Конвулсии (синдром на гърчове) при деца

Конвулсивният синдром при децата е типична проява на епилепсия, спазмофилия, токсоплазмоза, енцефалит, менингит и други заболявания. Конвулсиите се появяват при метаболитни нарушения (хипокалцемия, хипогликемия, ацидоза), ендокринопатии, хиповолемия (повръщане, диария), прегряване.

Много ендогенни и екзогенни фактори могат да доведат до развитие на гърчове: интоксикация, инфекция, травма, заболявания на ЦНС. При новородени гърчовете могат да бъдат причинени от асфиксия, хемолитична болест, вродени дефекти на ЦНС.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на конвулсивен синдром

Конвулсивният синдром при децата се развива внезапно. Възниква двигателно възбуждане. Погледът става блуждаещ, главата е отметната назад, челюстите са затворени. Характерно е, че горните крайници са свити в китковидните и лакътните стави, съпроводени с изправяне на долните крайници. Развива се брадикардия. Възможен е спиране на дишането. Цветът на кожата се променя, до цианоза. След това, след дълбоко вдишване, дишането става шумно, а цианозата се заменя с бледност. Конвулсиите могат да бъдат клонични, тонични или клонично-тонични по характер, в зависимост от засягането на мозъчните структури. Колкото по-малко е детето, толкова по-често се наблюдават генерализирани конвулсии.

Как да разпознаем конвулсивен синдром при деца?

Конвулсивният синдром при кърмачета и малки деца обикновено е с тонично-клоничен характер и се среща главно при невроинфекции, токсични форми на остри респираторни вирусни инфекции и остри чревни инфекции, а по-рядко при епилепсия и спазмофилия.

Гърчовете при деца с повишена телесна температура вероятно са фебрилни. В този случай няма пациенти с конвулсивни пристъпи в семейството на детето, няма данни за гърчове в анамнезата с нормална телесна температура.

Фебрилните гърчове обикновено се развиват между 6-месечна и 5-годишна възраст. Те се характеризират с кратка продължителност и ниска честота (1-2 пъти по време на трескавия период). Телесната температура по време на гърчов пристъп е над 38°C, няма клинични симптоми на инфекциозно увреждане на мозъка и неговите мембрани. ЕЕГ не разкрива фокална и гърчова активност извън гърчовете, въпреки че има данни за перинатална енцефалопатия при детето.

Фебрилните гърчове се основават на патологична реакция на централната нервна система към инфекциозно-токсични ефекти с повишена гърчова готовност на мозъка. Последното е свързано с генетична предразположеност към пароксизмални състояния, леко увреждане на мозъка в перинаталния период или е причинено от комбинация от тези фактори. 

Продължителността на фебрилния гърч обикновено не надвишава 15 минути (обикновено 1-2 минути). Обикновено гърчовият пристъп се появява в пика на треската и е генерализиран, характеризиращ се с промяна в цвета на кожата (бледост, съчетана с различни нюанси на дифузна цианоза) и ритъма на дишане (то става дрезгаво, по-рядко - повърхностно).

Деца с неврастения и неврози изпитват афективно-респираторни припадъци, чийто генезис се дължи на аноксия, вследствие на краткотрайна, спонтанно отшумяваща апнея. Тези припадъци се развиват предимно при деца на възраст от 1 до 3 години и представляват конверсионни (истерични) атаки. Обикновено се срещат в семейства със свръхзакрилничество. Пристъпите могат да бъдат съпроводени със загуба на съзнание, но децата бързо излизат от това състояние. Телесната температура по време на афективно-респираторни припадъци е нормална, не се наблюдават признаци на интоксикация.

Конвулсиите, съпътстващи синкопа, не са животозастрашаващи и не изискват лечение. Мускулните контракции (крампи) се появяват в резултат на метаболитни нарушения, обикновено на солевия метаболизъм. Например, развитието на повтарящи се, краткотрайни конвулсии с продължителност 2-3 минути между 3-ия и 7-ия ден от живота („конвулсии на петия ден“) се обяснява с намаляване на концентрацията на цинк при новородените.

При неонатална епилептична енцефалопатия (синдром на Отахара) се развиват тонични спазми, които се появяват последователно както по време на будност, така и по време на сън.

Атоничните припадъци се характеризират с падания, дължащи се на внезапна загуба на мускулен тонус. При синдрома на Ленъкс-Гасто мускулите, поддържащи главата, внезапно губят тонус, което води до падане на главата на детето. Синдромът на Ленъкс-Гасто дебютира между 1 и 8 години. Клинично се характеризира с триада от припадъци: тонични аксиални, атипични абсанси и миатонични падания. Припадъците се появяват с висока честота и често се развива резистентен на лечение статус епилептикус.

Синдромът на Уест дебютира през първата година от живота (средно на 5-7 месеца). Пристъпите се проявяват под формата на епилептични спазми (флексорни, екстензорни, смесени), засягащи както аксиалните мускули, така и крайниците. Типични са кратката продължителност и високата честота на пристъпите на ден, групирането им в серии. Забелязва се забавяне в умственото и двигателното развитие от раждането.

Спешна помощ при конвулсивен синдром при деца

Ако конвулсиите са съпроводени с тежки нарушения в дишането, кръвообращението и водно-електролитния баланс, т.е. прояви, които пряко застрашават живота на детето, лечението трябва да започне с тяхната корекция.

За спиране на конвулсиите се предпочитат лекарства, които причиняват най-малко потискане на дишането - мидазолам или диазепам (седуксен, реланиум, релиум), както и натриев оксибат. Бърз и надежден ефект се постига чрез прилагане на хексобарбитал (хексенал) или натриев тиопентал. При липса на ефект може да се използва анестезия с азотен оксид с добавяне на халотан (флуоротан).

В случаи на тежка дихателна недостатъчност е показана продължителна механична вентилация, заедно с мускулни релаксанти (за предпочитане атракуриум безилат (тракуриум)). При новородени и кърмачета, ако се подозира хипокалцемия или хипогликемия, трябва да се приложат съответно глюкоза и калциев глюконат.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на гърчове при деца

Според повечето невролози не се препоръчва предписването на продължителна антиконвулсивна терапия след първия конвулсивен пароксизъм. Единичните конвулсивни пристъпи, които се появяват на фона на треска, метаболитни нарушения, остри инфекции, отравяния, могат да бъдат ефективно спрени чрез лечение на основното заболяване. Предпочитание се дава на монотерапията.

Основното лечение за фебрилни гърчове е диазепам. Може да се прилага интравенозно (сибазон, седуксен, реланиум) в единична доза от 0,2-0,5 mg/kg (при малки деца 1 mg/kg), ректално и перорално (клоназепам) в доза от 0,1-0,3 mg/(kg на ден) в продължение на няколко дни след гърчовете или периодично за тяхната профилактика. За дългосрочна терапия обикновено се предписват фенобарбитал (единична доза 1-3 mg/kg), натриев валпроат. Най-често срещаните перорални антиконвулсанти включват финлепсин (10-25 mg/kg на ден), антелепсин (0,1-0,3 mg/kg на ден), суксилеп (10-35 mg/kg на ден), дифенин (2-4 mg/kg).

Антихистамините и невролептиците усилват ефекта на антиконвулсантите. В случай на конвулсивен статус, придружен от дихателна недостатъчност и заплаха от спиране на сърцето, е възможно да се използват анестетици и мускулни релаксанти. В този случай децата незабавно се прехвърлят на изкуствена вентилация.

За антиконвулсивни цели в условията на интензивно лечение се използва GHB в доза 75-150 mg/kg, бързодействащи барбитурати (натриев тиопентал, хексенал) в доза 5-10 mg/kg и др.

При неонатални и инфантилни (афебрилни) гърчове, лекарствата по избор са фенобарбитал и дифенин (фенитоин). Началната доза фенобарбитал е 5-15 mg/kg-ден, поддържащата - 5-10 mg/kg-ден. Ако фенобарбиталът е неефективен, се предписва дифенин; началната доза е 5-15 mg/(kg-ден), поддържащата - 2,5-4,0 mg/(kg/ден). Част от първата доза и на двете лекарства може да се приложи интравенозно, а останалата част - перорално. При използване на посочените дози, лечението трябва да се провежда в отделения за интензивно лечение, тъй като при деца е възможен спиране на дишането.

Педиатрични антиконвулсанти с еднократна доза

Подготовка	Доза, мг/(кг-ден)
Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен)	0,2-0,5
Карбамазепин (финлепсин, тегретол)	10-25
Клобазам	0,5-1,5
Клоназепам (Антелепсин)	0,1-0,3
Етосуксимид (суксилеп)	10-35
Нитразепам	0,5-1,0
Фенобарбитал	4-10
Фенитоин (дифенин)	4-15
Натриев валпроат (конвулекс, депакин)	15-60
Ламиктал (ламотрижин):
Монотерапия	2-10
В комбинация с валпроат	1-5

Хипокалцемични гърчове могат да възникнат, когато нивото на общия калций в кръвта падне под 1,75 mmol/l или нивото на йонизирания калций падне под 0,75 mmol/l. В неонаталния период гърчовете могат да бъдат ранни (2-3 дни) и късни (5-14 дни). През първата година от живота най-честата причина за хипокалцемични гърчове при децата е спазмофилията, която се проявява на фона на рахит. Вероятността от гърчов синдром се увеличава при наличие на метаболитна (при рахит) или респираторна (типична за истерични гърчове) алкалоза. Клинични признаци на хипокалцемия: тетанични гърчове, апнеични пристъпи, дължащи се на ларингоспазъм, карпопедален спазъм, "ръка на акушер", положителни симптоми на Хвостек, Трусо, Луст.

Ефективно е бавно интравенозно (в продължение на 5-10 минути) приложение на 10% разтвор на калциев хлорид (0,5 ml/kg) или глюконат (1 ml/kg). Приложението в същата доза може да се повтори след 0,5-1 час, ако клиничните и/или лабораторните признаци на хипокалцемия персистират.

При новородени, гърчовете могат да бъдат причинени не само от хипокалцемия (< 1,5 mmol/l), но и от хипомагнезиемия (< 0,7 mmol/l), хипогликемия (< 2,2 mmol/l), хипербилирубинемия и дефицит на пиридоксин (витамин B6), което изисква спешен лабораторен скрининг, особено ако няма време или технически възможности за потвърждаване на диагностичните версии.