и паротит при „почистване“ на морбили при хора под 35 години, тъй като хората, които не са ваксинирани срещу морбили, най-вероятно не са ваксинирани и срещу паротит. Това би спомогнало за постигането на целта на СЗО за намаляване на заболеваемостта от паротит до 1 или по-малко на 100 000 души население до 2010 г. или по-рано. Паротитът беше елиминиран във Финландия през 1999 г., където от 1983 г. насам се прилагаше двудозова ваксинация с триваксина. Това е предотвратило до хиляда случая на менингит и орхит годишно, като същевременно е спряло увеличаването на диабет тип 1 при деца на възраст 5-9 години, което също може да се свърже с ваксинацията.

Засилване на борбата с рубеолата

Рубеолата при децата обикновено протича леко, но е водеща причина за енцефалит. Рубеолата е по-малко заразна от морбили, но болен от рубеола отделя вируса 7 дни преди и 7-10 дни след появата на обрива, както и при асимптоматична рубеола (25-50% от общия брой на болните), което определя трудностите в борбата с нея. Децата с вродена рубеола могат да отделят вируса до 1-2 години. Огнища на рубеола възникват, когато делът на възприемчивите индивиди в популацията е >15%.

Синдромът на вродената рубеола - CRS - възниква, когато заболяването се появи през първия триместър на бременността: в този случай около 3/4 от децата се раждат с вродени дефекти на сърцето, централната нервна система и сетивните органи. Мащабът на проблема се илюстрира с данни от САЩ: през 1960-1964 г. над 50 000 бременни жени са се разболели от рубеола (половината безсимптомно), 10 000 от тях са имали спонтанни аборти и мъртвородени деца, над 20 000 деца са родени с вродена рубеола; през 2000 г., благодарение на ваксинацията, са регистрирани само 4 случая на вродена рубеола, 3 от които при неваксинирани имигранти. В Русия точността на регистриране на вродена рубеола е ниска (през 2003 г. е имало само 3 случая на вродена рубеола), но според данни от редица региони честотата на синдрома на вродена рубеола е 3,5 на 1000 живородени (с 16,5% от податливите бременни жени), причинявайки 15% от всички вродени малформации; рубеолата представлява 27-35% от вътрематочната патология.

През 1998 г. Регионалният комитет на СЗО за Европа прие като една от своите цели: „до 2010 г. или по-рано честотата на рубеола в региона не трябва да надвишава 1 случай на 1 милион души население“.

В Русия, която започна масова ваксинация едва през 2002-2003 г., много високата заболеваемост от рубеола (450 000-575 000 случая годишно) започна да намалява: през 2005 г. са регистрирани 144 745 случая на рубеола (100,12 на 100 000 души население), през 2006 г. - 133 204 (92,62), през 2007 г. - 30 934 (21,61). Изследвания, проведени през последните години, показват, че само 50-65% от момичетата на възраст 12-15 години имат антитела срещу рубеола, което спешно повдига въпроса за необходимостта от активна превенция. Рискът от заболяването е особено висок за медицинските работници, студентите по медицина, служителите в предучилищни заведения и учителите.

Рубеолата беше елиминирана във Финландия през 1999 г. с две MMR® II ваксинации, предотвратявайки до 50 случая на рубеола годишно. Честотата на енцефалит при децата беше намалена с една трета.

В допълнение към двукратната ваксинация, новият Руски календар предвижда „почистване“ - ваксинация на всички неваксинирани (и имащи само 1 ваксинация) деца и юноши под 18 години и жени на възраст 18-25 години, които не са преболедували рубеола, което рязко ще намали честотата на рубеолата и ще елиминира вродената рубеола. Само тези със серологично потвърждение на диагнозата трябва да се считат за преболедували рубеола, тъй като терминът „рубеола“ често се използва за обозначаване на различни заболявания.

Ваксините срещу морбили, паротит и рубеола са регистрирани в Русия

Ваксини	Състав на ваксината - съдържание в 1 доза
JVV - жива ваксина с култура на морбили, - Microgen, Русия	>1000 TCID50 вирусен щам L16. Съдържа гентамицин сулфат (до 10 U/доза) и следи от говежди серум.
Rueax - морбили, sanofi pasteur, Франция	1000 TCID50 атенюиран вирус на морбили.
Паротит - Паротит Микроген Русия	>20 000 TCID50 от вируса щам L-3, до 25 μg гентамицин сулфат и следи от говежди серум
Рубеола - Институт по имунология INK, Хърватия	>1000 TCID50 от щама на вируса Wistar RA 27/3, не повече от 0,25 μg неомицин сулфат.
Рубела, Серумен институт, Индия	>1000 TCID50 на вирусния щам RA Wistar 27/3.
Рудивакс - рубеола санофи пастьор, Франция	>1000 TCID50 на вируса от щам Wistar RA 27/3M (авторски щам на С.А. Плоткин), следи от неомицин
Жива суха ваксина срещу паротит и морбили, Microgen, Русия	20 000 TCID50 на вируса L-3 и 1000 TCID50 на вируса L-16, гентамицин сулфат до 25 мкг, следи от говежди серум
Морбили, паротит, рубеола - Серумен институт, Индия	1000 TCID50 на вирусите на щама Edmonton-Zagreb и рубеола щам Wistar RA 27/3, както и 5000 TCID50 на щама Leningrad-Zagreb на паротит.
MMR® P - морбили, паротит, рубеола - Merck, Sharp, Dohme, САЩ	>10 TCID50 на щам на вируса на морбили Edmonston и щам на вируса на рубеола Wistar RA 27/3, както и 2-2 10 TCID50 на щам на вируса на паротит Jeryl Lynn
Priorix - морбили, паротит, рубеола GlaxoSmithKline, Белгия	>10 TCID50 щам на вируса на морбили Schwarz, щам на вируса на рубеола Wistar RA 27/3 и 103 ' 7 TCID50 щам на вируса на паротит RJT 43/85 (получен от Jeryl Lynn), до 25 μg неомицин сулфат.

Характеристики на ваксините

За целите на активна профилактика на морбили, паротит и рубеола се използват лиофилизирани живи атенюирани ваксини, включително комбинирани. Местните щамове на ваксини срещу морбили и паротит се култивират върху фибробласти на ембриони на японски пъдпъдъци, чуждестранните - пилешки ембриони, рубеола - върху диплоидни клетки. Ваксините се произвеждат с прикрепен разтворител (1 доза 0,5 ml), съхраняват се при температура 2-8° или във фризер, разтворителят се съхранява при температура 2-25°, замразяването на разтворителя не се допуска.

Нормалният човешки имуноглобулин се използва за пасивна профилактика на морбили. Той не съдържа HBsAg, нито антитела срещу HIV и HCV.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Време и методи на приложение на ваксини срещу морбили, паротит и рубеола

Всички ваксини се прилагат в обем от 0,5 ml подкожно под лопатката или във външната област на рамото, моновалентните ваксини се прилагат едновременно в различни части на тялото; използването на дву- и тривалентни ваксини намалява броя на инжекциите. Тъй като ваксинните вируси се инактивират от етер, алкохол и детергенти, е необходимо да се предотврати контакт на препарата с тези вещества, като им се позволи да изсъхнат преди инжектиране.

В 116 страни с висока честота на морбили, ваксинацията се извършва на 9-годишна и дори 6-месечна възраст, за да се предпазят кърмачетата, които са особено податливи на заболяването. Много деца може да не развият имунитет поради неутрализиране на ваксиналния вирус от майчините антитела, така че децата се реваксинират през втората година.

Тъй като втората ваксинация срещу тези инфекции, строго погледнато, не е реваксинация, а е предназначена да предпази деца, които не са сероконвертирали след първата ваксинация, по принцип интервалът между двете ваксинации може да бъде произволен, надвишаващ 1 месец, въпреки че, разбира се, през тези периоди има голяма вероятност факторът, който е намалил имунния отговор, да не престане да действа през тези периоди. Следователно, втората ваксинация преди училище трябва да се прилага на всички деца, дори ако първата ваксинация е била приложена на възраст 2-5 години; на практика, както е посочено в SP 3.1.2. 1176-02, интервалът между двете ваксинации трябва да бъде най-малко 6 месеца. В различните страни втората ваксинация се прилага на възраст 3-12 години.

При провеждане на „почистваща“ ваксинация е напълно логично да се реваксинират всички деца, получили първата ваксинация на 6-годишна възраст (главно през 2002-2006 г.), както и момичета, ваксинирани през тези години на 13-годишна възраст. При ваксиниране на тийнейджъри срещу рубеола с триваксина, учениците, ваксинирани два пъти срещу морбили, ще получат трета доза ваксини срещу морбили и паротит; това не би трябвало да е объркващо, тъй като при ваксинираните то се неутрализира незабавно от антитела.

Съвместимост

В случай на нарушение на ваксинационния график, едновременната ваксинация с живи ваксини трябва да се проведе с всяка друга ваксина, чието приложение е показано към момента, включително DPT, ADS или HBV. Деца, ваксинирани с жива ваксина, могат да бъдат реваксинирани с друга моно- или комбинирана ваксина и обратно. Ако е необходимо да се извърши туберкулинов тест, той трябва да се проведе преди ваксинацията срещу морбили (в крайни случаи, едновременно с нея) или 6 седмици след нея, тъй като процесът на ваксинация срещу морбили (и евентуално паротит) може да причини временно намаляване на чувствителността към туберкулин, което ще даде фалшиво отрицателен резултат.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ефективност на ваксината срещу морбили, паротит и рубеола

Защитният титър на антителата срещу морбили се определя при 95-98% от ваксинираните още от началото на втората седмица, което позволява ваксината да се приложи на контактните (до 72 часа). Според най-дългосрочните наблюдения, имунитетът срещу морбили трае повече от 25 години и само при много малък брой ваксинирани може да отслабне.

Имунитетът срещу паротит след успешна ваксинация е дълготраен, повече от 10 години при повечето хора, евентуално доживотен. Неотдавнашна епидемия от паротит в Англия даде възможност да се изясни ефективността на ваксинациите: при деца, получили 1 доза, тя е била 96% на 2-годишна възраст, намалявайки до 66% на 11-12 години; при тези, получили 2 ваксинации, ефективността на 5-6 години е била 99%, намалявайки до 85% на 11-12 години. Използването на ваксинация срещу паротит при контактни лица е по-малко надеждно (70%), отколкото в случай на морбили.

Специфичният имунитет към рубеола се развива по-късно - след 15-20 дни, което не позволява прилагането му чрез контакт; степента на сероконверсия е почти 100% и трае повече от 20 години (Rudivax - 21 години). Повторно приложение на живи ваксини се извършва за имунизиране на лица, които не са дали имунен отговор на първата ваксинация.

С въвеждането на комбинирани ваксини (диваксина срещу морбили и паротит, MM-RII и Priorix), антитела срещу вируса на морбили са открити при 95-98%, срещу вируса на паротит - при 96% и срещу вируса на рубеола - при 99% от ваксинираните. С помощта на MMR® II в САЩ честотата на морбили е намаляла с 99,94% спрямо пика и предаването на морбили е прекъснато за 16 седмици, а във Финландия до края на 12-годишния период е постигнато елиминирането и на 3-те инфекции.

Реакции и усложнения от ваксинацията

Всички живи ваксини - както комбинираните, така и моноваксините - са леко реактогенни. Ваксинацията срещу морбили е съпроводена със специфична реакция при 5-15% от децата от 5-6-ия до 15-ия ден: температура (рядко до 39°), хрема ( кашлица, лек конюнктивит, хрема ), при 2-5% - лек бледорозов обрив, подобен на морбили, между 7-ия и 12-ия ден.

Реакциите към ваксината срещу паротит също са редки, понякога в периода от 4-ия до 12-ия ден се наблюдава повишаване на температурата и хрема за 1-2 дни. Много рядко се наблюдава увеличение на паротидните слюнчени жлези (в период до 42 дни).

Реакциите към ваксината срещу рубеола при деца не са тежки и са редки - краткотрайна субфебрилна температура, хиперемия на мястото на инжектиране, по-рядко лимфаденит. При 2% от юношите, при 6% от хората под 25 години и при 25% от жените над 25 години, от 5-ия до 12-ия ден след ваксинацията се наблюдава увеличение на тилните, шийните и паротидните лимфни възли, краткотрайни обриви, болки в ставите и артрит (обикновено коленни и китковидни стави ), които изчезват в рамките на 2-4 седмици. След ваксинация в следродилния период, както и 7 дни след началото на менструалния цикъл, усложненията се наблюдават по-рядко.

Данните за ваксинацията срещу рубеола на бременни жени (повече от 1000 жени, които не са знаели за наличието ѝ) показват, че инфекцията на плода се случва често (до 10%), но никога не са открити нарушения в развитието на плода.

Алергични реакции

При деца с алергии, алергични обриви могат да се появят както в първите дни след ваксинацията, така и по време на пика на реакцията към ваксината; честотата им не надвишава 1:30 000, по-рядко срещани са уртикария, оток на Куинке, лимфаденопатия, хеморагичен васкулит. Те са свързани с алергия към неомицин или други компоненти на ваксината. Ваксините с чуждестранен произход, приготвени върху култура от пилешки ембрионални клетки, са практически лишени от овалбумин, така че носят минимален риск от развитие на реакция и то само при деца, които реагират на нея по незабавен тип. Следователно, алергията към пилешки протеин не е противопоказание за ваксинация с триваксини. Кожни тестове преди ваксинация също не се изискват. Реакциите са още по-редки при използване на ZIV и ZPV, които се приготвят върху култура от японски пъдпъдъчи ембрионални фибробласти, въпреки че са възможни кръстосани реакции.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Крампи

Ако температурата се повиши над 39,5° (повече от 4 дни - 1:14 000), при предразположени деца могат да се развият фебрилни гърчове, обикновено с продължителност 1-2 минути (единични или повтарящи се). Прогнозата им е благоприятна; парацетамол трябва да се предписва на деца със съответната анамнеза от 5-ия ден след ваксинацията. Рискът от развитие на гърчове при деца с лична, и особено фамилна, анамнеза за афебрилни гърчове е изключително нисък, така че те са противопоказание.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лезии на ЦНС

Нарушение на походката или нистагъм в продължение на няколко дни след тривалентната ваксина се появяват с честота 1:17 000. Персистиращите тежки лезии на ЦНС след ваксинация срещу морбили са много редки (1:1 000 000); честотата на енцефалит при ваксинираните лица е дори по-ниска, отколкото в общата популация. Ваксинацията срещу морбили намалява честотата на субакутен склерозиращ паненцефалит (SSPE), така че ерадикацията на морбили вероятно ще елиминира и SSPE.

При използване на ваксини срещу паротит от щам L-3, както и Jeryl Lynn и RIT 4385, серозен менингит се регистрира изключително рядко (1:150 000 -1:1 000 000). Въпреки че щамовете Urabe и Leningrad-Zagreb по-често причиняват менингит, експертите и СЗО считат за възможно да продължат употребата им; щамът Urabe не е регистриран в Русия.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Болки в стомаха

Коремната болка (панкреатит) е изключително рядка след ваксина срещу паротит. Орхитът е рядък (1:200 000) и се появява до 42 дни след ваксинацията с благоприятен изход.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения след приложение на тривалентната ваксина на 17-20 ден се наблюдава рядко (1:22 300, според едно проучване), обикновено е свързана с влиянието на рубеолния компонент. Описани са обаче изолирани случаи на тромбоцитопения с пълно възстановяване след приложение на моновалентната ваксина срещу морбили.

Противопоказания за ваксинация срещу морбили, рубеола и паротит

Противопоказанията за ваксинация срещу морбили, рубеола и паротит са следните:

• имунодефицитни състояния (първични и като следствие от имуносупресия), левкемия, лимфоми, други злокачествени заболявания, съпроводени с намаляване на клетъчния имунитет;
• тежки форми на алергични реакции към аминогликозиди, яйчен белтък;
• за ваксина срещу паротит - анафилактична реакция към ваксина срещу морбили и обратно (общ културален субстрат);
• бременност (поради теоретичния риск за плода).

Ваксинациите се прилагат след остро заболяване или обостряне на хронично заболяване. Жените, които се ваксинират, трябва да бъдат предупредени за необходимостта да избягват бременност в продължение на 3 месеца (в случая с Rudivax - 2 месеца); бременността през този период обаче не изисква прекъсване. Кърменето не е противопоказание за ваксинация.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Ваксинация на деца срещу морбили, рубеола и паротит с хронична патология

Имунодефицити

Живите ваксини са противопоказани за деца с първични форми. Деца, заразени с HIV (със симптоми и асимптоматично протичане), но без изразена имуносупресия (според CD4 лимфоцитен индекс), се ваксинират на възраст над 12 месеца. След лекарствена или лъчева имуносупресия, живите ваксини се прилагат не по-рано от 3 месеца, след употреба на кортикостероиди във високи дози (повече от 2 mg/kg/ден или 20 mg/ден за 14 или повече дни) - не по-рано от 1 месец след края на курса на лечение.

Туберкулоза

Въпреки че морбили често провокира обостряне на туберкулозна инфекция, такъв ефект от ваксинацията не е отбелязан; прилагането на морбили и други ваксини не изисква предварителен туберкулинов тест.

Пациенти, получаващи кръвни продукти

Пациентите, получаващи кръвни продукти, се ваксинират срещу морбили, рубеола и паротит не по-рано от 3 месеца. Ако кръвните продукти се прилагат по-малко от 2 седмици след тези ваксини, ваксинацията трябва да се повтори.

Постекспозиционна профилактика на морбили, паротит и рубеола

Контактни лица над 12-месечна възраст, които не са преболедували морбили и не са ваксинирани, получават ваксината през първите 3 дни след контакта. Постекспозиционна ваксинация е възможна и за деца на възраст 6-12 месеца. Алтернатива на това, както за лица с противопоказания за ваксинация, е прилагането на 1 или 2 дози (1,5 или 3,0 ml) нормален човешки имуноглобулин в зависимост от времето, изминало от контакта (най-ефективно, когато се приложи преди 6-ия ден).

Постекспозиционната профилактика на паротит е по-малко ефективна, но въвеждането на ZPV на лица, които са имали контакт с огнища на паротит, които не са били ваксинирани преди това и не са страдали от тази инфекция, се регулира не по-късно от 7-ия ден от момента на откриване на първия пациент в огнището. В същото време, очевидно, някои деца ще бъдат ваксинирани в рамките на 72 часа след инфекцията, което е най-благоприятно за предотвратяване на заболяването, въвеждането на нормален човешки имуноглобулин при контакт не гарантира предотвратяване на заболяването.

Всички, които не са имунизирани срещу рубеола, с изключение на бременни жени, подлежат на ваксинация срещу рубеола в огнището на рубеолна инфекция, тъй като ваксинацията през първите три дни от началото на контакта намалява риска от развитие на клинично изразени форми на заболяването. Въпреки това, предвид ранната заразност на пациентите (вижте по-горе), тази препоръка е малко вероятно да бъде ефективна.

В случай на контакт на бременна жена с болен от рубеола, нейната чувствителност трябва да се определи серологично. При наличие на IgG антитела, жената се счита за имунизирана. При липса на антитела, анализът се повтаря след 4-5 седмици: ако резултатът е положителен, се предлага прекъсване на бременността; ако втората проба не съдържа антитела, анализът се прави след 1 месец - интерпретацията е същата.

Употребата на човешки имуноглобулин за постекспозиционна профилактика на рубеола по време на бременност не се препоръчва и се прилага само когато жената не желае да прекрати бременността. Ограничени наблюдения показват, че прилагането на 16% разтвор на човешки имуноглобулин в доза от 0,55 ml/kg може да предотврати инфекцията или да промени хода на заболяването. Въпреки това, определена част от бременните жени, които получават лекарството, може да останат незащитени, а децата им може да имат вроден рубеолен синдром.