Хепатит В: симптоми

Хепатит B може да бъде всякакъв вид инфекция - от здрави носители на HBV изтрити и субклинична до тежки явни форми, включително злокачествени и се проявяват при чернодробна кома и смърт. Клиничните симптоми на хепатит В в общата приличат на хепатит А. Също така, четири периоди могат да бъдат разграничени: инкубирането, първоначалното (preicteric), височина и възстановяването, но съдържанието на тези периоди, когато те хепатит различават значително.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми на хепатит В в началния период (док включително)

Заболяването започва постепенно. Увеличаването на телесната температура не винаги се отбелязва и обикновено не на първия ден от заболяването. Характерни симптоми на хепатит B, като летаргия, слабост, бърза умора, намален апетит. Често тези симптоми са толкова слаби, че могат да се видят, а болестта започва с потъмняване на урината и появата на обезцветени изпражнения. В редки случаи първоначалните симптоми се обявяват; гадене, повторно повръщане, замайване, сънливост. Често има диспептични нарушения: метеоризъм, запек, по-рядко диария. По-големи деца и възрастни се оплакват от тъпа болка в корема. При обективен преглед в този период най-постоянните симптоми са обща астения, анорексия, уголемяване, уплътняване и болка в черния дроб, както и потъмняване на урината и често обезцветяване на изпражненията.

Честота на симптомите на началния период с остър хепатит В

Симптом	Курсове,%
	Деца от първата година от живота	Деца над 1 гол	Възрастни
Остър начало	57.6	34.5	15
Постепенно начало	42.4	65.5	85
Летаргия, слабост, умора, адинамия	42.4	61.5	100
Мускулно-съдова болка	-	1.3	18
Увеличаване на температурата	52.2	39.8	82
Намален апетит, анорексия	63.9	58.4	90
Гадене, повръщане	14	18.9	45
Повръщане	37.4	34.1	32
Болка в корема		44.0	55
Простудни явления	18.5	12.1	28
Диария	12.7	11.4	15
Хеморагични кожни обриви	2.5	1-3	1.5
Алергичен обрив	2.5	8.8	2

Хепатит В в началния, продромален период най-често се проявява като симптоми на обща инфекциозна токсикоза (летаргия, слабост, адинамия, анорексия и т.н.). Половината от пациентите имат повишаване на телесната температура, но като правило не с високи стойности, само при отделни пациенти наблюдаваме повишаване на телесната температура до 39-40 ° С. Обикновено това са деца от първата година от живота, които развиват фулминантна форма на заболяването. Честите симптоми на началния период на хепатит В включват диспептични явления: намаляване на апетита, намаляване на анорексията, отвращение към храната, гадене, повръщане. Тези симптоми на хепатит В обикновено се проявяват от първите дни на заболяването и се откриват през целия първоначален период (преди жлъчката).

Мускулно-ставните болки често се появяват при възрастни пациенти, при деца те са много редки в периода преди жълтеницата. Сред наблюдаваните болни деца са наблюдавани само 1,3% от случаите. Половината от тях се оплакваха от болки в корема, които по-често се локализират в епигастралния регион, по-рядко в десния хипохондриум или са разлепени.

Рядко в периода преди zheltushnom наблюдавани кожни обриви, метеоризъм, разстройство на стола.

Катарален явления обикновено не характерни за хепатит В сред пациентите се наблюдават те са били наблюдавани в 15% от случаите, се появява кашлица, мукозна секреция от носа, дифузен хиперемия на лигавицата на орофаринкса. При всички тези пациенти катар- фалните явления не са свързани с хепатит В, тъй като в повечето случаи може да се приеме, че ARVI или смесена инфекция са свързани от първите дни на заболяването.

Най-обективният симптом в началния период е увеличаването, уплътняването и болезнеността на черния дроб. Този симптом се наблюдава при всички пациенти в тези случаи, когато е възможно да се проследи развитието на клиничните симптоми от първия ден на заболяването. Увеличаването на размера на черния дроб обикновено започва от 2-тия и 3-ия ден след началото на заболяването, малко по-рано възпалението се открива при палпиране на десния хипохондриум, понякога дори извън връзката с увеличаването на размера на черния дроб. Удължаването на далака се наблюдава само при единични пациенти непосредствено преди появата на жълтеница.

Промените в периферната кръв в началния период на хепатит В не са характерни. Може да се забележи само малка левкоцитоза, тенденция към лимфоцитоза; ESR винаги е в нормални граници.

При всички пациенти, които вече са в периода на жълтеница, серумът на кръвта показва висока активност на ALT, ACT и други ензими на чернодробните клетки; в края на този период съдържанието на конюгиран билирубин се увеличава в кръвта, но стойностите на седиментните проби обикновено не се променят и няма диспротеинемия. Кръвта циркулира във високи концентрации на HBsAg, HBeAg и анти-HBc IgM и често разкрива ДНК на вируса.

Продължителността на началния период (преди жлъчката) може да варира в широк диапазон - от няколко часа до 2-3 седмици; в наблюденията средно 5 дни. Максималната продължителност на периода преди жълтеницата при пациентите е била 11 дни, но при 9,9% от пациентите нямаше никакъв период преди яйцеклетката и заболяването в тези случаи започва веднага с появата на жълтеница.

Симптомите на хепатит В в иктеричния период (височината на заболяването)

1-2 дни преди появата на жълтеница, всички пациенти имат потъмняване на урината и болшинството от избелване. За разлика от хепатит А, хепатит B болест в третия пасаж (иктеричен) периода, в повечето случаи не е придружен от подобряване на общото състояние и дори, напротив, много пациенти с жълтеница интоксикация симптоми се влошават. В 33% от пациентите на първия ден на жълтеница период наблюдава ниска степен на телесната температура, при 25% - гадене, повръщане, 9.3% от пациентите се оплакват от болки в корема, анорексия пълен. Пациентите остават в застой, които се оплакват от обща слабост, липса на апетит, горчив вкус, лош дъх, чувство на тежест или болка в десния горен квадрант, zpigastrii или без конкретна локализация.

Жълтеницата с хепатит B се увеличава постепенно - обикновено в рамките на 5-6 дни, понякога до 2 седмици и повече. Иктерическият цвят може да варира от леко жълто, канарче или лимон до зеленикаво-жълт или охраво-жълт, шафран цвят. Степента на жълтеница и неговата сянка са свързани със сериозността на заболяването и развитието на синдрома на холестазата. След достигане на върхова сила, жълтеницата с хепатит В обикновено се стабилизира за 5-10 дни и едва след това започва да намалява.

Честотата на симптомите на иктеричен период при пациенти с остър хепатит В

Симптом	Курсове,%
	Деца от първата година от живота	Деца на възраст над 1 година	Възрастни
Летаргия, слабост, адинамия	74	64.7	98
Намален апетит, анорексия	75.3	68.3	100
Повишена телесна температура	32.9	0	2
Гадене, повръщане	25.1	-	50
Повръщане	41.6	5.4	25
Болка в корема	0	11	55
Хеморагичен обрив	26.7	18.2	20
Излъчва по кожата	-	7.8	2
Диария	0	0	15
Повишен размер на черния дроб	100,0	95	98
Повишен размер на далака	96.3	49.3	15

Както може да се види от представените данни, в иктеричния период на практика всички пациенти имат симптоми на астеногенност и диспептичност. Степента на тяхната тежест и продължителността на откриване са пряко зависими от тежестта на заболяването и в по-малка степен от възрастта. Въпреки това, се обръща внимание на пълната липса на деца, като характеристика на хепатит В при възрастни симптоми като мускулна-ставни болки, диария, простудни явления, много рядко сърбеж по кожата.

Рядък симптом на хепатит В може да се счита за обрив на кожата. При клиничните наблюдения на височината на жълтеница кожните обриви са били в 7,8% от пациентите в групата на по-големите деца. Обривът е разположен симетрично на крайниците, задните части и багажника, има петно-папуларен, червен цвят с диаметър до 2 mm. Когато се приложи обривът, обривът беше окуражен, след няколко дни се появи слаб пилинг в центъра на папулите. Тези обриви трябва да се тълкуват като синдром на Джианоти-Кростис, описан от италианските автори на хепатит В.

В тежки случаи при височината на заболяването може да има прояви на хеморагичен синдром: точка или по-значими кръвоизливи в кожата. Трябва да се отбележи обаче, че в разширена форма с хеморагичен синдром кръвоизливи по кожата и лигавиците кървене от само наблюдавани при чернодробна недостатъчност, свързана с масивна чернодробна некроза или submassive.

Паралелно с нарастването на жълтеницата при хепатит В, черният дроб нараства по размер, ръбът му става по-плътен, палпитацията става болезнена.

Повишаване на размера на черния дроб при типични случаи на хепатит В се наблюдава при почти всички пациенти (96,3%), докато чернодробно нараства равномерно с преобладаване на лезията на левия лоб.

Увеличаването на далака е по-рядко срещано в сравнение с черния дроб, при наблюденията - при 96,3% от децата през първата година от живота и при 49,3% при по-големите деца. Слезката е по-често в по-тежки случаи и с продължителен ход на заболяването. Според изследвания, в леки форми, далакът е осезаем при 65%, средните форми - при 72 и в тежки форми - при 93% от пациентите. Увеличението е отбелязано в далака време на остър период на динамиката на бавни обратна връзка често осезаем далака след изчезването на други (с изключение на увеличение на черния дроб) симптоми на хепатит В, която обикновено показва па удължено или хронично заболяване.

Най-характерни промени на сърдечно-съдовата система на хепатит В - брадикардия, респираторен тип аритмия вагуса, понижаване на кръвното налягане, облекчаване тонове, тонална честота 1 примес или светлина систоличното шум на върха, светлина II ударение тон в белодробната артерия, понякога - кратко аритмия.

В началния период на заболяването се повишава сърдечната активност. В иктеричния период има брадикардия с аритмия. С изчезването на жълтеницата скоростта на пулса постепенно се доближава до нормата, оставайки известно време неустойчива. Внезапната промяна на височината на жълтеница брадикардия при тахикардия трябва да се разглежда като неблагоприятен симптом, което показва опасността от развитие на чернодробна кома.

Сърдечно-съдовите промени в хепатит B почти никога не играят важна роля в хода и резултата от заболяването. В по-голямата част от случаите сърдечната активност се нормализира до момента на освобождаване от отговорност.

Електрокардиографски промени в хепатит В като уплътнение и намаляване на Т-вълната, леко разширяване на QRS комплекс, намаляване ST интервал, респираторен синусова аритмия се третират като проява на функционална аномалия на сърцето, а не като индикатор за увреждане на миокарда. Всъщност тези промени могат да се разглеждат като проява на "инфекциозно сърце", което често се наблюдава при други инфекциозни заболявания. По този начин по-изразени електрокардиографски промени, понякога открити в тежки форми на хепатит В, могат да бъдат резултат от преки токсични ефекти върху сърдечния мускул, както и отражение на метаболитни разстройства в мускул на тялото и сърцето.

Промените в нервната система в клиничната картина на хепатит B заемат видно място, те са още по-забележими и по-ярки, толкова по-силни са уврежданията на черния дроб. Въпреки това, дори и в леки случаи в началото на заболяването може да се открие някаква обща потискане на ЦНС, изразяващо се в промяна на настроението на пациенти, намалена активност, слабост и adinamii, нарушения на съня и други прояви.

В тежки случаи много тежките церебрални нарушения са свързани със значими дистрофични промени в черния дроб. При тези форми се описват изразени анатомични промени в нервната система с най-голяма лезия на подкорматичните възли, където се локализират вегетативните центрове.

Когато хематологични изследвания в ранните етапи на жълтеница период обикновено е значително увеличение на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина, но в разгара на жълтеница, броя на червените кръвни клетки, има тенденция да намалява. В тежки случаи се развива анемия. Процентът на ретикулоцитите във височината на заболяването обикновено е повишен. В редки случаи са възможни по-тежки промени в костния мозък, до развитието на панмилофтоза.

Броят на левкоцитите в иктеричния период е нормален или намален. В кръвната формула на високата токсикоза се проявява честотата на неутрофилия и в периода на възстановяване до лимфоцитоза. Една трета от пациентите с моноцитоза. В тежки случаи, умерена левкоцитоза с промяна на болката е особено често срещана, като ESR почти винаги намалява, докато при леки форми на ESR обикновено е в рамките на нормалния диапазон. Ниският ESR (1-2 mm / h) с тежка интоксикация при пациент с тежък хепатит В е неблагоприятен знак.

На височината на заболяването в кръвния серум, общото съдържание на билирубин (главно поради конюгираната фракция) се увеличава максимално поради нарушение на екскрецията му с хепатоцити. Механизмите на улавяне и конюгиране на билирубина се нарушават само в тежки форми и особено при масивна некроза на черния дроб. В тези случаи, заедно с увеличаването на конюгирания билирубин, количеството неконюгирана фракция се увеличава в серума.

Увеличава се активността на чернодробните клетъчни ензими в иктеричния период при всички пациенти. Максималната активност на ALT и AST обикновено се записва на височината на иктеричния период, след което активността започва да намалява постепенно с пълна нормализация към края на 6-8-та седмица на заболяването, а не при всички пациенти.

При повечето пациенти общия серумен протеин намалява поради намален синтез на албумин, в някои случаи увеличаване на съдържанието на А1, А2-глобулин, и по-голямата част - съдържанието на гама-глобулин, но все пак изрази Dysproteinemia на височините на заболяването се, се отбелязва само в тежка и злокачествени форми на болестта.

Индексите на тимоловия тест за хепатит В често са нормални или леко повишени.

Индикаторите на сублизалния тест за хепатит В са склонни да намаляват, значително намаление се наблюдава само при тежки случаи, особено при злокачествени форми и цироза на черния дроб.

Индикаторите на бета-липопротеините в острия период на заболяването се увеличават 2-3 пъти или повече, тъй като възстановяването и нормализирането на други биохимични тестове постепенно намаляват до нормални стойности. С развитието на масивна чернодробна некроза бета-липопротеиновия индекс намалява рязко, което е лош прогностичен признак.

На височината на заболяването с хепатит В, протромбиновия индекс, фибриногенът и нивата на проконверсия намаляват, особено при тежки форми, придружени от масивна или подчинена чернодробна некроза. Намаляването на протромбиновия индекс до нулеви стойности винаги показва неблагоприятна прогноза.

Иктеричен период кръвта на все още продължават да бъдат открити HBsAg, на HBeAg, анти-IgM NVC, и при някои пациенти изглежда korovskomu антиген антитела от клас IgG и анти-HBV. Сред други имунологични промени на височината на клинични прояви по-последователно показва намаляване на Т-лимфоцитите, особено Т-limfopitov-хелперни клетки, с относително нормална поддържане на Т лимфоцити - супресори, повишена чувствителност на Т лимфоцити към HBsAg и чернодробна липопротеин, съдържанието на В-лимфоцити Тя има тенденция да се увеличава, увеличава съдържанието на имуноглобулини IgM и IgG.

Посочените имунологични отмествания са стабилни, те могат да бъдат проследени през острия период и са по-изразени при тежки форми на заболяването.

Инкубационният период на хепатит В

Инкубационният период за хепатит В е 60-180 дни, обикновено 2-4 месеца, в редки случаи се намалява до 30-45 дни или нараства до 225 дни. Продължителността на инкубационния период зависи от инфекциозната доза и вероятно от възрастта. В масивна инфекция, която обикновено се случва, когато кръв или плазма, има кратък инкубационен период - 1,5-2 месеца, докато за парентерално манипулации (подкожно и интрамускулно инжектиране), особено когато вътрешното инкубационен период инфекция е обикновено 6 месеца. При деца, първите месеци на продължителността на живота на инкубационния период е обикновено къси от 2.8 ± 1.6 дни), отколкото при по-големи деца (117,8 ± 2,6, р <0.05).

Клиничните симптоми на хепатит В напълно липсват в този период. Но с хепатит А, в края на инкубацията кръвта се наблюдава постоянно висока активност на хепатоцелуларни ензими и, освен това, сте маркери на активен ток вирусна инфекция HB: HBsAg, NVeAg;, анти-НВс IgM.

Признаци на хепатит В в периода на възстановяване (възстановяване)

Общата продължителност на иктеричния период с хепатит В варира значително - от 7-10 дни до 1,5-2 месеца. При наблюденията периодът на жълтеница е средно 29,5 ± 12,5 дни, включително 20,6 ± 9,6 дни при леки форми, 31,4 ± 13 за умерените форми и 31,6 ± 16 за тежките г.

С изчезването на пациентите жълтеница вече не се оплакват, те са активни, те са възстановени апетита, но в половината от случаите остава хепатомегалия и 2/3 - малък hyperenzymemia. Може да се задържи повишени показатели тимол, явления dysproteinemia и др. Следва да се подчертае, че дори и при благоприятен курс може да има случаи с ускорени темпове от чернодробна възстановяване функция, когато пълното изчезване на клиничните симптоми и нормализиране на чернодробните ензими се появят след 3-4 седмици, а напротив, има случаи, когато нормализирането на клиничната картина и биохимичните промени не настъпват след 4-6 месеца.

Изследване на степента на чернодробно възстановяване функция при 243 пациенти с остър хепатит В с помощта на универсален кривата, отразяваща модел на регенераторните процеси в болестта, клиницистите отбелязват, че 6.2% от измерения процент ускорено функционално възстановяване (средно 25% на ден), 48 1 - нормална скорост в доверителните интервали на универсалната кривата (средно 13% на ден) 41.7 - бавна скорост при скорост на намаляване от 7,5% на ден, в 4% скорост на функционално възстановяване ще бъде 3.3% дневно , тази такса прекласифицират от нас като удължено времетраене на хепатит В.

Динамиката на клиничното възстановяване се свързва с честотата на функционалното възстановяване на черния дроб. С ускорено темпо бавно клинично възстановяване се наблюдава при нормално темпо - се наблюдава при 18,8% от децата на възраст под една година и 10,3% - по-възрастен, но по време на бавен - на 57,4 и 40,6%, съответно.

Особено изразени отклонения в динамиката на клиничното възстановяване са наблюдавани при пациенти с продължителен курс на хепатит В.

Важно е да се отбележи, че забавянето в динамиката на клинично подобрение при деца на първата година се дължи основно на тежестта и продължителността на симптомите на интоксикация и хепатомегалия, докато по-големите деца - във връзка с вял хода на жълтеница. В някои случаи, забавяне скоростта на функционално възстановяване се дължи на присъствието на обостряния, които в нашите наблюдения при бебета са клинично по-ясно изразено, докато по-големи деца обикновено се проявява с увеличаване на черния дроб клетъчни ензими.

В възстановителен период в серума обикновено не се открива NBsAg и още повече - HBeAg, но винаги намерено анти-НВе, анти-НВс IgG и често - анти-HBs.

Курсът на хепатит В

В съответствие с общоприетата класификация курсът на хепатит В може да бъде остър, продължителен и хроничен.

Остър ход на хепатит В

Остър ход на хепатит B се наблюдава при 90% от пациентите. В тези случаи острата фаза на заболяването завършва на 25-ия и 30-ия ден от началото на заболяването, а в 30% от случаите може да се забележи пълно възстановяване. При останалите пациенти се наблюдава леко увеличение на размера на черния дроб (не повече от 2 см под ръба на крайбрежната дъга) в комбинация с хиперфемтерия, надвишаваща нормалните стойности, не повече от 2-4 пъти. След 2 месеца от началото на заболяването, непълното завършване на патологичния процес се наблюдава само при 50% от пациентите, а само една трета от тях имат незначителна хиперферменция; в други има увеличени размери на черния дроб в комбинация с диспротеинемия.

На 3-4-ия месец от началото на заболяването, пълно възстановяване се отбелязва вече при 63%, а на шестия месец - в 93% от случаите. Останалите пациенти имат леко увеличение в размера на черния дроб, понякога продължават да се оплакват от намаляване на апетита, нестабилна коремна болка, обикновено свързана с хранене или упражнения. В същото време активността на ензимите на чернодробните клетки и други биохимични параметри остават нормални.

Задълбочено проучване на тези пациенти в gastrotsentra една трета от тях малка хепатомегалия може да се третира като физическо лице конституционни функции, които не са свързани с анамнеза за хепатит В, всички други документирани различни стомашно-чревната и жлъчно-чернодробна патология. Vset Повечето от тези пациенти се открива жлъчна дискинезия във връзка с деформирането на жлъчния мехур, holetsistoholangitom, гастродуоденит или холецистит, но често тези пациенти страдат от хронична гастродуоденит, хроничен ентероколит и др.

Ретроспективен анализ на анамнестични данни показа, че 30% от децата gastrotsentr отнася до субективните оплаквания (гадене, загуба на апетит, оригване и т.н.) се наблюдават за хепатит В. Заболяване Продължителността на оплаквания варира от 1 до 7 години. Половината от оплакванията от страна на децата към хепатит заболяване Б не се споменава, но се оказа, че те са били или otyagoshennaya наследственост, или поливалентна алергия (храна, наркотици), или инфекциозни заболявания (чревни инфекции, паротит и т.н.) за внимателни история.

Останалите деца субективни оплаквания и обективни симптоми gastroenteralnoy болести се появяват за първи път през хепатит В или след 1 -2 месеца след изписване от болницата, че би било да се потвърди тяхната etiopathogenic връзка с анамнеза за чернодробно заболяване, но като се има предвид естеството на ендоскопски промени, още една причина да се мисли, за хронична, латентна, продължаваща гастродуоденална патология, проявена под влияние на инфекция с вируса на HBV.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Продължителният ход на хепатит В

Според проучване, продължителен курс се наблюдава при 7,8% от децата. В тези случаи хепатомегалия и хиперферментемия продължават 4-6 месеца.

В продължителен курс е обичайно да се прави разграничение между три варианта на заболяването:

• Проявлението на продължителен хепатит се характеризира с продължителни клинични и биохимични прояви на острия период: жълтеница, хепатомегалия, хиперферментация и т.н. ("сладко" в разгара си).
• Устойчивият продължителен хепатит е придружен от продължителни клинични и биохимични прояви на болестта, характерни за периода на неговото обратно развитие ("залепени" в стадия на обратното развитие). Жълтеницата отсъства, основните прояви на болестта са умерено изразени, хиперферментемията е монотонна. Основните симптоми на заболяването са умерена хепатомегалия, по-рядко спленомегалия.
• Вълнообразният хепатит се проявява чрез повтарящи се екзацербации с клинична картина или само чрез повишаване на активността на ензимите.

Ние наблюдавахме пациенти с хепатит В спиращ пълно клинично и лабораторно възстановяване NBsAg сероконверсия за анти-HBs настъпило след 6-10 месеца от началото на заболяването, в редки случаи - дори и в 1,5-2 години. Образуването на хроничен хепатит В в резултат на явните форми на хепатит В не се наблюдава в никакъв случай.

Класификация на хепатит В

Хепатит В също се класифицира като хепатит А, по вид, тежест и курс.

Въпреки това, в група "форма на тежестта", заедно с лека, умерена и тежка, включва повече злокачествена форма, се появява почти изключително в хепатит В и D, и в "поток" на групата, с изключение на остра и продължителна добавя хронична.

Клиничните и лабораторните критерии за идентифициране на аникторни, изтрити, субклинични форми, както и на леки, умерени и тежки форми с хепатит В не се различават съществено от тези при хепатит А.

• Клинични форми: иктерични, жълтени, субклинични (неадекватни) варианти.
• По продължителност и цикличност на тока.
  • Остра (до 3 месеца).
  • Продължително (повече от 3 месеца).
  • При пристъпи, екзацербации (клинични, ензимни).
• Форми по тежест.
  • Лесно.
  • Средна възраст.
  • Heavy.
  • Фулминант (фулминантен).
• Усложнения: остра и субакутна чернодробна дистрофия с развитие на чернодробна енцефалопатия и чернодробна кома.
• Резултати.
  • Остър хепатит В, възстановяване, хроничен хепатит В, смъртоносен изход с развитието на чернодробна дистрофия.
  • Хроничен хепатит В: възстановяване (спонтанно сероконверсия HBsAg / анти-HBs), неактивен носител, цироза, хепатоцелуларен карцином.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]