Хепатит В: диагноза

Диагнозата на хепатит B се основава на анализа на комбинирани клинични и лабораторни данни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Клинична диагностика на хепатит B

От клиничните симптоми са значими следните: постепенно начало на заболяването с нормална или субфебрилна телесна температура, преобладаване на инфекциозна астения под формата на обща летаргия, слабост, мускулни или ставни болки, поява на кожни обриви. От значение са относително дългият предиктеричен период и липсата на подобрение в благосъстоянието или дори влошаване с появата на жълтеница. Всички тези клинични симптоми могат да бъдат класифицирани като предполагаеми, тъй като тяхното наличие не е необходимо за хепатит B и освен това е възможно при други вирусни хепатити. Поддържащите диагностични признаци включват появата на изразен хепатоспленичен синдром при пациента, установяване на факта на постепенно прогресираща жълтеница. Само при хепатит B се наблюдава увеличаване на жълтеникавото оцветяване на кожата и видимите лигавици в продължение на 5-7 дни или повече. След това обикновено може да се наблюдава така нареченото "жълтенично плато", когато то остава интензивно без тенденция за бързо намаляване за още 1-2 седмици. Подобна динамика може да се наблюдава и на размера на черния дроб, по-рядко - на далака. Интензитетът на оцветяване на урината и обезцветяването на изпражненията стриктно повтаря кривата на тежестта на жълтеницата и е в пряка корелация с нивото на конюгираната билирубинова фракция в кръвта.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Епидемиологична диагностика на хепатит B

От епидемиологичните данни за диагностициране на хепатит B са важни индикации за предишни операции, наличието на кръвопреливания, инжекции и други манипулации, свързани с нарушаване на целостта на кожата или лигавиците 3-6 месеца преди заболяването, както и близък контакт с пациент с хроничен хепатит B или носител на HBV.

Отбелязвайки голямото значение на анамнестични данни за наличието на парентерални манипулации за диагностицирането на хепатит B, е необходимо да се предупреди за тяхното надценяване. Според нашата клиника, при около една четвърт от наблюдаваните пациенти с хепатит B, в анамнезата изобщо не могат да се отбележат парентерални манипулации. В тези случаи инфекцията възниква при близък контакт с вирусоносителя чрез скрити микротравми. Този път на предаване на вируса на хепатит B е особено често срещан в семейства или затворени детски заведения, като може да се наблюдава огнищност на заболяванията от хепатит B. При повърхностен преглед те често се интерпретират като огнища на хепатит А и само резултатите от изследването на маркерния спектър ни позволяват да поставим правилна диагноза.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Биохимични критерии за диагностициране на хепатит B

Характерът на биохимичните промени в кръвта като цяло отразява специфичната динамика на клиничния ход на заболяването, което се проявява с изразена и продължителна хипербилирубинемия, дължаща се на повишаване на съдържанието на предимно конюгиран билирубин в кръвния серум, персистиращо повишаване на активността на хепатоцелуларните ензими (ALT, AST, F-1-FA и др.), диспротеинемия, дължаща се на намаляване на албумините и увеличаване на глобулиновите фракции, намаляване на съдържанието на фактори на кръвосъсирването (протромбин, фибриноген, проконвертин и др.). Но тези показатели не са строго специфични. Подобни биохимични показатели в кръвния серум могат да присъстват и при други етиологични форми на вирусен хепатит. Тяхната особеност при хепатит B е единствено, че са рязко изразени и най-важното - откриват се дълго време, което не е типично за хепатит A. Изключение прави само тимоловият тест, чиито показатели при хепатит B почти винаги са ниски, докато при други вирусни хепатити са 3-4 пъти по-високи от нормалните. Следователно, биохимичните показатели трябва да се разглеждат като предполагаеми признаци при диагностициране на хепатит B, те са важни за груповите характеристики на хепатит B и не могат да се използват за установяване на етиологична диагноза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Специфични диагностични критерии за хепатит B

Въз основа на определянето на антигени на вируса на хепатит B (HBsAg, HBeAg) и антитела към тях (анти-HBc, анти-HBe, анти-HBs) в кръвния серум.

Повърхностният антиген на вируса на хепатит В (HBsAg) е основният маркер на хепатит В. Той се регистрира в кръвта много преди появата на клиничните признаци на заболяването и се открива постоянно в предиктеричния и иктеричния период. При острия ход на заболяването HBsAg изчезва от кръвта до края на първия месец от началото на жълтеницата. По-продължителното откриване на HBsAg в кръвния серум показва продължителен или хроничен ход на заболяването. Концентрацията на HBsAg в кръвта е подложена на големи колебания, но все пак се разкрива обратна зависимост с тежестта на заболяването, т.е. колкото по-тежък е патологичният процес, толкова по-ниска е концентрацията на този антиген в кръвта.

HBeAg (антиген, свързан с ядрения, основен антиген) обикновено се открива с помощта на високочувствителни методи - радиоимунологичен анализ и ELISA. Той започва да се открива в кръвния серум почти едновременно с повърхностния антиген в средата на инкубационния период. Максималната концентрация се определя към края на инкубационния период и в предиктеричния период. С появата на жълтеница концентрацията на HBeAg в кръвта бързо намалява и при повечето пациенти той вече не може да се открие в свободно кръвообращение на 2-3-тата седмица от началото на заболяването и, като правило, 1-3 седмици преди изчезването на HBsAg. Откриването на HBeAg в свободно кръвообращение винаги показва активна репликация на вируса на хепатит B (репликативна фаза на инфекциозния процес) и може да се интерпретира като доказателство за висока инфекциозност на кръвта. Установено е, че рискът от инфекция чрез кръвни продукти, съдържащи HBeAg, е многократно по-голям, отколкото в случая, когато е настъпила сероконверсия и са се появили анти-HBe, независимо от персистирането на висока концентрация на HBsAg. Известно е също, че трансплацентарното предаване на вируса на хепатит B се случва почти изключително при наличие на HBeAg в кръвта на майката. Дългосрочното откриване на HBeAg в кръвния серум показва развитието на продължителен или хроничен хепатит B.

Анти-HBe се откриват в кръвния серум при остър хепатит B в почти 100% от случаите. Обикновено антителата се появяват 1-2 седмици след изчезването на HBeAg. Според изследвания, през първата седмица на заболяването те се появяват в 73% от случаите, след 30-50 дни - в 100% от случаите. След хепатит B, анти-HBe се откриват в кръвта в ниски титри за дълго време.

HBcAg в кръвта в свободно обращение не се открива чрез високочувствителни методи, което се обяснява с изключително бързата поява на антитела срещу ядрения антиген в кръвта поради високата му имуногенност.

HBcAg се открива в ядрата на хепатоцитите по време на морфологично изследване на чернодробни биопсии и при аутопсия, използвайки специални методологични техники (имунофлуоресценция и др.).

Анти-HBc се откриват в кръвта на всички пациенти с остър хепатит B, но най-голяма диагностична стойност има откриването на IgM антитела. Анти-HBcAg IgM се откриват в предиктеричния и през целия иктеричен период, както и в периода на възстановяване. Титърът на анти-HBc IgM започва да намалява с приключване на активната репликация на вируса. Пълното изчезване на анти-HBcAg IgM от кръвообращението обикновено настъпва няколко месеца след завършване на острата фаза на заболяването, което показва пълно клинично възстановяване.

Според данни от изследвания, откриването на анти-HBc трябва да се счита за най-постоянния и надежден лабораторен признак за остър хепатит B. Високи титри на анти-HBc IgM се наблюдават при всички пациенти, независимо от тежестта на заболяването, в най-ранните стадии и през цялата остра фаза, включително в случаите, когато HBsAg не е открит поради спад в концентрацията му, например при фулминантен хепатит или късно приемане на пациента в болница. Откриването на анти-HBc IgM в тези случаи е практически единственият информативен тест, потвърждаващ хепатит B. От друга страна, липсата на анти-HBc IgM при пациенти с клинични признаци на остър хепатит надеждно изключва HBc вирусната етиология на заболяването.

Определянето на анти-HBc IgM е особено информативно в случаи на смесен хепатит или наслагване на хепатит A, хепатит D върху хронично HBV носителство. Откриването на HBsAg в тези случаи изглежда потвърждава наличието на хепатит B, но отрицателните резултати от анализа за anti-HBc позволяват такива случаи недвусмислено да се интерпретират като наслагване на друг вирусен хепатит върху хронично HBV носителство и обратно, откриването на анти-HBc IgM, независимо от наличието на HBsAg, показва активен хепатит B.

Определянето на анти-HBc или общи анти-HBc не добавя съществено към диагностичната информация, но като се има предвид, че анти-HBc IgG след хепатит B очевидно персистира доживот, тяхното определяне може да се използва като надежден тест за ретроспективна диагностика на хепатит B или за откриване на имунологичния слой, включително колективния имунитет.

Вирусната ДНК в кръвния серум се открива чрез PCR. Предимството на това изследване е, че позволява откриването на самия вирусен геном в кръвта, а не на неговите собствени антигени, поради което този метод е получил широко разпространение. Вирусната ДНК може да бъде открита в 100% от случаите в ранния период на хепатит B, което позволява този метод да се препоръча за диагностициране на остър хепатит B и особено за оценка на ефективността на антивирусната терапия.

Откриването на вирусна DIC полимераза показва активна репликация на вируса на хепатит B, но той циркулира в кръвта за кратко време, дори преди развитието на първите признаци на заболяването, и следователно този тест не може да се препоръча за диагностициране на хепатит B.

В заключение може да се каже, че понастоящем най-информативните методи за специфична диагностика на остър хепатит B са определянето на HBsAg, anti-HBc IgM и HBV ДНК в кръвния серум. Определянето на други вирусни антигени и антитела е от спомагателно значение.

Най-характерните маркерни спектри при остър хепатит B са показани в таблицата.

Остър цикличен хепатит

Серологичен маркер	Период на заболяване
	Пик (2-4 седмици)	Ранно възстановяване (1-3 месеца)	Късно възстановяване (3-6 месеца)
HBsAg	+	+/-	-
Анти-HBc IgM	+	+	-
Анти-HBc IgG	-/+	+	+
Анти-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Анти-NVE	-	-/+	+

Както може да се види от представените данни, всеки период на остър хепатит В се характеризира със собствен серологичен маркерен спектър, въз основа на който е възможно точно да се диагностицира това заболяване, да се определи фазата на патологичния процес и да се предскаже резултатът.

Диференциална диагноза на хепатит B

Острият хепатит B трябва първо да се диференцира от други вирусни хепатити: A, C, E, D.

Клиничните критерии за вирусен хепатит, представени в таблицата, трябва да се считат за индикативни, тъй като въз основа на тях е възможно да се идентифицират характеристиките на вирусния хепатит само чрез групов анализ, докато окончателна етиологична диагноза може да се постави само чрез определяне на специфични маркери в кръвния серум.

Обективни трудности често възникват при диференциалната диагноза на хепатит B с други заболявания, чийто списък се определя от възрастта, тежестта и фазата на патологичния процес на пациента. Например, в предиктеричния период хепатит B най-често трябва да се диференцира от остри респираторни вирусни заболявания, лезии на жлъчните пътища, хранително отравяне, остри чревни инфекции, различни хирургични патологии на коремните органи и др. Като цяло, диференциално-диагностичните критерии в тези случаи не се различават много от тези за хепатит A. Същото може да се каже и за диференциалната диагноза на хепатит B в иктеричния период. Основният кръг от заболявания, с които най-често трябва да се диференцира хепатит B в разгара на заболяването, е почти същият като при хепатит A. Сред така наречените надчернодробни жълтеници това са различни продължителни форми на наследствени и придобити хемолитични анемии, протичащи със синдром на холестаза; Сред чернодробните или паренхиматозните жълтеници - голяма група наследствени пигментни хепатози (синдроми на Гилбърт, Дубин-Джонсън, Ротор); различни инфекциозни заболявания, съпроводени с увреждане на чернодробния паренхим (инфекциозна мононуклеоза, иктерични форми на лептоспироза, чревна йерсиниоза и псевдотуберкулоза, висцерални форми на херпесна инфекция, описторхоза и др.), както и токсични и лекарствено-индуцирани чернодробни увреждания и др. Големи трудности при провеждането на диференциална диагностика могат да възникнат и при разграничаване на хепатит В от субхепатална жълтеница, причинена от запушване на общия жлъчен канал от тумор, киста или камък при холелитиаза. Общите принципи на диференциалната диагностика във всички тези случаи също са подробно описани по-горе.

Отбелязвайки сходството на диференциално-диагностичните критерии за хепатит А и В, все пак е необходимо да се обърне внимание на тяхната уникалност, отразяваща главно особеностите на протичането на патологичния процес при тези хепатити. Същността на разликите е, че хепатит А винаги е остра, циклично протичаща доброкачествена инфекция и при този хепатит не е необходимо да се провежда диференциална диагноза с множество хронични чернодробни заболявания. При хепатит В, поради факта, че патологичният процес често има продължителен ход, е необходимо да се изключат други дългосрочни чернодробни заболявания (описторхоза, кръвни заболявания, наследствени вродени метаболитни аномалии, лекарствено-индуциран хепатит и др.).

Основата за диференциална диагностика в такива случаи трябва да бъдат резултатите от лабораторните методи на изследване и внимателното разглеждане на общите симптоми, характерни за тези заболявания. В редица случаи обаче е възможно да се идентифицират сравнително характерни клинични и биохимични характеристики на чернодробното увреждане при отделни нозологични форми.

Например, при заболявания на кръвоносната система (остра левкемия, лимфогрануломатоза), увреждането на черния дроб, дължащо се на левкемична инфилтрация, се проявява главно със значително уголемяване на органа (долният ръб на черния дроб стърчи 3-5 см под ребрената дъга), непостоянно повишаване на активността на чернодробните клетъчни ензими (ALT, AST и др.) и съдържанието на конюгиран билирубин в кръвния серум. Тимоловият тест обикновено е в нормалните граници или леко повишен, съдържанието на холестерол, бета-липопротеини и гама глобулин се увеличава умерено. За разлика от хепатит B, увреждането на черния дроб при заболявания на кръвоносната система често се случва на фона на персистиращо повишаване на телесната температура и е съпроводено с рязко изразено уголемяване на далака, увеличаване на периферните лимфни възли, бързо прогресираща анемия и характерни хематологични промени. Важно е също да се отбележи, че специфичното увреждане на черния дроб при заболявания на кръвоносната система е очевидно изключително рядко. Във всеки случай, според нашата клиника, сред 233 деца с хемобластози (включително остра левкемия - 78, лимфогрануломатоза - 101, лимфосаркома - 54), чернодробно увреждане е отбелязано при 84, а при всички тях е документиран хепатит B или C. Изолирано чернодробно увреждане поради левкемоидна инфилтрация или токсичен хепатит във връзка с лечение с цитостатици не е наблюдавано в нито един случай.

Големи трудности могат да възникнат при диференцирането на острия хепатит B от обостряне на хроничен хепатит или чернодробна цироза, особено ако последните са били латентни и не са били диагностицирани своевременно. Проведените в нашето отделение изследвания показват, че почти всички така наречени иктерични обостряния на хроничен хепатит не са нищо повече от резултат от наслагване на остър хепатит A или D върху хроничен хепатит B. В тези случаи заболяването обикновено се проявява с повишаване на телесната температура, поява на симптоми на интоксикация, жълтеница, хепатомегалия, повишаване на нивото на конюгиран билирубин в кръвния серум и активността на хепатоцелуларните ензими, което би дало основание за диагностициране на остър хепатит B. При динамично наблюдение на тези пациенти обаче се оказва, че след изчезването на клиничните симптоми на острата фаза на заболяването, детето запазва хепатоспленичен синдром, открива се лека персистираща хиперферментемия и HBcAg, докато антитела към антигена на кравешката кома от клас IgM не се откриват или са в нисък титър без значителни колебания. От решаващо значение за диагнозата е откриването на специфични IgM антитела срещу вируса на хепатит А или D в кръвния серум, което позволява диагностицирането на вирусен хепатит А или D в тези случаи при пациент с хронична HBV инфекция.

Чернодробните лезии, които се появяват при пациенти с вродени метаболитни аномалии (тирозиноза, гликогеноза, хемохроматоза, липоидоза и др.), често трябва да се диференцират от хроничен, ако не и остър, хепатит B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Увреждане на черния дроб поради хелминтни инвазии

При описторхоза и други хелминтни инвазии, увреждането на черния дроб може само смътно да наподобява остър хепатит B. Честите симптоми на тези заболявания могат да включват жълтеница, уголемяване на черния дроб, артралгия, повишена телесна температура и диспептични симптоми. Въпреки това, за разлика от хепатит B, при описторхозата например, телесната температура и симптомите на интоксикация персистират дълго време, достигайки максималната си тежест не в началния предиктеричен период, както обикновено е при вирусния хепатит, а в иктеричния период. В този случай силната болка в черния дроб при палпация е много характерна; ензимната активност в кръвния серум често остава в нормални граници или е леко повишена. Периферната кръвна картина е от важно диференциално-диагностично значение. При описторхоза обикновено се наблюдават левкоцитоза, еозинофилия и умерено повишаване на СУЕ.

При деца през първата година от живота, острият хепатит B трябва да се диференцира от септично увреждане на черния дроб, билиарна атрезия, вроден хепатит, причинен от цигомегаловирус, листерия, както и продължителна физиологична жълтеница, каротинна жълтеница, токсичен хепатит, вродена чернодробна фиброза, дефицит на алфа-1-антитрипеин и много други вродени метаболитни чернодробни заболявания.

Увреждане на черния дроб при сепсис

При сепсис, увреждането на черния дроб обикновено настъпва вторично, на фона на изразен септичен процес и тежко общо състояние на пациента. Биохимичният анализ разкрива несъответствие между високото съдържание на конюгиран билирубин и ниската активност на хепатоцелуларните ензими. Периферната кръвна картина е от решаващо значение за диагнозата: левкоцитоза с неутрофилно изместване, повишена СУЕ в случай на септичен хепатит и нормална картина при хепатит В.

Атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища

Основните симптоми на атрезия на екстрахепаталните канали са обезцветени изпражнения, тъмна урина и жълтеница, които се появяват веднага след раждането (пълна атрезия) или през първия месец от живота (частична атрезия). Независимо от времето на поява, жълтеницата постепенно се засилва и в крайна сметка кожата придобива шафранов цвят, а по-късно - зеленикаво-мръсен цвят поради превръщането на билирубина в кожата в биливердин, изпражненията са постоянно ахолични, в тях не се открива стеркобилин, урината е интензивно оцветена поради увеличаване на жлъчния пигмент, докато реакцията към уробилин винаги е отрицателна. Черният дроб постепенно се увеличава по размер, меката му консистенция се запазва през първите 1-2 месеца, след това се открива постепенно уплътняване на органа, а на възраст 4-6 месеца черният дроб става плътен и дори твърд поради развиващата се билиарна цироза. Слезката обикновено не се увеличава през първите седмици от живота, но с развитието на чернодробна цироза и образуването на портална хипертония се появява спленомегалия. Общото състояние на децата не страда през първите месеци от живота. Въпреки това, по-късно (обикновено през 3-тия-4-тия месец от живота), децата стават летаргични, слабо наддават на тегло, симптомите им на портална хипертония се засилват (разширени вени на предната коремна стена, асцит), обемът на корема се увеличава поради хепатоспленомегалия и газове. В терминалната фаза на заболяването се проявява хеморагичен синдром под формата на кръвоизливи по кожата и лигавиците, възможно е кърваво повръщане и кървави изпражнения. Без хирургическа намеса децата умират през 7-мия-9-тия месец от живота си от прогресираща чернодробна недостатъчност, дължаща се на вторична билиарна цироза на черния дроб.

В кръвния серум на пациенти с екстрахепатална билиарна атрезия се обръща внимание на високото съдържание на конюгиран билирубин, общ холестерол, значително повишената активност на алкалната фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза, 5-нуклеотидаза и други ензими, екскретирани от черния дроб, докато активността на хепатоцелуларните ензими (AJIT, ACT, F-1-FA, глутамат дехидрогеназа, уроканиназа и др.) остава в нормални граници през първите месеци от живота и е умерено повишена в крайните стадии на заболяването. При билиарна атрезия показателите на тимоловия тест и съдържанието на протромбин остават нормални, няма дистиротеинемия,

Други методи за изследване за диагностициране на атрезия на екстрахепаталните и интрахепаталните жлъчни пътища включват ретроградна холангиопанкреатография, която позволява запълване на жлъчните пътища с рентгеноконтрастно вещество и по този начин определяне на тяхната проходимост; сцинтиграфско изследване с бенгалска роза, което позволява установяване на пълната липса на жлъчен пасаж в дванадесетопръстника при пълна обструкция или липса на екстрахепатални жлъчни пътища; директна лапароскопия, която позволява оглед на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища, както и оценка на външния вид на черния дроб. Допълнителна информация за състоянието на жлъчните пътища може да се получи от ултразвук и компютърна томография на черния дроб.

За да се изключи атрезия на интрахепаталните жлъчни пътища, хистологичното изследване на чернодробна тъкан, получена чрез пункция или хирургична биопсия, е от решаващо значение, което позволява да се разкрие намаляване или отсъствие на интерлобуларни жлъчни пътища, както и наличие на портална фиброза с различна степен на тежест или възпалителна инфилтрация на порталните пространства и гигантски клетки в паренхима.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Синдром на сгъстяване на жлъчката

Синдромът на механична жълтеница може да възникне поради сгъстяване на жлъчката при деца с продължителна физиологична жълтеница или хемолитична жълтеница, както и поради компресия на общия жлъчен канал от уголемени лимфни възли, тумор или киста на общия жлъчен канал. Във всички тези случаи се появяват клинични симптоми, свързани с намаляване или пълно спиране на жлъчния поток: прогресираща жълтеница поради повишаване на конюгирания билирубин, обезцветяване на изпражненията, потъмняване на урината, сърбеж по кожата, повишаване на нивата на холестерол, жлъчни киселини, бета-липопротеини в кръвта, висока активност на алкална фосфатаза с ниска активност на чернодробните клетъчни ензими и др. Ултразвукът, както и компютърната томография и отрицателните резултати от определянето на маркери за HBV инфекция могат да бъдат от решаващо значение за диагнозата.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Токсично увреждане на черния дроб

При употреба на различни лекарства [хлорпромазин (хлорпромазин), атофан, метатестостерон, халотан (флуоротан) и др.] могат да се появят клинични симптоми и биохимични промени в серума, както при остър хепатит В. Въпреки това, появата на жълтеница на фона на лечение с хепатотоксични лекарства, липсата на предиктеричен период, торпидният ход на жълтеницата (тип) холестаза без изразена хиперензимия, диспротеинемия и изчезването на жълтеницата след прекратяване на приема на лекарството предполагат лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб. В тези случаи морфологично изследване на чернодробна тъкан, получена чрез интравитална пункционна биопсия, разкрива картина на мастна хепатоза.

Вроден или неонатален хепатит

Цитомегаловирусът, листерелозата и други хепатити обикновено се проявяват веднага след раждането на детето. В тези случаи няма предиктеричен период. Състоянието на децата е тежко: хипотрофия, петниста кожа, обща цианоза; жълтеницата е умерена, изпражненията са частично обезцветени, урината е наситена. Телесната температура обикновено е повишена, но може да бъде нормална. Характерни са изразен хепатоспленичен синдром, хеморагични прояви под формата на кожни обриви, подкожни кръвоизливи, стомашно кървене. Протичането на заболяването е продължително, торпидно. Децата остават летаргични дълго време, наддават слабо; жълтеницата се наблюдава повече от месец. Черният дроб и далакът остават уголемени в продължение на много месеци. Биохимичните изследвания са от второстепенно значение за диференциалната диагноза на хепатит B с вроден хепатит.

Вроденият хепатит е показан от неблагоприятна акушерска анамнеза на майката, както и от комбинация от симптоми на чернодробно увреждане с други прояви на вътрематочна инфекция (малформации на централната нервна система, сърцето, бъбреците, белодробни увреждания, стомашно-чревния тракт и др.). Специфични методи на изследване могат да бъдат от решаващо значение за установяване на диагнозата вроден хепатит: откриване на ДНК и РНК на патогени чрез PCR, откриване на IgM антитела към цитомегаловирус, патогени на листерелоза чрез ензимен имуноанализ или откриване на повишаване на титъра на общите антитела в реакцията на свързване на комплемента (CFR), PH GA и др.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Дефицит на α1-антитрипсин

Заболяването обикновено се проявява през първите 2 месеца от живота с жълтеница, обезцветени изпражнения, тъмна урина и уголемен черен дроб. Няма симптоми на интоксикация, а жълтеницата е застойна, което предполага атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища, но не и хепатит B. В кръвния серум с дефицит на a1-антитрипсин съдържанието изключително на конюгиран билирубин и общ холестерол е повишено, активността на алкалната фосфатаза и други ензими, отделяни от черния дроб, може да бъде висока, докато активността на хепатоцелуларните ензими остава в нормални граници за дълго време. Хистологичното изследване на чернодробна пункция често разкрива картина на дуктулна хипоплазия, понякога продължителна неонатална холестаза или цироза на черния дроб. Много характерно е откриването на SHI K-позитивни телца, разположени вътре в множество хепатоцити, които представляват натрупвания на a1-антитрипсин. В случай на циротичен процес се откриват портална фиброза и фино-нодуларна регенерация в комбинация с дуктулна хипоплазия.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Вродена чернодробна фиброза

Това е тежко вродено заболяване, характеризиращо се с пролиферация на съединителна тъкан по порталните трактове, наличие на множество жлъчни микрокисти и хипоплазия на интрахепаталните клонове на порталната вена. Клинично заболяването се проявява с увеличаване на обема на корема, увеличаване на рисунката на венозната мрежа по коремната и гръдната стена, рязко увеличаване и уплътняване на черния дроб, далака, кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. Децата изостават във физическото си развитие. В същото време функционалните чернодробни тестове остават почти нормални. При контрастиране на жлъчните пътища може да се наблюдава увеличение на техния калибър. Диагностиката се опростява значително, ако се открие съпътстваща поликистозна бъбречна болест. Резултатите от пункционна биопсия на черния дроб са от решаващо значение за деня на диагностициране на вродена чернодробна фиброза. Хистологичното изследване разкрива рязко разширяване на порталните трактове, съдържащи мощни слоеве зряла съединителна тъкан с множество малки кистозно разширени жлъчни пътища, и признаци на хипоплазия на клоновете на порталната вена.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Каротенова жълтеница

Възниква в резултат на прекомерна консумация на сок от моркови, мандарини и други плодове и зеленчуци с оранжев цвят. За разлика от хепатит B, каротиновата жълтеница се характеризира с неравномерно оцветяване на кожата: по-интензивно по дланите, стъпалата, ушите, около устата, близо до носа и пълна липса на пожълтяване на склерата. Общото състояние на децата не е нарушено, функционалните чернодробни тестове не са променени.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Синдром на Рей

Злокачественият хепатит B с фулминантен ход понякога трябва да се диференцира от синдрома на Рей, при който настъпва коматозно състояние поради чернодробна стеатоза, водещо до тежки нарушения в амонячния метаболизъм. За разлика от хепатит B, синдромът на Рей се характеризира със слаба или липсваща жълтеница, водещите симптоми са хепатомегалия, хеморагични прояви, многократно повръщане, конвулсии, загуба на съзнание и кома. От биохимичните промени най-характерни са хиперамонемия, хипертрансаминаземия, хипогликемия, понякога се повишава съдържанието на конюгиран билирубин, често се открива метаболитна ацидоза или респираторна алкалоза, характерни са нарушения в хемостазната система. Хистологичното изследване на чернодробната тъкан разкрива картина на масивна мастна хепатоза без признаци на възпалителна инфилтрация и без явления на некроза на чернодробния паренхим.