Медицински експерт на статията
Нови публикации
Вроден хепатит В
Последно прегледани: 05.07.2025
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
[ Разпространение на вроден хепатит B
Нивото на носителство на хепатит B при бременни жени обикновено съвпада с това на населението в региона, в който живеят.
Така, на територията на Северна, Централна и Западна Европа, HBsAg рядко се открива при бременни жени - в 0,12-0,8% от случаите, но в групата на имигрантите честотата на HBs антигенемия достига 5,1-12,5%. В Израел HBV инфекцията се наблюдава в 0,88% от случаите, а при новородени - в 2%.
В Руската федерация честотата на откриване на HBcAg при бременни жени варира от 1 до 5-8%, а при новородени - от 1 до 15,4%.
Причини за вроден хепатит B
Причинителят на вродения хепатит B е вирусът на хепатит B, който се предава трансплацентарно от майката на плода. В този случай вирусът на хепатит B при бременна жена не придобива никакви специални свойства и има същата структура като вируса на хепатит B, заразяващ индивиди в постнаталния живот.
Развитието на вроден хепатит B обикновено се свързва с инфекция на плода през II-III триместър на бременността. Съществува висок риск от инфекция (с вероятност до 67%), ако майката е болна от остър хепатит B през посочените периоди. В този случай кръвта на бременната жена съдържа пълен набор от маркери за репликация на патогена: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.
По-нисък риск от фетална инфекция с HB вируса се наблюдава, когато бременната жена има хроничен хепатит B или нейният маркерен статус е оценен като носител. Това се обяснява с факта, че при хроничен хепатит B бременната жена може да достигне ремисия с минимално ниво на вирусна репродукция, когато геномът на патогена не се открива в кръвния серум, въпреки че говеждият полипептид HBeAg може да бъде открит с постоянна HBe антигенемия; вероятността от фетална инфекция в тази ситуация е около 30%.
Статутът на „носител“ на HB вируса според характеристиките на репликация на патогена може да варира значително: от пълно дългосрочно неоткриваема ДНК на HBV и HBeAg до периодично или постоянно наличие на ДНК на HBV в кръвния серум. Следователно, носителството на HBV с наличие на ДНК на HBV в кръвта на бременна жена по отношение на вероятността от инфекция на плода се доближава до ситуацията с остър хепатит B.
В литературата има многобройни съобщения, че бременни жени с HBV инфекция много често имат нарушения в плацентарната система, което, очевидно, може да улесни проникването на HBV в плода. Има индикации, че HIV инфекцията при бременна жена служи като потенциращ фактор за предаването не само на HCV, но и на HBV от майката на плода.
Фактът на вътрематочна инфекция на плода с HBV е потвърден чрез откриване на HBsAg в кръвния серум и чернодробните хомогенати при 7 от 16 плода, получени по време на аборти от жени - носители на вируса на хепатит B. Вирусът на хепатит B, проникнал в тялото на плода, поради хепатотропизма си, попада в черния дроб, където започва да се размножава. След това се формира имунният отговор на плода към инфекцията, което се отразява в патоморфологичната картина на черния дроб.
Морфология на вроден хепатит B
Чернодробните промени при вроден хепатит В са описани от водещи педиатрични патолози, по-специално от професор Е.Н. Тер-Григорова. Отбелязват се запазване на лобуларната структура на черния дроб, тежест на порталната лимфохистиоцитна инфилтрация с голям брой плазмени клетки. Промените в чернодробните клетки са полиморфни, на фона на дискомплексация на чернодробните лъчи се наблюдават вакуоларна и балонна дистрофия на хепатоцитите, некроза на отделни хепатоцити. В 50% от случаите се наблюдава гигантоклетъчна трансформация на хепатоцитите чрез образуване на многоядрени симпластни клетки. В лобулите и между лобулите се образуват множество огнища на екстрамедуларна хематопоеза. Характерна е холестазата, проявяваща се под формата на имбибиция на цитоплазмата на хепатоцитите от жлъчен пигмент и наличие на жлъчни тромби в разширените жлъчни капиляри. Наблюдава се пролиферация по периферията на холангиолите лобули с холестаза в лумените им и мононуклеарни клетъчни инфилтрати около тях, с развитие на холангит и перихолангит.
Разграничават се следните варианти на морфологични промени в черния дроб при вроден хепатит В: субакутен холестатичен, предимно гигантоклетъчен, хепатит; хроничен хепатит с перихолангиолитична фиброза; цироза на черния дроб с гигантоклетъчна метаморфоза с различна тежест, като постнекротична в случаите, когато майките са страдали от тежка форма на хепатит.
Симптоми на вроден хепатит B
Антенаталната HBV инфекция се формира предимно като първично хронична със слабо изразена клинична картина. Децата имат намален апетит, регургитация, раздразнителност. Жълтеницата се появява на 2-5-ия ден от живота, обикновено е слаба и изчезва след няколко дни. Увеличение на размера на черния дроб се наблюдава при почти всички деца; в този случай черният дроб се палпира от хипохондриума с 3-5 см, с плътна консистенция. В повечето случаи се регистрира едновременно увеличение на слезката. Характерни са екстрахепатални признаци под формата на телеангиектазии, капиларит, палмарна еритема.
Според наблюденията на С. М. Безроднова (2001), сред децата с първичен хроничен вроден хепатит, много са били наблюдавани от невролог за различни прояви на перинатална енцефалопатия.
Биохимичните кръвни показатели показват леко нарушение на функционалното състояние на черния дроб. Така нивото на общия билирубин се повишава 1,5-2 пъти, докато нивата на конюгираните и неконюгираните фракции могат да бъдат повишени еднакво. Параметрите на активност на ALT и AST леко надвишават нормата - 2-3 пъти. Диспротеинемия може да се открие поради повишаване на нивото на γ-глобулиновата фракция до 20-2,5%.
Ултразвукът показва повишена ехогенност и засилен паренхимен модел на черния дроб.
Характерни серологични маркери за този тип вроден хепатит B са HBsAg, HBeAg и общи анти-HBc; HBV ДНК не винаги се открива.
Много по-рядко вроденият хепатит B се проявява като остро циклично заболяване. Предиктеричният период не се открива. Симптоми на интоксикация под формата на летаргия, тревожност, загуба на апетит и субфебрилна температура се наблюдават от раждането. Жълтеницата се проявява на 1-ви или 2-ри ден от живота, засилва се в продължение на няколко дни и често се характеризира с умерена тежест. Хепатомегалия е налице при всички пациенти с манифестен процес, като повечето от тях имат хепатоспленичен синдром. Хеморагичният синдром се развива под формата на петехиален обрив по кожата на торса и крайниците и кръвоизливи в местата на инжектиране.
Биохимичните промени в кръвния серум са значителни. Съдържанието на общия билирубин се увеличава 3-6 пъти, като преобладава конюгираната фракция, макар и не винаги. Характерна е хиперферментемия: активността на ALT надвишава нормата 4-6 пъти, активността на AST - 3-4 пъти; активността на алкалната фосфатаза и GPTP може да се увеличи 2-3 пъти. Показателите на протромбиновия комплекс намаляват до 50% или повече.
В 20-30% от случаите вроденият хепатит B се проявява с изразен холестатичен синдром, когато жълтеницата достига интензивна степен, а нивото на общия билирубин е 10 или повече пъти по-високо от нормалното, като конюгираната фракция значително преобладава; активността на алкалната фосфатаза и GTTP се повишава значително. В същото време, при тези пациенти, активността на ALT и AST се повишава леко - 2-3 пъти, в сравнение с нормата.
Ултразвуковото изследване на пациенти с манифестиран вроден хепатит B разкрива повишена ехо плътност на черния дроб, удебеляване на стените на жлъчния мехур; всеки втори пациент има анормално развитие на жлъчния мехур, често панкреатопагия. Серологичният анализ на тези пациенти разкрива HBsAg, анти-HBc класове IgM и IgG, и не винаги HBV ДНК.
Варианти на протичане на вроден хепатит B
Остро проявяващият се вроден хепатит B може да протече тежко; в някои случаи, приемайки фулминантна форма, завършва фатално. В повечето случаи обаче завършва с възстановяване с постепенно (в рамките на 3-7 месеца) разрешаване на заболяването. За първи път жълтеницата изчезва за 1-5 месеца, въпреки че при холестатичния вариант продължава до 6 месеца. Активността на чернодробните ензими намалява и след 3-6 месеца се нормализира. Нивото на билирубина също намалява, въпреки че остава повишено при холестатичния вариант до половин пункт. Хепатомегалията персистира най-дълго, а в някои случаи - хепатоспленомегалията - до 12 месеца и повече.
В същото време, до 6-ия месец от живота, по-голямата част от тези пациенти показват изчезване на HBsAg от кръвообращението и поява на anti-HBs. При някои деца сероконверсията на HBsAg в anti-HBs настъпва по-късно - през 2-3-ия месец. При всички деца, на фона на HBsAg сероконверсия, HBV ДНК престава да се открива. Децата с вроден хепатит B показват изоставане във физическото развитие в сравнение със здравите деца - периодът на наблюдение е до 3 години.
Различна ситуация се наблюдава при нискосимптомния първичен хроничен вроден хепатит В. Заболяването протича мудно, с бавно нормализиране на ензимната активност в продължение на 7-8 месеца, но с последващо периодично повишаване на нея. Характерни са персистираща хепатомегалия или хепатоспленичен синдром, персистиращи след 12 месеца от живота. Този вариант на вроден хепатит В се характеризира с продължителна HBs-ангигенемия, продължаваща през 2-рата и 3-тата година от живота; в този случай HBV ДНК също се открива в кръвния серум за дълго време.
Ултразвукът разкрива дифузно повишаване на ехогенността на чернодробния паренхим, което персистира по време на изследването през следващите няколко години. В някои случаи се наблюдава развитие на чернодробна цироза.
Диагностика на вроден хепатит B
В момента всички бременни жени се изследват за наличие на маркери на вируса на хепатит B, предимно HBsAg. Когато при бременни жени се диагностицира хронична HBV инфекция или остър хепатит B, съществува опасение относно възможността за пренатална инфекция на плода и развитие на вроден хепатит.
За диагностиката на вроден хепатит B, откриването на маркери за хепатит B при новородено е от решаващо значение. Това са HBsAg, anti-HBc IgM и HBV DNA. Необходима е диференциална диагностика на вроден хепатит B с атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища. При вродена патология на жлъчните пътища, дължаща се на атрезия, детето има жълтеница, обезцветени изпражнения и тъмна урина от раждането или през първия месец от живота си. Жълтеницата постепенно се засилва, до застоял шафранов вид. Изпражненията са постоянно ахолични, урината е интензивно оцветена поради жлъчния пигмент. Черният дроб постепенно се увеличава с постепенно уплътняване на паренхима. На възраст 4-6 месеца от живота черният дроб става плътен и много плътен поради развиваща се билиарна цироза. Слезката не е уголемена от раждането, но се увеличава с развитието на цирозата. Ако през първите месеци от живота общото състояние на децата се променя малко, то вече през 3-4-ия месец се наблюдава рязко засилване на летаргията, слабо наддаване на тегло, увеличаване на обема на корема поради хепатоспленомегалия и газове.
Кръвният серум постоянно показва високи нива на конюгиран билирубин и общ холестерол, значително повишена активност на алкалната фосфатаза и GPGP, 5-нуклеотидаза и други ензими, отделяни от черния дроб, докато активността на ALT, AST и други чернодробни клетъчни ензими остава в нормални граници.
В този случай, при пациенти с атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища, могат да бъдат открити маркери на вируса на хепатит В, което може да се разглежда като инфекция на пациента с вируса на хепатит В в ранните стадии на развитие и участие на HBV инфекцията във формирането на този дефект. Следователно, атрезията на екстрахепаталните жлъчни пътища в клиничната картина се различава от вродения хепатит В по стабилното прогресиране на жълтеница и симптомите на развиваща се билиарна цироза на черния дроб.
Необходимо е също да се изключат варианти на жълтеница, причинени от конфликти в кръвната група или Rh фактора, както и дефекти в ензимната система на еритроцитите.
В някои случаи е необходимо да се извърши диференциална диагностика с други неонатален хепатит, като цитометаловирусен, токсоплазмозен, хламидия и др. В този случай трябва да се обърне внимание на акушерската история на майката и комбинацията от симптоми на чернодробно увреждане с други прояви на вътрематочна инфекция (малформации на централната нервна система, сърцето, бъбреците, стомашно-чревния тракт). Окончателната диференциация се извършва въз основа на резултатите от серологични изследвания за маркери на различни патогени на вроден хепатит, включително ранни IgM антитела към патогените и техните геноми.
Лечение на вроден хепатит B
При комплексно лечение на вроден хепатит В в случаи на тежка интоксикация се провежда детоксикираща парентерална терапия с 5% и 10% глюкозни разтвори, разтвор на Рингер, реополиглюцин. При холестаза се прилагат сорбенти, урсофал, хепатопротектор, а при значително повишаване на нивото на свободния билирубин се предписва фенобарбитал.
Има съобщения за положителен ефект на Виферон при вроден хепатит В: под влиянието на този интерферон алфа се наблюдава значително по-бърза обратна динамика на клиничните и биохимичните прояви на хепатита и намаляване на продължителността на интоксикацията.
Превенция на вроден хепатит B
Тъй като вроденият хепатит B се придобива in utero, ваксинацията е неефективна. Тъй като обаче е невъзможно да се определи кога ще се случи инфекцията, всички деца, родени от майки с хепатит B или носители на вируса, трябва да получат ваксина срещу хепатит B в рамките на 12 часа след раждането, съгласно схемата 0-1-2-12 месеца, в комбинация с антихепатитен имуноглобулин.