Туберкулозен плеврит

Туберкулозната плеврит е остро, подозрително, хронично или повтарящо се туберкулозно възпаление на плеврата, което може да се появи като усложнение при всяка форма на туберкулоза.

Най-честа плевразия се наблюдава при белодробна туберкулоза. Понякога може да се осъществи и като независима клинична форма, т.е. Без ясно дефинирани туберкулозни лезии на други органи и да бъде първата клинична проява на туберкулозна инфекция в организма.

Епидемиология на туберкулозната плеврит

В Украйна и Русия етиологията на туберкулозата се отбелязва при почти половината от всички пациенти с ексудативна плеврит. При ново диагностицирани пациенти с туберкулоза с респираторни органи туберкулозната плеврит се диагностицира в 3-6% от случаите, по-често при деца, юноши и младежи. В структурата на причините за смъртта от туберкулоза плеврата е около 1-2%, а основно е хронична гнойна плеврит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патогенеза и патологична анатомия на туберкулозна плеврит

Pleurisy усложнява хода на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли, първичния комплекс, разпространената туберкулоза. В патогенезата на плеврата се отдава голямо значение на предварителната специфична сенсибилизация на плеврата като важно условие за развитието на възпаление под въздействието на микобактерии. Важна роля в патогенезата на туберкуловата плеврит играят близките анатомични и функционални връзки на лимфната система на белите дробове и плеврата.

Туберкулозната плеврит може да бъде алергична (парасноспецифична), перифокална и да се образува под формата на плеврална туберкулоза. В зависимост от естеството на плевралното съдържание, туберкулорната плеврит може да бъде суха (фибринозна) и ексудативна. Гнойната ексудативна плеврит се нарича туберкулозен емпийм на плеврата.

Алергичната плеврит се проявява в резултат на хиперергична ексудативна реакция на плевралните листове до туберкулозна инфекция. Тази реакция се наблюдава основно при първична туберкулоза, която се характеризира с висока сенсибилизация на много тъкани, включително серозни мембрани. В плевралната кухина възникват плеврални серозни или серозни фибринови ексудати, появяват се фибринови покрития върху плеврата. Клетъчният състав на ексудат е лимфоцитен или еозинофилен. Не се откриват специфични промени в туберкулозата или се наблюдават единични туберкулозни туберкулости в плеврата.

Перифокалната плеврит се развива в случаи на контактна лезия на плевралните листове от източници на туберкулозно възпаление в белите дробове. Наблюдава се при пациенти с първична комплексна, дисеминирана, фокална, инфилтрираща, кавернозна туберкулоза. Първо, плевралната лезия е локална, с отлагането на фибрин, но след това има серозен или серозен-фибринов ексудат.

Туберкулозата на плеврата възниква по различни начини: лимфогенни, хематогенни и контактни. Тя може да бъде единствената проява на туберкулоза или може да бъде комбинирана с други форми на болестта.

При лимфогенна или хематогенна инфекция, на плевралните листи се развиват плеврални мехури, а в плевралната кухина се появява серозен фибринозен ексудат. В случаите на прогресиране на процеса и разпадане на туберкулозни грануломи, изливането става хеморагично. С инволюцията на процеса ефузията се разсейва, плевралните листове се сгъстяват, плевралната кухина частично или напълно заличена.

Пътят за контакт за развитие на плевралната туберкулоза се наблюдава при подлевна локализация на туберкулозно възпаление в белия дроб, което като правило се простира до плевралните листове. При повечето пациенти плевралното увреждане е ограничено до локален възпалителен отговор. На висцералната плевра се появяват туберкулозни изригвания, фибринно припокриване, гранулационна тъкан, в плевралната кухина може да има излив. В организацията на фибрина и гранулацията се образува сливане между листата на висцералната и париетната плевра. По-рядко се наблюдават туберкулозни лезии на плеврата, придружени от образуването на голямо количество серусни или серозни фибринови ексудати с преобладаващ лимфоцитен състав. Деградацията на ексудатите се осъществява чрез образуване на фиброзни отлагания върху плеврата, особено изразени в плевралните синуси.

Друг вариант на контактния път за развитието на плевралната туберкулоза е директното влизане на инфекцията в плевралната кухина от засегнатия белодроб. Това се случва в случаите на дезинтеграция на малоцити, разположени в суплес, или перфорация на белодробната кухина в плевралната кухина. Чрез отвора в кухината на плеврата проникват каучуковите маси, съдържанието на кухината и често въздухът. Плевралната кухина е заразена с микобактерии, белите дробове частично или напълно изчезват и се развива остър туберкулозен епизод. Условие, при което плевралната кухина се открива едновременно от гной и въздух, се нарича pyopneumotorax.

При продължителното общуване на кухината с плевралната кухина се образува хронична туберкулозна емфиемия с бронхоупурна фистула. Листата на париета и висцералната плевра при хронична туберкулозна емпимия са рязко удебелени, хилянизирани, калцирани. Тяхната повърхност е покрита с кауза-некротични и фибрино-гнойни маси. Инфекцията с туберкулоза обикновено се свързва с неспецифична гнойна флора. Пациентите с хронична туберкулозна емпиема често имат амилоидоза на вътрешните органи.

Втвърдяване TB емпиема завършва с образуването на обширни плеврални наслагвания (акостиране линия), заличаване на плевралната кухина и фиброзни изменения в белите дробове и гърдите стена.

Симптоми на туберкулозна плеврит

Клиничната картина на туберкулозната плеврит е разнообразна и тясно свързана с особеностите на туберкулорното възпаление в плевралната кухина и белите дробове. При някои пациенти се наблюдават и други прояви на туберкулоза, особено първични (парасноспецифични реакции, специфични бронхиални лезии) едновременно с плеврит.

Алергичната плеврит започва остро. Пациентите се оплакват от гръдна болка, недостиг на въздух, треска. При кръвните тестове, еозинофилията и повишаването на ESR са типични. Експитатът е серозен, с голям брой лимфоцити, микобактерии не могат да бъдат открити. При видеоторакоскопията може да има хиперемия на плевралните листове. Анти-туберкулозната химиотерапия в комбинация с противовъзпалителни и десенсибилизиращи агенти обикновено води до подобряване на състоянието и възстановяване без груби остатъчни промени в плевралната кухина.

Перифокалната плеврит започва постепенно или подозрително с появата на болка в гръдния кош, суха кашлица, нестабилна температура на тялото на подкожбина, слаба слабост. Пациентите често се отнасят до предишна хипотермия и грип като фактори, които предизвикват развитието на болестта. Болката в страната се влошава, когато се кашля, накланяйки се в обратната посока. Характерни признаци са ограничаването на подвижността на гръдния кош при дишане от страна на лезията и шума от триене на плеврата. Шумът продължава няколко дни и след това изчезва под въздействието на лечението или дори без него. Чувствителността към туберкулин в сухото туберкулозно плеврит е висока, особено при децата. При перкусия, ако няма значителна лезия на белия дроб, не се откриват промени. На радиографиите се откриват локални туберкулозни лезии на белите дробове, плеврално уплътняване и плеврален синтез под формата на зони на потъмняване с ниска интензивност. Само при CT е по-ясно дефинирана възпалителна и фиброзна консолидация на плевралните листове.

Тъй като екзудатът се натрупва в кухината на плеврата, болката постепенно се отслабва, плевралното триене изчезва и се появяват типични физически, ехографски и рентгенографски признаци на ексудативна плеврит. Експитатът е серозен с преобладаване на лимфоцити и високо съдържание на лизозим. Микробактериите в ексудат отсъстват. При видеоторакоскопия се наблюдават промени в висцералната плевра над засегнатата белодробна зона: хиперемия, удебеляване, фибринови филми. Курсът на периферната плеврит обикновено е продължителен, често повтарящ се.

Туберкулозата на плеврата с ексудативен плеврит може да се прояви като клинична картина с различна тежест. Повечето пациенти имат симптоми на интоксикация в рамките на 2-3 седмици. Тогава температурата на тялото се издига до фебрилни стойности, появява се диспнея и постепенно се натрупва, има постоянна натискаща болка в страната. В ранния период на възпалителния процес, преди отделянето на плевралните листове с ексудат, има шум от триене на плеврата. Тя може да бъде придружена от малки бълбукащи мокри и сухи релета. Тъй като течността се натрупва по време на ексудативен плеврит и плеврален емпийм, се развива класическата клинична картина, рухната стена на плевратата изостава, когато диша. В случаите на голям плеврален излив междукостовите пропуски се изглаждат. Характерните физически симптоми са съкратен или тъп перкусионен звук, отслабване или липса на трептене на глас и дихателен шум в областта на лезията. В периода на резорбция на ексудатите, когато плевралните листи започват да се докосват, често често слушат шума на триене на плеврата.

Състоянието на пациентите е най-тежко при емпиема на плеврата. Характеризира се с висока телесна температура, недостиг на въздух, нощно изпотяване, тежка слабост, загуба на тегло. Ако ексудатът не се отстрани от плевралната кухина, той може да запълни целия хемиторакс и да предизвика изместване и компресия на медиастиналните органи с развитието на белодробна сърдечна недостатъчност. Тази ситуация служи като индикация за спешно отстраняване на течността от плевралната кухина.

Типичните усложнения на туберкулозния емпийм на плеврата включват пробив на гноен ексудат в бронхите или през междурежещ интервал. С пробив на плевралното съдържание в бронхите, пациентът излъчва гной с кашлица, понякога в големи количества. Винаги съществува опасност от аспирационна пневмония. В бъдеще може да се образува плевробронхиална фистула.

Диагностика на туберкулозна плеврит

Промените в параметрите на хемограмата в плеврата съответстват на тежестта на възпалението на плеврата. Преди ексудат резорбция при пациенти с туберкулоза плеврит постоянно отбелязано увеличение с ESR (50-60 мм / ч в остър период на 10-20 мм / ч по време на резорбция). В ранния етап на серозен или серозно-фибринозен плеврит наблюдава лека левкоцитоза, увеличен брой на неутрофилите хладно оръжие eosinopenia и лимфопения в хеморагичен плеврит и емпием - маркиран левкоцитоза.

В случаите на бързо натрупване и повторно отстраняване на ексуда, се развива хипопротеинемия при пациентите. Могат да бъдат нарушени други видове обмен.

Много информативен за ексудативен плевротичен рентгенова снимка и ултразвук. Тъй като натрупването на ексудат изчезва, прозрачността в областта на ребно-диафрагматичния синус и сянката на течността се откриват над диафрагмата. Чрез увеличаване на обема на течността в изправено положение на типичен ексудат дивизии безплатно картина на изложбата пациент затъмняване ниски области на белия дроб с параболичен горна граница, простираща се от най-добрите външни надолу и навътре. Експедираната сянка е интензивна и унифицирана. При значителен обем от течности медиастиналните органи се изместват в обратната посока. Безплатна плеврален излив може да се открие с помощта на ултразвук и CT: течност, разположен в задната част на гръдния кош и има типичен полу-овална форма. В присъствието на въздух в плевралната кухина, която може да проникне в нея чрез бронхо фистула или случайно по време pleurocentesis горната граница течност остава в хоризонтално положение, независимо от положението на тялото на пациента (pnevmoplevrit, pneumoempyema). По време на флуороскопията, когато пациентът се движи, могат да се наблюдават флуктуации на течности. Степента на намаляване на белите дробове и сливането между висцералната и париетната плевра е ясно дефинирана от CT.

При определянето на един или повече групи от плеврални adnations течност образува инцистирани плеврит (апикална, parakostalny, paramediastinalny, epiphrenic, interlobar). В такива случаи формата на сянката не се променя, когато се промени мястото на тялото. Пациенти с инцистирани плеврит, като правило, лекувани за туберкулоза и белия дроб и плевралната кухина те имат остатъчен промени posttuberkuloznye.

За да се потвърди присъствието на перибронхиален фистула високо информационен тест с боя: след въвеждане в плевралната кухина по време на пробиване 3-5 мл разтвор на метиленово синьо оцветени слюнка. Ако фистула значителен диаметър, преслушване да слушате amforicheskoe дишане, както и по време на бронхоскопия виждал да влезе в един от най-бронхи плеврална съдържанието (в pnevmoplevrite - въздушни мехурчета). Рентгеновото изследване във вертикалното положение на пациента позволява да се открие намаляване на белодробното и хоризонталното ниво на течността в кухината на плеврата. Отварянето на фистулата от плевралната кухина може да бъде открито чрез видеоторакоскопия.

Прекъсване чрез гной mezhreborny празнина той може да събира под повърхностния слой на мускулите на гръдната стена или в подкожната тъкан (емпиема necessitasis) или нарязани през кожата навън за да се образува plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) фистула. Понякога се появяват два фистули: pleurobrochial и pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Лечение на туберкулозна плеврит

• Туберкулоза - Лечение
• Химиотерапия за туберкулоза
• Анти-ТВ лекарства
• Хирургични методи за лечение на туберкулоза
• Патогенетична терапия на туберкулоза
• Имунотерапия при лечението на туберкулоза
• Физически методи за лечение на туберкулоза
• Методи на екстракорпорална хемокорекция при туберкулоза