Минимални промени в тубулите (липоидна нефроза)

Минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза) не се откриват чрез светлинна микроскопия и имунофлуоресцентни изследвания. Само електронната микроскопия разкрива сливането на педункулираните израстъци на епителните клетки (подоцити), което се счита за основна причина за протеинурия при тази форма на гломерулонефрит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини минимални промени в тубулите (липоидна нефроза)

Според една от хипотезите за патогенеза, минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза) се развиват в резултат на фактор, който увеличава гломерулната съдова пропускливост, произвеждан от Т-лимфоцити.

Тази морфологична форма се наблюдава по-често при деца, а при момчета 2 пъти по-често, отколкото при момичета, но се среща и при възрастни, включително и при възрастни хора. Така, в наблюденията на А. Дейвисън (1996) сред 317 пациенти с нефротичен синдром над 60 години, 11% са имали минимални промени в гломерулите.

Често заболяването „минимални гломерулни промени (липоидна нефроза)“ се развива след инфекция на горните дихателни пътища, алергични реакции (хранителна алергия, ухапвания от насекоми, лекарства, ваксинация) и често се комбинира с атопични заболявания, алергични разстройства (астма, екзема, непоносимост към мляко, сенна хрема). Понякога се предшества от други инфекции. Ролята на стрептокока не е доказана, титрите на антистрептококови антитела понякога са по-ниски, отколкото при здрави индивиди. Описани са изолирани случаи на асоцииране с неопластични заболявания (лимфом, рак на червата, рак на белия дроб и др.), но те са по-редки, отколкото при мембранозна нефропатия. Известни са фамилни случаи, по-често при братя и сестри, което предполага възможност за генетична предразположеност.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми минимални промени в тубулите (липоидна нефроза)

Повечето пациенти съобщават за следните симптоми на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза): нефротичен синдром - с масивна протеинурия, тежък оток, анасарка, тежка хипоалбуминемия, хиповолемия, много тежка липидемия; асцит често се развива при деца, понякога придружен от коремна болка. При тежка хиповолемия може да се развие нефротична криза с коремна болка и еритем на кожата и сърдечно-съдов шок с кръвоносна недостатъчност, студени крайници.

При малки деца „минимални промени“ се наблюдават в 80-90% от всички случаи на нефротичен синдром, при юноши - в 50%, при възрастни - в 10-20%. При дете под 10-годишна възраст, което има нефротичен синдром със селективна протеинурия и без хематурия, хипертония, азотемия и без намалени нива на комплемента, „минималните промени“ са толкова вероятни, че няма нужда от бъбречна биопсия.

Въпреки това, такъв изолиран нефротичен синдром (в неговата „чиста“ форма) не винаги се наблюдава: 20-25% от пациентите имат умерена еритроцитурия, 10% от децата и 30-35% от възрастните имат диастолна хипертония. 47% от възрастните с минимални гломерулни промени имат артериална хипертония, 33% имат преходна микрохематурия, 96% имат хипертриглицеридемия, 41% имат преходна хиперурикемия; съотношението мъже-жени е 1:1,4.

В редки случаи се наблюдават симптоми на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза), като задържане на азотни отпадъци или дори остра бъбречна недостатъчност, които могат да се основават на тежка хиповолемия, интранефронска блокада с протеинови преципитати, изразена адхезия на подоцити със затваряне на празнини в базалната мембрана, тежък интерстициален оток, хиперкоагулация.

СУЕ е рязко ускорена. По време на обостряния нивото на IgG обикновено е намалено, нивото на IgE или IgM, фибриноген може да е повишено. Нивото на C3 комплемента е нормално, а понякога и повишено.

Именно в тази форма кортикостероидната терапия е най-ефективна, като често води до изчезване на отока в рамките на 1 седмица. Впоследствие заболяването може да приеме рецидивиращ ход с развитие на стероидна зависимост, но хронична бъбречна недостатъчност се развива рядко.

Сред усложненията най-тежките са хиповолемичен шок, нефротични кризи, тромбози, тежки инфекции. В миналото - преди употребата на антибиотици и глюкокортикоиди - тези усложнения са водили до смърт през първите 5 години от заболяването при повече от 60% от децата. В момента прогнозата е доста благоприятна, въпреки възможността за рецидиви и усложнения: 5-годишната преживяемост е 95% и по-висока.

Лечение минимални промени в тубулите (липоидна нефроза)

Спонтанни ремисии на нефротичния синдром при инфекции на пикочните пътища са възможни, но те се развиват след дълго време. Рискът от усложнения на дългосрочния нефротичен синдром, особено сърдечно-съдови (ранна атеросклероза) и тромбоза, се увеличава при възрастни и пациенти в напреднала възраст. Тъй като тези усложнения са опасни, имуносупресивната терапия (кортикостероиди, цитостатици, циклоспорин) е общоприета.

При новодиагностициран нефротичен синдром се препоръчва:

• преднизолон в доза 1 mg/(kg x ден) до постигане на пълна ремисия (протеинурия <0,3 g/ден) в продължение на поне 6-8 седмици;
• В рамките на 8 седмици ремисия се развива при 50% от пациентите, в рамките на 12-16 седмици - при 60-80% от пациентите. Ако настъпи частична ремисия (протеинурия <2,0-3,0 g/ден, но >0,3 g/ден), лечението на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза) продължава още 6 седмици или повече, след което е възможно да се премине към прием на лекарството през ден с намаляване всеки месец с 0,2-0,4 mg/kg за 48 часа. Впоследствие рецидиви се развиват при 20-40% от пациентите;
• Ако не настъпи ремисия, се препоръчва преднизолон да се прилага с постоянно намаляване на дозата в продължение на общо 4-6 месеца и едва след това пациентът се счита за резистентен на кортикостероиди.

При пациенти над 65-годишна възраст, които имат висок риск от странични ефекти от стероидната терапия и сравнително нисък риск от рецидив, дозата се намалява и преднизолонът се прекратява по-бързо. Ако се развият тежки усложнения от стероидната терапия, лекарството трябва да се прекрати бързо.

При деца се препоръчва преднизолон [60 mg/m2 ^{телесна} повърхност или 2-3 mg/(kg x ден), максимум 80-100 mg/ден]. Тази доза се прилага до развитие на ремисия (липса на протеинурия за поне 3 дни), което се наблюдава при 90% от пациентите през първите 4 седмици от терапията, след което преднизолон се приема през ден.

В случаи на противопоказания за високи дози кортикостероиди (напр. захарен диабет, сърдечно-съдова патология, тежка дислипидемия, облитерираща атеросклероза на периферните съдове, психични разстройства, остеопороза и др.), лечението на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза) започва с циклофосфамид [2 mg/kg x дневно)] или хлорбутин [0,15 mg/(kg x дневно)], което при инфекции на пикочните пътища може да доведе до ремисия в рамките на 8-12 седмици. Ефективността на този подход е потвърдена както при възрастни, така и при пациенти в напреднала възраст.

Лечение на рецидиви

• Лечението на първия рецидив на нефротичен синдром се провежда по същите правила, както в началото на заболяването: преднизолон се предписва в доза 1 mg/kg (дневно) за възрастни и 60 mg/m² ^/ дневно за деца, докато се развие ремисия. След това дозата постепенно се намалява и се преминава към прием на преднизолон през ден (40 mg/m² ^за 48 часа за деца и 0,75 mg/kg за 48 часа за възрастни), като се продължава още 4 седмици.
• В случай на чести рецидиви, или стероидна зависимост, или изразени странични ефекти на глюкокортикоидите (хиперкортицизъм), се предписват цитостатици (намаляване на дозата на преднизолон). Обикновено алкилиращи цитостатици се използват в продължение на 12 седмици (по-кратък период, отколкото при други морфологични варианти); в този случай около 2/3 от стероидно зависимите пациенти остават в ремисия в продължение на 2 години. Дългосрочното лечение на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза) с цитостатици увеличава не само вероятността от развитие и продължителност на ремисия, но и риска от тежки странични ефекти.
• В случай на продължаващи рецидиви не се препоръчва многократно приложение на цитостатици, тъй като токсичните им ефекти са кумулативни. Ако няма изразен хиперкортицизъм, кортикостероидите се използват отново: първо под формата на импулси с метилпреднизолон (10-15 mg/kg интравенозно в продължение на 3 последователни дни), след това преднизолон перорално [0,5 mg/kg x дневно] до развитие на ремисия. Този режим намалява риска от усложнения от кортикостероидната терапия. Ако се развие хиперкортицизъм, след постигане на ремисия с глюкокортикоиди, се предписва циклоспорин в начална доза от 5 mg/kg x дневно. Ако ремисията се поддържа в продължение на 6-12 месеца, дозата циклоспорин се намалява бавно (с 25% на всеки 2 месеца), за да се определи минималната поддържаща доза [обикновено не по-малко от 2,5-3 mg/kg x дневно)]. Във всеки случай, след 2 години лечение, циклоспоринът трябва да се прекрати поради риск от нефротоксичност.

В сравнение с децата, възрастните реагират на глюкокортикоидите по-бавно и в по-малък процент от случаите. Пълни ремисии на нефротичния синдром при 90% от децата настъпват в рамките на първите 4 седмици от лечението, докато при възрастни само 50-60% в рамките на 8 седмици и 80% в рамките на 16 седмици от лечението. Това се обяснява с разликите в схемите на лечение за деца и възрастни, по-специално с по-високите (2-3 пъти по-високи на 1 кг телесно тегло) дози глюкокортикоиди при деца.

В същото време рискът от рецидиви при възрастни е по-нисък, отколкото при деца, което вероятно се дължи на по-дългия начален период на лечение. Установено е, че колкото по-дълго е първоначалното лечение на минимални гломерулни промени (липоидна нефроза) с глюкокортикоиди, толкова по-дълга е ремисията.

Рискът от развитие на бъбречна недостатъчност при деца е минимален, но при пациенти над 60-годишна възраст хронична бъбречна недостатъчност се развива в 14% от случаите.

В случай на стероидна резистентност, възникнала по време на първия епизод или по време на рецидиви, се използват цитостатици (за 2-3 месеца) или циклоспорин А - съгласно горната схема. Трябва да се отбележи, че при пациенти с морфологична диагноза инфаркт на миокарда, които не реагират на достатъчно продължително лечение на минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза) с високи дози преднизолон, при повторни биопсии рано или късно се открива фокална сегментна гломерулосклероза, което изисква специален терапевтичен подход. По този начин, при лечение на пациенти с инфекции на пикочните пътища, трябва да се имат предвид следните разпоредби:

• Рискът от усложнения на нефротичния синдром при възрастни и особено при пациенти в напреднала възраст е по-висок, отколкото при деца.
• Стандартното 6-8-седмично лечение с преднизолон води до ремисия само при половината от възрастните пациенти с инфаркт на миокарда.
• Продължаващото лечение в продължение на 12-16 седмици води до ремисия при повечето пациенти.
• Ако има противопоказания за стероидна терапия, лечението започва с цитостатици.
• При често повтарящ се курс или стероидна зависимост се използват цитостатици или циклоспорин.