Превенция на хепатит В

Предотвратяването на хепатит В трябва да бъде насочено към активно идентифициране на източниците на инфекция, нарушаващи както естествените, така и изкуствените пътища на инфекция, както и повишаване на имунитета към инфекции чрез специфична превенция.

[1], [2], [3], [4]

Неспецифична профилактика на хепатит В

Неутрализирането на източника на инфекция се постига чрез своевременно откриване на всички пациенти и носители на вируси, последвано от организацията на тяхното лечение и мониторинг, като напълно се изключва възможността за разпространение на заболяването в околната среда на пациентите.

Ранно диагностициране на хепатит В се провеждат в съответствие с принципите, изложени по-горе, и активно да идентифицират вирусни носители и пациенти с латентни форми на HBV инфекция се препоръчва периодично изследване за маркери на хепатит В в популации с висок риск от инфекция. Те включват на първо място всички пациенти, получаващи чести кръвопреливания, пациенти с хематологични злокачествени заболявания и други хронични заболявания, както и за специалисти, сервизни центрове за хемодиализа предмети лагер и кръвопреливане, стоматолози и др. Групите с висок риск от инфекция трябва да бъдат класифицирани, както и в близост до източник на околната среда инфекция в семеен център, детски домове и други затворени институции за деца,

При получаване на положителни резултати за маркери за хепатит В е изпратено уведомление спешно (Формуляр №58) в санитарно-епидемиологичната станция в населено място / за пребиваване, издадено на специална маркировка на всички медицински документи, свързани с този пациент го лекарско наблюдение. Такива пациенти са длъжни да следват правилата за лична профилактика, като предотвратяват инфекцията на други хора. Оттеглянето им е възможно само след повтарящи се негативни кръвни тестове за наличието на HBsAg.

Системата измерва, насочени към неутрализиране на източника на инфекция, голямо значение е внимателното разглеждане на всички категории донор на кръв със задължително изучаване на всяка кръвна дарение за наличието на HBsAg и анти-HB-CORE антитяло силно чувствителни ELISA или методи RIA, и определянето на АЛАТ.

Нямат право да даряват човек с анамнеза за хепатит, хората с хронично чернодробно заболяване, които са имали контакт с болните от хепатит В, които са получили преливания на кръв и нейните компоненти по време на последните 6 месеца. Никога не преливане на кръв и кръвни компоненти от донори не се тестват за маркери на хепатит В. Трябва да се има предвид, че проверката на донори чрез високо чувствителни методи напълно елиминира риска от тях като източник на инфекция, защото тези хора антигени на вируса на хепатит В могат да бъдат открити в чернодробна тъкан в отсъствието на такива в кръвта. Поради това се препоръчва да се разгледат на донора не само HBsAg, но и за анти-HBe за подобряване gemopreparatov безопасност. Изключване от дарение на хора с анти-HB, разглежда като латентни носители на HBsAg кръв, практически елиминира posttransfuzinonnogo хепатит В.

За да се предотврати инфекцията на новородени, всички бременни жени се изследват два пъти с помощта на високо чувствителни методи за HBsAg: при вземане на жена в регистъра (8 седмици от бременността) и при отпуск по майчинство (32 седмици). При откриване на HBsAg въпросът за бременността трябва да бъде решен строго индивидуално. Важно е да се има предвид, че рискът от вътрематочна инфекция на плода е особено голям при наличие на HBeAg при жена, е незначителен в отсъствието му, дори ако HBsAg е открит с висока концентрация. Рискът от инфекция на детето е значително намален, ако раждането се извършва чрез цезарово сечение.

За да се предотврати инфекция от хепатит В, бременни жени, пациенти с HBV, HBV носители, или те са обект на хоспитализация в специализирани отделения (отделения) родилни домове, медицински пунктове, които следва да осигурят стриктен режим анти-епидемия.

Прекъсване на преносните пътища се постига чрез използване на отделни спринцовки, игли, разрохвачи, сонди, катетри, трансфузия системи кръв, други медицински инструменти и оборудване, използвани при осъществяване на манипулации, свързани с нарушена цялост на кожата и лигавиците.

Ако е необходимо да се използва повторно, всички медицински инструменти и оборудване трябва да бъдат подложени на цялостно предварително стерилизирано почистване и стерилизация след всяка употреба.

Качеството на почистването на инструмента се определя с помощта на тест за бензидин или амидопирин, който позволява откриването на следи от кръв. При положителни проби набора от инструменти се обработва повторно.

Стерилизация на инструмента може да се промива чрез кипене в продължение на 30 минути, след кипене, или в автоклав в продължение на 30 минути при налягане от 1,5 атмосфери, или в топлинна камера при 160 ° С в продължение на 1 час. В момента, стерилизация на медицински инструменти се извършва в централните ведомства стерилизация (CSSD), които се създават за всички здравни заведения и работа под ръководството на областния санитарно-епидемиологичната станция и администрацията на лечебните заведения.

Преди предотвратяването на посттрансфузионния хепатит, стриктното придържане към показанията за хемотерапия е много важно. Трансфузията на консервираната кръв и нейните компоненти (еритромас, плазма, антитромбин, концентрати VII, VIII) се извършва само за жизненоважни показания, които трябва да бъдат отразени в медицинската история.

Навсякъде е необходимо да преминете към трансфузия на кръвни заместители или, в крайни случаи, на нейните компоненти (албумин, специално измити червени кръвни клетки, протеини, плазма). Това се дължи на факта, че например системата за пастьоризация на плазмата (60 ° C, 10 часа), въпреки че не гарантира пълното инактивиране на вируса на хепатит В, но все пак намалява риска от инфекция; дори по-малък риск от инфекция с трансфузия на албумин, протеин и рискът от инфекция с трансфузия на имуноглобулини е незначителен.

За предотвратяване на хепатит В има значението, трансфузии или компоненти на една ампула един получател от директна преливане от родител донор или скрининг за присъствие на HBsAg непосредствено преди krovosdachey, използване автотрансфузия с детайла преди собствена кръв на пациента преди операцията, и др.

В висок риск от заразяване с хепатит В (хемодиализа центрове за реанимация единици ICU, горят центрове, рак на болници, хематологични отдел и т.н.), за превенция на хепатит В се постига чрез стриктно прилагане анти дейности, включително широкото използване на еднократни инструменти, закотвяне всяка единица от определена група пациенти, цялостно почистване на кръвни сложни медицински устройства, максималното отделяне на пациенти, ограничаване parenter ИАЛ интервенции и други. Във всички тези случаи, идентификация HBsAg се извършват от високо чувствителни методи, а не по-малко от 1 път на месец.

За да се предотвратят професионални инфекции, всички специалисти в контакт с кръв трябва да използват гумени ръкавици за еднократна употреба и стриктно спазват правилата за лична хигиена.

За да се предотврати разпространението на инфекцията в семействата на пациенти и HBV носители проведе текуща дезинфекция, строго индивидуални средства за лична хигиена (четки за зъби, хавлиени кърпи, спално бельо, кърпа, гребен, бръснене комплект и т.н.). Всички членове на семейството са информирани за условията, при които може да се появи инфекцията, както и за необходимостта от спазване на правилата за лична хигиена. За членовете на семейството на пациенти с хроничен хепатит В и носители на HBsAg се установява медицински контрол.

Специфична профилактика на хепатит В

Специфична профилактика се постига чрез пасивна и активна имунизация на деца с висок риск от инфекция.

Пасивна имунизация

За пасивна имунизация се използва специфичен имуноглобулин с високо съдържание на тигрови антитела на HBsAg (титър при пасивната реакция на хемаглутинация е 1/100 000 -1 / 200 000). Като изходен материал за получаването на такъв имуноглобулин, обикновено се използва плазма на донори, в чиито кръвни анти-HBs се открива във високия тигър. Препоръчва се имуноглобулинова профилактика:

• деца, родени от майки, които са носители на HBsAg или пациенти с остър хепатит В през последните месеци от бременността (имуноглобулинът се прилага веднага след раждането и след това отново на 1, 3 и 6 месеца);
• след поглъщане на вирус-съдържащ материал (прелята кръв или кръвни съставки от пациент с хепатит В или HBV носител, произволни съкращения, боде предполагаемото замърсяване на вирус-съдържащ материал и др.). В тези случаи имуноглобулинът се прилага в първите часове след предполагаемата инфекция и след 1 месец;
• с дългосрочна заплаха от инфекция (пациенти, които навлизат в центрове за хемодиализа, пациенти с хемообластози и др.) - многократно на различни интервали (1-3 месеца или на всеки 4-6 месеца).

Ефективността на пасивната имунизация зависи предимно от времето на въвеждане на имуноглобулин. Когато се прилага непосредствено след заразяването, профилактичният ефект достига 90%, в рамките на период от 2 дни - 50-70%, а след 5 дни имуноглобулиновата профилактика е практически неефективна. При интрамускулно инжектиране на имуноглобулин максималната концентрация на анти-HBs в кръвта се достига след 2-5 дни. За да получите бързо защитен ефект, можете да прибягвате до интравенозен имуноглобулин.

Важно е също така да се помисли, че по време на отстраняване на имуноглобулин - от 2 до 6 месеца, но надежден защитен ефект се предоставя само в първия месец на въведението, че поради това е необходимо да се направи въведение за продължително действие. Освен това, ефектът от прилагане на имуноглобулин се наблюдава само при ниска доза HBV инфекциозен В случай на масивна инфекция (преливане на кръв, плазма, и т.н.) Via имуноглобулин неефективно.

Стана очевидно, че решаването на проблема с хепатит В е възможно само чрез масова имунизация.

Характеристики на ваксините срещу хепатит В

Има два вида ваксини срещу хепатит В.

1. Инактивирани ваксини, получени от плазмена носител на HBsAg, съдържащ 20 μg HBsAg (протеин) в 1 доза (1 ml). Понастоящем тези ваксини не се прилагат.
2. Рекомбинантни ваксини за производството на които се използва рекомбинантна технология за включване на субединицата на гена на вируса на хепатит В, отговорна за производството на HBsAg в дрожди или други клетки. След завършване на процеса на култивиране на дрожди, натрупаният протеин (HBsAg) се пречиства напълно от дрождени протеини. Като сорбент се използва алуминиев хидроксид, а като консервант - мертиолатът.

В Русия е установена рекомбинантна ваксина срещу хепатит В и нейното производство е създадено в NPK Kombirotekh NPK. Развитието на първата вътрешна рекомбинантна ваксина срещу хепатит В бе завършено през 1992 г. И след пълен цикъл от държавни тестове, проведени от тях. LA Тарашевич е включен в Държавния регистър на лекарствата. Ваксината се произвежда в 1 ml флакони, съдържащи HBsAg 20 μg (доза за възрастни) и 0,5 ml с HBsAg 10 μg (доза за кърмачета). Консервант - Мертиолат в концентрация 0,005%. Срокът на годност на ваксината е 3 години. Ваксината, според нейните характеристики, отговаря на изискванията на СЗО и не е по-малка от чуждестранните аналози, регистрирани на руския пазар.

Напоследък са регистрирани още две домашни ваксини срещу хепатит В:

• ваксина против хепатит В ДНК рекомбинантна продукция на FSUE NPO "Virion" (Томск);
• regevak В производството на ZAO "Medico-Technological Holding"

Освен това са регистрирани няколко чужди ваксинни препарата:

• Engerix В, произвеждан от GlaxoSmith Klein (Белгия);
• Ваксина Euwax B (Южна Корея);
• ваксина срещу хепатит В, рекомбинантен NV VAK II, произведен от Merck Sharp и Dome (САЩ);
• ваксина shanwak-B на компанията "Shanta-Biotechgnks PVTLTD" (Индия).

През последните няколко години бяха разработени и одобрени нови асоциирани ваксини в Русия; комбинирана ваксина срещу хепатит В, дифтерия, тетанус и (Bubo-М), комбинирана ваксина срещу хепатит А и В комбинирана ваксина срещу хепатит В, дифтерия, тетанус и коклюш (Bubo Kock).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Схеми за ваксиниране срещу хепатит В

За да се създаде траен имунитет, е необходимо тройно намаляване на ваксината. Първите две инжекции могат да се считат за начални дози, а третият служи за подобряване на производството на антитела. Схемата на инжектиране може да варира значително, като втората инжекция обикновено се прави 1 месец след първата и третата - 3 или 6 месеца след втората. В някои случаи е възможно да се прибегне до режим ускорено ваксиниране, например, схемата 0-1-2 или 0-2-4 месеца месеца, следва да се отбележи по-рано образуването на защитни нива на антитела в по-голям брой пациенти. При използване на режим с по-дълъг интервал между втората и третата инжекция (например, 0-1 или 0-1-6 месеца -12) сероконверсия среща в същия брой пациенти, но титър е по-висок от назначаването ускорено режими ваксинация. Дозата на ваксината се изчислява по възраст, като се вземе предвид използваното лекарство.

В много страни, ваксинация срещу хепатит В е включена в имунизационната схема и започва веднага след раждането и по схемата 0-1-6 месеца. В някои страни, ваксинации превозват само високо рискови групи (здравни работници, особено хирурзи, зъболекари, акушерки, преливане на кръв услуга работници, пациенти на хемодиализа или често получавали кръвни продукти и др.) Предмет на задължителни деца ваксинация, родени от майки - носители на вируса на хепатит В. В тези случаи се препоръчва веднага след раждането (в рамките на 48 часа), за да се въведе 0,5 мл от имуноглобулин срещу вируса на хепатит В (по избор в последните години), и се процедира с тройна ваксина за имунизация схема 0-1-6 месеца.

Хепатит B ваксина се прилага само мускулно, при възрастните хора и децата трябва да се прилагат в областта на мишниците, при малки деца и бебета за предпочитане се прилага в предно-страничната част на бедрото. Инжектирането на ваксината в глутеалната област е нежелателно поради намаляването на интензивността на имунитета.

Понастоящем, според руския календар новородените от рискови групи се ваксинират съгласно графика 0-1-2-12 месеца.

Бебетата са свързани с рискови групи, ваксинация срещу хепатит В, по схемата 0-3-6 (първата доза - в началото на ваксиниране, втората - след 3 месеца след първата ваксинация, трети - след 6 месеца от началото на имунизацията).

Имунитет след ваксинацията

Според нашата клиника в новородени ваксинирани в първите 24 часа от живота на рекомбинантна ваксина Engerix B на схема 0-1-2 месеца с бустер на 12 месеца, сероконверсия настъпили в 95,6% от случаите, докато нивото на анти-HB след третата доза е 1650 + 395 IU / 1. И преди реваксинация - 354 + 142 IU / литър. След въвеждането на реваксинационна доза нивото на антителата се е увеличило 10 пъти или повече. След един месец след завършване на ваксинация Engerix В в различни групи (бебета, здравните работници, студенти и др.) Защитно титър на антитяло се открива в 92,3-92,7% присадка. След 1 година титрите на антителата намаляват, но остават протективни при 79,1-90% от ваксинираните.

Индексът на ефективността на ваксинацията варира от 7.8 до 18.1, но при пациенти с хемодиактични единици е само 2.4.

Въз основа на опита с обща ваксина Engerix B в 40 страни по света СЗО заключи, че нивото на сероконверсия след прилагане на 3 дози схема 0-1-2 или 0-1-6 месеца от близо 100% за 2-ри месец трета доза в сравнение с приложението на третата доза на 6 месеца, в крайна сметка води до по-малко значително увеличение на титри на антитела, обаче 0-1-6 месеца имунизация схема могат да бъдат препоръчани за рутинна имунизация, докато схема 0-1-2 месеца - в случаите, когато е необходимо бързо да се постигне достатъчна степен на имунитет. По-късно при тези деца може да се постигне по-надеждно ниво на антителата чрез прилагане на бустер доза на 12 месеца.

По-трудно е да се определи продължителността на имунитета след ваксината. Според повечето източници от литературата нивото на антителата в пълната трикратна ваксинация бързо намалява в рамките на първите 12 месеца след ваксинацията, след това намаляването на нивото настъпва по-бавно. Повечето автори са склонни да вярват, че най-вероятно няма нужда да провеждат реваксинация на пациенти с високи нива на сероконверсия (над 100 IU / ден). Предполага се, че имунологичната памет на тялото е същата надеждна защита срещу HBV инфекция, както и редовното прилагане на поддържащи дози от ваксината. Великобритания Министерството на здравеопазването смята, че толкова дълго, колкото въпросът за продължителността на имунитета след ваксинацията не е напълно изяснен, е необходимо да се помисли, че е подходящо да се извърши реваксинация на пациенти с ниво на защита на по-малко от 100 IU / L.

Реакции на ваксиниране и усложнения след ваксинация срещу хепатит В

Рекомбинантните ваксини срещу хепатит В са леко реактогенни. Само при единични пациенти има реакция на мястото на инжектиране (лека хиперемия, по-рядък оток) или обща реакция под формата на краткосрочно повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 ° C.

(. Engerix В, и т.н.) в отговор на въвеждане на чужди рекомбинантни ваксини, локални реакции (болка, свръхчувствителност, сърбеж, еритема, екхимоза, подуване, образуване на възли) се срещат при 16,7% общо присадка; между общите реакции са наблюдавани астения в 4,2%, неразположение - у 1,2, температура - 3,2, гадене - у 1,8, диария - у 1,1, главоболие - 4,1%; може да има и прекомерно изпотяване, студени тръпки, хипотония, едем на Quincke, намален апетит, артралгия, миалгия и др.

Подобни нежелани реакции са описани и въвеждането на домашна ваксина комбиотех. Всички тези реакции не оказват съществено влияние върху здравния статус, имат кратък живот и най-вероятно са причинени от наличие на примеси от дрождеви протеини в рекомбинантни ваксини.

Предпазни мерки и противопоказания за ваксинация срещу хепатит В

Постоянните противопоказания за ваксиниране срещу хепатит В отсъстват, обаче, при лица със свръхчувствителност към някоя от съставките на ваксината (например, протеин на хлебна мая), както и наличието на тежка инфекциозни заболявания ваксиниране трябва да се отложи или анулиране,

С известна предпазливост трябва да бъдат ваксинирани срещу хепатит В при пациенти с тежка сърдечносъдова недостатъчност, пациенти с хронично бъбречно заболяване, черен дроб, ЦНС. Обаче такива условия не са противопоказание за приложението на рекомбинантни ваксини, и тъй като тези пациенти често са заразени с вируса на хепатит В в различни парентерално въвеждане манипулация изследване и лечение, е очевидно, че те трябва да бъдат ваксинирани на първо време.

Ние трябва да вземем предвид факта, че при пациенти с имунен дефицит (злокачествени тумори, хематологични злокачествени заболявания, вродени и придобити имунодефицитни състояния и т.н.) и при пациенти, подложени на терапия immunosupresivnoy да създаде увеличение имунната стрес изисква множественост на приложение на ваксината (схема 0-1-3 -6-12 месеца).

Ваксинирането при бременни жени може да се извърши само ако потенциалната полза оправдава възможния риск за плода.

При комбиниране на ваксинацията срещу хепатит В с въвеждането на други ваксини

Изпълнението на руската програма за ваксинация за хепатит B в неонаталния период, тъй като винаги се изправя всеки педиатър въпрос за комбиниране на ваксината с други ваксини, и най-вече с ваксината БЦЖ. От научна гледна точка, страхът от несъвместимост на тези ваксини са лишени от всякаква причина, тъй като е известно, че увеличава нивото на защита, когато се прилага БЦЖ ваксина се постига чрез формиране върху вида на клетъчния имунитет постваксиналния алергия, докато въвеждането на ваксина срещу хепатит В се формира хуморален имунитет.

Проучванията показват, че когато се прилага enzheriks мая рекомбинантна ваксина в първите 24-48 часа от живота си и ваксинация на 4-7-ия ден на TB не е взаимозависим наблюдаван страничен ефект В този случай 95,6% от децата формира защитен имунитет срещу хепатит В и имаше забележим спад в нивото на защита срещу туберкулоза, тъй като може да се съди от стабилно ниво на туберкулоза след началото на масова ваксинация срещу хепатит в

От друга страна, въвеждането на ваксина срещу хепатит В най-скоро след раждането е оправдано само в случаите, когато има висок риск от заразяване на бебето по време на раждането или веднага след раждането, което е, деца, родени от майки - носители на вируса на хепатит В или хепатит В, както и в региони с висока степен на разпространение на инфекция с вируса на НВ. На първо място, това са регионите на Сибир, Далечния Изток, Република Тива, Калмикия и други.

Разбира се, това е теоретично възможно да се предположи, че ако бременна жена не маркери за хепатит В (HBsAg, анти-HBcoru), ваксиниране на новородени могат да бъдат отложени за по-късни периоди от живота си. Но този подход не може да даде гаранция, че няма да се случи инфекция и следродилния период :. Ферментация къща в неонатална патология отдел и т.н. Ето защо в райони с високи нива на носители на HBsAg, разбира се, да се започне ваксинацията е необходимо веднага след раждането и дали дали маркерите за хепатит В са открити или не в майката.

Основната ваксинация срещу хепатит В е също предмет на деца в семейства с HBsAg носители или пациенти с хепатит В. Съгласно изследването, в семейства, където има източник на инфекция, маркери на HBV инфекции са открити в 90% от майки, 78.4% на бащите и 78, 3% от децата. Подобна картина може да се види в детски домове и интернати, тоест, в институции, където има близък контакт и висока вероятност за предаване на т.нар чрез контакт, чрез микротравми, битови предмети и така нататък. Ваксинирането сиви отрицателни деца в тези центрове е по-добре да се започне след прожекцията деца на маркери за хепатит В. Ако по някаква причина не е възможно да се идентифицира маркери на хепатит в, ваксинация могат да се извършват, без да чака резултатите от проучването. Човек не трябва да се преувеличават негативните ефекти от ваксината за деца (и възрастни), които имат след-инфекциозен имунитет или активна инфекция. Въвеждане на допълнителни дози от имунизиращото антиген като рекомбинантна ваксина трябва да се разглежда като положителен, отколкото отрицателен фактор, тъй като е известно, че една допълнителна доза от имунизиращото антиген има допълнителен ефект, и странични реакции са почти отсъства.

Поради тази причина, се правят опити за лечение на хроничен хепатит В се HBsAg носител на държавната администрация срещу хепатит В. Според американските педиатри, определението на маркери за хепатит В ваксина може да бъде по-скъпо от самата ваксинация, поради въвеждането на ваксината трябва да очакваме само положителен ефект, рационален ваксинация без скъпи лабораторни изследвания.

Заповед на Министерството на здравеопазването "От въвеждането на превантивна ваксинация срещу хепатит В" предвижда задължително ваксиниране на пациентите, получаващи редовно кръв и кръвни продукти, както и хемодиализа Ваксинирането в тези случаи трябва да се извършва четири пъти по схемата 0-1-2-6 месеца, докато при пациентите, , които са на хемодиализа, лозите на ваксината се удвояват.

Ваксиниране на деца от хепатит В с онкохематологични заболявания

Както е известно, пациентите с хемообластози, солидни тумори и хемофилия по време на лечението са особено често инфектирани с вируса на хепатит В.

Според изследванията, в единична скрининг на маркери хепатит В се намират в 60.2% от пациенти с хематологични злокачествени заболявания, при 36.5 - с твърди тумори при 85.2 - хемофилия и само 6% от пациентите с остра чревна инфекция, докато деца от семейства в домашни условия - в 4,3% от случаите. Изглежда, че пациенти с хематологични злокачествени заболявания, тумори и хемофилия трябва да бъдат ваксинирани, на първо място, известно е, че в условията на имунодефицит развиват имунитет към ваксината значително забавен или защитното ниво на антителата не се образува най-малко. Нашите данни потвърждават ниското ниво на защита в отговор на въвеждането на ваксина срещу хепатит В при пациенти с хематологични злокачествени заболявания, но с оглед на много висок риск от инфекция и последиците от заразяването на вируса на хепатит В, се препоръчва да бъдат ваксинирани срещу хепатит В, веднага след като диагнозата на рака. Ваксинацията при тези пациенти трябва да се проведе преди защитния имунитет на схемата: 0-1-3-6-12 или 0-1-2-3-6-12 месеца.