Плеврит: причини и патогенеза

В зависимост от етиологията, всички плеврити могат да бъдат разделени на две големи групи: инфекциозни и неинфекциозни (асептични). В инфекциозен плеврит възпаление на плеврата дължи на ефекта на инфекциозни агенти при неинфекциозен плеврит възпаление плеврата става без участието на патогенни микроорганизми.

Инфекциозна плеврит, причинена от следните патогени:

• бактерии (пневмококи, Streptococcus, Staphylococcus Aureus, Haemophilus грип, Klebsiella, Pseudomonas Aeruginosa, коремен бацил, Brucella и др.);
• микобактерии на туберкулоза;
• rikketsijami;
• най-простата (амеба);
• гъбички;
• паразити (ехинококи и др.);
• вируси.

Трябва да се отбележи, че най-често инфекциозен плеврит наблюдава при пневмонии на различни етиологии (пара и metapnevmonicheskie плеврит) и туберкулоза, най-малко - с белодробен абсцес, бронхиектазии гнойни, podtsiafragmalnom абсцес.

Неинфекциозният (асептичен) плеврит се наблюдава при следните заболявания:

• Злокачествени тумори (плевралната карциноматоза е причина за плеврит в 40% от случаите). Тя може да бъде първичен плеврален тумор ( мезотелиом ); метастази на злокачествен тумор в плеврата, по-специално при рак на яйчниците (синдром на Мейгс - плеврит и асцит при карцином на яйчниците); лимфогрануломатоза, лимфосаркома, хемобластоза и други злокачествени тумори;
• системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, дерматомиозит, склеродермия, ревматоиден артрит);
• системен васкулит;
• травма на гръдния кош, фрактури на ребрата и хирургични интервенции (травматични плеврити);
• белодробен инфаркт, дължащ се на белодробна емболия;
• остър панкреатит (ензимите на панкреаса проникват в плевралната кухина и развиват "ензимна" плеврит);
• инфаркт на миокарда (синдром на постресфаркциса Dressler);
• хеморагичен диатеза;
• хронична бъбречна недостатъчност (уремична плеврит);
• периодично заболяване.

Сред всички тези причини за плеврит, пневмония, туберкулоза, злокачествени тумори, системни заболявания на съединителната тъкан са най-честите.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патогенеза на инфекциозната плеврит

Най-важното условие за развитието на инфекциозна плевроза е проникването на патогена в плевралната кухина по един от следните начини:

• директна инфекция от инфекциозни огнища, разположени в белодробната тъкан (пневмония, абсцес, гнойни кисти, туберкулозни лезии на белите дробове и радикални лимфни възли);
• лимфогенна инфекция на плевралната кухина;
• хематогенен път на инфекция;
• директна инфекция на плеврата от външната среда с наранявания и операции на гръдния кош; с нарушение на целостта на плевралната кухина.

Въведени в кухината на плеврата, инфекциозните агенти пряко причиняват развитието на възпалителния процес в плеврата. Това се улеснява от нарушаването на функцията на местната бронхопулмонална защита и на имунната система като цяло. В редица случаи, предишната сенсибилизация на организма с инфекциозен агент (например при туберкулоза) е от голямо значение. В тази ситуация притокът на дори малък брой патогени в плевралната кухина води до развитие на плеврит.

На първия ден на плеврит се разширява лимфните капиляри, увеличаване на съдовия пермеабилитет, плеврален оток, клетъчна инфилтрация subpleurally слой наблюдава умерено ексудат в плевралната кухина. Когато малко количество ексудат и добре функциониращ лимфен "люкове" течна част ексудат абсорбира и плеврални листове върху повърхността на утайката остава фибрин ексудат - така образуван фибринозен (сух) плеврит. Въпреки това, при висока интензивност на възпалителния процес, всички условия са създадени за развитието на ексудативен плеврит:

• рязко увеличаване на пропускливостта на кръвните капиляри на висцералните и пареалните листове на плеврата и образуването на голям брой възпалителни ексудати;
• повишено онкотично налягане в плевралната кухина поради наличието на протеин в възпалителния ексудат;
• компресиране на лимфните капиляри както на плевралните листове, така и на лимфните "люкове" на париетната плевра и затварянето им с филм от утаен фибрин;
• Превишение на скоростта на изпускане над скоростта на изсмукване на изливане.

Под въздействието на горните фактори, ексудатът се натрупва в плевралната кухина, се развива ексудативна плеврит.

В случай на инфекциозна ексудативна плеврит се наблюдават различни видове ексудати. Най-често срещаният е серозен-фибринов ексудат. Когато един ексудат е заразен с пиогенна микрофлора, той става серозен-гноен и след това гноен (емпием на плеврата).

В бъдеще, с обратното развитие на патологичния процес, скоростта на резорбция започва да постепенно преобладава над скоростта на ексудацията и течната част на ексудатът се решава. Фибриновите отлагания върху плеврата са подложени на белези, образува се замокряне, което може да причини повече или по-малко значимо заличаване на плевралната кухина.

Трябва да се подчертае, че ексудат на гноен никога не се резорбира, тя може да бъде евакуиран само в проби през бронхите плеврална гнойни навън или може да бъде отстранен чрез пункция или thoracostomy.

В редица случаи е възможно да се консолидират плевралните листове в зависимост от границата на излишъка, в резултат на което се образува образувана плеврит.

Патогенеза на неинфекциозна плеврит

В патогенезата на карциномна плеврит и образуване ексудат играе значителна роля в плеврата въздействието обмен продукти на самия тумор и нарушение лимфен циркулация поради блокадата на вливане (плеврален "люк", лимфни възли) неоплазма или метастази. Патогенезата на плеврите, развиващи се при хемообластози, е подобна.

При развитието на плеврит със системни заболявания на съединителната тъкан и системен васкулит, периодично заболяване, автоимунни механизми, генерализирани васкуларни лезии и имунокомплексна патология са важни.

Асептичната травматична плеврит се причинява от плевралната реакция на разлетата кръв, както и от нейното директно увреждане (например с фрактура на ребрата).

Развитието на плеврата при хронична бъбречна недостатъчност се дължи на дразнене на плеврата със секретирани уремични токсини - интерстициални продукти на азотния метаболизъм.

Ензимната плеврит се причинява от увреждащия ефект върху плеврата на панкреатичните ензими, които навлизат в плевралната кухина през лимфните съдове през диафрагмата.

При развитието на плеврит с миокарден инфаркт (синдром след бръчките Dressler), водещата роля играе автоимунният механизъм.

Pleurisia с белодробен инфаркт (поради белодробна емболия) се причинява от директния преход на асептичния възпалителен процес от инфарктния белодроб към плеврата.

Класификация на плеврата

[9], [10], [11], [12]

Причината за плеврит

1. Инфекциозна плеврит
2. Асептические плевриты

Естеството на патологичния процес

1. Сух (фибринозен) плеврит
2. Ексудативно плеврит

Характерът на изливането в ексудативната плеврит

1. серозен
2. Серозно-фибринозный
3. гноен
4. гнил
5. хеморагична
6. Eozinofilinyi
7. холестеричен
8. Khilyeznyi
9. смесен

Курсът на плеврит

1. Остра плеврит
2. Сложна плеврит
3. Хронична плеврит

Локализиране на плеврата

1. дифузен
2. Изолиран (ограничен)
   1. Апикална (апикална)
   2. Париетален (паракостален)
   3. Мускулно-диафрагмален
   4. Диафрагма (базално)
   5. Парамедианът
   6. Междинно (интерболарно)