Хепатит В: симптоми

При хепатит B са възможни всички видове инфекциозен процес - от здравословно носителство на HBV изтрити и субклинични форми до тежки манифестни форми, включително злокачествени, протичащи с чернодробна кома и фатален изход. Клиничните симптоми на хепатит B като цяло наподобяват хепатит A. Могат да се разграничат и четири периода: инкубационен, начален (предиктеричен), пиков и реконвалесцентен, но по отношение на съдържанието тези периоди за тези хепатити се различават значително.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на хепатит B в началния (предиктеричен) период

Заболяването започва постепенно. Не винаги се наблюдава повишаване на телесната температура и обикновено не в първия ден от заболяването. Симптомите на хепатит B са летаргия, слабост, бърза умора, загуба на апетит. Често тези симптоми са толкова слаби, че са видими, и заболяването сякаш започва с потъмняване на урината и поява на обезцветени изпражнения. В редки случаи първоначалните симптоми са рязко изразени: гадене, многократно повръщане, замаяност, сънливост. Често се появяват диспептични разстройства: газове, запек, по-рядко диария. По-големите деца и възрастните се оплакват от тъпа болка в корема. При обективен преглед в този период най-постоянните симптоми са обща астения, анорексия, уголемяване, уплътняване и болезненост на черния дроб, както и потъмняване на урината и често обезцветяване на изпражненията.

Честота на симптомите в началния период на остър хепатит B

Симптом	Честота, %
	Деца от първата година от живота	Деца над 1 година	Възрастни
Рязък старт	57.6	34.5	15
Постепенно начало	42.4	65,5	85
Летаргия, слабост, повишена умора, адинамия	42.4	61,5	100
Мускулни и ставни болки	-	1.3	18
Повишаване на температурата	52.2	39.8	82
Намален апетит, анорексия	63.9	58.4	90
Гадене, регургитация	14	18.9	45
Повръщане	37.4	34.1	32
Болки в стомаха		44.0	55
Катарални явления	18.5	12.1	28
Диария	12.7	11.4	15
Хеморагични кожни обриви	2.5	1-3	1.5
Алергичен обрив	2.5	8.8	2

Хепатит B в началния, продромален период най-често се проявява със симптоми на обща инфекциозна токсикоза (летаргия, слабост, адинамия, анорексия и др.). Половината от пациентите имат повишаване на телесната температура, но като правило не до високи стойности, само при някои пациенти наблюдаваме повишаване на телесната температура до 39-40°C. Обикновено това са деца от първата година от живота, които развиват фулминантна форма на заболяването. Честите симптоми на началния период на хепатит B включват диспептични явления: намален апетит, до анорексия, отвращение към храна, гадене, повръщане. Тези симптоми на хепатит B обикновено се появяват от първите дни на заболяването и се откриват през целия начален (предиктеричен) период.

Мускулни и ставни болки често се появяват при възрастни пациенти, при деца те са много редки в предиктеричния период. Сред наблюдаваните болни деца болки в очите са отбелязани само в 1,3% от случаите. Половината от тях се оплакват от коремни болки, които често са локализирани в епигастралната област, по-рядко в десния хипохондриум или са дифузни.

Рядко, в предиктеричния период, се наблюдават кожни обриви, газове и чревни нарушения.

Катаралните симптоми изобщо не са типични за хепатит В; сред наблюдаваните от нас пациенти те са наблюдавани в 15% от случаите, проявяващи се с кашлица, слузесто течение от носа и дифузна хиперемия на лигавицата на орофаринкса. При всички тези пациенти катаралните симптоми не са свързани с хепатит В, тъй като в повечето случаи може да се предположи добавянето на ARVI или смесена инфекция от първите дни на заболяването.

Най-обективният симптом в началния период е уголемяване, втвърдяване и болезненост на черния дроб. Наблюдавахме този симптом при всички пациенти в случаите, когато успяхме да проследим развитието на клиничните симптоми от първия ден на заболяването. Уголемяването на черния дроб обикновено започва на 2-рия или 3-ия ден от началото на заболяването, болезнеността се разкрива малко по-рано при палпиране на десния хипохондриум, понякога дори без връзка с уголемяването на черния дроб. Наблюдавахме уголемяване на слезката само при изолирани пациенти непосредствено преди появата на жълтеница.

Промените в периферната кръв в началния период на хепатит В не са типични. Може да се отбележи само лека левкоцитоза, склонност към лимфоцитоза; СУЕ винаги е в нормални граници.

При всички пациенти, още в предиктеричния период, в кръвния серум се открива висока активност на ALT, AST и други чернодробни клетъчни ензими; в края на този период съдържанието на конюгиран билирубин в кръвта се повишава, но показателите на седиментните тестове, като правило, не се променят и няма диспротеинемия. HBsAg, HBeAg и anti-HBc IgM циркулират във високи концентрации в кръвта и често се открива вирусна ДНК.

Продължителността на началния (предижълтеникав) период може да варира в широки граници - от няколко часа до 2-3 седмици; при наблюденията е средно 5 дни. Максималната продължителност на предижълтеникавия период при наблюдаваните пациенти е била 11 дни, но при 9,9% от пациентите предижълтеникавият период е напълно отсъствал и заболяването в тези случаи е започнало веднага с появата на жълтеница.

Симптоми на хепатит B по време на иктеричния период (пикът на заболяването)

1-2 дни преди началото на жълтеницата, всички пациенти наблюдават потъмняване на урината, а повечето имат обезцветени изпражнения. За разлика от хепатит А, при хепатит В преходът на заболяването към третия (иктеричен) период в повечето случаи не е съпроводен с подобрение на общото състояние и, напротив, при много пациенти с появата на жълтеница, симптомите на интоксикация се засилват. При 33% от пациентите се наблюдава субфебрилна телесна температура на първия ден от иктеричния период, при 25% - гадене, повръщане, 9,3% от пациентите се оплакват от коремна болка, пълна анорексия. Пациентите остават летаргични, оплакват се от обща слабост, лош апетит, горчив вкус, лош дъх, чувство за тежест или болка в дясното подребрие, епигастриума или без специфична локализация.

Жълтеницата при хепатит B се увеличава постепенно - обикновено в рамките на 5-6 дни, понякога до 2 седмици или повече. Цветът на жълтеницата може да варира от светложълт, канарче или лимонов до зеленикавожълт или охреножълт, шафранов. Степента на жълтеницата и нейният нюанс са свързани с тежестта на заболяването и развитието на холестазен синдром. След като достигне своя пик, жълтеницата при хепатит B обикновено се стабилизира в рамките на 5-10 дни и едва след това започва да намалява.

Честота на симптомите на иктеричен период при пациенти с остър хепатит B

Симптом	Честота, %
	Деца от първата година от живота	Деца над 1 година	Възрастни
Летаргия, слабост, адинамия	74	64.7	98
Намален апетит, анорексия	75.3	68.3	100
Повишена телесна температура	32.9	0	2
Гадене, регургитация	25.1	-	50
Повръщане	41.6	5.4	25
Болки в стомаха	0	11	55
Хеморагичен обрив	26.7	18.2	20
Кожни обриви	-	7.8	2
Диария	0	0	15
Уголемяване на черния дроб	100,0	95	98
Уголемяване на далака	96.3	49.3	15

Както се вижда от представените данни, в иктеричния период симптомите от астеновегетативен и диспептичен характер преобладават при почти всички пациенти. Степента на тяхната експресия и продължителността на откриване са пряко зависими от тежестта на заболяването и в по-малка степен от възрастта. В същото време се обръща внимание на пълната липса при децата на такива симптоми, характерни за хепатит B при възрастни, като мускулни и ставни болки, диария, катарални явления, а сърбежът на кожата е много рядък.

Кожните обриви могат да се считат за рядък симптом на хепатит B. При клинични наблюдения, в разгара на жълтеницата, кожни обриви са открити при 7,8% от пациентите в групата на по-големите деца. Обривът е разположен симетрично по крайниците, седалището и торса, е макулопапулозен, червен на цвят, с диаметър до 2 mm. При притискане обривът придобива охрен цвят, след няколко дни в центъра на папулите се появява леко лющене. Тези обриви трябва да се интерпретират като синдром на Gianotti-Crosti, описан от италиански автори за хепатит B.

При тежки форми, в разгара на заболяването могат да се наблюдават прояви на хеморагичен синдром: точкови или по-значителни кръвоизливи по кожата. Трябва да се отбележи обаче, че в разширената си форма хеморагичният синдром с кръвоизливи по кожата и кървене от лигавиците се наблюдава само при чернодробна недостатъчност, свързана с масивна или субмасивна чернодробна некроза.

Успоредно с увеличаването на жълтеницата при хепатит В, черният дроб се увеличава по размер, ръбът му става по-плътен и се забелязва болка при палпация.

В типичните случаи на хепатит B, увеличение на размера на черния дроб се наблюдава при почти всички пациенти (96,3%), като черният дроб се увеличава равномерно с преобладаване на увреждане на левия лоб.

Уголемяването на далака се наблюдава по-рядко от това на черния дроб, при наблюдения - при 96,3% от децата през първата година от живота и при 49,3% от по-големите деца. Слезката често се уголемява в по-тежки случаи и при продължително протичане на заболяването. Според данни от изследвания, при леки форми слезката се палпира в 65%, при умерени форми - в 72%, а при тежки форми - в 93%. Уголемяването на далака се наблюдава през целия остър период с бавна обратна динамика, често слезката се палпира дори след изчезване на други (с изключение на уголемяване на черния дроб) симптоми на хепатит В, което като правило показва продължителен или хроничен ход на заболяването.

Най-характерните промени в сърдечно-съдовата система при хепатит В са брадикардия, вагусова респираторна аритмия, понижено кръвно налягане, отслабване на тоновете, примес на първия тон или лек систоличен шум на върха, леко акцентиране на втория тон в белодробната артерия и понякога краткотрайна екстрасистолия.

В началния период на заболяването сърдечната дейност се ускорява. В иктеричния период се наблюдава брадикардия с аритмия. С изчезването на жълтеницата пулсовата честота постепенно се доближава до нормата, като остава лабилна за известно време. Внезапната промяна от брадикардия към тахикардия в разгара на жълтеницата трябва да се разглежда като неблагоприятен симптом, показващ опасност от развитие на чернодробна кома.

Сърдечно-съдовите промени при хепатит B почти никога не играят сериозна роля в протичането и изхода на заболяването. В по-голямата част от случаите сърдечната дейност се нормализира до момента на изписване на пациента.

Електрокардиографските промени при хепатит B под формата на удебеляване и намаляване на Т вълната, леко разширяване на QRS комплекса, намаляване на ST интервала, синусова респираторна аритмия се интерпретират като прояви на функционални нарушения на сърдечната дейност, а не като индикатор за увреждане на миокарда. Всъщност тези промени могат да се считат за проява на „инфекциозно сърце“, което много често се наблюдава и при други инфекциозни заболявания. В същото време, по-изразените електрокардиографски промени, понякога откривани при тежки форми на хепатит B, могат да бъдат резултат от директни токсични ефекти върху сърдечния мускул, както и отражение на метаболитни нарушения в организма и сърдечния мускул.

Промените в нервната система заемат видно място в клиничната картина на хепатит В, те са по-забележими и ярки, колкото по-тежко е увреждането на черния дроб. Въпреки това, дори и при леки случаи, още в началото на заболяването, може да се открие известно общо потискане на централната нервна система, изразяващо се в промяна в настроението на пациентите, намалена активност, летаргия и адинамия, нарушения на съня и други прояви.

В тежки случаи се наблюдават много остри мозъчни нарушения, свързани със значителни дистрофични промени в черния дроб. Именно при тези форми се описват изразени анатомични промени в нервната система с най-голямо увреждане на подкорковите възли, където са локализирани вегетативните центрове.

При хематологични изследвания обикновено се наблюдава увеличение на броя на червените кръвни клетки и количеството на хемоглобина в ранните стадии на иктеричния период, но в разгара на жълтеницата броят на червените кръвни клетки има тенденция да намалява. В тежки случаи се развива анемия. Процентът на ретикулоцитите в разгара на заболяването обикновено е повишен. В редки случаи са възможни по-тежки промени в костния мозък, до развитие на панмиелофтиза.

Броят на левкоцитите в иктеричния период е нормален или намален. В кръвната формула в разгара на токсикозата се разкрива тенденция към неутрофилия, а по време на периода на възстановяване - към лимфоцитоза. Моноцитоза се наблюдава при една трета от пациентите. В тежки случаи особено често се наблюдава умерена левкоцитоза с изместване на лентата, като СУЕ почти винаги намалява, докато при леки форми СУЕ обикновено е в нормални граници. Ниската СУЕ (1-2 mm/h) с тежка интоксикация при пациент с тежка форма на хепатит B е неблагоприятен признак.

В разгара на заболяването, общото съдържание на билирубин в кръвния серум е максимално повишено (главно поради конюгираната фракция) поради нарушаване на отделянето му от хепатоцитите. Механизмите за улавяне и конюгиране на билирубин се нарушават само при тежки форми и особено при масивна чернодробна некроза. В тези случаи, в кръвния серум, наред с увеличаване на конюгирания билирубин, се увеличава и количеството на неконюгираната фракция.

Повишена активност на хепатоцелуларните ензими в иктеричния период се наблюдава при всички пациенти. Максималната активност на ALT и AST обикновено се регистрира в разгара на иктеричния период, след което активността започва постепенно да намалява с пълно нормализиране до края на 6-8-ата седмица на заболяването и то не при всички пациенти.

При повечето пациенти количеството на общия протеин в кръвния серум намалява поради намален синтез на албумини; в някои случаи съдържанието на α1-, α2-глобулини се увеличава, а в повечето случаи съдържанието на γ-глобулини се увеличава, но въпреки това изразена диспротеинемия в разгара на заболяването се наблюдава само при тежки и злокачествени форми на заболяването.

Резултатите от тимолния тест при хепатит B често са нормални или леко повишени.

Показателите на сублиматния тест при хепатит B са склонни да намаляват; значително намаление се наблюдава само при тежки и особено злокачествени форми и чернодробна цироза.

Нивата на бета-липопротеините в острия период на заболяването се повишават 2-3 пъти или повече и постепенно намаляват до нормални нива с възстановяването на пациента и нормализирането на други биохимични изследвания. С развитието на масивна чернодробна некроза нивото на бета-липопротеините рязко намалява, което е лош прогностичен белег.

В разгара на заболяването с хепатит B, стойностите на протромбиновия индекс, нивата на фибриноген, проконвертина намаляват, особено при тежки форми, съпроводени с масивна или субмасивна чернодробна некроза. Спадът на протромбиновия индекс до нула винаги показва неблагоприятна прогноза.

По време на иктеричния период в кръвта продължават да се откриват HBsAg, HBeAg, анти-HBC IgM, а при някои пациенти се появяват антитела към говеждия антиген от клас IgG и анти-HBV. От други имунологични промени в разгара на клиничните прояви, последователно се открива известно намаление на Т-лимфоцитите, особено на Т-хелперните лимфоцити, с относително нормално съдържание на Т-супресорни лимфоцити, повишена сенсибилизация на Т-лимфоцитите към HBsAg и чернодробен липопротеин, съдържанието на В-лимфоцити има тенденция към повишаване, съдържанието на имуноглобулини IgM и IgG се увеличава.

Наблюдаваните имунологични промени са стабилни, могат да се проследят през целия остър период и са по-изразени при тежките форми на заболяването.

Инкубационен период на хепатит B

Инкубационният период за хепатит B е 60-180 дни, най-често 2-4 месеца, в редки случаи се намалява до 30-45 дни или се увеличава до 225 дни. Продължителността на инкубационния период зависи от инфекциозната доза и евентуално от възрастта. При масивна инфекция, която обикновено се наблюдава по време на кръвопреливания или плазмени трансфузии, се наблюдава по-кратък инкубационен период - 1,5-2 месеца, докато при парентерални манипулации (подкожни и мускулни инжекции) и особено при битова инфекция продължителността на инкубационния период често е 6 месеца. При деца от първите месеци от живота продължителността на инкубационния период обикновено е по-кратка (2,8 ± 1,6 дни), отколкото при деца от по-големи възрастови групи (117,8 ± 2,6, p < 0,05).

Клиничните симптоми на хепатит В в този период напълно отсъстват. Но както при хепатит А, в края на инкубацията в кръвта постоянно се открива висока активност на чернодробните ензими и освен това се наблюдават маркери за активно протичаща HB-вирусна инфекция: HBsAg, HBeAg;, анти-HBc IgM.

Признаци на хепатит B в периода на реконвалесценция (възстановяване)

Общата продължителност на иктеричния период при хепатит B варира в широки граници - от 7-10 дни до 1,5-2 месеца. При наблюденията иктеричният период е средно 29,5±12,5 дни, включително 20,6±9,6 дни при леки форми, 31,4±13 дни при умерени форми и 37,6±16 дни при тежки форми.

С изчезването на жълтеницата пациентите вече не се оплакват, активни са, апетитът им се възстановява, но в половината от случаите хепатомегалия все още се запазва, а в 2/3 - лека хиперферментемия. Стойностите на тимоловата проба, явления на диспротеинемия и др. могат да останат повишени. Трябва да се подчертае, че дори в рамките на благоприятен ход са възможни случаи с ускорен темп на функционално възстановяване на черния дроб, когато пълното изчезване на клиничните симптоми и нормализиране на функционалните чернодробни тестове настъпват след 3-4 седмици, и обратно, има случаи, когато нормализирането на клиничната картина и биохимичните промени не настъпва след 4-6 месеца.

Изследвайки скоростта на функционално възстановяване на черния дроб при 243 пациенти с остър хепатит B, използвайки универсална крива, отразяваща модела на възстановителните процеси при това заболяване, лекарите отбелязаха, че в 6,2% от случаите се установява ускорена скорост на функционално възстановяване (средно 25% на ден), в 48,1 - нормална скорост в рамките на доверителните интервали на универсалната крива (средно 13% на ден), в 41,7 - бавна скорост със скорост на възстановяване от 7,5% на ден, в 4% скоростта на функционално възстановяване ще бъде 3,3% на ден, което класифицирахме като продължителен ход на хепатит B.

Динамиката на клиничното възстановяване корелира със скоростта на функционалното възстановяване на черния дроб. При ускорения си темп не се наблюдава забавяне на клиничното възстановяване, при нормален темп - той е отбелязан при 18,8% от децата под една година и при 10,3% от по-големите деца, а при бавен темп - съответно при 57,4 и 40,6%.

Особено изразени отклонения в динамиката на клиничното възстановяване са наблюдавани при пациенти с продължителен ход на хепатит В.

Важно е да се отбележи, че забавянето на динамиката на клиничното възстановяване при деца от първата година от живота се дължи главно на тежестта и продължителността на симптомите на интоксикация и хепатомегалия, докато при по-големи деца - на торпидния ход на жълтеницата. В някои случаи забавянето на скоростта на функционално възстановяване е свързано с наличието на обостряния, които в нашите наблюдения при деца от първата година от живота са клинично по-изразени, докато при по-големи деца те обикновено се проявяват като повишаване на активността на хепатоцелуларните ензими.

По време на периода на възстановяване, HBsAg и особено HBeAg обикновено вече не се откриват в кръвния серум, но винаги се откриват anti-HBe, anti-HBc IgG и често anti-HBs.

Протичане на хепатит B

Според общоприетата класификация, протичането на хепатит В може да бъде остро, продължително и хронично.

Остър ход на хепатит B

Остър хепатит B се наблюдава при 90% от пациентите. В тези случаи острата фаза на заболяването приключва до 25-30-ия ден от началото на заболяването, като в 30% от случаите до този период може да се констатира пълно възстановяване. Останалите пациенти имат леко увеличение на размера на черния дроб (не повече от 2 см под ръба на ребрената дъга) в комбинация с хиперензимия, надвишаваща нормалните стойности с не повече от 2-4 пъти. След 2 месеца от началото на заболяването непълно завършване на патологичния процес се наблюдава само при 50% от пациентите, като само една трета от тях имат лека хиперензимия; останалите имат увеличен черен дроб в комбинация с диспротеинемия.

На 3-тия-4-тия месец от началото на заболяването пълно възстановяване се наблюдава при 63%, а на 6-тия месец - при 93% от случаите. Останалите пациенти имат леко увеличение на размера на черния дроб, понякога продължават да се оплакват от намален апетит, периодична коремна болка, обикновено свързана с прием на храна или физическа активност. В същото време активността на чернодробните ензими и други биохимични показатели остават нормални.

При подробен преглед на тези пациенти в гастроцентър, една трета от тях са имали лека хепатомегалия, която може да се интерпретира като индивидуална конституционна особеност, несвързана с предишен хепатит B; при всички останали са документирани различни гастродуоденални и хепатобилиарни патологии. Най-често тези пациенти са диагностицирани с билиарна дискинезия в комбинация с деформация на жлъчния мехур, холецистохолангит, гастродуоденит или холецистит, но често тези пациенти са страдали от хроничен гастродуоденит, хроничен ентероколит и др.

Ретроспективен анализ на анамнестични данни показа, че 30% от децата, насочени към гастроцентъра, са имали субективни оплаквания (гадене, загуба на апетит, оригване и др.) преди да се заразят с хепатит B. Продължителността на тези оплаквания е варирала от 1 до 7 години. Половината от децата не са имали оплаквания преди да се заразят с хепатит B, но щателната анамнеза е установила, че имат или утежнена наследственост, или поливалентни алергии (хранителни, лекарствени), или предходни инфекциозни заболявания (чревни инфекции, паротит и др.).

При останалите деца субективните оплаквания и обективните симптоми на стомашно-чревна патология се появяват за първи път с хепатит B или 1-2 месеца след изписване от болницата, което би потвърдило тяхната етиопатогенетична връзка с предходното чернодробно заболяване, но предвид естеството на ендоскопските промени, има повече основания да се мисли за хронична, латентна гастродуоденална патология, проявена под влияние на HBV инфекцията.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Продължителен ход на хепатит B

Според данни от изследвания, продължителен курс се наблюдава при 7,8% от децата. В тези случаи хепатомегалията и хиперферментемията персистират в продължение на 4-6 месеца.

В случай на продължителен курс е обичайно да се разграничават три варианта на заболяването:

• Манифестният продължителен хепатит се характеризира с продължителни клинични и биохимични прояви на острия период: жълтеница, хепатомегалия, хиперферментемия и др. („засядане“ в средата на заболяването).
• Персистиращият продължителен хепатит е съпроводен с продължителни клинични и биохимични прояви на заболяването, характерни за периода на неговата регресия („засядане“ в стадия на регресия). Липсва жълтеница, основните прояви на заболяването са умерено изразени, хиперферментемията е монотонна. Основните симптоми на заболяването са умерена хепатомегалия, по-рядко - спленомегалия.
• Вълнообразният продължителен хепатит се проявява с повтарящи се обостряния, протичащи с клинична картина, или само с повишаване на ензимната активност.

При наблюдаваните пациенти с продължителен хепатит B, пълно клинично и лабораторно възстановяване със сероконверсия на HBsAg към anti-HBs е настъпило 6-10 месеца след началото на заболяването, в изолирани случаи - дори след 1,5-2 години. Развитие на хроничен хепатит B като резултат от манифестни форми на хепатит B не е наблюдавано в нито един случай.

Класификация на хепатит B

Хепатит B се класифицира по същия начин като хепатит A - по вид, тежест и протичане.

В групата „тежка форма“ обаче, наред с лека, умерена и тежка, те включват и злокачествена форма, която се среща почти изключително при хепатит B и D, а в групата „протичане“, освен остро и продължително, добавят и хронично протичане.

Клиничните и лабораторните критерии за разграничаване на аниктерични, латентни, субклинични форми, както и леки, умерени и тежки форми на хепатит B, по същество не се различават от тези за хепатит A.

• Клинични форми: иктерични, аниктерични, субклинични (инапарентни) варианти.
• По продължителност и цикличност на потока.
  • Остър (до 3 месеца).
  • Продължително (повече от 3 месеца).
  • С рецидиви, обостряния (клинични, ензимни).
• Форми по тежест.
  • Светлина.
  • Средно тежък.
  • Тежък.
  • Светкавична (мълния).
• Усложнения: остра и подостра чернодробна дистрофия с развитие на чернодробна енцефалопатия и чернодробна кома.
• Резултати.
  • Остър хепатит B, възстановяване, хроничен хепатит B, фатален изход с развитие на чернодробна дистрофия.
  • Хроничен хепатит B: възстановяване (спонтанна сероконверсия на HBsAg/анти-HBs), неактивно носителство, чернодробна цироза, хепатоцелуларен карцином.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]