Хепатит B

Вирусният хепатит B е инфекция, която е най-честата причина за остри и хронични чернодробни патологии, цироза и хепатоцелуларен рак, освен това HBV провокира повечето жлъчни дисфункции. Основната опасност от вируса е, че според експерти на СЗО в момента в света има около 300 000 000 диагностицирани носители на инфекцията, логично е да се предположи, че има много повече неизследвани вирусоносители.

Епидемиология на хепатит B

Доскоро хепатит B имаше няколко варианта на наименования – серум, спринцовка, парентерален. Тези определения наистина обясняват основния път на предаване на вируса в кръвта: инфекцията навлиза в тялото през увредени лигавици и микроувреждания на кожата. Маркерът HBV е изолиран за първи път преди половин век, през 1963 г., тъй като антигенът е открит в кръвта на коренното население на Австралия, което масово е страдало от хепатит, той е наречен „австралийски“. Седем години по-късно е идентифициран пълноценен вирус, което проправя пътя за появата на нова нозологична форма в класификацията на инфекциите – вирусът на хепатит B (HBV).

Епидемиологията на хепатит B се характеризира с унифициран източник и път на инфекция. HBV може да се предаде от заразен човек само парентерално (чрез увредени вътрешни лигавици или външна кожа); има няколко възможни пътя на проникване на вируса: 1.

Естественият начин:

• Контактен, когато вирусът прониква в кръвния поток чрез микротравми, пукнатини по кожата, лигавиците. Това се случва при споделяне на хигиенни предмети, предназначени за лична употреба - самобръсначка, четка за зъби, ножица. Предмет, принадлежащ на вирусоносител, представлява потенциална заплаха за другите.
• Вертикално предаване – вътрематочна инфекция на плода от заразена майка, инфекция на детето по време на преминаване през родовия канал или инфекция по време на грижи (дъвчене на храна за бебето, близък физически контакт със заразена майка и др.). Вирусът не се предава чрез кърмата.
• Сексуално предаване, както по време на хетеросексуален, така и по време на хомосексуален сексуален контакт.

Изкуствен път на инфекция:

• Медицински процедури – инжекции, капкови вливания, кръвопреливания.
• Трансплантация на донорски органи и тъкани.
• Наркотична зависимост (инжектиране).

Вирусът изисква определена среда, за да се разпространи – кръв, семенна течност, слюнка, урина, вагинален секрет, като по този начин пътят на предаване на HBV е почти идентичен с вариантите на HIV инфекцията. Епидемиологията на хепатит B е един от най-тревожните проблеми за световната здравна система. Общото му разпространение е намаляло донякъде през последните 5 години, благодарение на въвеждането на правила за ваксинация, но основните източници и носители на вируса все още са хората, които употребяват инжекционни наркотици, и хората, които водят безразборен начин на живот. Ваксини срещу тези две болести все още не са изобретени, така че хепатит B продължава да отнема повече от 2 000 000 живота годишно.

Рисковите групи за инфекция с хепатит B включват следните категории хора:

• Инжекционно наркозависими.
• Хора, които предпочитат нетрадиционна сексуална ориентация.
• Хора, които водят безразборен сексуален начин на живот (незащитен секс).
• Кръг от хора, които имат постоянен близък контакт с пациент с HBV или вирусоносител.
• Пациенти, които се нуждаят от инжекционна терапия или трансфузия (венозно капково приложение на лекарството), хемотрансфузия (кръвопреливане), трансплантация, хемодиализа.
• Новородени, чиито майки са носители на инфекцията или имат остър или хроничен хепатит B.
• Медицински персонал, който постоянно работи с кръв (хирурзи, зъболекари, манипулационни медицински сестри, лаборанти).

Хепатит B - Епидемиология

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причина за хепатит B

Етиологията (причината) на хепатит B е причинителят на заболяването, вирусът на хепатит B (HBV) от групата Hepadnaviridae, който има ДНК с диаметър, достигащ 45 нанометра, с липопротеинова мембрана и сложна, двойна антигенна структура. Поради това, вирусът HBV е изключително устойчив на въздействието на околната среда по отношение на температура или дезинфекция. Причинителят на хепатит B може да остане жизнеспособен около 10 години при стайна температура, активен е в кръвния поток в продължение на много години, понякога без да показва никакви признаци на себе си. Вирусът може да се открие върху необработени инжекционни игли, стоматологични инструменти и дори върху спално бельо, съдържащо елементи от заразена кръв. Хепатитният антиген може да бъде унищожен с помощта на автоклав, ако се обработват заразени предмети в него в продължение на 45 минути при висока температура - до 120 градуса. Методът на суха стерилизация за един час също действа върху вируса. Освен това, дезинфектантите, които могат да инактивират вируса на HBV, включват формалин, водороден пероксид, фенол или хлорамин. Въпреки съществуващите методи за неутрализиране на антигена, вирусът постоянно мутира. Новите мутантни щамове са устойчиви на много стандартни процедури за дезинфекция.

Причината за хепатит B е проникването на вируса в кръвта чрез микротравми по кожата и лигавиците. Патогенът навлиза в чернодробните клетки чрез кръвния поток и започва постепенна репликация в хепатоцитите, без да има очевиден патологичен ефект върху тях. Хепатоцитите се разрушават не от самия вирус, а от „борбата“ на имунната система с патогена. Цитолизата (нивото на патологично увреждане) е пряко свързана с активността на имунната система и структурата на самия вирус, неговия вариант. Тежестта на заболяването и скоростта на неговото развитие се определят от активността на Т-лимфоцитите върху хепатоцитите, заразени с вируса. В черния дроб постепенно се развива некробиотичен процес и след месеци, а по-често години, в него се включва цялата жлъчна система на организма - жлъчни пътища, жлъчен мехур, далак.

Хепатит B - Причини

Симптоми на хепатит В

Клиничните прояви на хепатит B зависят от формата на заболяването – хронична или остра. Смята се, че острата форма на HBV е по-често срещана, която се характеризира с признаци на жълтеница и изразена цитолиза.

Острата форма на инфекцията има класически стадии, типични за всички видове хепатит:

• Инкубация.
• Предиктеричен период.
• Жълтеница.
• Периодът на възстановяване е реконвалесценция.
• Хепатит В - остра форма.

Инкубационният период на острия хепатит B продължава от 1,5 месеца до шест месеца. Предиктеричният период продължава около седмица и се характеризира с признаци на интоксикация на организма - диспепсия, слабост. Пациентът е постоянно сънлив, замаян, ставите го болят и болят. Телесната температура, като правило, не е повишена или се повишава леко, без да причинява треска. По време на предиктеричния период далакът и черният дроб започват да се увеличават по размер, урината придобива характерен тъмен оттенък, изпражненията са депигментирани. Ако човек се подложи на медицински преглед или се изследва специално за хепатит, на този етап лабораторните изследвания показват наличието на уробилиноген в урината, жлъчни пигменти, а в кръвния серум - HBsAg антиген и повишена активност на ALT (аланин аминотрансфераза).

Невъзможно е да не се забележат симптомите на хепатит В по време на иктеричния период. Продължителността на иктеричния стадий варира от 14 до 40 дни. Това е пикът на заболяването, който е съпроводен с пожълтяване на кожата, склерите на очите, твърдото небце и устната лигавица. Развиващата се интоксикация се проявява със силна слабост, главоболие, безсъние, гадене и загуба на апетит. Може да боли дясната страна на епигастриума, заболяването на този етап се характеризира с болка вдясно в хипохондриума след всяко хранене. Появяват се сърбеж по кожата, сърдечни симптоми - систоличен шум, брадикардия. Въпреки факта, че черният дроб намалява по размер след патологично уголемяване, се развива неговата дисфункция и недостатъчност поради клетъчна некроза и уплътняване на органите.

Симптомите на хепатит B на този етап могат да се проявяват на вълни - понякога избледняващи, понякога повтарящи се, което показва, че заболяването става хронично.

Етапът на възстановяване трае поне една година, въпреки че основните признаци на хепатит могат да изчезнат след два или три месеца. Астеновегетативното състояние, придружено от периодична болка от дясната страна на хипохондриума, продължава най-дълго.

Трябва да се отбележи, че HBV има и латентни, аниктерични форми, които са характерни за хроничния ход на патологичния процес.

Най-сериозните симптоми на хепатит B са остра чернодробна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия. Тези синдроми се характеризират с изразени неврологични признаци, сърбеж и обриви по кожата, спадане на кръвното налягане, тахикардия и типична „чернодробна“ миризма от устата.

Най-опасната е чернодробната енцефалопатия, която се развива на етапи:

1. Начална прекома – делириум, безсъние, замаяност, когнитивни нарушения, тремор на крайниците, неконтролируемо повръщане, сърбеж и обриви по кожата. Всички тези симптоми на хепатит B се развиват на фона на жълтеница.
2. Прекома във втория стадий – нарушена координация на движенията, объркване, психомоторна възбуда, която се редува с адинамия и слабост. Треморът се забелязва не само в крайниците, но и в устните и езика. Развива се тахикардия, артериалното налягане се променя рязко от ниско до значително високо, до хипертонични кризи. Черният дроб на този стадий е намален по размер.
3. Комата е загуба на съзнание със запазени основни рефлекси (дишане, преглъщане) и реакции към интензивни стимули. Рефлексите на уриниране и дефекация са нарушени. Развива се синдром на празен десен хипохондриум, когато черният дроб не се определя чрез палпация.
4. Дълбока кома - съзнанието е напълно загубено заедно с всички реакции и рефлекси.

Чернодробната кома е най-често основното следствие от сложна форма на хепатит B - фулминантна. Като правило пациентът умира в рамките на 2-3 седмици.

Хепатит B - Симптоми

Хепатит B - хронична форма

Симптомите на хроничен хепатит В са муден възпалителен процес в черния дроб, който продължава години наред. Това заболяване е клинично слабо проявено, единственият признак, показващ хепатит, може да бъде хепатомегалия - увеличаване на размера на черния дроб, слезката също се увеличава.

Прогресирането на заболяването е възможно при отключващи условия - съпътстващи възпалителни инфекции. В този случай хепатит В се проявява като преходен кожен сърбеж, поява на паяжиновидни вени по кожата, палмарен еритем (зачервени длани), кървене от носа. Жълтеницата може да се наблюдава само на етап леко обостряне на заболяването, възможни са също диспепсия и леко повишаване на телесната температура. Такъв бавен ход на заболяването е опасен, защото патологичният процес продължава много години, разрушавайки чернодробните клетки и провокирайки развитието на цироза.

Хроничен хепатит В

Диагностика на хепатит В

Хепатит B се диагностицира най-често при хора, които имат директен контакт с вече заразени лица, както и при такива, които са изложени на риск от инфекция. Въпреки това, няма медицински преглед за хепатит B, пациентите и носителите на вируса рядко се преглеждат самостоятелно, така че хепатит B се диагностицира в болнични условия, когато заболяването прогресира.

Индикаторите за HBV са HBs-антиген, ниво на билирубин в кръвта, ниво на трансаминази. Диагностичните тестове имат следните маркери, чието ниво определя HBV:

• Антиген HbsAg (повърхностен антиген).
• HBeAg антиген (антиген, който се репликира в ядрото на хепатоцитите).
• АЛТ.
• HBV ДНК.
• Антитела към антигени.

Маркерите се определят с помощта на PCR метода – полимеразна верижна реакция. Диагнозата хепатит B с клинично проявени симптоми се установява бързо, като основната задача на диагностичните мерки е да се диференцира вирусът и неговите щамове. От голямо значение са и анамнестични данни, които позволяват да се изясни началото на заболяването и пътят на инфекцията.

Хепатит B - Диагноза

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на хепатит B

Лекият вирусен хепатит В се лекува главно чрез спазване на щадяща диета (таблица № 5 според Певзнер), ограничаване на физическата и двигателната активност, прием на хепатопротектори и витамини.

Лечението на хепатит B, който протича по-тежко, включва детоксикираща терапия, прием на ентеросорбенти, вливане на хранителни препарати, водно-солеви физиологични разтвори, включително Хемодез, разтвор на Рингер, глюкоза. Метаболитна и възстановителна терапия е показана след детоксикация и неутрализиране на основните симптоми, тя включва хепатопротектори, ензими, витамини и микроелементи. Освен това е необходима щадяща диета и прием на много течности.

Тежкото състояние се лекува чрез увеличаване на обема на детоксикиращите лекарства, те се прилагат до 3 литра на ден. Предписват се също преднизолон или други глюкокортикостероиди, спазмолитици, диуретици и по-рядко антибиотици при наличие на съпътстваща инфекция.

Лечението на хепатит B в прекоматозно състояние (остра чернодробна недостатъчност, енцефалопатия) включва комплекс от интензивна терапия, а понякога и реанимация.

Основното лекарство при лечението на много видове хепатит, както и при терапията на хепатит B, е алфа-интерферонът. Неговото антивирусно и имуномодулиращо действие позволява постигането на добри резултати, при условие че лечението започне своевременно.

Ако вирусният хепатит е лек и не изисква хоспитализация, терапията се провежда у дома и се спазват следните препоръки:

• Пийте редовно много течности, за да ускорите детоксикацията и да предотвратите дехидратация.
• Диета според Певзнер № 5, която трябва да се спазва поне шест месеца.
• Отказ от самолечение и предписване на лекарства. Не можете да експериментирате с прием на антибиотици и дори хепатопротектори, за да не влошите протичането на заболяването. Лекарствената терапия се предписва само от лекар.
• Категоричен отказ от алкохол, включително бира и нискоалкохолни напитки.
• Ограничаване на физическата и двигателната активност. Щадящият режим трябва да продължи поне 2-3 месеца.

Трябва да се отбележи, че лечението на хепатит B при тежки състояния, в терминалния стадий на хроничната форма, може да включва и хирургическа интервенция. Смята се, че хепатоцелуларният карцином не се поддава на лекарствена терапия и изисква трансплантация на донорски черен дроб.

Хепатит B - Лечение

Превенция на хепатит B

Известно е, че основният път на разпространение на вируса на хепатит B е парентералният. Следователно, осигуряването на стерилни условия за парентерално приложение на лекарства би трябвало да неутрализира разпространението на вируса. Всъщност мерките, които включват превенцията на хепатит B, се контролират частично от медицинските работници. Другата половина на проблема обаче изисква общо обсъждане, държавни програми и тотална борба срещу глобалната системна епидемия - наркоманията.

В продължение на 30 години медицинският свят предприема всички необходими мерки за предотвратяване на ятрогенните фактори на инфекцията с хепатит B:

• Диспансерни прегледи на контактни лица.
• Строг контрол и изследване на донорска кръв.
• Широко разпространена употреба на спринцовки, инструменти и ръкавици за еднократна употреба.
• Строг контрол върху навременната стерилизация на инструменти и устройства за многократна употреба, както и обработката на домакински предмети и бельо в болниците.

По-системна превенция на хепатит B е ваксинацията, за която се използват различни видове ваксини срещу вируса на HBV. Ваксинацията се провежда на три етапа, като първичната ваксинация се прилага на новородените в рамките на първите 10-12 часа след раждането. Имунната защита е гарантирана за 5 години, но най-често трае 10 или повече години. Пасивната ваксинация се провежда в случаи на съмнение за инфекция на възрастни. Въвеждането на имуноглобулин срещу хепатит B (Neohepatect или аналог) е ефективно не по-късно от два дни след евентуална инфекция, а след това ваксинацията се извършва по стандартната схема.

Също така, превенцията на хепатит B изисква от хората да спазват прости правила. Следвайки тези препоръки, можете да намалите риска от инфекция с 90%.

• Защитен полов акт – използване на презервативи и други методи за предотвратяване на инфекции, включително полово предавани болести (ППБ).
• Използване на стерилни инструменти за еднократна употреба, спринцовки за инжекции и други медицински процедури.
• Отговорен и обмислен подход към желанието за татуировка, включително козметични.
• Използване на лични, индивидуални инструменти за обработка на ноктите, бръснене.
• При планиране на бременност е задължителен медицински преглед: трябва да се направи тест за наличие или отсъствие на вируса на хепатит В.

Превенция на хепатит B

Ваксинация срещу хепатит B

Основният надежден метод за превенция, който гарантира дългосрочна защита срещу вируса, се счита за ваксинацията срещу хепатит B. В много развити страни се прилага държавна програма за противодействие на епидемията от HBV. Ваксинацията срещу хепатит B (HBV) е задължителна за всички новородени, както и за тези, които имат близък контакт със заразени лица. Ваксината срещу HBV е включена в задължителния списък с детски ваксинации в нашата страна. Това се обяснява с факта, че кърмачетата все още не са развили имунитет и рискът заболяването да се развие в хронична форма с първична инфекция е 100%. Освен това, ваксината, приложена в първите часове след раждането, гарантира стабилна защита на бебето от HBV в продължение на много години. Ваксинацията срещу хепатит B, проведена по всички правила, създава надежден имунен отговор срещу вируса в продължение на 10-15 години.

Трябва да се отбележи, че програмата за ваксинация е въведена не толкова отдавна и съответно възрастното население не е било обхванато от ваксинации. Ето защо СЗО силно препоръчва ваксинация на следните категории хора:

• Пациенти с хронични заболявания, които се нуждаят от редовна терапия с инжекции с лекарства.
• За пациенти, които се нуждаят от кръвопреливане.
• За пациенти на хемодиализа.
• За здравни работници, които са в постоянен контакт със заразени пациенти или кръвни продукти.
• За деца в предучилищна възраст.
• Всички лица, които влизат в контакт със заразени хора в ежедневието.
• За хора, които водят активен сексуален живот, включително тези с нетрадиционна ориентация.
• За хора, които пътуват до региони с висок епидемиологичен праг.
• За пациенти, страдащи от хронични заболявания на жлъчната система.

Ваксинацията срещу хепатит B се извършва чрез инжектиране на лекарството в горната част на бедрото на деца под 3-годишна възраст, а на по-големи деца и възрастни ваксината се прилага в рамото. Единственото противопоказание е рядък вид алергия към хлебна мая, като ваксината не се прилага на недоносени бебета, чието тегло не достига 2 килограма.

Прогноза за хепатит B

Много пациенти, заразени с вируса на HBV, са изправени пред въпроса колко тревожна е прогнозата за хепатит B. Клиничната практика показва, че при навременна диагностика и лечение половината от пациентите се възстановяват, особено ако заболяването е остро. Най-тежкият изход е възможен при фулминантен ход на хепатит B, когато фаталните резултати съставляват около 85-90% от общия брой на заразените с HBV хора.

Прогнозата за хроничен хепатит B също се счита за неблагоприятна. Хроничният хепатит най-често завършва с чернодробна цироза - до 20%, а в 5-7% - чернодробен карцином.

Прогнозата за хепатит B за асимптоматични носители на инфекцията е благоприятна; такива хора трябва да се подлагат на рутинни медицински прегледи, да следят здравето си и да следват всички препоръки за предотвратяване на разпространението на вируса.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]