Плеврит - причини и патогенеза

В зависимост от етиологията, всички плеврити могат да бъдат разделени на две големи групи: инфекциозни и неинфекциозни (асептични). При инфекциозния плеврит възпалителният процес в плеврата се причинява от действието на инфекциозни агенти, докато при неинфекциозния плеврит възпалението на плеврата протича без участието на патогенни микроорганизми.

Инфекциозният плеврит се причинява от следните патогени:

• бактерии (пневмококи, стрептококи, стафилококи, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, тифоиден бацил, бруцела и др.);
• Микобактериум туберкулоза;
• рикетсия;
• протозои (амеби);
• гъби;
• паразити (ехинокок и др.);
• вируси.

Трябва да се има предвид, че инфекциозният плеврит се наблюдава най-често при пневмония с различна етиология (пара- и метапневмоничен плеврит) и туберкулоза, по-рядко - при белодробен абсцес, гнойна бронхиектазия, субдиафрагмален абсцес.

Неинфекциозен (асептичен) плеврит се наблюдава при следните заболявания:

• злокачествени тумори (плевралната карциноматоза е причина за плеврит в 40% от случаите). Това могат да бъдат първичен плеврален тумор ( мезотелиом ); метастази на злокачествен тумор в плеврата, по-специално при рак на яйчниците (синдром на Мейгс - плеврит и асцит при карцином на яйчниците); лимфогрануломатоза, лимфосаркома, хемобластози и други злокачествени тумори;
• системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, дерматомиозит, склеродермия, ревматоиден артрит);
• системен васкулит;
• наранявания на гръдния кош, фрактури на ребрата и хирургични интервенции (травматичен плеврит);
• белодробен инфаркт, причинен от белодробна емболия;
• остър панкреатит (панкреатичните ензими проникват в плевралната кухина и се развива „ензимен“ плеврит);
• миокарден инфаркт (постинфарктен синдром на Дреслер);
• хеморагична диатеза;
• хронична бъбречна недостатъчност („уремичен плеврит“);
• периодично заболяване.

Сред всички изброени причини за плеврит, най-честите са пневмония, туберкулоза, злокачествени тумори и системни заболявания на съединителната тъкан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза на инфекциозен плеврит

Най-важното условие за развитието на инфекциозен плеврит е проникването на патогена в плевралната кухина по един от следните начини:

• директно пренасяне на инфекция от инфекциозни огнища, разположени в белодробната тъкан (пневмония, абсцес, гнойни кисти, туберкулозни лезии на белите дробове и хилусните лимфни възли);
• лимфогенна инфекция на плевралната кухина;
• хематогенен път на инфекция;
• директна инфекция на плеврата от външната среда по време на гръдни рани и операции; в този случай целостта на плевралната кухина е нарушена.

Инфекциозните агенти, проникнали в плевралната кухина, директно причиняват развитието на възпалителен процес в плеврата. Това се улеснява от нарушаване на функцията на локалната бронхопулмонална защита и имунната система като цяло. В някои случаи от голямо значение е предходната сенсибилизация на организма от инфекциозен агент (например при туберкулоза). В такава ситуация, дори попадането на малко количество от патогена в плевралната кухина причинява развитие на плеврит.

През първия ден от развитието на плеврит лимфните капиляри се разширяват, съдовете стават по-пропускливи, плеврата набъбва, субплевралният слой се инфилтрира клетъчно и се наблюдава умерен излив в плевралната кухина. При малко количество излив и добре функциониращи лимфни "люкове", течната част на излива се абсорбира и фибринът, който е паднал от ексудата, остава върху повърхността на плевралните листове - така се образува фибринозен (сух) плеврит. При висока интензивност на възпалителния процес обаче се създават всички условия за развитие на ексудативен плеврит:

• рязко повишаване на пропускливостта на кръвоносните капиляри на висцералната и париеталната плевра и образуване на голямо количество възпалителен ексудат;
• повишаване на онкотичното налягане в плевралната кухина поради наличието на протеин във възпалителния ексудат;
• компресия на лимфните капиляри както на плевралните слоеве, така и на лимфните „люкове“ на париеталната плевра и затварянето им с филм от утаен фибрин;
• превишение на скоростта на ексудация над скоростта на абсорбция на ефузията.

Под влияние на гореспоменатите фактори, ексудатът се натрупва в плевралната кухина и се развива ексудативен плеврит.

При инфекциозен ексудативен плеврит се наблюдават различни видове ексудати. Най-често срещаният е серозно-фибринозен ексудат. Когато ексудатът е заразен с гнойна микрофлора, той става серозно-гноен, а след това и гноен (плеврален емпием).

По-късно, с обръщането на патологичния процес, скоростта на резорбция постепенно започва да преобладава над скоростта на ексудация и течната част на ексудата се абсорбира. Фибринозните отлагания по плеврата претърпяват цикатрично образуване, образуват се сраствания, които могат да причинят повече или по-малко значителна облитерация на плевралната кухина.

Трябва да се подчертае, че гнойният ексудат никога не се резорбира; той може да бъде евакуиран само когато плевралният емпием пробие бронха навън или може да бъде отстранен чрез пункция или дренаж на плевралната кухина.

В някои случаи е възможно сливане на плевралните листове според границата на излива, което води до образуване на капсулиран плеврит.

Патогенеза на неинфекциозен плеврит

В патогенезата на карциноматозен плеврит и образуването на излив, съществена роля играе ефектът на плеврата върху продуктите от метаболизма на тумора, както и нарушаването на лимфообращението поради блокиране на нейния отток (плеврални "люкове", лимфни възли) от неоплазмата или нейните метастази. Патогенезата на плевритите, развиващи се при хемобластози, е подобна.

При развитието на плеврит при системни заболявания на съединителната тъкан и системен васкулит, значение имат периодичното заболяване, автоимунните механизми, генерализираното съдово увреждане и патологията на имунните комплекси.

Асептичният травматичен плеврит се причинява от реакцията на плеврата към разлятата кръв, както и от директното ѝ увреждане (например при фрактура на ребро).

Развитието на плеврит при хронична бъбречна недостатъчност се причинява от дразнене на плеврата от секретирани уремични токсини - междинни продукти на азотния метаболизъм.

Ензимният плеврит се причинява от увреждащия ефект върху плеврата на панкреатичните ензими, влизащи в плевралната кухина през лимфните съдове през диафрагмата.

При развитието на плеврит по време на миокарден инфаркт (постинфарктен синдром на Дреслер) автоимунният механизъм играе водеща роля.

Плевритът при белодробен инфаркт (поради белодробна емболия) се причинява от директния преход на асептичния възпалителен процес от инфарктния бял дроб към плеврата.

Класификация на плеврити

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причина за плеврит

1. Инфекциозен плеврит
2. Асептичен плеврит

Характерът на патологичния процес

1. Сух (фибринозен) плеврит
2. Ексудативен плеврит

Характерът на излива при ексудативен плеврит

1. Серозен
2. Серозно-фибринозен
3. Гноен
4. Гнилостно
5. Хеморагичен
6. Еозинофилен
7. Холестерол
8. Хилус
9. Смесени

Протичане на плеврит

1. Остър плеврит
2. Субакутен плеврит
3. Хроничен плеврит

Локализация на плеврит

1. Дифузен
2. Капсулиран (ограничен)
   1. Апикален
   2. Париетален (паракостален)
   3. Остеодиафрагмален
   4. Диафрагмален (базален)
   5. Парамедиастинален
   6. Интерлобарен