Меангиокапиларен (мембранно-пролиферативен) гломерулонефрит

Месангиокапилен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит - вариант на гломерулонефрит с прогресивен курс е много рядък.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Морфологично характеризиращ пролиферация на мезангиални клетки, гломерулна създава lobulation ( "лобуларен нефрит"), и удебеляване на стените на капилярите или двойна верига - поради проникване на (посредничество) на мезангиални клетки. Според мястото и характера на електронно-плътен депозити са три (понякога и четири) тип мезангиокапилярен нефрит, които са идентични клинично и имат малко по-различни лабораторни данни и резултати от трансплантация. Най-често има типове I и II. В тип I имунните депозити локализирани под ендотела и гломерулна мезангиал региона (класически или субендотелиална мезангиокапилярен гломерулонефрит), с тип II ( "гъста заболяване депозит") специално osmiophil електронно-плътен депозити на неясен произход са разположени във вътрешността на базална мембрана.

Честотата на другите видове гломерулонефрит през 70-те години е 10-20%; в последните години в Европа и Северна Америка, мезангиокапиларният гломерулонефрит е станал по-рядък (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини мезангиокапилен (мембранно-пролиферативен) гломерулонефрит

Причините за мезангиокапиларен гломерулонефрит са разделени на вирусни и бактериални инфекции. Често мезангиокапилярен тип гломерулонефрит аз се развива в заразения HBV, но наскоро бе обърнато специално внимание на връзката мезангиокапилярен тип гломерулонефрит съм с HCV. При 50-60% от пациентите с мешангиокапиларен гломерулонефрит тип I, инфектирани с HCV, се откриват криоглобулини. Има случаи, свързани с стрептококова инфекция, инфекциозен ендокардит, и с развитието на гломерулонефрит мезангиокапилярен в шистозомиаза, белодробна туберкулоза, малария.

Заедно с идиопатична форма мезангиокапилярен гломерулонефрит открива в системен лупус еритематозус, смесена криоглобулинемия, синдром на Сьогрен, язвен колит, саркоидоза, лимфоми и други неоплазми.

Генетичните фактори могат да играят роля в развитието на мезангиокапиларен гломерулонефрит. Семейните случаи на болестта при братя и сестри са описани, както и в няколко поколения.

Feature мезангиокапилярен гломерулонефрит се gipokomplementemiya с понижени нива на C3 и / или компоненти, С4, които най-често се откриват от тип II. Gipokomplementemiya поради нарушена синтеза и катаболизма на комплемента, както и наличието на специфичен имуноглобулин серум кръв - С3 нефритен фактор насочено срещу С3 конвертаза.

Меангиокапиларният гломерулонефрит (често от тип II) понякога се комбинира с частична липодистрофия (заболяване, което също се проявява при хипокомплексия).

По-често мъжете в ранна възраст са болни, а също и деца (възрастта е по-млада от тип I). При възрастните хора това е рядко.

[12]

Симптоми мезангиокапилен (мембранно-пролиферативен) гломерулонефрит

Симптомите мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит и съща за всички морфологични изменения: характеризиращ хематурия (10-20% преходно брутния хематурия), протеинурия и нефротичен синдром (често с елементи ostronefriticheskogo), намалена бъбречна функция. Мезангиокапилярен гломерулонефрит е причина за 10% от случаите на нефротичен синдром при възрастни и 5% от деца. Артериалната хипертония  се наблюдава често, понякога е тежка.

Комбинацията от нефротичен синдром с хематурия и хипертония винаги трябва да бъде тревожна по отношение на възможността за мезандиокапиларен нефрит. Възможна  анемия  (която е свързана с наличието на активиран комплемент на повърхността на еритроцитите). При тип II се описва вид ретинопатия (дифузни двустранни симетрични лезии с жълт цвят).

Мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит често започва с остър нефритен синдром с внезапно развитие на  хематурия, протеинурия, оток и хипертония; в този случай погрешно диагностицирайте острия нефрит. Почти при 1/3 от пациентите заболяването може да се прояви като бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с "половин луна" в бъбречната биопсия.

Поради честото комбиниране на мезангиокапиларен гломерулонефрит с инфекции и системни заболявания във всеки случай е необходимо внимателно търсене на съпътстваща патология.

Процесът на процеса постоянно напредва, спонтанните ремисии са рядкост. Меангиокапиларният гломерулонефрит е една от най-неблагоприятните форми; при отсъствие на лечение терминалната бъбречна недостатъчност се развива след 10 години при почти 50%, след 20 години - при 90% от пациентите. Съгласно J.St. Cameron et al. (1983), 10-годишната преживяемост на пациентите с нефротичен синдром е 40%, пациентите без нефротичен синдром - 85%. Като особеност на потока на мезангиокапиларен гломерулонефрит се наблюдава "постепенно" прогресиране и относително внезапно влошаване на бъбречната функция при отделните пациенти. Клинично лошите прогностични признаци са наличието на нефротичен синдром, диастолична хипертензия, намалена бъбречна функция и откриване на серологични признаци на HCV и HBV инфекция. Нивото на комплемента няма прогностична стойност. Меангиокапиларният гломерулонефрит, особено тип II, често се появява в присадката.

Лечение мезангиокапилен (мембранно-пролиферативен) гломерулонефрит

Лечението на мезангиокапиларен гломерулонефрит все още е недостатъчно развито. Редица предложени подходи не разполагат с достатъчна обосновка и много автори изглеждат спорни. Нежеланите прогностични признаци - наличието на нефротичен синдром и нарушена бъбречна функция от самото начало на заболяването. При пациенти с нефротичен синдром 10-годишната бъбречна преживяемост е не повече от 50%.

Трябва да бъде наясно с възможност за вторични форми на гломерулонефрит мезангиокапилярен изискващи други терапевтични подходи: тя мезангиокапилярен гломерулонефрит при хронични инфекции (включително в HBV- и HCV-вирусна инфекция), криоглобулинемия, както и различни форми на дискразия на плазмените клетки. В тези заболявания може да се докаже антибактериална терапия, алфа интерферон, плазмафереза или химиотерапия.

При други пациенти, ако се потвърди идиопатичен меангиокапиларен гломерулонефрит, се препоръчват следните подходи.

Лечение на мезангиокапилен гломерулонефрит без нефротичен синдром

Пациентите с протеинурия по-малко от 3 g / ден и нормален CF при активно лечение не се нуждаят; с хипертония е важен строг контрол на кръвното налягане, за предпочитане АСЕ инхибитори; с голяма протеинурия и намалено CF, е възможно да се използват преднизолон и цитостатици или комбинация от аспирин и дипиридамол.

Лечение на мезангиокапиларен гломерулонефрит с нефротичен синдром

Кортикостероиди / кортикостероиди и цитотоксични средства

При първото настъпване на нефротичен синдром и нормална бъбречна функция е възможно да се започне с кортикостероиди [1 mg / (kghsut) в продължение на 2 месеца]. В този случай резултатите са по-добри при децата, които имат най-голям опит в продължителната стероидна терапия.

Когато се комбинират с кортикостероиди, цитотоксични лекарства, по-добри резултати. R. Faedda et al. (1994) за лечение на 19 пациенти с глюкокортикоиди (метилпреднизолон първите импулси, след орално преднизолон) и циклофосфамид средно повече от 10 години проследяване (7.5 години) съобщават ремисия при 15 от 19 пациенти (40% от пациентите развиват ганадална недостатъчност); някои пациенти са имали пристъпи както отстъпва на комбинирана терапия. В нашата група от 28 пациенти мезангиокапилярен гломерулонефрит третира с цитостатици (циклофосфамид, азатиоприн или hlorbutin) в комбинация с преднизолон, 10-годишен процент бъбречна преживяемост е 71%, значително по-висока, отколкото обикновено се наблюдава в нетретирана nefrotikov с мезангиокапилярен гломерулонефрит. В друго проучване, 9 на критично болни мезангиокапилярен гломерулонефрит третира с циклофосфамид импулси, най-добрите резултати (100% бъбречна оцеляване след 7 години), фиксирани в 4 пациенти с висок индекс на морфологично активност (> 4), получени за 6 месеца най-малко 6 грама на лекарството. В същото време, в 5 пациенти със същия индекс активност, но по-малко активни обработва (получени най-малко 6 грама на лекарството), бъбречна преживяемост е по-малко от 50%.

В тази връзка, когато се експресира нефротичен синдром или нефротичен синдром с намаляване на бъбречната функция е по-добре да се започне с комбинация от кортикостероиди и цитотоксични лекарства (последният може да бъде под формата на импулси на циклофосфамид).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Цитотоксични лекарства, антикоагуланти и антитромбоцитни средства

В неконтролирани проучвания, комбинацията на цитотоксични лекарства, антикоагуланти и антитромботични средства, дава добри резултати. В контролирано проучване за оценка на въздействието на циклофосфамид, дипиридамол и варфарин значителен ефект върху протеинурия и прогресия на бъбречно заболяване се открива. В друго контролирано проучване при пациенти мезангиокапилярен гломерулонефрит I тип дипиридамол (225 мг / ден) и аспирин (975 мг / ден) се забави скоростта на прогресиране през първите 4 години, но от 10-ия ден, тези разлики между третирани и нетретирани пациенти изтрити (бъбрек степен на оцеляване, съответно 49 и 41%).

[20], [21], [22], [23]

Циклоспорин

Данните за употребата на циклоспорин в мезангиокапиларния гломерулонефрит са много ограничени. При неконтролирани проучвания циклоспорин [4-6 mg / (kg х 105)], комбиниран с ниски дози преднизолон, предизвиква умерено намаляване на протеинурията. Въпреки това, поради потенциална нефротоксичност и повишена хипертония циклоспорин при пациенти с мезангиокапилен гломерулонефрит не се използва широко в момента.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]