Минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза)

Не се откриват минимални промени в гломерулите (липидна нефроза) със светлинна микроскопия и имунофлуоресцентно изследване. Само електронната микроскопия разкрива сливането на процесите на епителните клетки (подоцити), които се считат за основната причина за протеинурия при тази форма на гломерулонефрит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза)

Според една хипотеза за патогенеза, минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза) се развиват поради фактор, който увеличава гломеруларната съдова пропускливост, продуцирана от Т лимфоцитите.

Тази морфологична форма се наблюдава по-често при деца, а при момчетата тя е 2 пъти по-голяма, отколкото при момичетата, но се среща и при възрастни, включително и в напреднала възраст. По този начин, в наблюденията на А. Дейвис (1996), сред 317 пациенти с нефротичен синдром над 60 години, 11% са имали минимални промени в гломерулите.

Често заболяването е "минимални промени в гломерулите (Lipoid нефроза)" се развива след горните дихателни пътища, алергични реакции (хранителна алергия, ужилване от насекоми, медикаменти, ваксини), и често се комбинира с атопични заболявания, алергични заболявания (астма, екзема, непоносимост към мляко, сенна хрема) , Понякога тя се предхожда от други инфекции. Ролята на Streptococcus не е доказано, antistreptococcal титри на антитела понякога са по-ниски, отколкото при здравите индивиди. Описва някои случаи, дължащи се на неопластични заболявания (лимфом, рак на дебелото черво, белия дроб и др.), Но е по-рядко, отколкото в мембранна нефропатия. Известен семейна история, по-често при братя и сестри, което предполага възможност за генетично предразположение.

[11], [12], [13], [14]

Симптоми минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза)

Повечето пациенти забелязват следните симптоми на минимална гломерулна промяна (липоидна нефроза): нефротичен синдром - с масивна протеинурия, тежък оток, аназарка, тежка хипоалбуминемия, gapovolemiei много тежка хиперлипидемия; децата често развиват  асцит, понякога придружени от  болка в корема. С остър хиповолемия може да се развие нефротичен криза с болки в корема и еритем по кожата и сърдечно-съдовата шок с циркулаторна недостатъчност, студени крайници.

В малките деца, "минимални промени" се наблюдават при 80-90% от всички случаи на нефротичен синдром при юноши - 50% от възрастните - 10-20%. Едно дете на възраст под 10 години, който има нефротичен синдром със селективна протеинурия, хематурия и никой, хипертония, азотемия и намалени нива на комплемента, "минимални промени", така е вероятно, че не е необходимо да се направи биопсия на бъбрек.

Обаче, този изолиран нефротичен синдром (в неговата "чиста" форма) не винаги се наблюдава: при 20-25% от пациентите се установява умерена еритроцитурия, 10% от децата и 30-35% от възрастните имат диастолична хипертония. 47% от възрастните с минимални гломерулни промени имат  артериална хипертония, 33% имат преходна микроhematuria, 96% имат хипертриглицеридемия, 41% имат преходна хиперурикемия; съотношението на мъжете и жените е 1: 1.4.

В редки случаи, има гломерулите (липоидна нефроза) минимални промени симптоми като забавяне азотни шлаки или дори остра бъбречна недостатъчност, на базата на които могат да бъдат сериозни хиповолемия vnutrinefronnaya запушване протеинови утайки, изразена spayanie podocytes с затваряне пропуски в базалната мембрана, тежък оток интерститиум , хиперкоагулация.

ESR е рязко ускорен. По време на екзацербация нивото на IgG обикновено се понижава, нивото на IgE или IgM, фибриногенът може да се увеличи. Нивото на C3-комплемента е нормално, а понякога и повишено.

При тази форма е най-ефективната кортикостероидна терапия, която често води до 1 седмица до изчезването на отока. По-късно заболяването може да претърпи релапсиращ курс с развитието на стероидна зависимост, но рядко се развива хронична бъбречна недостатъчност.

Сред усложненията, най-тежки са хиповолемичен шок, нефротични кризи, тромбози, тежки инфекции. В миналото - преди употребата на антибиотици и глюкокортикоиди - тези усложнения причиняват смъртта на повече от 60% от децата през първите 5 години от заболяването. В момента прогнозата е доста благоприятна, независимо от възможността за рецидиви и усложнения: 5-годишна честота на преживяемост от 95% или повече.

Лечение минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза)

Спонтанна ремисия на нефротичен синдром с инфекции на пикочните пътища е възможна, но се развива след дълго време. Рискът от усложнения от продължителен нефротичен синдром, особено сърдечносъдова (ранна атеросклероза) и тромбоза, се увеличава при възрастни и пациенти в старческа възраст. Тъй като тези усложнения са опасни, имуносупресивната терапия (кортикостероиди, цитостатици, циклоспорин) обикновено се приема.

С първия възникващ нефротичен синдром препоръчваме:

• преднизолон в доза от 1 mg / kgg до достигане на пълната ремисия (протеинурия <0,3 g / дневно) в продължение на най-малко 6-8 седмици;
• в рамките на 8 седмици от ремисия се развива при 50% от пациентите, в рамките на 12-16 седмици - при 60-80% от пациентите. Ако има дума за частично опрощаване (протеинурия <2,0-3,0 г / ден, но> 0.3 гр / ден), лечението на минимални промени гломеруларо (липоидна нефроза) продължи дори в продължение на 6 седмици или повече, а след това преминаване към приемайки лекарството всеки ден с капка 0.2-0.4 mg / kg всеки месец в продължение на 48 часа. При 20-40% от пациентите впоследствие се развиват рецидиви;
• ако няма ремисия, се препоръчва преднизолон да дава с постоянно намаляване на дозата като цяло за 4-6 месеца и само след това пациентът се счита за резистентен на кортикостероиди.

При пациенти над 65 години, които имат висок риск от нежелани реакции от страна на стероидната терапия и относително нисък риск от рецидив, намалете дозата и по-бързо премахнете преднизолона. С развитието на тежки усложнения на стероидната терапия трябва бързо да се отмени лекарството.

Педиатрични препоръчваме преднизолон [60 мг / m ²  телесна повърхност, или 2-3 мг / (kghsut) максимално 80-100 мг / ден]. Тази доза се дава до момента на ремисия (няма протеинурия в продължение на най-малко 3 дни), настъпваща при 90% от пациентите през първите 4 седмици от лечението и след това приемане на преднизолон през ден.

Когато противопоказания за високи дози кортикостероиди (например, диабет, сърдечно-съдови заболявания, тежка дислипидемия, облитерираща артериосклероза, периферна съдова болест, психични заболявания, остеопороза, и т.н.), лечение на минимални промени в гломерулите (Lipoid нефроза) започва с циклофосфамид [2 мг / kghsut)] или хлорамбуцил [0.15 мг / (kghsut)], което може да доведе до ремисия за 8-12 седмици с инфекции на пикочните пътища. Ефективността на този подход е потвърдена както при възрастни, така и при пациенти в старческа възраст.

Лечение на рецидиви

• Лечение първия рецидив нефротичен синдром извършва съгласно същите правила, както в заболяването: преднизолон прилага в доза от 1 мг / kghsut) за възрастни и 60 мг / м ² / ден за деца под ремисия развитие. След това дозата се намалява постепенно и се прехвърля на прием на преднизон през ден (40 мг / m ²  в продължение на 48 часа за деца и 0.75 мг / кг в продължение на 48 часа за възрастни), простираща се още 4 седмици.
• При чести рецидиви или стероидна зависимост или изразени странични ефекти на глюкокортикоидите (хиперкортикоза) се предписват цитостатици (намаляване на дозата на преднизолон). Обикновено, алкилиращите цитотоксични лекарства се използват в продължение на 12 седмици (период по-малък, отколкото в други морфологични варианти); докато около 2/3 от пациентите, зависими от стероиди, остават в ремисия за 2 години. Дългосрочното лечение на минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза) с цитостатици увеличава не само вероятността за развитие и продължителност на ремисията, но и рискът от сериозни нежелани реакции.
• При продължителен рецидив не се препоръчва превъзлагането на цитотоксични лекарства, тъй като техните токсични ефекти са кумулативни. Ако не изрично хиперкортизолизъм отново прилага кортикостероиди: първо под формата на импулси метилпреднизолон (10-15 мг / кг интравенозно три дни в един ред), след орално преднизолон [0,5 мг / kghsut)] преди ремисия развитие. Този режим намалява риска от усложнения на терапията с кортикостероиди. Ако разработване хиперкортизолизъм, след постигане на ремисия използване глюкокортикоиди прилагат циклоспорин в първоначална доза от 5 мг / kghsut). При поддържане на ремисия за 12 месеца 6- доза циклоспорин започват бавно намалява (от 25% на всеки два месеца) за определяне на минималната доза поддръжка [обикновено най-малко около 2.5-3 мг / kghsut)]. Във всеки случай, след 2 години лечение, циклоспорин е желателно да бъде отменен поради риска от нефротоксичност.

В сравнение с децата, възрастните реагират по-бавно на глюкокортикоиди и в по-малък процент от случаите. Пълна ремисия на нефротичния синдром при 90% от децата настъпва в първите 4 седмици от лечението, докато при възрастни само при 50-60% - за 8 седмици и 80% за 16 седмици лечение. Това се обяснява с разликите в режимите на лечение за деца и възрастни, по-специално при по-високи дози глюкокортикоиди при деца (2-3 пъти на 1 kg телесно тегло).

В същото време рискът от повторение на повторението при възрастни е по-нисък, отколкото при децата, което очевидно е свързано с по-дълъг първоначален период на лечение. Установено е, че колкото по-дълго е първоначалното лечение на минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза) с глюкокортикоиди, толкова по-дълга е ремисията.

Рискът от развитие на бъбречна недостатъчност при деца е минимален, но при пациенти на възраст над 60 години в 14% от случаите се развива хронична бъбречна недостатъчност.

Когато стероид резистентност се наблюдава по време на първия епизод или повтарящи се, прилагат цитостатици (в рамките на 2-3 месеца) или циклоспорин А - на горната схема. Трябва да се отбележи, че пациентите с морфологична диагностика на МВР, които не отговарят на доста продължително лечение на минимални промени гломеруларо (липоидна нефроза) с високи дози преднизон, в повторни биопсии, рано или късно разкриват фокусно сегментна гломерулосклероза, което изисква специален терапевтичен подход. По този начин при лечението на пациенти с уринарни симптоми следва да се имат предвид следните разпоредби:

• Рискът от усложнения на нефротичния синдром при възрастни и особено пациенти в старческа възраст е по-висок, отколкото при децата.
• Стандартното лечение с преднизолон от 6-8 седмици дава ремисия само при половината от възрастните пациенти с МИ.
• Продължаването на лечението до 12-16 седмици води до ремисия при повечето пациенти.
• При противопоказания за стероидно лечение лечението започва с цитостатици.
• С често повтарящ се курс или стероидна зависимост, се използват цитостатици или циклоспорин.