Как се предава хепатит В?

Хепатит B е антропонозна инфекция - единственият източник на инфекция е човек. Основният резервоар са „здравите“ вирусоносители, пациентите с остри и хронични форми на заболяването са от по-малко значение.

В момента, според непълни данни, в света има около 350 милиона вирусоносители, включително над 5 милиона, живеещи в Русия.

Разпространението на „здравословното“ носителство варира в различните територии. Обичайно е да се разграничават територии с ниско (по-малко от 1%) носителство на вируса сред населението: САЩ, Канада, Австралия, Централна и Северна Европа; средно (6-8%): Япония, средиземноморските страни, Югозападна Африка; високо (20-50%): Тропическа Африка, островите на Океания, Югоизточна Азия, Тайван.

В ОНД броят на вирусоносителите също варира в значителни граници. Голям брой носители са регистрирани в Централна Азия, Казахстан, Източен Сибир, Молдова - около 10-15%; в Москва, Балтийските държави, Нижни Новгород - 2,5-1,5%. Честотата на откриване на маркери за HBV инфекция при деца е по-висока, отколкото при възрастни, при мъжете е по-висока, отколкото при жените. Трябва също да се отбележи, че данните за честотата на „здравословното“ носителство в нашата страна могат да се считат само за приблизителни, тъй като не всички автори и не във всички територии са използвали високочувствителни методи на изследване за посочване на маркери за HBV инфекция.

Големи колебания в честотата на вирусоносителство се откриват не само в различни територии, но и в различни групи хора, живеещи на една и съща територия. Така, според нашата клиника, HBsAg се открива при 26,2% от децата в сиропиталището, при 8,6% в интерната, сред децата с остра хирургична патология - в 5,4% от случаите, докато в групата на неплатените донори само в 2%. Разпространението на HB вирусна инфекция е особено високо сред деца, страдащи от различни хронични заболявания: захарен диабет, хемобластози, туберкулоза, пиелонефрит и др. Нашите проучвания показват, че сред пациентите в онкологична болница HBsAg се открива в 26% от случаите по време на еднократно скринингово изследване, а честотата на откриването му зависи от метода на индикация: при използване на нискочувствителен метод - пасивна хемаглутининова реакция (PHA) - HBsAg се открива в 10%, а чрез високочувствителен ELISA метод - в 26% от случаите.

Опасността от „здравите“ вирусоносители като източник на инфекция се състои преди всичко в това, че те обикновено остават неразпознати, поддържат активен начин на живот и не спазват противоепидемични мерки за бдителност. От тази гледна точка, пациентите с манифестни форми на заболяването представляват по-малка опасност за околните, тъй като тези форми се диагностицират предимно рано и пациентите са изолирани, което намалява епидемиологичната значимост на тези случаи. В същото време, пациентите с хроничен хепатит B често служат като мощен източник на инфекция, особено в затворени детски групи и семейства. Както показват проучванията, честотата на откриване на маркери за хепатит B при родители на деца, страдащи от хроничен хепатит B, е 80-90%, включително 90,9% при майки, 78,4% при бащи и 78,5% при братя и сестри.

[ 1 ], [ 2 ]

Как можете да се заразите с хепатит B?

При всички хора, заразени с вируса на хепатит B, независимо от естеството на процеса („здрави“ носители, пациенти с остър, хроничен хепатит), HBsAg - основният маркер на инфекцията - се открива в почти всички биологични среди на тялото: в кръв, сперма, слюнка, урина, жлъчка, сълзи, кърма, вагинален секрет, цереброспинална течност, синовиална течност. Само кръвта, спермата и слюнката обаче, където концентрацията на вируса е значително по-висока от прага, представляват реална епидемиологична опасност. Най-голямата опасност е кръвта на пациент и вирусоносител. Доказано е, че инфекциозността на кръвния серум, съдържащ HBV, се запазва дори при разреждане до 107-108. Честотата на откриване на HBsAg в различни биологични среди е пряко зависима от концентрацията му в кръвта. В същото време само в кръвта концентрацията на вируса почти винаги е по-висока от инфекциозната доза, докато в други биологични течности съдържанието на пълноценни вириони сравнително рядко достига праговата стойност. Доказано е, че при пациенти с различни клинични форми на хепатит B, вирусът може да бъде открит с помощта на високочувствителни методи в слюнка и урина само в половината от случаите и изключително рядко в кърмата.

Пътища на предаване на хепатит B

Вирусът на хепатит В се предава изключително парентерално: чрез преливане на заразена кръв или нейни препарати (плазма, еритроцитна маса, албумин, протеин, криопреципитат, антитромбин и др.), използване на лошо стерилизирани спринцовки, игли, режещи инструменти, хирургични интервенции, стоматологично лечение, ендоскопски преглед, дуоденална интубация, скарификация, татуиране и други манипулации, които нарушават целостта на кожата и лигавиците. Тъй като инфекциозната доза е изключително малка, инокулацията на незначителни количества кръв, съдържаща вируса (около 0,0005 мл), е достатъчна за заразяване. Рискът от инфекция се увеличава рязко при преливане на кръв и нейните компоненти. Според нашата клиника, заразяването на деца с остър хепатит В в 15,1% от случаите става чрез кръвопреливане или плазма, в 23,8% - чрез различни парентерални манипулации, в 20,5% - чрез хирургични интервенции, в 5,3% - чрез интравенозна употреба на наркотици и само в 12,8% от случаите - чрез битов контакт. При пациенти с хроничен хепатит инфекцията в повечето случаи (63,7%) се случва чрез парентерални интервенции, често чрез битов контакт (24,5%) и по-рядко чрез кръвопреливания (9,3%).

Естествените пътища на предаване на хепатит B включват предаване на вируса чрез сексуален контакт и вертикално предаване от майка на дете. Сексуалният път на предаване също трябва да се счита за парентерален, тъй като инфекцията става чрез инокулация на вируса чрез микротравми на кожата и лигавиците на гениталиите.

Вертикалното предаване на вируса на хепатит B се случва главно в региони с висока разпространеност на вирусоносителство. Майката може да зарази детето, ако е носител на вируса или е прекарала хепатит в последния триместър на бременността. Детето може да се зарази трансплацентарно, по време на раждане или веднага след това. Трансплацентарното предаване се среща сравнително рядко - не повече от 5-10% от случаите. Рискът от инфекция обаче рязко се увеличава, ако в кръвта на майката се открие HBeAg, особено във високи концентрации.

Децата се заразяват от майки, които са носители на вируса на хепатит В, предимно по време на раждане поради замърсяване с околоплодна течност, съдържаща кръв, през мацерираната кожа и лигавици на детето или по време на преминаване през родовия канал. В редки случаи детето се заразява веднага след раждането при близък контакт със заразената майка. В тези случаи инфекцията се предава чрез микротравми, т.е. парентерално, а евентуално и по време на кърмене. В този случай детето се заразява не чрез майчиното мляко, а парентерално поради попадане на майчината кръв върху мацерираната лигавица на устата на детето поради евентуални пукнатини в зърната.

Рискът от перинатална инфекция на дете от майка с хепатит B или вирусоносител може да достигне 40%. Според данни на СЗО, в някои страни до 25% от всички вирусоносители са заразени перинатално. В този случай повечето деца развиват първичен хроничен хепатит. Смята се, че в света вече има повече от 50 милиона пациенти с хроничен хепатит B, заразени перинатално.

През последните години контактно-битовият път на предаване на хепатит B придобива все по-голямо значение. По същество това е същият парентерален път на инфекция, тъй като инфекцията възниква в резултат на попадане на биологичен материал (кръв и др.), съдържащ вирус, върху увредена кожа и лигавици. Факторите на предаване могат да включват четки за зъби, играчки, аксесоари за маникюр, самобръсначки и др.

Най-често заразяването чрез близък ежедневен контакт се случва в семейството, домовете за деца, интернатите и други затворени институции, като разпространението на инфекцията се улеснява от пренаселеност, ниски санитарно-хигиенни стандарти на живот, ниска култура на общуване, като решаващ фактор може да бъде продължителността на контакт с източника на инфекцията. В семейства, където живеят деца с хроничен хепатит В, маркери на вирусен хепатит В са открити при близки роднини (баща, майка, братя, сестри) в 40% от случаите по време на първия преглед, а след 3-5 години - в 80%.

При възрастни, инфекцията с хепатит B се осъществява чрез полов акт (60-70%), инжекции с психотропни вещества и различни медицински процедури.

Предходно изразените предположения за съществуването на други пътища на предаване на хепатит B (воден, фекално-орален, чрез кръвосмучещи насекоми) понастоящем не са потвърдени.

Теоретично е възможно да се предположи възможността за предаване на вируса на хепатит В чрез ухапвания от насекоми (комари, мушици, дървеници и др.). Този път на предаване не е потвърден, въпреки факта, че някои изследователи са успели да открият маркери на вируса на хепатит В при кръвосмучещи насекоми веднага след кръвосмученето. Въпреки това, като се има предвид, че вирусът не се репликира в тялото на кръвосмучещите насекоми, инфекцията, ако е възможна, е възможна само в момента на тяхното смачкване, т.е. механично чрез втриване на кръв, съдържаща вируса, в увредената кожа.

По този начин, хепатит В може да се счита за кръвна инфекция, при която инфекцията се осъществява изключително парентерално.

Податливостта на населението към вируса на хепатит B е очевидно универсална, но резултатът от срещата на човек с вируса често е асимптоматична инфекция. Честотата на атипичните форми не може да бъде точно изчислена, но съдейки по откриването на серопозитивни хора, може да се каже, че за всеки случай на манифестен хепатит B има десетки и дори стотици субклинични форми.

Смята се, че разпространението на субклиничните форми е свързано с водещата роля на естествените пътища на предаване на инфекцията, при които инфекциозната доза обикновено е изключително малка. Водещата роля на инфекциозната доза може да се докаже и от факта, че при инфекция чрез кръвопреливане се развиват предимно манифестни форми на заболяването, включително почти всички злокачествени, докато при перинатална инфекция и битов контакт се формира хронична мудна инфекция.

Висока честота на хепатит B е регистрирана както при възрастни, така и при деца в края на 90-те години на 20-ти век. В началото на 21-ви век се наблюдава рязък спад на честотата на хепатит B у нас, което може да се свърже с широкото прилагане на ваксинопрофилактиката.

Въпреки това, хепатит B все още заема значителен дял в общата структура на острите вирусни хепатити в Русия.

Според Роспотребнадзор, през 2007 г. в Русия е регистрирана много висока честота на хепатит B при деца през първата година от живота им, възлизаща на 1,65 на 105 от този контингент и надвишаваща с 3,6 пъти общата честота на заболеваемост при деца (под 14-годишна възраст), равна на 0,45 на 105 от детското население. Този факт се дължи на рязкото намаляване на честотата на хепатит B при децата от 1998 г. до 2007 г. - от 10,6 на 0,45 на 105 от населението.

Трябва да се подчертае обаче, че през последните години, благодарение на превантивните мерки (подбор на донори, намаляване на показанията за кръвопреливания, обща бдителност), заболеваемостта от хепатит B при малките деца непрекъснато намалява. През 2000 г. заболеваемостта в Русия при деца под 2-годишна възраст е била 10,5, докато през 1987 г. е била 27,3, а през 1986 г. е била 35,1.

Според данни от изследвания, децата през първата година от живота се заразяват в 20% от случаите по време на кръвопреливания и кръвни съставки, в 10% - по време на парентерални манипулации, в 60% - по време на раждане и само в 10% от случаите може да се предположи пренатална инфекция. Предполага се, че мястото на заразяване на децата в 51,4% от случаите са били родилни домове и болници, в 16,3% - детски клиники.

Сезонните колебания в честотата на хепатит B не са типични. При заразяване в резултат на превантивни ваксинации, масови медицински прегледи, преливане на заразена кръв или нейни препарати от една опаковка на няколко деца, могат да възникнат няколко случая на хепатит B. В затворени детски заведения и семейства могат да възникнат повтарящи се случаи, което обикновено е свързано с дългосрочното присъствие на източника на инфекцията в детския колектив и евентуално заразяване на нови хора по битов път.

В резултат на острия хепатит B се формира стабилен имунитет през целия живот. Появата на повторно заболяване е малко вероятна.