Хепатит В: лечение

Лечението на хепатит B е същото като при хепатит A. При разработването на терапевтични тактики обаче е необходимо да се вземе предвид, че хепатит B, за разлика от хепатит A, често протича в тежки и злокачествени форми, освен това е възможно хронично протичане на заболяването, дори образуване на цироза. Следователно, специфичните препоръки за лечение на пациенти с хепатит B трябва да бъдат по-подробни, отколкото за лечение на пациенти с хепатит A.

Понастоящем няма принципни възражения срещу лечението на пациенти с леки и умерени форми на хепатит В у дома. Резултатите от такова лечение не са по-лоши, а в някои отношения дори по-добри, отколкото в болница, но като се има предвид, че понякога е трудно да се организира квалифициран преглед и наблюдение на пациентите в амбулаторни условия, е възможно да се препоръча хоспитализация на всички пациенти с остър хепатит В като временна мярка.

Специфичните препоръки относно физическата активност, терапевтичното хранене и показанията за тяхното разширяване са същите като при хепатит А; трябва да се има предвид само, че продължителността на всички ограничения при хепатит В обикновено е донякъде увеличена в пълно съответствие с продължителността на заболяването.

Като цяло може да се каже, че ако заболяването протича гладко, всички ограничения върху физическата активност и храненето трябва да бъдат премахнати 3-6 месеца след началото на заболяването, а спортните дейности могат да бъдат разрешени след 12 месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на лек до умерен хепатит B

Лекарствената терапия се провежда по същите принципи, както при хепатит А, т.е. на всички пациенти се предписва фосфоглив: деца под 3 месеца - 1/2 капсула, от 3 до 7 години - 1 капсула, от 7 до 10 години - 1,5 капсули, над 10 години и възрастни - 2 капсули 2-3 пъти дневно в продължение на 10-30 дни. В допълнение към тази основна терапия за умерени и тежки форми на хепатит В може да се използва интерферон алфа-2а (Виферон, Роферон-А, Интрон А и др.) в доза 1-3 милиона IU веднъж дневно в продължение на 10-20 дни. При необходимост лечението може да продължи с 1-3 милиона IU 3 пъти седмично до възстановяване. В острия период на хепатит В е оправдано предписването на инозин (рибоксин), холеретични лекарства, а в периода на реконвалесценция - легалон, карсил.

В случай на лека форма на хепатит B, основното лечение на хепатит B е ограничено (диета № 5, частично пиене, щадящ режим на упражнения). Пациентите с умерен хепатит B, при определени показания (тежка интоксикация, промени в биохимичните параметри, които са тревожни по отношение на развитието на тежък ход), се подлагат на детоксикираща терапия: 5% разтвор на глюкоза, полийонни разтвори се прилагат интравенозно, до 500-1000 ml/ден.

Лечение на тежък хепатит B

При тежък хепатит В се предписва строг режим на легло и диета No 5а. Инфузионната терапия се провежда със същите разтвори, както при умерен хепатит до 2,0 л на ден. Диурезата се форсира с фуроземид (40 мг/ден). Комплексното лечение включва още хипербарна оксигенация и плазмафереза. Показано е въвеждането на криоплазма до 200-600 мл/ден и/или 10-20% разтвор на албумин 200-400 мл/ден.

При тежки форми на заболяването, реополиглюкин и 10% разтвор на глюкоза в общ обем до 500-800 ml/ден се прилагат интравенозно капково с цел детоксикация, а глюкокортикоидите се предписват със скорост 2-3 mg на 1 kg телесно тегло (на база преднизолон) на ден през първите 3-4 дни (до клинично подобрение) с последващо бързо намаляване на дозата (общият курс е не повече от 7-10 дни). При деца от първата година от живота, умерените форми на заболяването също са показание за предписване на глюкокортикоиди.

В случай на нарастваща интоксикация, поява на признаци на остра чернодробна енцефалопатия, пациентите се прехвърлят в интензивно отделение (отделение). Обемът на интравенозната течност се изчислява, като се вземе предвид диурезата. Препоръчително е да се предпише 10% разтвор на глюкоза, 10% разтвор на албумин, смеси от аминокиселини. Показана е плазмафереза. Заплахата от развитие на чернодробна дистрофия диктува необходимостта от използване на инхибитори на протеолизата (апротинин 50 000 IU интравенозно капково 2 пъти дневно). Освен това, предвид възможността за развитие на прогресивна коагулопатия, за да се предотврати хеморагичен синдром, се прилагат интравенозно 100 ml 5% разтвор на аминокапронова киселина, прясно замразена плазма, етамзилат се прилага интрамускулно. За да се предотврати прогресирането на мозъчния оток-подуване, дексаметазон се предписва интравенозно в доза 0,15-0,25 mg (kg х ден). Интравенозно приложение на 10% разтвор на манитол в доза 0,5-1,0 g/kg. Диурезата се форсира с фуроземид в доза 40-60 mg/ден интравенозно или интрамускулно. Кислородната терапия се провежда чрез интраназално приложение на 30-40% кислородно-въздушна смес и корекция на киселинно-алкалния баланс с 4% разтвор на натриев бикарбонат. Психомоторната възбуда се облекчава с 20% разтвор на натриев оксибат (0,05-0,1 g/kg бавно интравенозно в 5-40% разтвор на глюкоза), диазепам интравенозно бавно 10 mg. При нарушено съзнание, трудно контролирана възбуда, нестабилна хемодинамика и тежка метаболитна ацидоза пациентът се прехвърля на изкуствена вентилация. За предотвратяване на чревна автоинтоксикация се прилагат (през постоянна стомашна тръба) слабо абсорбиращи се антибиотици (канамицин 1 g 4 пъти дневно перорално), а за предотвратяване на стомашно-чревно кървене се използват антисекреторни лекарства (ранитидин 100 mg 2 пъти дневно перорално). Необходими са високи прочистващи клизми два пъти дневно. Многократни проучвания показват неефективността на интерферонните препарати и високите дози глюкокортикоиди при фулминантен вирусен хепатит B.

На пациенти с вирусен хепатит B с изразен холестатичен компонент се предписват препарати с урсодеоксихолова киселина (урсофалк 8-10 мг/кг телесно тегло на ден), хидролитичен лигнин.

Режим за хепатит B

Връщането към работа, свързана с високо физическо натоварване или професионални рискове, е разрешено не по-рано от 3-6 месеца след уволнението. Дотогава е възможно продължаване на трудовата дейност при по-леки условия.

След изписване от болницата трябва да се внимава с хипотермия и да се избягва прегряване на слънце, пътуванията до южни курорти не се препоръчват през първите 3 месеца. Трябва да се внимава и с приема на лекарства, които имат страничен (токсичен) ефект върху черния дроб. След нормализиране на биохимичните кръвни показатели, участието в спортни състезания е забранено за 6 месеца. Преболедувалите остър хепатит В са освободени от превантивни ваксинации за 6 месеца. Спортните дейности се ограничават до комплекс от лечебни упражнения.

Диета за хепатит B

В продължение на 6 месеца след изписването трябва да се обърне специално внимание на храненето, което трябва да бъде достатъчно пълноценно, с пълно изключване на вещества, вредни за черния дроб. Алкохолните напитки (включително бира) са строго забранени. Необходимо е да се храните редовно през деня на всеки 3-4 часа, като се избягва преяждането.

Разрешено

• Мляко и млечни продукти във всички форми.
• Варено и задушено месо - говеждо, телешко, пилешко, пуешко, заешко.
• Варена прясна риба - щука, шаран, костур и морска риба: треска, костур. Лед.
• Зеленчуци, зеленчукови ястия, плодове, кисело зеле.
• Зърнени храни и брашнени продукти.
• Зеленчукови, зърнени и млечни супи.

Ограничено

• Месни бульони и супи - нискомаслени, не повече от 1-2 пъти седмично.
• Масло (не повече от 50-70 г/ден, за деца - 30-40 г), сметана, заквасена сметана.
• Яйца - не повече от 2-3 пъти седмично, протеинови омлети.
• Сирене в малки количества, но не пикантно.
• Телешки колбаси, докторски колбас, диетичен колбас, трапезен колбас.
• Хайвер от сьомга и есетра, херинга.
• Домати.

Забранено

• Алкохолни напитки.
• Всички видове пържени, пушени и мариновани продукти.
• Свинско, агнешко, гъски, патици.
• Люти подправки - хрян, черен пипер, горчица, оцет.
• Сладкарски изделия - торти, пасти.
• Шоколад, шоколадови бонбони, какао, кафе.
• Доматен сок.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Резултати и прогноза за хепатит B

Прогнозата за живот е като цяло благоприятна, смъртността е по-малка от 1%. Възстановяването е най-честият изход от острия хепатит B. То настъпва в рамките на 1 до 6 месеца след изписване от болницата при повече от 90% от реконвалесцентите. При вирусен хепатит B може да има продължителен (до 6 месеца) ход и образуване на хроничен (повече от 6 месеца) ход. Признаци на хронифициране са персистираща хиперферментемия, персистиране на HBsAg и HBeAg в кръвния серум за повече от 6 месеца.

Възстановяващите се от вирусен хепатит B могат да се върнат на училище и на работа не по-рано от 3-4 седмици след изписване от болницата, при условие че здравословното им състояние и активността на чернодробните ензими са се нормализирали (стойност над 2 норми е приемлива за лица, които не се занимават с физически труд). В продължение на 3-6 месеца възстановяващите се са освободени от спорт, физическо възпитание и тежки физически натоварвания. Плановите превантивни ваксинации са противопоказани в продължение на шест месеца.

Периодът на клинично наблюдение на реконвалесцентите е 12 месеца; отписване от регистрация се извършва само след стабилно нормализиране на клиничните и биохимичните резултати от изследванията и два отрицателни резултата за наличие на HBsAg. Реконвалесцентите с персистираща HBs антигенемия представляват рискова група за възможността от делта вирусна инфекция и в тази връзка на пациентите се препоръчва да избягват парентерални интервенции, които могат да бъдат отложени (зъбни протези, планирани операции и др.), докато HBsAg изчезне от кръвта.

Изписване от болница и амбулаторно наблюдение

Изписването на реконвалесценти от хепатит B се извършва по същите клинични показания, както при хепатит А. Обикновено пациентите се изписват на 30-40-ия ден от началото на заболяването; допускат се умерена хепатомегалия, хиперферментемия и диспротеинемия. При изписване от болницата на пациента се издава бележка, указваща препоръчителния режим и диета. Ако при изписването все още се открива HBsAg при пациента, тази информация се въвежда в картата за амбулаторно наблюдение и се докладва на санитарно-епидемиологичната станция по местоживеене.

Последващото наблюдение на реконвалесцентите се провежда най-добре в консултативен и диспансерен кабинет, организиран към болница за инфекциозни болести. При липса на такъв кабинет, диспансерното наблюдение на прекараните хепатит В трябва да се извършва директно от лекуващия лекар. Опитът на нашата клиника показва, че е препоръчително да се организира отделен консултативен и диспансерен кабинет. В този случай е възможно не само да се осигури непрекъснатост на наблюдението и високо ниво на преглед, но и да се предостави консултативна и методологична помощ на лекарите в клиниката.

Методиката на преглед, времето и честотата на диспансерното наблюдение на реконвалесценти от хепатит B се регулират от заповед на Министерството на здравеопазването.

Първият диспансерен преглед се извършва не по-късно от 1 месец след изписване от болницата, следващите - след 3, 6, 9 и 12 месеца. При липса на субективни оплаквания и отклонения от нормата на биохимичните показатели, реконвалесцентите се отписват от диспансерния регистър, а ако има такива, продължават да се преглеждат веднъж месечно до пълно възстановяване,

Регламентираните календарни периоди на диспансерно наблюдение не могат да се считат за абсолютни. Изследванията през последните години показват, че при хепатит B пълното възстановяване на структурата и функцията на черния дроб настъпва в рамките на първите 3-6 месеца от началото на заболяването и освен това типичните форми не водят до образуване на хроничен хепатит. Това ни позволява да считаме, че при нормални клинични и лабораторни данни и липса на субективни оплаквания, реконвалесцентите от хепатит B могат да бъдат отстранени от диспансерния регистър още на 6 месеца от началото на заболяването.

Пациенти със значителни или нарастващи клинични и лабораторни промени, както и с обостряне на заболяването или съмнение за развитие на хроничен хепатит, се хоспитализират повторно за уточняване на диагнозата и продължаване на лечението. На повторна хоспитализация подлежат и пациенти, които имат персистираща HBs антигенемия при липса на признаци на хроничен хепатит.

Краят на диспансерното наблюдение и отстраняването от регистъра се извършват в случаите, когато по време на две последователни изследвания е регистрирано нормализиране на клиничните и биохимичните данни и HBsAg не е открит в кръвта.

Амбулаторно наблюдение е необходимо и за пациенти, получили кръвопреливания (плазма, фибриноген, левкоцитна маса, еритроцитна маса и др.). Това важи особено за деца през първата им година от живота. Периодът на амбулаторно наблюдение е 6 месеца след последното кръвопреливане. През този период детето се преглежда ежемесечно и при първо съмнение за хепатит се хоспитализира в инфекциозна болница. В съмнителни случаи се прибягва до изследване на серума за активността на чернодробните ензими.

Системата от рехабилитационни мерки за хепатит B е същата като за хепатит A. Тя включва регулиране на допустимата физическа активност, диетични ограничения, прием на лекарства и др.

При благоприятно протичане на заболяването, децата могат да бъдат приети в предучилищни заведения или на училище 2-4 седмици след изписването от болницата. Учениците са освободени от часовете по физическо възпитание за 6 месеца и от участие в състезания за 1 година. През тези периоди са разрешени часове по лечебно физическо възпитание и други премерени физически дейности.

Предходният хепатит B не е противопоказание за активна имунизация съгласно ваксинационния календар. В тези случаи отказът от ваксинация може да причини повече вреда по своите последици, отколкото евентуалните нежелани ефекти от реакцията на ваксината върху протичането на репаративния процес в черния дроб на реконвалесцент от вирусен хепатит. Същото може да се каже и за хирургичните интервенции. В периода на реконвалесценция на вирусния хепатит това не води до значително влошаване на функционалното състояние на черния дроб и не влияе на периода на възстановяване. Във всеки конкретен случай въпросът за хирургичната интервенция трябва да се решава индивидуално.

Необходимо е също да се уточнят препоръките относно диетичните ограничения като фактор, допринасящ за по-плавното протичане на периода на възстановяване. Диетата при хепатит B трябва да бъде възможно най-пълноценна дори в острия период на заболяването, особено в периода на възстановяване. Ограниченията трябва да се отнасят само до мазни, прекомерно пикантни, солени ястия, както и пушени храни, маринати, сосове и екстракти. Препоръките относно предписаната диета трябва да бъдат посочени в бележката, която се дава на всеки възстановяващ се при изписване от болницата.

Малко по-трудно е да се реши въпросът за лекарствената терапия при реконвалесценти от хепатит В. Очевидно е, че във всички случаи е показан фосфоглив; в някои случаи, особено при продължително възстановяване, могат да се предпишат карсил, легален, мултивитамини; при дискинезия на жлъчния мехур - холеретични средства (царевична коприна, отвара от безсмъртниче, фламин и др.), спазмолитици (дротаверин (но-шпа)), минерална вода (Боржоми, Есентуки, Славяновская, Смирновская и др.). Други лекарства могат да се предписват по показания.

В системата от рехабилитационни мерки голямо значение се отдава на психотерапевтичното въздействие. Положителен ефект се оказва чрез хоспитализация на пациента заедно с родителите, ранно изписване от болницата, разходки на чист въздух, преглед и лечение в условия, максимално близки до амбулаторните. В същото време не можем да не се съгласим с препоръката на много патологични центрове за провеждане на последващо лечение на реконвалесценти от остър хепатит В в местни санаториуми и особено в специални рехабилитационни отделения. Най-добри резултати се постигат с домашно лечение или ранно изписване на реконвалесценти от болницата, т.е. с организиране на индивидуални грижи и лечение, позволяващи да се избегне наслагването на други интеркурентни инфекции и суперинфекция с други хепатотропни вируси. В същото време, на индивидуална основа, реконвалесцентите, прекарали хепатит В, могат да бъдат изпратени за допълнително лечение в специализирани местни санаториуми или известни курорти (Железноводск, Друскининкай, Есентуки и др.).

[ 12 ], [ 13 ]

Какво трябва да знае един пациент?

Прекарали сте остър вирусен хепатит B и е необходимо да знаете, че изчезването на жълтеницата, задоволителните лабораторни показатели и доброто здравословно състояние не са показатели за пълно възстановяване, тъй като пълното възстановяване на здравето на черния дроб настъпва в рамките на 6 месеца. За да се предотврати обостряне на заболяването и преминаване в хронична форма, е важно стриктно да се спазват препоръките на лекаря относно последващо наблюдение и преглед в клиника, дневен режим, диета, както и условия на труд.

Медицинско наблюдение и контрол

Прегледът на прекараните вирусен хепатит В се извършва след 1,3, 6 месеца, а след това в зависимост от заключението на диспансерния лекар. Отписването от регистъра при благоприятен изход се извършва не по-рано от 12 месеца след изписване от болницата.

Не забравяйте, че само наблюдението от специалист по инфекциозни болести и редовните лабораторни изследвания ще ви позволят да установите факта на вашето възстановяване или прехода на заболяването в хронична форма. Ако лекарят предпише антивирусно лечение, трябва стриктно да спазвате режима на приложение на лекарството и редовно да се подлагате на лабораторно наблюдение на кръвната картина, тъй като това ще сведе до минимум вероятността от странични ефекти на лекарството и ще осигури контрол върху инфекцията.

Трябва да се явите за лабораторно изследване в деня, строго предписан от Вашия лекар, на гладно.

Първото ви посещение в поликлиниката KIZ се насрочва от вашия лекуващ лекар.

Установените контролни периоди за последващи медицински прегледи в поликлиника или хепатологичен център са задължителни за всички, които са прекарали вирусен хепатит B. При необходимост можете да се свържете с кабинета за проследяване на болницата, или с хепатологичния център, или с KIZ на поликлиниката също в допълнение към тези периоди.

Бъдете внимателни към здравето си!

Стриктно спазвайте режима и диетата!

Посещавайте редовно Вашия лекар за профилактични прегледи!